Obstetri Slide Mantap

©Bimbel UKDI MANTAP

MATERI Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal Persalinan Patologis Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri Kontrasepsi USG Kehamilan Cardiotocography Tindakan Obstetri ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal 1. Menghitung Usia Kehamilan

2. Diagnosis Kehamilan 3. Persalinan Normal 4. Ruptur Perineum

5. Puerperium ©Bimbel UKDI MANTAP

MENGHITUNG USIA KEHAMILAN 1. Rumus naegle 2. Gerakan fetus I 3. Palpasi Abdomen 4. USG

Duration 37 to 41 28 to 37 42 or more

Gerakan fetus I (quickening) Primi gravida : 18 mg Multi gravida : 16 mg Palpasi abdomen : - Rumus Bartholomew - Rumus Mc Donald

: 280 ± 14 days or 38 to 42 weeks : fullterm pregnancy : preterm pregnancy : postterm pregnancy Lect. ©Bimbel UKDI MANTAP

By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

RUMUS NAEGLE

siklus mens 28 hari Ovulasi : hari ke 14 HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280 hr dari HPHT (40 mg) HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr) : HPHT +7 hr + (1 th-3 bl) Rumus : (day+7), (month -3), (year +1)

RUMUS PARIKH

Parikh, R.M. Med Hypotheses. 2007;68(4):928

Siklus mens bukan 28 hari Ovulasi: 14 hari sebelum mens berikutnya = siklus-14 hr HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr-7 hr)} +9bl Rumus : {day +(siklus-21)}, (month-3), (year+1) ©Bimbel UKDI MANTAP

RUMUS BARTHOLOMEW

RUMUS MC DONALD

• Ukur tinggi fundus dg pita meter • Tinggi fundus x 8 = UK (mg) 7 • Tinggi fundus x 2 = UK (bl) 7  TBJ : (TFU cm –n)x155 n= 12 (kepala belum masuk PAP) n=11 (kepala sudah masuk PAP) Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG ©Bimbel UKDI MANTAP Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

USG

DJJ

5,5 mg : gestational sac 6 mg : polus embryonic 8 mg : fetal movement I

• Dopler : 10-12 mg • USG : 5-7 mg • Laenec : 18 mg (16-19)

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

6-12 mg : measure gestational sac 7-14 mg : measure crown rump length > 12 mg : measure biparietal diameter Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi


Diagnosis Kehamilan • Tanda Kehamilan tidak pasti (probable sign) • Tanda kehamilan pasti Obstetri Fisiologi, 2008. ©Bimbel UKDI MANTAP

Probable sign 1. Amenorrhea

4. Quickening – Persepsi gerakan janin I – 18-20 mg (primigravida), 16 mg (multigravida) – Ditemukan jg pada Pseudocyesis

– Penyebab lain : ketidakseimbangan ovarium hipofisis, stres, obat-obatan, penyakit kronis

2. Mual dan muntah

5. Keluhan kencing

– Morning sickness  >> estrogen dan beta HCG, << motilitas gaster pagi hari – >> dg bau menusuk, emosi tidak stabil – Beri makanan ringan mudah dicerna

– Urinasi >>, kencing malam >> – Desakan uterus yg membesar dan tarikan ke kranial

6. Konstipasi – Efek relaksasi profesteron pd tonus otot usus – Perubahan pola makan

3. Mastodinia – Rasa kencang dan nyeri pada payudara – Pembesaran payudara, vaskularisasi>>, proliferasi asinus dan duktus – Pengaruh estrogen dan progesteron

7. Perubahan BB


– Kehamilan 2-3 bl  << BB – Selanjutnya >>

Obstetri Fisiologi, 2008.

8. Peningkatan temperatur basal > 3 mg 9. Warna kulit : • Kloasma, setelah 16 mg • Warna areola menggelap • Striae gravidarum • Linea nigra • Teleangiektasis • Stimulasi MSH krn estrogen yang tinggi  kortikosteroid >>

10. Perubahan Payudara : • Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) • Stimulasi prolaktin dan Human Placental Lactogen • Sekresi kolostrum (UK > 16 mg)

11. Perubahan pelvis • Chadwick sign (+) • Serviks livid • Cairan vagina putih, encer, sel eksfoliasi vagina >> • Estrogen >> • Hegar sign (+) (UK 6-8 mg) • Pembesaran uterus (stlh UK 10 mg)



12. Pembesaran perut (stlh UK 16 mg) 13. Kontraksi uterus 14. Balotemen – UK 16-20 mg – Dd : asites dg kista ovarium, mioma uteri.



Perubahan Cervix Tanda Chadwick  Perubahan warna kebiruan atau ungu pada cervix, vagina, dan labia karena peningkatan vaskularisasi. Muncul pada minggu ke 6-8 gestasi Tanda Goodel vaskularisasi

 Perlunakan portio vaginalis cervix karena peningkatan

Tanda Ladin  Perlunakan pada bagian midline uterus pada bagian depan junction antara uterus dan serviks. Muncul pada minggu ke 6 gestasi Tanda Hegar

 Perlunakan pada segmen bawah Rahim (antara uterus dan cervix)

Tanda Mc.Donald  Mudahnya corpus uteri untuk di fleksikan terhadap cervix Tanda Van Fernwald Pada awal kehamilan minggu 5-8 perlunakan pada fundus uteri terjadi implantasi Tanda Piskacek  Terjadi pembesaran asimetris di tempat implantasi (bagian tuba uterine bertemu dengan uterus: cornu uteri) ©Bimbel UKDI MANTAP

Tanda Kehamilan Pasti 1. DJJ

6. Laboratorium

• Laenec (17-18 mg) • Doppler (12 mg)

2. Palpasi  22 mg 3. Rontgenografi • Tulang tampak mg 12-14 • Jk terdapat keragu-raguan dan mendesak

4. USG • Mg 6 : gestational sac • 6-7 : polus embrional • 8-9 : gerak janin • 9-10 : plasenta, dst • 2 gestational sac di mg 6  gmeli

5. Fetal ECG : 12 mg, dg fetalkardiografi ©Bimbel UKDI MANTAP

• Tes inhibisi koagulasi/PP test • Inhibisi koagulasi anti HcG • Mendeteksi HcG di urin • Kepekaan pada 500-1000 mU/ml • Positif mg ke 6 Obstetri Fisiologi, 2008.

Frekuensi ANC • Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut. Trimester

Jumlah Kunjungan Minimal

I

1x

Sebelum minggu ke 6

II

1x

Antara minggu ke 24-28

III

2x

• Selain itu ada yang menganjurkan : 1. hingga 28 minggu  1 kali setiap bulan 2. 29-36 minggu  setiap 2 minggu sekali 3. >36-40 minggu  setiap 1 minggu sekali 4. >40 minggu  1-2 kali tiap minggu

Waktu Kunjungan yang Dianjurkan

Antara minggu 30-32 Antara minggu 36-38

PERSALINAN NORMAL


Gejala dan Tanda

Kala

Fase

Serviks belum berdilatasi

Persalinan palsu/belum in partu

Serviks berdilatasi < 4 cm

I

Laten

Serviks berdilatasi 4-9 cm - Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih per jam - Penurunan kepala dimulai

I

Aktif

Serviks membuka lengkap (10 cm) - Penurunan kepala berlanjut - Belum ada keinginan mengejan

II

Awal (nonekspulsif)

Serviks membuka lengkap (10 cm) - Bagian terbawah telah mencapai dasar panggul - Ibu mengejan

II

Akhir (ekspulsif)

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002


Kala 1 Kala pembukaan

Management:

• Pembukaan serviks • Penurunan kepala • Putar paksi dalam

• Obs VS • Ibu boleh jalan-jalan bila : • Sudah masuk panggul • Selket (+) • Ibu dan anak baik • Obs. Pembukaan, his, djj • BAB, BAK • Asupan nutrisi • Tdk boleh mengejan

Primigravida : 12-14 jam Multigravida : 6-8 jam

Fase laten : • Pembukaan 0-3 cm, ±8 jam

Fase aktif : • Akselerasi, maximal of slope, deselerasi. (4-6 jam)


Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi Parameter

Frekuensi pada fase laten

Frekuensi pada fase aktif

Tekanan Darah, suhu

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Produksi urin, protein, aseton

Tiap 2-4 jam

Nadi

Setiap 30 menit

Setiap 30-60 menit

DJJ

Setiap 30 menit

Setiap 30 menit

Kontraksi - jumlah

Setiap 30 menit Min : 1-2 x/ jam, 20” (APN update)

Setiap 30 menit 3-4x/10’/30-40” (APN update)

Pembukaan serviks

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Penurunan

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Braxton Hicks contractions : irregular, mild, and do not cause cervical change (ACOG 2008) Kemajuan pembukaan : Kala I fase laten : 1 cm/jam Kala I fase aktif : 1,5 cm/jam


Kala II • Pembukaan serviks lengkap atau • Kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm • Penanganan:  Kosongkan v. urinaria  Mengatur posisi partus (posisi saat mengejan)  Jaga kenyamanan ibu, asupan nutrisi, rehidrasi  Ajarkan cara mengejan  Cek DJJ saat dan setelah kontraksi Tanda: • Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. • Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/ atau vaginanya. • Perineum menonjol dan menipis. • Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.


KALA III TANDA PLASENTA LEPAS Pemberian suntikan oksitosin • Suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan tali pusat terkendali • Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit  10 IU oksitosis IM (dosis kedaua)  30 menit plasenta belum lahir rujuk atau manual plasenta

Masase fundus uteri


• Semburan darah banyak tiba tiba • Uterus globular • Tali pusat memanjang

RUPTUR PERINEUM

Derajat

Penjelasan

1

Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja

2

Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani

3

Kerusakan pada otot sfingter ani 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani eksterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna

4

Robekan stadium 3 disertai robekan epitel anus


KALA IV

Definisi: 2 jam post partus Monitor tanda vital • Setiap 15 menit selama jam pertama • Setiap 30 menit selama jam kedua

Monitor kontraksi uterus Perineorafi Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan Inisiasi menyusu dini ©Bimbel UKDI MANTAP

Puerperium Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan Ada yang membagi nifas ke dalam 3 periode: • Puerperium dini  masa pemulihan di mana ibu telah dibolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam puerperium dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah lewat 40 hari • Puerperium intermedial  pemulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu • Remote puerperium  waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan ©Bimbel UKDI MANTAP

Puerperium: Involusi Alat-Alat Kandungan 1. Uterus: secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil 2. Bekas implantasi: Placental bed mengecil karena kontraksi ke cavum uteri dengan diameter 7,5cm  2 minggu: 3,5  minggu ke 6: 2,4 cm dan akhirnya pulih 3. Jalan lahir: bila tanpa infeksi sembuh dalam 6-7 hari 4. After pain (rasa sakit yang disebabkan kontraksi uterus): menghilang dalam 2-4 hari pasca persalinan 5. Lochia: cairan secret berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas • A. Lochia rubra (cruenta) 2 hari postpartum: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium • B. Lochia sanguinolenta  hari ke 3-7 postpartum: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir • C. Lochia serosa  hari ke 7-14 postpartum: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi

6. Cerviks 7. Ligamen-Ligamen


Persalinan Patologis 1. Persalinan Lama 2. Persalinan Macet

3. Persalinan dengan Vakum 4. Persalinan dengan Forceps


PERSALINAN LAMA Definisi: • persalinan yang berlangsung lebih dari 18-24 jam sejak dimulai dari tanda-tanda persalinan

Anamnesis • Kelainan pembukaan serviks • Partus Macet

Faktor Risiko (3P) • Power • Passenger • Passage

: His tdk adekuat (frek < 3x/10’, durasi <40’’) : malpresentasi, malposisi, janin besar : panggul sempit, dsb

Penegakan Diagnosis Distosia pada Kala I fase aktif • Garis dilatasi serviks > garis waspada

Fase ekspulsi (kala II) memanjang • Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II • Maks 2 jam (nullipara) atau 1 jam (multipara) • Maks 3 jam (nullipara) atau 2 jam (multipara) bila memakai analgesia epidural

MANAJEMEN Pola persalinan

Nulipara

Kelainan pembukaan serviks  Kemajuan pembukaan < 1,2 (dilatasi) serviks pada fase aktif cm/jam  Kemajuan turunnya bagian < 1 cm/jam terendah

Partus Macet  Fase deselerasi memanjang  Terhentinya pembukaan (dilatasi)  Terhentinnya penurunan bagian terendah

>3 jam >2 jam

Multipara

< 1,5 cm/jam < 2 cm/jam

>1 jam > 2 jam

> 1 jam > 1 jam Tidak ada Tidak ada penurunan penurunan pada fase pada fase deselerasi deselerasi ©Bimbel UKDI MANTAP atau kala II atau kala II

Terapi di Terapi di rumah Puskesmas sakit

R U J U K

 Dukungan dan terapi ekspektatif  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi  Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi

EKSTRAKSI VAKUM Indikasi

Kontraindikasi

Janin:

Absolut

• Nonreassuring fetal heart pattern • Prolaps of the cord • Premature separation of placenta

• Bukan presentasi verteks • Kepala belum masuk PAP • Pembukaan cervix tdk lengkap • Klinis DKP

Ibu • Kala 2 lama • Kondisi jantung, paru, neurologis shg • kontraindikasi meneran • memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu

Relatif

Syarat

Kegagalan vakum (3 aturan)

• Presentasi vertex, janin aterm, TBJ > 2500gr • Kepala sudah masuk PAP (engaged) • Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah • Tidak ada kecurigaan DKP

• 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan • 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dgn hati2 sebelum memasang kembali • Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

• Prematur / TBJ < 2500 g • Letak di panggul tengah • Sikap bayi yg sulit

PERSALINAN DGN FORSEPS Fungsi forseps

Syarat

• Traksi kepala bayi • Rotasi kepala bayi • Fleksi kepala bayi • Ekstensi kepala bayi

• Kepala sudah masuk PAP • Panggul ibu adekuat • Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah • Mengetahui dgn pasti posisi kepala bayi • Analgesia yg sesuai • Kandung kemih kosong • Operator yang berpengalaman

Indikasi • Janin yang dicurigai ada gangguan dan membutuhkan persalinan secepatnya • Kala 2 lama • Ibu dgn kontraindikasi meneran • Ibu yg memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu • Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

Klasifikasi • Forseps outlet: kepala di dasar panggul • Forseps rendah: bagian terendah kepala di station +2 atau lebih • Forseps tengah: bagian terendah kepala di station +1

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri Hipertensi Dalam Kehamilan, Preeklampsia, dan Eklampsia.

Distosia Bahu

Mual dan Muntah dalam Kehamilan

Solusio Plasenta

Abortus

Plasenta Previa

Mola Hidatidosa

Vasa Previa

Kehamilan Ektopik Terganggu

Plasenta Accreta, Increta, dan Percreta

Ketuban Pecah Dini

Purpueral Sepsis dan Metritis

Korioamnionitis

Prolaps Uteri

Malposisi, Malpresentasi, Dan Cpd

Perdarahan Pascasalin

Makrosomia

Persalinan Preterm

Hidramnion

Prolaps Tali Pusat

Kehamilan Ganda

Inkompabilitas ABO



Preeclampsia ringan

Preeclampsia berat

-

-

-

-

TD ≥140/90 Usia kehamilan >20 minggu Tdk ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan, normal hingga <12 mgg Proteinuria (+1) atau >300 mg/24 jam

-

-

TD ≥160/110 Usia kehamilan >20 minggu Tdk ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan, normal hingga <12 mgg Proteinuria (≥+2) atau > 5gr/24 jam Keterlibatan organ (trombositopenia,he molisis, nyeri abdomen, oligohidramnion, IUGR, SGOT SGPT meningkat, edema paru, oligouria.

Superimposed preeclampsia - Riwayat hipertensi kronik sudah ada sebelum kehamilan 20 minggu - proteinuria > +1 atau >300 mg/24 jam


Hipertensi gestational Hipertensi tanpa proteinuria setelah kehamilan 20 minggu, dan menghilang setelah persalinan - TD ≥140/90 - Tdk ada riwayat hipertensi sebelum kehamilan, normal hingga <12 mgg - Proteinuria (-)

Kapan Persalinan Dilakukan  37 minggu dengan hipertensi gestasional/PER  34 minggu dengan preeklamsia berat < 34 minggu dengan: • TD yang sulit dikontrol • Bukti laboratorium adanya keterlibatan multiorgan yang memburuk • Dugaan gawat janin • Kejang tidak terkontrol • Gejala tidak responsif terhadap terapi yang sesuai ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Preeklamsia Ringan Rawat Jalan : • Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. • Diet reguler : tidak perlu diet khusus • Vitamin prenatal • Tidak perlu restriksi konsumsi garam • Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. • Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Rawat Inap :

Pengelolaan Obstetri : Belum Inpartu : • < 37 Minggu : • Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm • > 37 Minggu : • Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus • Atau bila serviks matang dapat dipertimbangkan induksi

• Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu Inpartu : • Proteinuria menetap selama > 2 minggu • Perjalanan persalinan diikuti dengan • Hasil test laboratorium yang abnormal grafik Friedman atau partograf WHO • Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat ©Bimbel UKDI MANTAP

PENANGANAN PREEKLAMSIA BERAT


Tatalaksana Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena) MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eclampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang) Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai

Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif. ©Bimbel UKDI MANTAP

Pemberian MgSO4 1

Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur untuk mencegah kejang atau kejang berulang. • Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades • Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit • Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri dan kanan

2

Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur. Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam ©Bimbel UKDI MANTAP setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia)

Pemberian MgSO4 MgSO4 diberikan jika : • Tersedia Ca Glukonas 10% • RR min 16 x/menit • Refleks patella (+) • Urin ≥ 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir • Stop jika keadaan diatas (-)

Antidotum : • Jk terjadi henti nafas  bagging • Ca glukonat 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV, perlahan sampai bernafas lagi (bolus dalam 10 menit). ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT HELLP SYNDROME


Obat Anti Hipertensi Nama obat

Dosis

Keterangan

Nifedipin

4 x 10-30 mg per oral (short acting) 1 x 10-20 mg per oral (long acting/ Adalat OROS®)

Dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin jika diberikan sublingual

Nikardipin

5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam

Metildopa

2 x 250-500 mg per oral (dosis maksimum 2000mg/hari)

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil ©Bimbel UKDI MANTAP

1. Antepartum dan intrapartum - Persistence increase of blood pressure at least for 1 hour Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 110 mmHg/ MAP ≥ 130 mmHg - Persistence increase of blood pressure at least for 30 minutes Sistole ≥ 200 mmHg/diastole ≥ 120 mmHg/ MAP ≥ 140 mmHg - Thrombocyitopenia or congestive heart failure Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ 105mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg

2. Postpartum (persistence at least for 30 minutes) Sistole ≥ 160 mmHg/diastole ≥ UKDI 105MANTAP mmHg/ MAP ≥ 125 mmHg ©Bimbel

SC or Vaginal Delivery

Vaginal delivery SC



Hiperemesis Gravidarum Emesis Gravidarum: Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu Diagnosis: Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi: 1. Mual dan muntah hebat 2. Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil 3. Ketonuria 4. Dehidrasi 5. Ketidakseimbangan elektrolit


Hiperemesis Gravidarum : Grade

Tingkat 1: • Lemah, napsu makan ↓, BB ↓, nyeri epigastrium, nadi ↑, turgor kulit berkurang, TD sistolik ↓, lidah kering, mata cekung

Tingkat 2: • Apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam hawa pernapasan.

Tingkat 3: • KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD lebih turun, ikterik. Komplokasi fatal ensepalopati Wernicke: nystagmus, diplopia, perbuahan mental. ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Umum • Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat di awal kehamilan. • Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Tatalaksana Khusus • Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang). • Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria. • Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini: • Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg per oral atauIM tiap4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam • Ondansetron 8 mg per oral tiap 1 jam • Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu: • Berikan suplemen multivitaminIV • Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali • Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini: • Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral • Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8mg selama 15 menit IV tiap ©Bimbel UKDI MANTAP 12 jam atau 1 mg/ jam terus-menerus selama 24 jam.

Early Pregnancy Haemorrhage EPH

Abortus :

KET

Mola Hidatidosa


Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, UK < 22 mg atau berat < 500 gr • Early abortion < 12 weeks • Late abortion 12-20 weeks

1. Abortus imminens 2. Abortus Insipiens

Spontaneous abortion: abortion happens by nature, no intervention

3. Abortus Inkomplit 4. Abortus Komplit 5. Missed Abortion 6. Septic abortion 7. Habitual abortion

Induced abortion (artificial abortion): abortion made for certain purposes • Medical or therapeutic abortion • Criminal abortion: other than therapeutic abortion (illegal abortion) ©Bimbel UKDI MANTAP


Abortus Imminens Penanganan : • Pertahankan kehamilan. • Tidak perlu pengobatan khusus • Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual. • Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan terjadi lagi. • Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai kemungkinan adanya penyebab lain

Progesterone VS placebo • Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M. Progestogen for treating threatened miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. • Jika perdarahan : • Berhenti  lakukan ANC seperti biasa • Berlanjut  Pptes, USG

Rawat inap : • Untuk menunjang bedrest • Observasi jika berlanjut menjadi Ab insipiens, inkomplit, atau komplit. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus insipiens UK < 16 mg : • • • •

Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu) Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu) Rencanakan evakuasi segera

UK > 16 mg : • Tunggu ekspulsi spontan  evakuasi sisa konsepsi • Jk perlu, berikan oksitosin 40 IU dalam 1000cc NaCl 0,9% atau RL 40 tpm untuk mempercepat ekspulsi


Abortus inkomplit UK < 16 mg, perdarahan ringan sedang  • gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks

UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus  • Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan • Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam • Jk perlu  ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400 mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

UK > 16 mg : • Oksitosin 40U dlm 1000 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi • Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg) • Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Komplit Tidak perlu evakuasi jaringan Observasi KU, VS, dan perdarahan Cek Hb post abortus  anemia ringan  SF 600 mg/hari selama 2 mingggu Jika anemia berat (<7 gr/dl)  transfusi darah sampai Hb mencapai 10 mg/dl Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu


Abortus rekuren/habituasi Abortus spontan berturut-turut selama tiga kali atau lebih Penyebab : paling banyak karena anomali kromosom


Abortus Septik >> komplikasi pada abortus kriminalis Tanda dan gejala : • demam, • Sekret vagina berbau • AL > 11 rb atau < 4 rb • Dapat terjadi syok septik

metritis, parametritis, hingga peritonitis Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus grup A Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk terjadi ©Bimbel UKDI MANTAP

Missed abortion: Management Jika usia kehamilan <12 minggu: • Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret.

Jika usia kehamilan 12-16 minggu: • Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret.

Jika usia kehamilan 16-22 minggu: • Lakukan pematangan serviks. • Lakukan evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi. • Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut. ©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Post Abortus Metode

Waktu aplikasi

Keterangan

Kondom

Segera

Membantu mencegah PMS

Pil hormonal

Segera

Butuh ketaatan tinggi

Suntikan

Segera

Implan

Segera

Jk sudah punya anak 1 atau lebih dan ingin KB jangka panjang

AKDR

Segera atau setelah pasien pulih

Tunda insersi jk Hb < 7 gr/dl atau curiga infeksi

Tubektomi

Segera

Tunda jk curiga infeksi dan Hb < 7 gr/dl


Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) Pasca Keguguran • Kesuburan dapat kembali kira-kira 14 hari setelah keguguran. • Untuk mencegah kehamilan, AKDR umumnya dapat dipasang secara aman setelah aborsi spontan atau diinduksi. • Kontraindikasi pemasangan AKDR pasca keguguran antara lain infeksi pelvik, abortus septik, atau komplikasi serius lain dari abortus. • Teknik pemasangan AKDR masa interval digunakan untuk abortus trimester pertama. • Jika abortus terjadi di atas usia kehamilan 16 minggu, pemasangan AKDR harus dilakukan oleh tenaga yang mendapat pelatihan khusus. ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA Definisi: • Bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang disebabkan oleh kelainan pada villi khorionik yang disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem

Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium ©Bimbel UKDI MANTAP

Honey comb appearance

Gambaran

Mola Parsial

Mola komplit

Kariotipe

Umumnya 69, XXX atau 69, XXY

46, XX atau 46, XY

Sering dijumpai Sering dijumpai Bervariasi, fokal Bervariasi, fokal, ringan-sedang

Tidak ada Tidak ada Difus Bervariasi, ringnberat

Patologi : - Janin - Amnion, RBC janin - Edema vilus - Proliferasi trofoblas

Gambaran Klinis : - Diagnosis Missed abortion - Ukuran uterus Kecil untuk masa kehamilan - USG Honey comb appearance

Snow storm appearance

- Penyulit medis Jarang - Penyakit pascamola < 5-10% - Kista teka lutein >> ©Bimbel UKDI MANTAP

Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan Snow storm/ granular appearance Sering

20% <<

MOLA HIDATIDOSA: Diagnosis •Perdarahan pervaginam berupa bercak hingga berjumlah banyak •Mual dan muntah hebat •Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan •Tidak ditemukan janin intrauteri •Nyeri perut •Serviks terbuka •Keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin •Tirotoksikosis (>> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik yg susunannya mirip tirotropin  >< di resseptor tiroid) •Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula •Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan

Penegakkan diagnosis kehamilan mola dapat dibantu dengan pemeriksaan USG.


MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. • Jika serviks tertutup, pasang batang luminaria selama 24 jam untuk mendilatasi serviks. • Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar.

Tatalaksana Khusus • Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) dan kosongkan isi uterus secara cepat • Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit untuk mencegah perdarahan. • Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Cegah kehamilan min 1 tahun Pemantauan: • Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu. • Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turutibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi. • HCG urin yang belum memberi hasil negative setelah 8 minggu ibu perlu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier.

Setelah kadar normal  cek hCG tiap bulan selama 6 bulan tiap 2 bulan selama 1 tahun ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik: • adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim (uterus).

Letak: • 95%  di berbagai segmen tuba Falopii • 5%  terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.

Kehamilan ektopik terganggu: • Nyeri abdomen akut disertai perdarahan masif karena terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan ektopik ©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS DINI Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5 minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala Pengukuran hCG kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2 hari pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan Kadar progesteron serum (8-10 minggu)

USG  transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L Laparoskopi  gold standard


DIAGNOSIS • Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah sedang • Kesadaran menurun • Pucat • Hipotensi dan hipovolemia • Nyeri abdomen dan pelvis • Nyeri goyang porsio • Serviks tertutup Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG.

KET: PENATALAKSANAAN Tatalaksana Umum • Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama. • Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

Tatalaksana Khusus • Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi • Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii: • Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi) • Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan) • Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Premature rupture of membrane (PROM) PPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane): < 37 mg

PROM

ROM SROM (Spontaneous Rupture of Membrane) ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolonged ROM : PROM > 24 hours

Ketuban Pecah Dini: • Keluar cairan per vaginam setelah UK 22 mg • Tidak diikuti proses persalinan BIOCHEMICAL PROCESSES - Disruption of collagen of the amnion and the chorion - Programmed death of cells in the fetal membranes - Activation of catabolic enzyme (colagenase) Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos syndrome)

Infection : E. Coli, Streptococcus beta,Clamydia, GO

Physical stress (mechanical force)

Phsycological stress

ROM ©Bimbel UKDI MANTAP

- Nutritional deficiency - Tobaco - Cervical dilatation

KPD: Diagnosis PASTIKAN! Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan: • Bau cairan ketuban yang khas. • Pemeriksaan speculum vagina  pooling cairan ketuban di vagina atau ada cairan yang merembes keluar dari cervix • Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu. • Ferning Test: Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati secret servikovaginal yang mongering • Rapid test (i.e. AmniSure) • USG : volume of amniotic fluid

Tidak ada tanda-tanda in partu ©Bimbel UKDI MANTAP

KPD: Tatalaksana Opname Tanda-tanda infeksi  terapi sbg amnionitis Tidak ada infeksi, UK < 37 mg : • Antibiotika : ampisilin 4 x 500 mg + eritromisin 3 x 250 mg (7 hr) • Kortikosteroid : betametason 12 mg IM dlm 2 dosis /12 jam ATAU deksametason 6 mg IV dlm 4 dosis /6 jam • Persalinan saat aterm • His dan darah lendir  persalinan preterm

Tidak ada infeksi, UK > 37 mg : • Ketuban pecah > 18 jam  antibiotik profilaksis: • Ampisilin 4x2 g IV ATAU penisilin G 4x2 juta unit IV • Tidak ada infeksi postpartus  stop AB • Nilai serviks : • Matang  induksi persalinan dg oksitosin • Belum matang  prostaglandin  induksi dg oksitosin ATAU SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Umum • Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. • Rujuk ke fasilitas yang memadai.

>34 minggu: • Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu: • Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera. • Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam. • Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin. • Bayi dilahirkan di usia kehamilan 34 minggu, atau di usia kehamilan 32-33 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukkan bahwa paru sudah matang (komunikasikan dan sesuaikan dengan fasilitas perawatan bayi preterm).

<24 minggu: • Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin. • Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan. • Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis ©Bimbel UKDI MANTAP

Korioamnionitis Definisi • infeksi pada korion dan amnion

Diagnosis: Ditemukan demam >38 C dengan 2 atau lebih tanda berikut ini: • • • • •

leukositosis >15.000 sel/mm3 denyut jantung janin >160 kali/menit frekuensi nadi ibu >100 kali/menit nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi cairan amnion berbau

Faktor predisposisi • Persalinan prematur • Persalinan lama • Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang • Adanyabakteri patogen padatraktus genitalia(IMS,BV) ©Bimbel UKDI MANTAP

●Alkohol ●Rokok ●Ketuban pecah lama

Korioamnionitis: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Rujuk pasien ke rumah sakit. • Beri antibiotika kombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam. • Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan: • Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin • Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea • Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

Tatalaksana Khusus • Jika terdapat metritis (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika. • Jika bayi mengalami sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan beri antibiotika yang sesuai selama 7-10 hari. ©Bimbel UKDI MANTAP

BISHOP SCORE

≥6 : Induksi dg oksitosin <6 : matangkan serviks dg prostaglandin dan kateter Foley

Pantau : - DJJ - VS ibu - Kontraksi ©Bimbel UKDI MANTAP

Panggul dan Persalinan


Jenis Panggul Panggul Gynecoid • Panggul yang paling ideal. Diameter anteroposterior = diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul Android • Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pada panggul pria. Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum. Pada waita ditemukan 15%.

Panggul Anthropoid • Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anteroposterior > diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.

Panggul Platypelloid • Merupakan panggul dengan bentuk lonjong ke samping. Diameter transversa > diameter anteroposterior, menyempit arah muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Pintu pelvis : •Pintu atas panggul (PAP)/ inlet •Pintu tengah panggul (PTP)/ mid pelvis •Pintu bawah panggul (PBP)/ outlet



Pintu Atas Panggul Konjugata vera : 11 cm Diameter transversal : 12,5-13 cm

Konjugata obstetrika : 10,6 cm


Pintu Tengah Panggul Bagian panggul tersempit karena ada spina isciadika

Batas depan : tepi bawah simfisis Batas lateral : spina isciadika Batas belakang : sakrum setinggi S3-4 Dinstansia insterspinosum : 10,5 cm Distansia anteroposterior : 12 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Bawah Panggul Batas depan : tepi bawah simfisis

Batas lateral : tuber isciadika Batas belakang : artikulasio sakrokoksigea Diameter anteroposterior : 11,5-12 cm Diameter intertuberosum : 10,5-11 cm Arkus pubis 900 ©Bimbel UKDI MANTAP



Panggul Sempit PAP : • Diameter transversa < 11 cm • Diameter anteroposterior < 10 cm • Konjugata diagonalis < 11,5 cm

PTP : distansia interspinarum < 9,5 cm PBP : • Distansia intertuberosum < 8 cm • Distansia anteroposterior < 11,5 cm • Distansia intertuberosum + diameter sagital posterior < 15 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

MALPRESENTASI JANIN




Presentasi

Gejala dan Tanda

Posisi oksiput posterior

PD : fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan muda teraba jika kepala bayi defleksi

Presentasi Dahi

PD : teraba fontanella anterior dan orbita

Presentasi muka

PD : teraba muka, mulut, rahang. Jari pemeriksa mudah masuk ke mulut janin

Presentasi Ganda

Prolaps tangan bersama dengan bagian terendah janin.

Presentasi Bokong/sungsang

PD : teraba bokong dan kaki Bokong sempurna : kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut Bokong murni : Kedua kaki fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Presentasi Kaki

Terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut ©Bimbel UKDI MANTAP


Letak Sungsang

Definisi: Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah janin (presentasi bokong) Dibagi menjadi: • Letak bokong murni (Frank Breech): bokong menjadi bagian depan, kedua tungkai lurus ke atas • Letak bokong kaki (Complete Breech): di samping bokong teraba 2 kaki • Letak lutut/ kaki (Incomplete Breech): teraba kedua kaki/lutut atau hanya teraba 1 kaki/lutut

Diagnosa: • Pergerakan anak terasa di perut bagian bawah pusat • Pada palpasi teraba benda keras, melenting, bundar pada fundus • DJJ terdengar pada punggung anak setinggi pusat

Persalinan: • Dapat lahir spontan • Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir • 2 jam setelah pembukaan lengkap, anak sudah harus lahir


Letak Lintang

Sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu Bahu menjadi bagian terendah, disebut juga presentasi bahu/ acromion Sebab: • Multiparitas • Panggul sempit • Plasenta previa • Prematuritas • Kelainan bentuk Rahim • Kehamilan ganda

Diagnosa: • Perut melebar ke samping • Palpasi: bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping; fundus dan bagian bawah Rahim kosong • Arah menutupnyaa ketiak menunjukkan arah kepala

Terapi • Dilakukan versi luar • Bila partus sudah mulai  segera masuk RS • Bila versi luar gagal  SC


Persalinan Pervaginam Bracht maneuver • Jika : • Presentasi bokong sempurna atau murni • Pelvimetri klinis adekuat • Janin tidak terlalu besar • Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP • Kepala fleksi • Jika ada prolapsus tali pusat dan persalinan per vaginam tidak mungkin  SC • Denyut jantung janin abnormal  SC



Perasat lain : Lovset, muller, klasik

Jika kepala bayi macet : • Gunakan forceps • Yakinkan pembukaan lengkap sebelum menggunakan forcep • Gagal  SC

SC pada presbo : • Presentasi kaki ganda • Perlvis kecil/malformas • Janin sangat besar • Bekas SC • Kepala hiperekstensi/ defleksi ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi bokong SC lebih aman dan direkomendasikan pada • Double footling breech • Pelvis yg kecil/malformasi • Janin yg sangat besar • Bekas SC dgn indikasi CPD • Kepala ekstensi/defleksi • Preterm bukan indikasi SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi kaki (footling) Pada presentasi ini sebaiknya SC Persalinan pervaginam hanya bila: • persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan lengkap • Bayi preterm sehingga kans hidup kecil • Bayi kedua pada kehamilan kembar ©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan letak lintang Lakukan versi luar jika memungkinkan Jika gagal  SC


Penanganan presentasi Dahi Janin hidup  SC Janin mati : • Pembukaan serviks lengkap  kraniotomi atau SC • Pembukaan serviks tidak lengkap  SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Brow Presentation The rarest presentation

The fetal head is midway between full flexion (vertex) and hyperextension (face) along a longitudinal axis

The causes of a persistent brow presentation are generally similar to those causing a face presentation ©Bimbel UKDI MANTAP

DISTENSI UTERUS Kehamilan dg Distensi Uterus - Teraba >1 bag. Fetus

Palpasi Abdomen  teraba 1 janin

-Kepala janin < UK - Besar uterus > UK

- Teraba ≥2 balotemen - > 1 DJJ di daerah yg berbeda

Taksiran UK salah

Hidramnion

Janin Besar


Gmeli

USG

Fetal Macrosomia

Bayi baru lahir dengan berat badan > 4000g. Diagnosis : • Diagnosis makrosomia tidak dapat ditegakkan hingga bayi dilahirkan dan ditimbang berat badannya. Namun demikian, dapat dilakukan perkiraan sebelum bayi dilahirkan,untuk mengantisipasi risiko distosia bahu, fraktur klavikula, atau cedera pleksus brakialis • Px fisik leopold dan pengukuran TFU • USG • BB ibu, tinggi ibu, riw. Obstetri sebelumnya, TFU, DM/tidak ©Bimbel UKDI MANTAP

Fetal Macrosomia Faktor Risiko • • • • • • •

Riwayat melahirkan bayi besar (>4000 gram) sebelumnya Orang tua bertubuh besar, terutama obesitas pada ibu Multiparitas Kehamilan lewat waktu Usia ibu yang sudah tua Janin laki-laki Ras dan suku

Tatalaksana Umum • Untuk persalinan, rujuk ibu ke fasilitas yang dapat melakukan seksio sesarea.

Tatalaksana Khusus • Persalinan pervaginam dapat dicoba untuk taksiran berat janin hingga 5000 gram pada ibu tanpa diabetes • Seksio sesarea dipertimbangkan untuk taksiran berat janin >5000 gram pada ibu tanpa diabetes, dan >4500 gram pada ibu dengan diabetes. • Seksio sesarea menjadi indikasi bila taksiran berat janin >4500 gram dan terjadi perpanjangan kala II persalinan atau terhentinya penurunan janin di kala II persalinan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Hidramnion Terdapatnya cairan amnion dalam jumlah berlebihan. Hidramnion berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas perinatal, serta komplikasi maternal seperti abrupsio plasenta, disfungsi uterus, dan perdarahan pascasalin. Diagnosis • Jumlah cairan amnion > 2000 ml. • Temuan klinis: • Ukuran uterus yang besar dan tegang • Kesulitan meraba bagian janin atau mendengarkan denyut jantung janin. • Kesulitan bernapas pembengkakan tungkai, dan oliguria.

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan USG. Faktor Predisposisi • •Ibu dengan diabetes mellitus • •Riwayat hidramnion dalam keluarga

USG Polyhydramnios is usually defined as an amniotic fluid index (AFI) of more than 24 cm or a single pocket of fluid at least 8 cm in depth that results in an amniotic fluid volume of more than 2000 mL.[4] Oligohydramnios is sonographically defined as an AFI less than 7 cm or the absence of a fluid pocket 2-3 cm in depth.

Twins Dizygotic twins

Monozygotic twin (33% of US twins)

(66% of US twins)

• Ova division: • < 72 hours: Dichorionic, diamniotic • 4-8 days: Monchorionic, diamniotic • 8-13 days: Monochorionic, monoamniotic • > 13 days: conjoined twins

• Dichorionic – separate chorion (placenta) • Diamniotic – separate amnion (amniotic sac)

DIAGNOSIS OF MULTIPLE PREGNANCY Dalam menegakkan diagnosis secara essensial ialah: • 1. 2. 3. 4. 5.

Uterus lebih besar dari kehamilan tunggal Aktifitas janin meningkat Berat badan ibu hamil cepat bertambah Anemia hypocromik normositik USG: ditemui 2 atau lebih janin

Pada trimester III umumnya dokter bisa menemukan dengan palpasi 3 bagian besar atau lebih.

Method Of Delivery Vertex- Vertex (50%) Vaginal delivery, interval between twins not to exceed 20 minutes. Vertex- Breech (20%) • Vaginal delivery by senior obstetrician • Breech- Vertex( 20%) • Safer to deliver by CS to avoid the rare interlocking twins( 1:1000 twins ). • Breech-Breech( 10%) • Usually by CS.

Shoulder Dystocia Definisi • Tertahannya bahu depan diatas simfisis • Ketidakmampuan melahirkan bahu pada persalinan normal

Insidens • 1 - 2 per 1000 kelahiran • 16 per 1000 kelahiran bayi > 4000 g • 0.6-1.4% • Depend on criteria used ©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Kepala bayi melekat pada perineum (‘turtle’ sign)

Kala II persalinan yang memanjang Gagal untuk lahir walau dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar


Management Ask for help Lift - bokong

} Manuver McRobert

- kaki

Anterior disimpaction of shoulder - rotate to oblique - suprapubic pressure

Rotation of the posterior shoulder – manuver Wood Manual removal of posterior arm ©Bimbel UKDI MANTAP

Lift - McRobert’s Manoeuver


Anterior Disimpaction 1) Suprapubic Pressure (Manuver Massanti ) • Tidak boleh menekan fundus • Penanganan abdomen : Penekanan suprapubik dengan ujung genggaman tangan pada bagian belakang bahu depan untuk ©Bimbel UKDI MANTAP membebaskannya.

Anterior Disimpaction 2) Manuver Rubin • Pemeriksaan vagina • adduksi bahu depan dengan menekan bagian belakang bahu (bahu didorong ke arah dada) • Pikirkan tindakan episiotomi • Tidak boleh menekan fundus ©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder

Langkah 1 • Penekanan pada bagian depan bahu belakang • Bisa dikombinasi dengan anterior disimpaction manoeuvers • Tidak boleh menekan fundus ©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder Langkah 2 Wood’s screw manoeuvre • Bisa dilakukan secara simultan dengan anterior dissimpaction


Manual removal of posterior arm Fleksikan tangan pada siku (menekan fosa antecubital untuk memfleksikan tangan) Usapkan tangan sepanjang dada.

Raih lengan depan atau jari-jari tangan

Keluarkan tangan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Tindakan terakhir : • Fraktur klavikula • cephalic replacement (manuver Zavenelli) • simfisiotomi

Setelah selesai tindakan : • Antisipasi HPP • eksplorasi laserasi dan trauma • Pemeriksaan fisik bayi untuk melihat adanya perlukaan. • Menjelaskan proses persalinan dan manuver yang dilakukan. • Catat tindakan yang dilakukan ©Bimbel UKDI MANTAP

PERDARAHAN ANTEPARTUM


Solutio Plasenta

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

• Syok • Uterus tegang • Gerakan janin berkurang atau tidak ada • Gawat janin atau tidak terdengar DJJ • Nyeri perut terusmenerus atau hilang timbul

FAKTOR RISIKO • Hipertensi • Trauma abdomen • Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) • Riwayat solusio sebelumnya • Peregangan uterus berlebihan: • gemelli, polihidramnion • merokok, khususnya >1 bungkus ©Bimbel UKDI MANTAP /hari

Plasenta Previa

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

-

-

FAKTOR RISIKO • • • • • •

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel ©Bimbel UKDI MANTAP merokok

Perdarahan pervaginam tidak nyeri Status hemodinamik ibu = jumlah perdarahan pervaginam uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunaK Kondisi janin normal Ultrasonografi

Vasa Previa

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata


- Apt test - Kleihauer test dari darah vagina - bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal


Placenta accreta, increta, percreta Abnormal implantation of the placenta Villi are directly implanted into the myometrium without an intervening layer of deciduas  adherence of the placenta to the uterus  risk of postpartum bleeding and uterine rupture May require hysterectomy specimen for diagnosis

• Accreta: partial or complete absence of decidua with adherence of placenta directly to the superficial myometrium • Increta: villi invade into but not through the myometrium • Percreta: villi invade through the full thickness of myometrium to the serosa; may cause uterine rupture

Gejala/tanda (+)

Gejala/tanda (+/-)

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal) • Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

• Syok • Perut distensi (cairan bebas) • Kontur uterus tidak normal • Nyeri tekan abdomen • Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat


Diagnosis Ruptura uteri

 





Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok





Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

Transfusi darah

- Histerorafi jika : Uterus dapat diperbaiki Risiko operasi < histerektomi Ujung ruptur uretra tdk nekrosis - Histerektomi jika : Robekan smp serviks dan vagina ©Bimbel UKDI MANTAP

PUERPERAL SEPSIS DEFINITION : • Any infection of the genital tract occurring as a complication of abortion, labor, or delivery is termed puerperal sepsis

It is usually more than 24 hours after delivery before the symptoms and signs appear.

• SIGN SYMPTOM: • fever ,chills and general malaise • lower abdominal pain • tender uterus • subinvolution of the uterus • purulent, foul-smelling lochia. • light vaginal bleeding • shock (WHO 2008)


Vaginal/ cervical lacerations  infection oendometrium

- Debility

- DL  >> PMN

- Undernutrition

- Kultur bakteri (lochia)

- Systemic disease

- USG  abses

- PROM - Traumatic delivery

- Rapid pulse

- Malaise

- 3-4 days post partus

- Headache

- Nausea vomitus

- Anorexia

- Foul lochia, profuse

- High fever

- Tenderness in pelvis ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT General Measures

Specific Measures

• semi-Fowler position. • liquid diet for at least several days if ileus () • IV fluids • Dilute oxytocin in the infusion • analgesics, sedativehypnotic drugs, or laxatives as required.

• Initial high dose broad spectrum antibiotic therapy • Serious infection ICU • Surgical drainage of abscesses • Percutaneous insertion of an inferior vena caval umbrella pulmonary thromboembolism • Hysterectomy if unresponsive • to antibiotics (e.g., a postabortal uterine abscess • or an infected hydatidiform mole). • Ligation of the ovarian veins if needed


SUBINVOLUSI UTERI

Definition • an arrest or retardation of involution

Involutin : uterus is normally restored to its original proportions

Bimanual examination : uterus is larger & softer than normal for the particular period of puerperium

Treatment : ergonovine or methylergonovine(Methergine)

Cause: retention of placental fragments, pelvic infection Oral antibiotics : usually effective in metritis

S & S: • Prolongation of lochial discharge • Irregular or excessive uterine bleeding • Profuse hemorrhage ©Bimbel UKDI MANTAP

Metritis Metritis • ialah infeksi pada uterus setelah persalinan. Keterlambatan terapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok, trombosis vena, emboli paru, infeksi panggul kronik, sumbatan tuba, infertilitas.

Faktor Predisposisi • u kurangnya tindakan aseptik saat melakukan tindakan • u kurangnya higien pasien • u kurangnya nutrisi

Tanda dan Gejala • § Demam >38C dapat disertai menggigil • § Nyeri perut bawah • § Lokia berbau dan purulen • § Nyeri tekan uterus • § Subinvolusi uterus • § Dapat disertai perdarahan pervaginam dan syok ©Bimbel UKDI MANTAP

Metritis: Tatalaksana Berikan antibiotika sampai dengan 48 jam bebas demam: • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam • Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam • Ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam • Jika masih demam 72 jam setelah terapi, kaji ulang diagnosis dan tatalaksana

Cegah dehidrasi. Berikan minum atau infus cairan kristaloid. u Pertimbangkan pemberian vaksin tetanus toksoid (TT) bila ibu dicurigai terpapar tetanus (misalnya ibu memasukkan jamu-jamuan ke dalam vaginanya). Jika diduga ada sisa plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan serta sisa kotiledon. Gunakan forsep ovum atau kuret tumpul besar bila perlu

Jika tidak ada kemajuan dan ada peritonitis (demam, nyeri lepas dan nyeri abdomen), lakukan laparotomi dan drainaseabdomen bila terdapat pus. ©Bimbel UKDI MANTAP

PROLAPS UTERI


Grade


Sign and Symptomps • Something coming down • Backache • Increased frequency of micturition • A ‘bearing down’ sensation • Stress incontinence • Coital problems • Difficulty in voiding urine

Anterior colporrhaphy (and repair of cystocele)

Pessary treatment • • • • • •

Indications: Patient prefers a pessary. Pelvic surgery risks Prolapse amenable to pessary The patient is not fit for surgery Patient wishes to delay operation ©Bimbel UKDI MANTAP

Posterior colpoperineorrhaphy (including repair of rectocele) Manchester repair

Vaginal hysterectomy

POST PARTUM HAEMORRHAGE How measure the blood loss??

Post partum hemorrhage (PPH) : • - blood loss > 500 mL following vaginal delivery • - 1000 mL following cesarean delivery (Baskett, 1999).

Early or primary PPH : • within 24 hours of delivery

Late or secondary PPH: • > 24 hours after delivery ©Bimbel UKDI MANTAP

LATE

EARLY Tone  atoni uterus

Retained placental fragments Tissue  sisa jaringan/bekuan darah Traumalaserasi, ruptur, inversi

Defect on coagulation Dehiscence of the uterine scar (in patient with c section)

Thrombinkoagulopati


Pencegahan manajemen aktif kala tiga Oxytocin profilaksis 10 U IM 20 U/L N/S IV tetesan cepat Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan suprapubik arah berlawanan ©Bimbel UKDI MANTAP


Postpartum Hemorrhage

•A = airway •B = breathing •C = circulation 144

Postpartum Hemorrhage TATALAKSANA - ABC ’s • Nilai jalan nafas, pernafasan, sirkulasi • Beri oksigen • Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok • Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai berikan kristaloid • Awasi TD, Nadi, pernafasan 145





RETENSI PLASENTA Definisi: • Tertinggalnya plasenta dalam uterus setelah 30 menit bayi lahir.


Retained Placenta Algorithm

Jangan memberikan ergometrin  kontraksi uterus tonik  plasenta sulit keluar!!


Sisa Palsenta 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti Eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen  evakuasi sisa plasenta dgn aspirasi vakum manual atau dilatasi atau kuretase.

Robekan jalan lahir Eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan Hentukan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang antiseptik Lakukan penjahitan Bila perdarahan masih berlanjut, beri 1 gr asam traneksamat IV

UTEROTONIKA OKSITOSIN

METIL ERGONOVIN

MISOPROSTOL

Dosis awal

IV: 20U/L infus elektrolit (60 tpm) IM : 10U

IM/IV : 0,2 mg (pelan2)

Oral 600 µg atau rektal 400µg

Dosis Pemeliharaan

IV: 20U dlm 1 liter infus (40 tts/m)

Ulangi 0,2mg setelah 15 menit

400µg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis Maksimum

Tidak lebih dari 3 liter infus

5 dosis (1mg)

1200 µg / 3 dosis

Kontraindikasi / Perhatian

Tidak boleh bolus IV

Preeklamsia, hipertensi, peny jantung

Asma Nyeri


PPI (Partus Prematurus Imminens) Definisi • PPI atau Persalinan Preterm: persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu

Diagnosis: • Usia kehamilan <37 minggu • Terjadi kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit diikuti dengan perubahan serviks yang progresif • Pembukaan serviks ≥ 2 cm

Manajemen Tatalaksana Umum • Tatalaksana utama mencakup pemberian tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotika profilaksis. Namun beberapa kasus memerlukan penyesuaian.

Tatalaksana Khusus • Jika ditemui salah satu dari keadaan berikut ini, tokolitik tidak perlu diberikan dan bayi dilahirkan secara pervaginam atau perabdominam sesuai kondisi kehamilan: • Usia kehamilan di bawah 24 dan di atas 34 minggu • Pembukaan > 3 cm • Ada tanda korioamnionitis (infeksi intrauterin), preeklampsia, atau perdarahan aktif • Ada gawat janin • Janin meninggal atau adanya kelainan kongenital yang kemungkinan hidupnya kecil

Manajemen Lakukan terapi konservatif (ekspektan) dengan tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotika jika syarat berikut ini terpenuhi: • • • •

Usia kehamilanantara 24-34 minggu Dilatasi serviks kurang dari 3 cm Tidak ada korioamnionitis (infeksi intrauterin), preeklampsia, atau perdarahan aktif Tidak ada gawat janin

Tokolitik hanya diberikan pada 48 jam pertama untuk memberikan kesempatan pemberian kortikosteroid. Obat-obat tokolitik yang digunakan adalah: • Nifedipin: 3 x 10 mg per oral, ATAU • Terbutalin sulfat 1000 µg (2 ampul) dalam 500 ml larutan infus NaCl 0,9% dengan dosis awal pemberian 10 tetes/menit lalu dinaikkan 5 tetes/menit tiap 15 menit hingga kontraksi hilang, ATAU • Salbutamol: dosis awal 10 mg IV dalam 1 liter cairan infus 10 tetes/ menit. Jika kontraksi masih ada, naikkan kecepatan 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau denyut nadi >120/ menit kemudian dosis dipertahankan hingga 12 jam setelah kontraksi hilang ©Bimbel UKDI MANTAP

Manajemen Berikan kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Obat pilihannya adalah: • Deksametason 6 mg IM setiap 12 jam sebanyak 4 kali, ATAU • Betametason 12 mg IM setiap 24 jam sebanyak 2 kali

Antibiotika profilaksis diberikan sampai bayi lahir. Pilihan antibiotika yang rutin diberikan untuk persalinan preterm (untuk mencegah infeksi streptokokus grup B) adalah: • Ampisilin: 2 g IV setiap 6 jam, ATAU • Penisilin G 2 juta unit IV setiap 6 jam, ATAU • Klindamisin: 3 x 300 mg PO (jika alergi terhadap penisilin)

Antibiotika yang diberikan jika persalinan preterm disertai dengan ketuban pecah dini adalah eritromisin 4x400 mg per oral ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat  Definisi  Prolaps tali pusat terjadi ketika tali pusat keluar dari uterus sebelum janin

 Diagnosis  Pemeriksaan tali pusat dilakukan pada setiap pemeriksaan dalam saat persalinan.  Setelah ketuban pecah, lakukan lagi pemeriksaan tali pusat bila ibu memiliki faktor risiko seperti di tabel berikut. Bila ibu tidak memiliki faktor risiko dan ketuban jernih, pemeriksaan tali pusat tidak perlu dilakukan.

Prolaps Tali Pusat  Diagnosis  Jika pecah ketuban terjadi spontan, denyut jantung janin normal, dan tidak ada faktor risiko prolaps tali pusat  pemeriksaan vagina tidak perlu dilakukan bila ketuban jernih.  Setelah ketuban pecah, periksa pula denyut jantung janin. Curigai adanya prolaps tali pusat bila ada perubahan pola denyut jantung janin yang abnormal setelah ketuban pecah atau amniotomi.  Prolaps tali pusat dapat dipastikan bila: • Tali pusat tampak atau teraba pada jalan lahir lebih rendah dari bagian terendah janin (tali pusat terkemuka, saat ketuban masih utuh) • Tali pusat tampak pada vagina setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung, saat ketuban sudah pecah)


Prolaps Tali Pusat

•A (Tali Pusat Terkemuka)

•B - Cord presenting in front of the •C - Frank breech presentation fetal head; may be seen in the vagina with prolapsed cord (Tali Pusat Menumbung) (Tali Pusat Menumbung)


Prolaps Tali Pusat


Prolaps Tali Pusat Tatalaksana Umum

Tali pusat terkemuka • Tekanan tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi knee chest atau Trendelenburg. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang menyediakan layanan seksio sesarea.

Tali pusat menumbung • Perhatikan apakah tali pusat masih berdenyut atau tidak. Jika sudah tidak berdenyut, artinya janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif. Jika tali pusat masih berdenyut: • a. Berikan oksigen. • b. Hindari memanipulasi tali pusat. Jangan memegang atau memindahkan tali pusat yang tampak pada vagina secara manual. • c. Posisi ibu Trendelenburg atau knee-chest. • d. Dorong bagian terendah janin ke atas secara manual untuk mengurangi kompresi pada tali pusat. • e. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang melayani seksio sesarea. Pada saat proses transfer dengan ambulans, posisi knee chest kurang aman, sehingga posisikan ibu berbaring ke kiri. ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat Tatalaksana Khusus • Di rumah sakit, bila persalinan pervaginam tidak dapat segera berlangsung (persalinan kala I), lakukan seksio sesarea. • Bila persalinan pervaginam dapat segera berlangsung (persalinan kala II), pimpin persalinan sesegera mungkin. • Siapkan segera resusitasi neonatus ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri Anemia Diabetes Melitus Gestasional Tuberkulosis Malaria Varicella Penyakit Tiroid Demam Tifoid Asma Akut Mastitis Anenchepaly Other drugs


ANEMIA




DM Gestasional: Diagnosis


DM Gestasional: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dilakukan secara terpadu oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis obstetri dan ginekologi, ahli gizi, dan dokter spesialis anak. • Sedapat mungkin rujuk ibu ke rumah sakit untuk mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. • Jelaskan kepada pasien bahwa penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dapat mengurangi risiko memiliki bayi besar, mengurangi kemungkinan terjadinya hipoglikemia neonatal, dan mengurangi kemungkinan bayi mengidap diabetes di usia dewasa kelak


DM Gestasional: Tatalaksana Tatalaksana Khusus

Tujuan penatalaksanaan adalah mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah puasa <95mg/dl dan kadar glukosa 2 jam sesudah makan <120 mg/dl. Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua pasien: • Tentukan berat badan ideal: BB ideal = 90% x (TB-100) • Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal untuk kehamilan • Bila kegemukan, kalori dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan. Bila kurus, ditambah sekitar 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan BB • Asupan protein yang dianjurkan adalah 1-1,5 g/kgBB


DM Gestasional: Tatalaksana Pemberian insulin dilakukan di rumah sakit dan dipertimbangkan bila pengaturan diet selama 2 minggu tidak mencapai target kadar glukosa darah. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/ hari. Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri, USG, dan kardiotokografi.

Penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) dilakukan tiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu • Skor <5 merupakan tanda gawat janin dan indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Lakukan amniosentesis dahulu sebelum terminasi kehamilan bila usia kehamilan <38 minggu untuk memeriksa kematangan janin. • Skor >6 menandakan janin sehat dan dapat dilahirkan pada umur kehamilan aterm dengan persalinan normal. u Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal, tawarkan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea untuk mencegah distosia bahu.

Lakukan skrining diabetes kembali 6-12 minggu setelah bersalin. Ibu dengan riwayat diabetes melitus gestasional perlu diskrining diabetes setiap 3 tahun seumur hidup.


PENAMBAHAN BERAT BADAN Bmi prehamil

Pon

Kg

Rendah (bmi<19)

28-40

12,5-18

Normal (19-23)

25-35

11,5-16

Overweight (23-25)

15-25

7-11

Obese (>26)

<15

<7

Penambahan BB : ½ kg dalam 2 minggu


TB on pregnancy and lactation Efek pada kehamilan : • Gangguan pertumbuhan janin • BBLR • Persalinan Preterm • >> kematian perinatal

Rifampicin INH Ethambutol

KONTRA INDIKASI : STREPTOMYCIN • OTOTOKSIK pd janin • Nefrotoksik • Neurotoksik pd n 8

Efek teratogenik tidak terbukti

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP


Artemisin based combination therapy (ACTs) ACTs  schizontosidal • • • • •

Artemether +lumefantrine Artesunate + amodiaquine Artesunate + mefloquine Artesunate +sulfadoxine-pyrimethamine Dha +ppq

Primakuin  antigametosida


Varicella Tatalaksana pada wanita hamil yang terinfeksi (menunjukkan manifestasi klinis) atau terpapar kontak (kontak langsung di dalam ruangan dengan orang yang infeksius* selama 1 jam atau lebih):  Segera rujuk ke dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. Ibu hamil yang terinfeksi atau memiliki riwayat terpapar kontak harus diisolasi terutama dari bayi dan ibu hamil lainnya. Ibu dengan infeksi varicella yang signifikan (misalnya pneumoitis): Beri asiklovir 800 mg per oral 5x/hari selama 7 hari atau valasiklovir 1000mg per oral 3x/hari selama 7 hari. Pada komplikasi yang lebih berat, asiklovir IV diberikan pada dosis 10-15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5-10 hari dimulai dari 24-72 jam setelah muncul ruam. Asiklovir paling efektif jika diberikan dalam 24 jam setelah lesi timbul atau setelah terpapar kontak Asiklovir aman diberikan pada ibu©Bimbel dengan usia kehamilan di atas 20 minggu. UKDI MANTAP

THYROID DISORDER AND PREGNANCY


Propylthiouracil (PTu), if available, is recommended as the first-line drug for treatment of hyperthyroidism during the first trimester of pregnancy because of the possible association of methimazole (MMi) with specific congenital abnormalities that occur during first trimester organogenesis. MMi may also be prescribed if PTu is not available or if a patient cannot tolerate or has an adverse response to PTu. MMi 10 mg is considered to be approximately equal to 100–150 mg of PTu. Recent analyses reported by the u.s. Food and drug administration (Fda) indicate that PTu may rarely be associated with severe liver toxicity. For this reason we recommend that clinicians change treatment of patients from PTu to MMi after the completion of the first trimester.


Demam Tifoid Tidak semua antibiotik dapat digunakan untuk pengobatan tifoid pada wanita hamil. Obat yang tidak boleh diberikan yaitu: 1. Kloramfenikol  partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan sindrom Gray pada neonatus. 2. Tiamfenikol  efek teratogenik terhadap fetus. 3. Kotrimoksazol  neural tube defect: spina bifia 4. Fluorokuinolon  efek teratogenik 5. Tetracyclin  diskolorisasi gigi Antibiotik yang aman bagi kehamilan adalah 1. Golongan penisilin (ampisilin, amoksisilin) dan 2. Sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxon, cefixime, cefotaxim) kecuali pasien yang hipersensitif terhadap obat




ANENCEPHALY Definition • defect in the closure of the neural tube during fetal development.

The neural tube is a narrow channel that folds and closes between the 3rd and 4th weeks of pregnancy to form the brain and spinal cord of the embryo. Causes : • • • • •

Inadequate folic acid IDDM  menunda AFP Maternal hypertermia Genetics ROM

CDC recommends the use of folic acid supplementation (4 mg per day) for women who previously have had an infant or fetus with spina bifida, anencephaly, or encephalocele.

FAMILY PLANNING


Metode KB •

• • •

Barier KB – Coitus interuptus – Kondom, vaginal pouch – Diafragma – spermicida Hormonal KB – Implant – KB suntik AKDR Lain-lain


Metode

Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

kontraindikasi

Vaginal pouch/kondo m

Mengganggu ASI (-) Pengaruh sistemik (-) Murah, mudah didapat Mencegah PMS, ejakulasi dini

<< sensasi Not practical

Butuh KB pendukung, PMS, menunda hamil jangka pendek

Alergi lateks

diafragma

Mengganggu ASI (-) Dipasang 6 jam pre coitus  tdk mengganggu sex Pengaruh sistemik (-) Mencegah PMS

Sulit memasang Didiamkan di vagina - 6 jam post coitus >> infeksi uretra

Tdk bs memakai KB lain Menyusui PMS

ISK Alergi lateks

spermicida

Langsung efektif (busa dan krim) Mengganggu ASI (-) Metode pendukung Pengaruh sistemik (-) Mudah dipakai, mudah didapat, kapanpun >> lubrikasi

Efektivitas rendah Ketergantungan pengguna Harus menunggu 15 menit sebelum hubungan (tablet, supositoria) Efektifitas 1x pakai

Tidak bs memakai KB hormonal Tidak mau AKDR Menyusui

ISK

Coitus interuptus

Mengganggu ASI (-) KB pendukung Efek samping (-), gratis, kapanpun

<< sensasi Gagal >>

Tdk bs menggunakan KB lain

Ejakulasi dini Ketaatan rendah High risk mother


Metode

Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

Pil Kombinasi (estrogen dan progesterone)

Sangat Efektif, reversibel Tidak perlu px pelvis Mengganggu coitus () Mudah Mencegah PID

Harus diminum tiap hari Efek samping : mual, bercak perdarahan, nyeri kepala Mengganggu ASI Mahal Interaksi dg beberapa obat Tidak melindungi PMS

Heavy bleeding, Severe cramping, irregular menstrual period History of benign ovarian cyst History of ectopic pregnancy History of breast diseases Family history of ovarian cancer

Pregnancy Cardiovascular and cerebro-vascular diseases Breast lump or cancer Malignant diseases of genital tract Abnormal vaginal bleeding Liver diseases and benign or malignant liver tumors


Pil Progestin (Mini Pill) Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

- Tdk mengganggu ASI - Dosis rendah - Tdk memberi efek samping estrogen - KB darurat

- Gangguan mensamenorrhea - Spotting - Mens tdk teratus - Mahal - Tdk mencegah PMS, HIV - Nyeri kepala, mual - Perubahan mood - Gemuk - Jerawat, hirsutisme

- Wanita menyusui - Perokok segala usia - TD tinggi (< 180/110) atau masalah pembekuan darah

Hamil Pedarahan per vaginam Menggunakan obat TB, fenitoin, barbiturat Riw. Kanker payudara Mioma uteri Riw. stroke


PIL KOMBINASI DAN PROGESTIN Keadaan

Saran

DM

Tanpa komplikasi

Pil dapat diberikan

Migrain

Tanpa defisit neurologi fokal

Pil dapat diberikan

Menggunakan fenitoin, barbiturat, rifampisin

Dosis etinilestridiol 50 mcg

Sickle cell anemia

Pil tdk boleh digunakan

Efek samping

penanganan

Amenorrhea

PP test  tdk hamil  lanjutkan KB dg dosis estrogen 50 mcg atau turunkan dosis progesteron. Hamil  stop pil

Mual, pusing, muntah

Tes kehamilan, px ginekologi  tdk hamil  minum pil saat makan malam/sebelum tidur

Perdarahan per vaginam/ spotting

Pp tes, px ginekologi Biasa pada 3 bulan pertama, akan berhenti sendiri > 3 bulan  naikkan dosis estrogen (50 mcg)  perdarahan ©Bimbel UKDI MANTAP stop  kembali dosis awal.

Metode

Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Injeksi Kombinasi dan Injeksi Progestin

-

-

- Menunda hamil jangka panajang - Punya anak cukup - Tidak mau minum pil tiap hari - Takut sterilisasi - Menyusui

-

-

Efektif Dapat digunakan usia > 35 Tidak mengganggu ASI Tidak mengganggu coitus

-

-

Fertilitas dapat tertunda Invasif Dpt menyebabkan infeksi Mens lebih banyak Tidak mencegah PMS Efek samping estrogen (kombinasi)

-

-

Hamil Ikterik Gangguan hepar Gangguan tromboemboli DUB Tumor payudara DM dg komplikasi, HT > 180/110 atau st II dg komplikasi Migrain berat

Jenis suntikan :

Cara Kerja:

• 25 mg Depo Medroksiprogesterone Asetat (Depo provera) + 5 mg Estradiol Sipionat (1 bulan sekali • 50 mg Noretindron Enantat + 5 mg Estradiol Valerat (sebulan sekali) • Depoprovera (150 mg DMPA) tiap 3 bln • Depo Noretisteron Enantat 200 mg, tiap 2 bln (4 injeksi )  tiap 3 bln ©Bimbel UKDI MANTAP •-

• Menekan Ovulasi • Mengentalkan lendir serviks • Atrofi endometrium  mengganggu implantasi • Menghambat gerakan tuba

IMPLANT Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Highly effective, first year preg. rate 0.2-0.5/100 women Rapidly effective, less than 24 hours Longterm protection, up to five years Immediate return of fertility after removal Inexpensive and convenient

Does not protect against STDs, HIV, HBV Requires minor surgical procedur for insertion and removal Client can not discontinue on her own Implant may be visible under the skin Menstrual problems may happen Other side effects are similar to injectables

Wants to have longterm birth spacing Has got enough children Does not want to take dailly pills Has contraindication to estrogen Does not accept sterilization Is breastfeeding

Pregnancy Jaundice, active liver disesaes or tumors Active thromboembolic disorder Undiagnosed vaginal bleeding Breast lump or cancer Diabetes mellitus and hypertension Severe migrain headache Depression

- Norplant : 6 batang, 36 mg levonogestrel, 5 tahun - Implanon : 1 batang, 68 mg 3-keto-desogestrel, 3 tahun - Jadena dan Indoplant : 2 batang, 75 mg levonogestrel, 3 tahun ©Bimbel UKDI MANTAP

AKDR (ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM) Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Immediate, highly effective and longterm (up to 8 years for the Tcu 380A) Immediate return to fertility upon removal No hormonal side efeects (local only) Cost effective Suitable for lactating women Practical, not user dependent

Requires pelvic examination May increase risk of PID and subsequent infertility Requires minor surgical prosedure either on insertion or removal May increase menstrual bleeding and cramping No protection against STDs, HIV or HBV May spontaneously expel Requires checking the string

Prefers a longterm and effective method but no sterilization Has one or more children Is breastfeeding Does want to take hormonal contraception because of side effects or contraindications Is at low risk of contracting STDs Has sucessfully used an IUD in the past

Pregnancy Current, recent or recurrent PID Acute purulent discharge from the cervical canal (gonorrheal or chlamydial cervicitis) Undiagnosed vaginal bleeding High risk for GTIs or STDs

Efek Samping : - Siklu haid terganggu dlm 3 bulan pertama - Haid >> - Spotting antar siklus


Metode Laktasi Amenore MLA merupakan metode kontrasepsi alamiah yang mengandalkan pemberian ASI pada bayinya Akan tetap mempunyai efek kontrasepstif apabila • Menyusukan secara penuh (eksklusif) • Belum haid • Usia bayi kurang dari 6 bulan

Dapat digunakan pada wanita yang: • Menyusukan bayinya secara eksklusif (memberikan ASI secara penuh tanpa suplementasi lainnya) • Belum mendapat haid sejak melahirkan bayinya • Menyusukan secara eksklusif sejak bayi lahir hingga bayi berusia 6 bulan 1

TIDAK DILANJUTKAN JIKA: Efektif hingga 6 bulan Bila ingin tetap belum ingin hamil, kombinasikan dengan metode kontrasepsi lain setelah bayi berusia 6 bulan

• Setelah beberapa bulan amenorea, klien mulai mendapat haid • Tidak menyusukan secara eksklusif • Bayi telah berusia diatas 6 bulan • Ibu bekerja dan terpisah dari bayinya lebih dari 6 jam dalam sehari ©Bimbel UKDI MANTAP

Metode KBA Metode Kalendar Suhu Tubuh Basal (STB) Metoda Mukosa Servik (Billings) Simptotermal (STB + Mukosa Servik) ©Bimbel UKDI MANTAP

Pemanfaatan Untuk Kontrasepsi: • Menghindari sanggama dalam periode subur dalam siklus menstruasi untuk menghindarkan terjadinya kehamilan

Untuk Kehamilan: • Melakukan sanggama dalam periode subur (disekitar pertengahan siklus menstruasi) dimana peluang terjadinya kehamilan cukup besar. ©Bimbel UKDI MANTAP

Grafik menstruasi


JENIS TUBEKTOMI Pascapersalinan • Minilaparotomi Subumbilikus

Interval • Minilaparotomi Suprapubik • Laparoskopi ©Bimbel UKDI MANTAP

Tubektomi: Mekanisme Kerja

Mencegah pertemuan sperma dengan sel telur (fertilisasi) dengan jalan menutup atau oklusi saluran telur (tuba fallopii)


MOW


Tubektomi: Petunjuk Untuk Klien Jaga luka insisi bersih dan kering selama 2 hari. Lakukan kegiatan harian secara bertahap.

Sebaiknya hindari sanggama selama 1 minggu atau klien siap untuk itu Jangan melakukan kerja berat/mengangkat benda berat selama 1 minggu. Untuk nyeri pasca-tubektomi gunakan 1 - 2 tablet analgesik setiap 4 sampai 6 jam. Jadwalkan kunjungan ulangan antara hari ke 7–14.

Pesankan untuk kembali setelah 1 minggu jika menggunakan benang jahit yang tidak dapat diserap (non-adsorbable) ©Bimbel UKDI MANTAP

MOP


Jenis Vasektomi Vasektomi Tanpa Pisau (VTP atau No-scalpel Vasectomy) lebih disukai

Vasektomi dengan insisi skrotum (tradisional)


Vasektomi: Petunjuk Untuk Klien Pastikan area luka diseksi/insisi tetap bersih, kering dan terbalut selama 3 hari. Jangan mengorek atau menggaruk luka insisi atau diseksi sebelum sembuh. Klien boleh mandi setelah 24 jam tetapi luka harus tetap kering. Setelah 3 hari, klien boleh membersihkan luka dengan sabun dan air bersih

Gunakan penyangga skrotum, jaga agar area operasi tetap kering dan istirahatlah selama 2 hari.


Emergency post coital contraception Digunakan setelah unprotected coitus, gagal KB Morning after pill • Progestin only • Mekanisme : mukosa cerviks lebih kental, menunda ovulasi • Levonogestrel 1,5 mg single dose atau 0,75 mg tiap 12 jam (satu hari) , dalam 5 hari dari unprotected coitus

Copre bearing IUD (>> efektif) • Hanya dipasang pada yang sudah menikah www.nhs.uk ©Bimbel UKDI MANTAP

Catatan untuk kondar

1. AKDR tidak efektif setelah 7 x 24 jam 2. Pil kb/postinor tidak efektif setelah 72-120 jam 3. Kontrasepsi darurat tidak menimbulkan cacat bawaan 4. Kontrasepsi darurat tidak untuk digunakan berulang-ulang 5. Setelah kontrasepsi darurat, pakailah kontrasepsi biasa


USG PADA KEHAMILAN Tujuan

Jenis USG: • • • • •

-

2-D (real-time) Doppler Color Doppler 3-D static 3-D real-time (4-D)

Probe (transduser): • - Transabdominal (3 – 5 MHz) • - Transvaginal (5 – 7.5 MHz)

• Penentuan usia kehamilan • Evaluasi pertumbuhan janin • Kehamilan dengan perdarahan per vaginam • Penentuan presentasi janin • Suspek kehamilan multipel • Membantu tindakan amniosentesis atau biopsi villi koriales • Perbedaan antara besar usus dan usia kehamilan • Suspek kehamilan mola • Massa pelvik yang terdeteksi secara klinis


Trimester 1

Trimester 2

Trimester 3

• Menentukan lokasi

1. Pemeriksaan terhadap : - tanda kehidupan janin - jumlah janin - presentasi janin - aktivitas janin

1. Penentuan usia kehamilan :

kehamilan • Menentukan usia kehamilan • Deteksi kehidupan janin • Evaluasi komplikasi

kehamilan • Deteksi kelainan mudigah/janin • Deteksi kehamilan

multipel • Evaluasi tumor pelvik • Membantu tindakan intervensi

2. Pemeriksaan terhadap volume cairan amnion. 3. Pemeriksaan terhadap plasenta dan tali pusat : - lokasi plasenta - gambaran plasenta - hubungannya dengan ostium uteri internum ©Bimbel UKDI MANTAP

2. Penghitungan prakiraan berat dan biometri janin : 3. Pemeriksaan anatomi janin - dll.

TRIM 1

TRIM 2



BIOMETRICS PARAMETER < 5 weeks

GS

5 weeks

GS (Yolk sac)

6-10 weeks

CRL

10-14 weeks

CRL

> 14 weeks

BPD HC OFD FL

HL AC etc

211

CARDIOTOCOGRAM Normal Suspicious • - <110 OR >160bpm, reduced variability, <90 minutes of uncomplicated early or variable deceleration. • - Re-do the CTG and reassess in one hour

Abnormal • - Immediate management to deliver baby • - if the head is engaged- usually instrumental delivery • - if the head is not engaged- emergency caesarean section ©Bimbel UKDI MANTAP

Abnormality 1. Flat trace (reduced variability) • Sleep phase of baby • Depressants e.g opiates • Thumb sucking • Maternal dehydration

2. Early deceleration • Occurs at the beginning of uterine contractions • Heart rate returns to baseline rate by the end of contractions • Usually decelerates <40bpm • Most commonly due to head compression causing vagal nerve stimulation, hence the temporary reduction in heart rate • Can also be due to cord compression or fetal hypoxia ©Bimbel UKDI MANTAP

3. Variable deceleration • Occurs at variable time during contraction • Has irregular shape usually >50bpm deceleration • *usually an indication for fetal blood sampling- if <7.2 then baby is delivered immediately • Due to cord compression

4. Late deceleration • Deceleration trough is past the peak of the contraction • - associated with Fetal hypoxia

Poor prognosis : • Loss of variability • Fetal tachycardia>160bpm • Late deceleration

This usually indicates fetal hypoxia. ©Bimbel UKDI MANTAP

Biophysical Profile (BPP) The biophysical profile (BPP) is a noninvasive test that predicts the presence or absence of fetal asphyxia and, ultimately, the risk of fetal death in the antenatal period. The BPP combines data from 2 sources: ultrasonographic imaging and fetal heart rate (FHR) monitoring.

Components of the Biophysical Profile Score Component

Definition

Non-stress test

Two or more fetal heart rate accelerations peak (but do not necessarily remain) at least 15 beats per minute above the baseline and last 15 seconds from baseline to baseline within a 20-minute period with or without fetal movement discernible by the woman.

Amniotic fluid volume

A single 2 cm x 2 cm pocket is considered adequate or AFI greater than 5.0 cm .

Fetal breathing movements

One or more episodes of rhythmic fetal breathing movements of 30 seconds or more within 30 minutes. Hiccups are considered breathing activity.

Fetal movements

At least three discrete body or limb movements. Episodes of continuous movement are considered as a single movement.

Fetal tone

One or more episodes of extension of a fetal extremity or trunk with return to flexion, or opening or closing of a hand

Perinatal Mortality and the Biophysical Profile Score

Score

Interpretation

Perinatal Mortality/1000

8- 10

Normal

1.86*

6

Equivocal

9.76

4

Abnormal

26.3

2

Abnormal

94.0

0

Abnormal

285.7

*The perinatal mortality is 0.8/1000 for structurally normal fetuses with a normal test within 7 days.

Bradycardia

Mean FHR < 110 BPM A rate of 100-119 BPM in the absence of other non reassuring patterns is not usually a sign of compromise

Causes • Heart block (little or no variability) • Occiput posterior or transverse position • Serious fetal compromise.

Patients with new onset bradycardia should be transferred to Labor and Delivery for further observation and physician notified

Tachycardia Mean FHR>160 BPM In the presence of good variability tachycardia is not a sign of fetal distress Causes: • • • • • • • •

Maternal fever Fetal hypoxia Fetal anemia Amnionitis Normal variant Fetal tachyarrhythmia (usually > 200 BPM with abrupt onset little to no variability)

• • •

•

SVT (200-240 BPM) Fetal heart failure Drugs: 1. Beta sympathomimetics 2. Vistaril 3. Phenothiazines Rebound transient tachycardia following a deceleration accompanied by decreased variability)

FHR Variability

Fluctuation in baseline FHR > 2 cycles per minute. No distinction is made between short-term variability (or beat-to-beat variability or R-R wave period differences in the electrocardiogram) and long-term variability.

Causes of Decreased Variability

Fetal metabolic acidosis

Fetal tachycardia CNS depressants

Preexisting neurologic abnormality Fetal sleep cycles Congenital anomalies Prematurity

Normal variant Betamethasone

Accelerations

An acceleration is an abrupt increase in FHR above baseline with onset to peak of the acceleration less than < 30 seconds and less than 2 minutes in duration. The duration of the acceleration is defined as the time from the initial change in heart rate from the baseline to the time of return to the FHR to baseline. • <32 weeks' : >10 BPM above baseline for >10 seconds [3] • >32 weeks' : >15 BPM above baseline for > 15 seconds[3].

Prolonged acceleration: Increase in heart rate lasts for 2 to 10 minutes. The absence of accelerations for more than 80 minutes correlates with increased neonatal morbidity.

Reactivity

- A NST is considered reactive when two or more fetal heart rate accelerations peak (but do not necessarily remain) at least 15 beats per minute above the baseline and last 15 seconds from baseline to baseline within a 20 minute period with or without fetal movement discernible by the woman.

- A reactive NST has been associated with a perinatal mortality of approximately 5/1,000.

A non-reactive NST requires that a biophysical profile be done.

Periodic or Episodic Decelerations

Episodic patterns are those not associated with uterine contractions Periodic patterns are those associated with uterine contractions. • Early and late decelerations (with some exceptions-i.e., supine hypotension) are periodic. • Variables can also be periodic.

Quantitated by the depth of the nadir in BPM below the baseline. Duration is quantitated in minutes and seconds from the beginning to the end of the deceleration. • (Accelerations are quantitated similarly.)

Decelerations

The type of the deceleration is distinguished on the basis of its waveform. • Abrupt (variables) decrease in FHR below baseline with onset to nadir < 30 seconds. • Gradual decrease and return to baseline with time from onset of the deceleration to nadir >30 seconds. • Further subclassified based on their relation to the contraction. • Early decelerations: The nadir occurs with the peak of a contraction. • Late decelerations:The nadir occurs after the peak of a contraction.

Sectio Cesaria


Definisi Adalah usaha melahirkan janin dengan melakukan irisan pada dinding abdomen (laparotomi) dan irisan pada dinding uterus (histerotomi). Dengan demikian pengambilan janin yang berada di luar uterus, misal pada kehamilan abdominal atau pada kasus ruptura uteri, tidak termasuk seksio sesarea. ©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi A. Berdasarkan sifatnya • Absolut • Relatif

B. Berdasarkan kepentingan klinis

C. Berdasarkan prognosis • Indikasi Ibu • Indikasi Janin • Indikasi campuran ©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi berdasarkan diagnosis • DKP, atau DJP • Penghalang di jalan lahir • Disfungsi uterus • Malposisi dan atau malpresentasi • Penyakit ibu • Uterus cacat

Indikasi janin (I) • Fetal distress • Malpresentasi / malposisi • Ekstraksi vakum atau forseps gagal • Anak berharga • Prolapsus tali pusat • Insufisiensi plasenta (JTL)


Indikasi janin (II) • Inkompatibilitas rhesus • Kehamilan lewat waktu • Herpes genitalis • Diabetes mellitus • Primigravida tua (>35 th) • Riwayat obstetri jelek ©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi Ibu Indikasi Ibu • Plasenta previa totalis, janin mati • PE Berat/Eklampsia, janin mati, induksi gagal • Ruptura Uteri Imminent, janin mati, letak lintang


Indikasi campuran Plasenta previa totalis

Solusio plasenta, janin hidup Preeklampsia berat/eklampsia DKP/DJP ©Bimbel UKDI MANTAP

Kontra Indikasi Seksio Cesarea Janin mati, kecuali plasenta previa totalis, parsialis, atau palsenta letak rendah belakang Korioamnionitis yang berat Prognosis janin sangat jelek, misal sangat prematur, cacat bawaan berat dll. ©Bimbel UKDI MANTAP

Jenis Seksio Cesarea Menurut irisannya • 1. Klasik atau korporal • 2. SBR

Berdasar waktunya • 1. SC darurat • 2. SC elektif

Jenis lain • 1. SC ekstraperitoneal • 2. Cesarean histerectomy ©Bimbel UKDI MANTAP

SC Klasik (1) Indikasi • 1. Kesulitan mencapai SBR • 2. Letak lintang • 3. Gawat janin • 4. Plasenta previa dengan insersi di depan • 5. Dilanjutkan dengan sterilisasi

Keuntungan • 1. Lebih cepat • 2. Irisan lebih mudah ©Bimbel UKDI MANTAP

SC klasik (2)

Kerugian • 1. Perdarahan lebih banyak • 2. Sulit mencapai kepala • 3. Reperitonisasi tidak sempurna • 4. Risiko ruptura uteri pada kehamilan • berikutnya besar ©Bimbel UKDI MANTAP

SC Segmen Bawah (1) Indikasi • Janin letak memanjang • Tidak ada kesulitan mencapai SBR • Kehamilan berikut masih diinginkan

Keuntungan • Perdarahan lebih sedikit • Jarang mengiris plasenta • Lebih mudah mengambil kepala • Lebih mudah menjahitnya kembali • Reperitonisasi baik • Risiko ruptura uteri kecil ©Bimbel UKDI MANTAP

SC Segmen Bawah (2) Kerugian • Lebih lama • Perdarahan bisa lebih banyak, bila irisan terlalu ke lateral • Bila irisan terlalu ke bwah, bisa melukai kandung kencing dan repairnya sulit • Sering sulit mencapai SBR (reseksio, pasca laparotomi, perlengketan akibat radang dll) ©Bimbel UKDI MANTAP

Histerektomi Sesarea (1) Definisi: Adalah seksio cesarea yang dilanjutkan dengan histerktomi Indikasi: • Perdarahan yang tidak teratasi • Plasenta akreta, inkreta dan perkreta • Mioma multiple • Kanker serviks atau ovarium • Ruptura uteri yang irrepairable ©Bimbel UKDI MANTAP

Histerektomi Sesarea (2) Komplikasi • Morbiditas dan mortalitas tinggi: • Operasi terlalu lama • Trauma usus dankandung kecil lebihbesar • Perdarahan lebih banyak

Beban psikologis • Tidak menstruasi lagi • Menjadi steril ©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan pasca seksio Once cesarean always cesarean Trial of vaginal delivery • Persalinan diramal mudah • Komplikasi ibu dan janin minimal

Kontraindikasi persalinan vaginal: • Lebih dari sekali seksio • SC dengan irisan vertikal • Ada indikasi absolut untuk SC • Kelainan letak / presentasi • Kelainan kehamilan (DM, Toksemia) • Gawat janin, anak berharga dll


Komplikasi SC Perdarahan • Atonia, irisan terlalu lebar, hematoma lig. latum

Infeksi: • Luka irisan, saluran UG, peritonitis

Tromboflebitis Trauma • Usus, kandung kencing, kulit janin

Ileus Komplikasi anestesia dan operasi pada umumnya ©Bimbel UKDI MANTAP

Persiapan SC Persiapan operasi pada umumnya • Hb min. 10 g/dL • Jantung, paru, elektrolit, faal hati, ginjal, baik • Puasa 6-8 jam • Darah, 250-500 ml

Antibiotika profilaksi • Ampicillin 1 gram intravena, 15-30 menit pre operasi, dilanjutkan 1 gram tiap 8 jam • Kanamycin 1gram im, atau gentamycin 1-2 kali 80 mg, iv ©Bimbel UKDI MANTAP

Pengawasan pasca operasi Stop makan dan minum sampai peristaltik baik Infus Dextrose 5% dan Na Cl 3:1 Pengawasan tanda vital dan balans cairan Antibiotika seperti di atas Vitamin Mobilisasi hari ke-3 Angkat jahitan hari ke 7 Pulang hari ke 8



Obstetri Slide Mantap

Recommend Documents