DERMATOVENEREOLOGY BIMBEL UKDI MANTAP dr. dr. Anindya Anin dya K Zahra dr. Chakti Ari Swastika dr. Erwin Nugraha dr. Fabiola dr. Vera Dewanto
Efloresensi Kelai elaina nan n kulit ulit yang ang dapa dapatt dili diliha hatt deng dengan an mata mata tela telanj njan ang g (seca (secara ra obyekti obyektif) f) Primer
Sekunder
Khusus
Makula – Patch Papula – Plak Urtikaria Nodul Vesikel – bula Pustula Kista
Skuama Eksoriasi Krusta Fisura Erosi Ulkus Fistula Fibrosis Gangren
Burrow Komedo Milia Delle Purpura Teleangiektasis Hiperkeratosis
Deksripsi UKK: UKK primer, primer, UKK sekunder, sekunder, warna, batas, bentuk, ukuran, jumlah susunan, distribusi
Perubahan warna kulit
Makula Patch
<1 cm >1 cm
Penonjolan kulit
Papula
<1 cm
Plaque
>1 cm
Permukaan Papul
Urticaria & Angioedema Plaque edematosa (wheals) hasil dari degranulasi sel mast dan hiperpermeabilitas mikrovaskular dermis. Gatal. Urticaria
Angioedema
Penonjolan kulit berisi cairan
Vesikel Bula
<1 cm >1 cm
Penonjolan kulit berisi nanah
Pustula
Kista
Skuama
pengelupasan stratum korneum epidermis Jenis-jenis skuama: pitiriasiformis (halus) psoriasiformis (berlapis-lapis) iktiosiformis (seperti ikan) kutikular (tipis) lamellar (berlapis) membranosa atau eksfoliativa (lembaran-lembaran) keratorik (terdiri epidermis) • • • • • •
•
Skuama halus
Skuama kasar
Diskontinuitas jaringan
Krusta
cairan yang mengering / kerak / keropeng
Milia Bintik putih hasil penyumbatan saluran kelenjar sebasea
•
Comedo •
Bintik hitam hasil oksidasi sekret dari kelenjar sebasea
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
LGV Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Trikomoniasis
Uretritis NGO
Kutil Kelamin
Bakterial vaginosis Candidiasis vaginitis
Herpes genitalis Ulkus* Granuloma Inguinale (Donovanosis)
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
LGV Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Trikomoniasis
Uretritis NGO
Kutil Kelamin
Bakterial vaginosis Candidiasis vaginitis
Herpes genitalis Ulkus* Granuloma Inguinale (Donovanosis)
Duh Tubuh Vagina
CERVICITIS*
VAGINITIS
• GO • NON-GO
• TRIKOMONIASIS • BAKTERIAL VAGINOSIS • CANDIDIASIS VAGINITIS
A. Trikomoniasis •
•
•
Kausa: Trichomonas vaginalis Inkubasi: beberapa hari-4 minggu Klinis: –
–
–
–
–
Sekret homogen, banyak, purulen, berbusa, warna kuning-hijau, bau busuk Radang dan nyeri pada vulva & vagina (+) pH vagina >4,5 Cervix strawberry appearance Preparat basah (NaCl) trichomonas motil
Tx: metronidazol 2x500mg (7d)
B. Bakt Bakterial erial Vaginos aginosis is •
Kausa: Kausa: Gardnerella Gardnerella vaginalis vaginalis (tersering (tersering))
•
Inkubasi: Beberapa hari-4 minggu
•
Klinis: –
– –
Sekret homogen, putih keabuan, tidak terlalu banyak, melekat pada dinding vagina, tanda radang (-), bau amis (esp setelah senggama) pH>4,5 Clue cells (+) •
–
Whiff/a Whiff/amine mine test test (+) •
•
Bakteri menempel pada tepi sel Bau amis bila sekret ditetesi larutan KOH
Tx: metronidazol 2x500mg (7d)
C. Candidiasis Vaginitis • •
Kausa: Candida albicans Klinis –
– –
–
•
Sekret putih bergumpal, kadang kental kental kekuningan, kekuningan, gatal,, tidak bau/masam gatal pH <4,5 Vulva & vagina gata gatal, l, radan radang g (+), disertai edema atau fisura Mikroskopik dgn KOH 10% pseudohifa, ragi, blastospora
Tx: Nystatin 1x100.000 IU intravaginal supp (7d)
Trichomoniasis
Bacterial vaginosis
Candidiasis vaginitis
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Candid Can dida a alb albica icans ns
Kuning-hijau, berbuih
Putih-abu
Putih-kuning bergumpal
Busuk
Amis
(-)/ masam
T. vaginalis motil (NaCl)
Clue cell (Gram)
Pseudohifa, ragi, & Pseudohifa, blastospora (KOH)
Strawberry cervix
Whiff/amine test (+)
Gatal, radang
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
LGV Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Herpes genitalis
Uretritis NGO
Ulkus* Candidiasis
Granuloma Inguinale (Donovanosis)
Duh Tubuh Uretra + Disuria GO
Uretritis*
Non-GO
Inkubasi
2-7 hari
2-3 minggu
Sekret
Mukopurulen
Agak mukoid
PMN
>5/LPB**
>5/LPB**
DGNI
(+)
(-)
Kausa
N. gonorrhea
C. Trachomatis (>>)
* cervicitis (wanita) ** >30/LPB pada wanita **bila tidak ada, dapat digunakan methylen blue
Diplokokus Gram Negatif Intraselular (DGNI) “biji kopi”
DGNI (+)
treat UGO & UNGO
DGNI (-), PMN >5
treat UNGO
Komplikasi Pria • Lokal: paraurethritis, kowperitis • Ascenden: Prostatitis, funikulitis, vas deferensitis, epididimitis Wanita • Lokal: paraurethritis, bartholinitis • Ascenden: salfingitis, Pelvic Inflammatory Diseases (PID), kehamilan ektopik Disseminata • Arthritis, miokarditis, perikarditis, meningitis, dermatitis
Faktor Risiko IMS 1. Pasangan seksual > 1 dalam 1 bulan terakhir 2. Berhubungan seksual dengan penjaja seks dalam 1 bulan terakhir 3. Mengalami 1/ lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir. 4. Perilaku pasangan seksual berisiko tinggi.
•
Pasien datang pada faskes tanpa pemeriksaan penunjang lab
•
Pasien datang pada faskes dengan pemeriksaan penunjang lab
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Herpes genitalis
Uretritis GO
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
LGV Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Ulkus Durum (Sifilis) Ulkus*
Uretritis NGO Candidiasis
Granuloma Inguinale (Donovanosis)
Ulkus Genital
Herpes genitalis
Ulkus molle
Ulkus durum
Granuloma Inguinal
(chancroid)
(sifilis)
(donovanosis)
Herpes Genitalis CLUE: •
•
•
HSV2 Vesikel/ ulkus dangkal kecil bergerombol, nyeri Dengan/tanpa riwayat rekurensi
Ulkus Molle (Chancroid) CLUE: •
•
•
Haemophylus ducreyi Ulkus multipel, nyeri, lunak, dasar kotor, bergaung, tepi tidak rata Gram bakteri batang berjejer seperti rel kereta / ikan
Ulkus Durum (Sifilis) CLUE: •
•
Treponema pallidum Ulkus keras, biasanya tunggal, tidak nyeri, dasar bersih, tepi rata
Syphillis
Secondary Syphillis –generalized maculopapular rash
Sores
Secondary Syphilis – Secondary Syphilis Condylomata Lata
Syphilis: Workup Indirect test: Serology
• Nontreponemal test: (untuk screening dan evaluasi) • Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) • Rapid Plasma Reagin (RPR)
• Treponemal test: (untuk konfirmasi) • T. Pallidum hemagglutination (TPHA) • Fluorescent treponemal antibody-absorption (FTA-ABS) • Quantitative VDRL/RPR • Microhemagglutination assay T. Pallidum (MHA-TP) • Treponemal enzym immunoassay (EIA) IgG, IgM
Direct test: microscopic / histologic • Dark-field microscopy motile Treponema • Direct fluorescent antibody test • Nucleic acid amplification methods PCR-based
Syphilis Workup Nontreponemal Test • Mengukur respon host kpd antigen nontreponemal, mis. cardiolipin & lecithin yang diproduksi dari damaged host cell dan materi lipoprotein yang diproduksi oleh treponema • Bertahan hingga + 3 tahun • False (+) pada pengguna obat IV, hamil, pneumonia, Lyme disease, malaria, TB, penyakit autoimun mis. SLE
Treponemal Test • Mendeteksi antibody serum/plasma pasien yg terinfeksi • Bertahan seumur hidup • Harus dikonfirmasi dengan Nontreponemal Test untuk menilai infeksi aktif atau laten
?
Granuloma Inguinal (Donovanosis) •
•
Kausa: Klebsiella granulomatis (known as Calymmatobacterium granulomatis) Gejala: ulkus progresi lambat, warna merah, mudah berdarah, tidak nyeri, tanpa limfadenopati regional
Tx Donovanosis
Pedoman Nasional IMS, Kemenkes, 2011
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Ulkus
Cervicitis GO
Ulkus Durum (Sifilis)
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
LGV
Uretritis GO Cervicitis NGO
Ulkus Molle (Chancroid)
Condyloma Acuminata
Bacterial vaginosis
Trichomoniasis
Herpes genitalis
Uretritis NGO
Ulkus* Candidiasis
Granuloma Inguinale (Donovanosis)
Bubo Inguinal •
•
Bubo ingunalis dan femoralis: pembesaran kelenjar getah bening setempat di daerah pangkal paha disertai rasa sangat nyeri, dan fluktuasi kelenjar. DD: –
ULKUS (-) Limfogranuloma venereum
–
ULKUS (+) Lihat ULKUS GENITAL
Limfogranuloma Venereum •
•
•
Kausa: Chlamydia trachomatis Inkubasi: 5-20 hari Gejala: –
–
–
Vesikel pada penis/vagina transien jarang disadari 2-6 minggu setelah vesikel hilang bubo inguinal radang (+), sangat nyeri Demam, menggigil
Signs of groove
Resume Bubo Inguinal
BUBO INGUINAL (+)
BUBO INGUINAL (-)
ULKUS (+)
Chancroid/ Chancre/ Herpes Genital
Granuloma Inguinal/ Donovanosis
ULKUS (-)
LGV
-
STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra
Duh Tubuh Vagina
Cervicitis GO Uretritis GO
Ulkus
Ulkus Durum (Sifilis)
Bubo Inguinalis
Kutil Kelamin
LGV
Cervicitis NGO Bacterial vaginosis
Condyloma Acuminata
Ulkus Molle (Chancroid)
Trichomoniasis
Uretritis NGO Candidiasis
Herpes genitalis
Ulkus*
GENITAL WARTS (Condyloma Accuminata) HPV Warts on the Thigh •
Kausa: HPV
•
Massa seperti bunga kol
•
Tes acetowhite
Source: Cincinnati STD/HIV Prevention Training Center
52
Tipe HPV
Tx Condyloma Acuminata pada Kehamilan Bahan Fisik •
Pengobatan langsung dg mengablasi lesi paling direkomendasikan
•
Eksisi langsung
•
Cryosurgery
•
Elektrokauterisasi
•
• •
Bahan Kimia: (kontraindikasi) •
TCA (cytotoxic agent)
•
Liquid nitrogen
•
Podofilotoksin (teratogen)
Risiko kejadian C.A. meningkat dari TS1 hingga TS3, menurun setelah postpartum Bila C.A. menutupi jalan lahir, sebaiknya persalinan melalui SC. Transmisi perinatal kepada bayi menyebabkan laryngeal papilomatosis / Juvenile Onset Recurrent Respiratory Papillomatosis (JORRP)
Viral Infection HSV: Herpes simplex labialis & genitalis VZV: Varicella & Herpes zoster Coxsakievirus: Hand, Foot, and Mouth Disease Molluscum (Pox virus): Molluscum contagiosum HPV: Verucca vulgaris (kutil) & Condyloma acuminata (kutil kelamin)
Herpes Simplex –HSV
Herpes Simplex Labialis (HSV 1) Recurrent herpes labialis
Tx: Asiklovir 5x200 mg Valasiklovir 2 x 500 mg
VZV –Varicella (Chicken Pox) Lesi polimorfik (makula, papula, vesikel, krusta) Lesi muncul dari wajah badan ekstremitas Terapi: - Asiklovir 5x800 - Valasiklovir 3x1000
VZV-Herpes Zoster: DERMATOMAL
Tzanck Test
VZV- Herpes Zoster
Ganglion trigeminal (N. V)
Hutchinson’s sign precedes the development of ophthalmic herpes zooster
Ramsay Hunt Syndrome VZV Infection of the head and neck that involves the facial nerve, often the CN VII, but might also CN VIII, IX, V, VI
Ganglion geniculatum (CN VII)
Might be observed: •
•
•
VZV auricularis VZV in any zoster zones of the head and neck (herpes auricularis, herpes facialis, herpes occipitocollaris) with facial palsy VZV in any of the zoster zones with facial palsy and auditory symptoms (tinnitus, deafness, vertigo, nystagmus, ataxia)
Terapi: amitriptilin 100 mg, nortriptilin 25 mg, gabapentin 300 mg, capsaicine/lidocaine patch
Hand, Foot, and Mouth Disease •
•
•
•
Etiology: Coxsakievirus A16 (Enterovirus nonpolio) Painful red blisters on throat, gum, tongue, cheeks, palm of hands, soles of feets Efloresence: macula vesicles erotion that surrounds by erythematous halo Treatment: symptomatic and avoid acidic food or drink
Molluscum Contagiosum (Condyloma subcutaneum) •
Kausa: Molluscum contagiosum virus (Pox virus)
•
Badan Moluskum atau Henderson-Paterson bodies
•
Lesi: papul seperti kubah (domeshaped), umbilicated, bila ditekan
Pemeriksaan penunjang Jika diagnosis belum dpt ditegakkan, dapat melakukan biopsy kemudian dijepit di antara 2 object glass yang telah diberi pewarna Giemsa atau H&E
Verucca Vulgaris •
HPV tipe 2 & 4 (tersering)
•
•
Hyperkeratotic papulonodules or plaques with irregular scaly surfaces Hands, fingers, feet, knees
Terapi •
•
Hindari terapi agresif yang menimbulkan nyeri karena veruka dapat resolusi spontan dalam beberapa bulan Pilihan awal keratolitik –
–
Asam salisilat 10, 20, 40 % tergantung ukuran dan lokasi lesi Pilihan lini kedua: •
•
•
Cryosurgery Electrosurgery Excision
Bacterial Infection Impetigo bullosa vs krustosa Ektima Folikulitis, Furunkel & karbunkel Erysipelas vs Selulitis Eritrasma
IMPETIGO
Krustosa (70%)
Bullosa
Ciri Khas
Honey colored crust Menyebar secara otoinokulasi
Bulla hipopion Nikolsky sign (-)
Kausa
Streptococcus b hemolyticus dan/ Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus
Predileksi
Wajah (sekitar hidung)
Pada neonatus/ infant Intertriginosa
Impetigo Krustosa
Impetigo Bullosa
Ektima Ektima merupakan bentuk ulseratif dari impetigo atau didahului oleh lesi kulit garukan/insect bites. Bakteri: Streptococcus b hemolyticus
Lesi: krusta tebal melekat menutupi ulkus dibawahnya, dikelilingi haloeritem dan edema, bentuk bulat/oval diameter 1-3 cm Awalnya berupa pustul atau bula yang cepat membesar dan menjadi
Folikulitis Inflamasi primer dari folikel rambut karena infeksi, oklusi atau trauma
Sinonim: Impetigo Bockhart Predileksi: tungkai bawah
Nyeri (+) Predileksi: bibir atas, dagu
Predileksi: tempat banyak friksi (eg: aksila, bokong)
Furuncle & Carbuncle
Furuncle
Carbuncle This lesion represents multiple confluent furuncles draining pus from multiple openings
Furunculosis
Terapi Pioderma •
Lokal –
–
•
Banyak pus/krusta: kompress dengan PK 1/5000, rivanol 3x sehari @1jam selama keadaan akut Tidak tertutup pus/krusta: krim mupirosin 2% atau asam fusidat 2% 2x sehari selama 7-10 hari
Sistemik (5-7 hari) –
Kloksasilin atau dikloksasilin •
–
Amoxiclav •
–
3x250-500 mg (dewasa); 25 mg/kg/hari dalam 3 dosis (anak)
Eritromisin •
•
4x250-500 mg (dewasa); 50 mg/kg/hari dalam 4 dosis (anak)
4x250-500mg (dewasa); 20-50 mg/kg/hari dalam 4 dosis
Insisi dan drainase –
Khusus karbunkel yang menjadi abses
Skin and soft tissue infection
Erysipelas
Selulitis
Phlegmon
Erysipelas Bacterial skin infection involving the upper dermis that characteristically extends into the superficial cutaneous lymphatics
CLUE: Superfisial Batas TEGAS , merah terang GABHS Wajah, tungkai
•
•
•
Treatment: penicillin PO or IV for 5 days Cold compress El atio d t • •
Selulitis CLUE: •
•
Deeper (subkutan) Batas TIDAK TEGAS
Keterlibatan deep lymphatic vessels (+)
•
S. aureus/GABHS
•
Tungkai
Treatment: penicillin PO or IV for 5 days Cold compress • •
Phlegmon •
•
Selulitis dengan supurasi (undrainable) Acute diffuse purulent inflammation of the adipose tissue, may continue to muscles and tendons
Treatment: penicillin PO or IV for 5 days Cold compress Elevation and rest • • •
Tx Skin and soft tissue infection
Bacillus anthracis •
•
•
•
Bakteri gram positif, aerob, parasit obligat
Jenis anthrax: Cutaneus anthrax, Inhalation anthrax, Gastrointestinal anthrax, Injection anthrax DOC : Doxycycline atau Quinolone (Ciprofloxacin) selama 60 hari Vaksinasi anthrax hanya untuk profilaksis anthrax tipe
Cutaneous Anthrax •
•
•
Spores inoculate a host through skin laceration, abrasions or biting flies Upper extremities, head and neck Pruritic papule that enlarges within 24-48 hours 1-cm vesicle ulcer surrounded by an edematous halo black eschar within 7-10 days
Erythrasma CLUE: • Corynebacterium minutissimum
Flexural areas Macules/patch with fine scales and sharply defined borders • Wood’s lamp: CORAL RED (bacteria produce •
•
fluorescent porphyrins) •
Tx: erythromycin
Infeksi Jamur Superfisial PVC
Tinea
Candida
Pityriasis versicolor (PVC) CLUE: •
•
•
•
Malassezia furfur Makula-patch hipo/hiperpigmentasi (putih/kemerahan/kecoklatan), skuama halus (powdery) finger nail sign KOH: hifa pendek, spora berkelompok (sphagetti & meatball) Wood’s lamp: kuning keemasan
PVC - Tx
Dermatofitosis (Tinea--) CLUE: •
•
•
Trichophyton, epidermophyton, microsporum Tepi aktif, central healing KOH: hifa panjang bersekat. TIDAK ADA ragi
“Black dot” tinea capitis Infection with fractures of the hair leaving the infected dark stubs visible in the follicular orifices
Tinea Capitis
Kerion heavily crusted, hairless plaque Heals with scarring and permanent
Tinea capitis “gray patch” A large, round hyperkeratotic plaque of alopecia due
Most common in children <10 y.o.
Tinea Capitis Exothrix •
•
•
Perkembangan arthrocodinia di bagian eksterior batang rambut. Kutikula rambut hancur kuning kehijauan di bawah sinar lampu Wood Paparan hewan peliharaan
Gray patch
Endothrix •
•
Adanya perkembangan ahtrocodinia hanya di dalam batang rambut kronis. Kutikula rambut intak dan tes lampu Wood (-)
Black dot
Pull test •
Hair-pull test gives a rough estimate of how much hair is being lost. It is done by grasping a small portion of hair and gently applying traction while sliding the fingers along the hair shafts. Usually one to two hairs are removed with this technique. The hairs are then examined under a microscope
Tinea manuum
Tinea barbae
Tinea pedis
Tinea - Tx
Candidiasis CLUE: •
•
•
•
C.albicans Makula patch eritem membasah, erosi, lesi satelit Flexural area KOH: ragi, pseudohifa, blastospora
Terapi Antifungal Terapi Sistemik diberikan untuk lesi luas dan/ cegah kekambuhan
Griseofulvin
TINEA
• Dosis: 1x500mg atau 2x250mg • Utk tinea PEDIS dan ONYCHOMYCOSIS 2x500mg atau 4x250mg. • Lama terapi tergantung jenis • 2 to 4 weeks for tinea barbae, tinea corporis, and tinea cruris • 4 to 6 weeks for tinea capitis • 4 to 8 weeks for tinea pedis • 4 months for onychomycosis of the fingernail • 6 months for onychomycosis of the toenail.
Nystatin
CANDIDIASIS
• Drop oral thrush • Suppositoria candidiasis vaginal, apalagi ibu hamil • Tablet Esophagus & GIT. Langsung bekerja on site, tdk diserap sistemik • Untuk Candidiasis Cutis lokal berikan Ketoconazole, Miconazole, atau Clotrimazole topical
Ketoconazole • Ketokonazol: 200 mg/hari (10 hari) • Itrakonazol: 200 mg/hari (7 hari) PVC, 100 mg/ hari (10-14 hari) Tinea
Keywords PVC
Tinea
Candidiasis
Malassezia furfur
Trichophyon, Epidermophyton, Microsporum
Candida Albicans
Makula-patch, skuama halus Finger nail sign (+)
Tepi aktif, central healing
Area lipatan, lesi satelit
Hifa pendek dan spora berkelompok (sphagetti &meatball)
Hifa panjang bersekat
Ragi, pseudohifa, blastospora
Kuning keemasan
Kuning kehijauan (capitis)
-
Wood’s lamp Fluoresensi pada pemeriksaan dengan wood lamp
Fluoresensi
Diagnosis
Fluoresensi merah bata
Eritrasma
Fluoresensi kuning kehijauan
Tinea capitis
Fluoresensi putih
Vitiligo
Fluoresensi kuning keemasan
Pitiriasis versikolor
Fluoresensi kebiruan
Luka + kolonisasi Pseudomonas
Pityriasis Rosea •
•
•
•
•
Children & young adults
Herald patch (plaque lession)12 weeks later generalized secondary eruptions Lesi tersusun seperti pohon cemara A self-limited disease (6 weeks); treatment is supportive Most probable cause: reactivation of human herpesvirus (HHV-6 and (HHV-7)
Herald Patch
Relax Skin Tension Line •
•
•
Offer best cosmetic result Parallel to dermal collagen bundles Perpendicular to muscle contraction
Infeksi Parasit Skabies Pedikulosis Ptiriasis Cutaneous larva migrans
Scabies Causa: Sarcoptes scabiei var. hominis
Scabies
Pemeriksaan Penunjang •
Burrow Ink test –
•
Tinta di gosokkan pada area kulit yang gatal bersihkan dengan kapas alkohol bila ada terowongan (burrow), maka tinta akan tertinggal sebagai garis hitam
Skin scrapping –
–
sampel kulit diambil dengan meneteskan mineral oil ke burrow dan mengerok kulit dengan blade (hindari perdarahan) cek mikroskop (hindari menggunakan KOH karena dapat melarutkan mite pellets) scabies mites, eggs, or faeces Hasil dilihat dengan dermoscopy (10x magnification tool) atau dengan mata telanjang
Khusus crusted scabiesadd KOH 10% untuk melarutkan kelebihan keratin sehingga dapat diperiksa dibawah mikroskop
Treatment Scabies Permethrin 5%
Sulfur Emulsi Benzoil Presipitatum Benzoat (EBB) 4-20% (salep 2-4)
Gameksan 1%
Cara pemberian
1x malam
1x malam
1x malam
1x malam
Durasi pemberian
Diulang 1 minggu kemudian
3 hari berturutturut
3 hari berturutturut
Efek samping Kontraindikasi
Iritatif Bayi <2 bulan
Paling aman untuk bumil & bayi
Bumil & anak <6 tahun
Pediculosis Sky Blue Spot: Over at the lice feeding sites, there may be small blue macules seen
Pediculosis Corporis Pediculosis Pubis
TERAPI Medikamentosa: •
First line: Permethrin cream 1% 2 jam Alternative: Malathion 0.5% lotion semalam Gameksan 1% 12 jam Nonmedikamentosa: Cuci dengan air hangat. Lice and eggs are killed by exposure for 5 minutes to temperatures >53.5°C •
•
•
•
Cutaneus Larva Migrans ( creeping’s eruption)
•
•
Larva Ancylostoma braziliensis Treatment: –
– –
–
Albendazole 1x400 mg (3d) OR Ivermektin 2x6mg Topical corticosteroid Use liquid nitrogen cryotherapy for progressive end of larval burrow
TB Chancre
Exogeneous (Direct inoculation into the skin)
TB Verucosa Cutis (TVC) Lupus Vulgaris (LV)
Cutaneous TB Infection • • •
Scrofuloderma Contiguous Orificial TB
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Bacille carmete guerin
TB Milier Akut
Endogenous Hematogenous
Metastatic TB Abscess
Lupus Vulgaris (LV)
Lymphogenous
Lupus Vulgaris
TB Chancre •
Primary inoculation TB typically follows a penetrating injury that results in the direct introduction of mycobacterium into the skin or mucosa of an individual with no
previous TB infection. •
Papul shallow firm nonhealing nontender
TB verukosa kutis •
•
(Anatomist’s warts, Prosector’s wart, Verruca negrogenica)
direct inoculation of TB into the skin of people who were previously
infected. •
•
•
•
a painless, solitary, purplish or brownishred warty plaque that may extend peripherally causing central atrophy or form fissures that exude pus or keratinous material. Hiperkeratosis (verrucous) Knees, elbows, hands, feet may persist for years but can clear up even without treatment
TB verukosa
Lupus Vulgaris •
•
•
•
Chronic and progressive form of CTB that is widely described as the most common form of CTB with a multitude of presentations. Lesions occur in normal skin as a result of direct extension from underlying deeper TB focus, by lymphatic or hematogenous spread, after primary inoculation, after BCG vaccination, or in scars of old scrofuloderma. small, solitary, nodular, sharply defined, reddish-brown lesions with a gelatinous consistency (called apple jelly nodules) on the head and neck, lower extremities or buttocks persist for years, leading to disfigurement and sometimes skin cancer
•
•
The lesion begins as painless redish brown soft nodules slowly enlarge to form irregularly shaped plaque Central healing with periphery continues to spread
•
•
Mucosa: small-soft, pink, papule / ulcer Nasal & auricular cartilage: extensive destruction and disfigurement
Scrofuloderma •
direct extension of underlying TB infection of
lymph nodes, bone or joints. •
•
•
Anak & dewasa muda Kronik, sering kambuh Nodul supurasi ulkus tepi ireguler spontan healing with cribiform scarring
Orificial TB •
Advanced TB
•
Imun jelek
•
Autoinokulasi
•
•
Mukosa oral, vulva, anal Ulkus bergaung, eritem, purulen, hemoragik
TB milier –kulit •
•
•
•
Chronic TB infection that has spread from the primary infection (usually in the lungs) to other organs and tissues via the bloodstream Immunocompromised: HIV/AIDS, cancer, bayi/anak Poor prognosis Small, erythematous to violaceous papules or pustules with hemorrhagic necrosis and umbilication affecting a substantial portion of the body
Metastatic TB Abscess (TB Gumma) •
•
•
“Metastatic abscess”
can arise from breakdown of an old healed tubercle that still contains live organisms or from cellmediated immune defense inhibition that reactivates malnourished children and immunosuppressed adults nontender, fluctuant nodules develop forming draining sinus abscesses unless surgically incised and drained
s
Miliaria profunda
Lepra
Multiple nodules, xerotic skin
Multiple erythematous nodules, painful
Multiple plaques, leonine face
Multiple anesthetic ulcers
Klasifikasi Lepra menurut WHO Clinical features
Paucibacillary (PB)
Multibacillary (MB)
Skin lesions
1-5
>5
Nerve damage
1
>1
AFB
(-)
(+)
Acid fast bacillus (AFB) in Z.N smear
Clofazimine = lamprene. Semua obat MDT dapat diberikan pada ibu hamil dan menyusui
Treatment of Leprosy
PB (6 mo) MB (12 mo)
• Rifampicin 600 mg/month supervised • Dapsone 100 mg/day self-administered
• Rifampisin 600 mg/month, supervised • Clofazimin 300 mg/month, supervised + 50 mg/day self-administered • Dapsone 100 mg/day self-administered
Tx Lepra pada Kehamilan •
•
•
MDT aman untuk ibu hamil dan menyusui, tetap lakukan seperti pada pasien tidak hamil. Sejumlah kecil obat akan diekskresikan melalui ASI, tidak akan ada adverse effects kecuali mild skin discolouration karena clofazimin Apabila pasien hanya memiliki 1 lesi (PB) tunda terapi sampai selesai melahirkan.
What is Leprosy Reaction? •
•
Acute appearance of inflammation on the lesions of leprosy patients Classification : Type 1 Type 2 Lucio
Phenomena
Reaksi Lepra
Reaksi tipe 1
Reaksi tipe 2
Reaksi kusta ringan tx: prednison
Alergi Immunologi Urtikaria & Angioedema Drug Eruption: exantemathous & fixed Erythema Multiforme Vesikobulosa Kronis:Pemfigus vulgaris & pemfigoid bullosa
Reaksi Hipersensitivitas A
C
I
D
Angioedema
Urticaria
Urticaria •
Akut: <6 weeks ?
•
Terapi: –
Antihistamin H1 •
–
Bila gagal ganti/ naikkan dosis/ kombinasi
Kortikosteroid, indikasi •
Angioedema (+)
•
Refractory effect of antiH1
Jenis-jenis antihistamin
Cold Urticaria: ice cube test
Exanthematous Drug Eruption Farmakoterapi Kortikosteroid sistemik: Prednison 3x10 mg/hari (1 minggu) Antihistamin sistemik: •
Obat pencetus: antibiotik, NSAID Reaksi hipersensitivitas tipe IV
•
–
–
Erupsi makulopapular eritematosa tersebar morbiliformis, simetris Predileksi: Tungkai, lipat paha, dan lipat ketiak
•
Setirizin2x10 mg/hari (7 hari) k/p Loratadin 10 mg/hari (7 hari) k/p
Topikal: –
Bedak salisilat 2% dan antipruritus (Menthol 0.5% - 1%)
Fixed Drug Eruption Reexposure obat lesi pada tempat yan sama. Obat pencetus: Sulfonamid, Barbiturat, Trimetoprim, dan analgetik Reaksi hipersensitivitas tipe II Lesi khas: Vesikel, bercak eritema Lesi target,bentuk bulat lonjong atau numular , adang disertai erosi Bercak hiperpigmentasi dengan kemerahan di tepinya, terutama pada lesi berulang • •
•
Tempat predileksi: bibir, penis atau vulva, punggung Tx: antihistamin sistemik dan steroid topikal
Erythema multiforme •
•
An acute mucocutaneous hypersensitivity reaction with a variety of etiologies. Characterized by a skin eruption, with or without oral or other mucous membrane lesions
Etiologi Erythema Multiforme
SJS and TEN
Stevens-Johnson Syndrome Toxic Epidermal Necrolysis •
•
potentially life-threatening dermatologic disorder characterized by widespread erythema, necrosis, and bullous detachment of the epidermis and mucous membranes, resulting in exfoliation and possible sepsis and/or death
Drug Reaction >50%
Lapisan kulit
Pemphigus vulgaris •
•
•
•
•
Penyakit autoimun pada kulit dan membran mukosa, ditandai dengan bula intraepidermal yang terjadi akibat proses akantolisis Akantolisis terjadi karena sirkulasi autoantibodi (IgG) terhadap desmoglein. Desmoglein adalah pengikat desmosome sel epidermis. Lesi awal di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut berlangsung berbulan-bulan bula generalisata . Nikolsky sign positif . histopatologik & Pemeriksaan imunofluoresensi
Pemfigus Vulgaris
Pemfigoid Bullosa •
•
AutoAb directed against two hemidesmosomal proteins: •
BP 230 or BP antigen 1 (BPAG1)
•
BP 180 or BP antigen 2 (BPAG2)
The binding of autoAb leads to complement activation, attraction of eosinophils, release of proteases, and separation between the epidermis and dermis
Pemfigus Vulgaris
Pemfigoid Bullosa
Bula hipopon (flaccid)
Bula tegang
Intraepidermal
Subepidermal (epidermis-dermis)
Melibatkan mukosa
Jarang melibatkan mukosa
Nikolsky sign (+)
Nikolsky sign (-)
Bula Bula & Nik Nikolsk olsky y Bula Kendur (Nikolsky +)
Bula Tegang (Nikolsky -)
Staphylococcal Scaled Skin Syndrome (SSSS) (Ritt (Ritter er von von Ritter Rittersch schein ein disease disease / staph staphylo yloco cocca ccall epider epidermal mal necro necroly lysis) sis)
Newborn, children (alm (almos ostt all all <6yo <6yo), ), adul adultt with with chro chroni nicc dise diseas ase e
Etiology: Staphylococcus
Immune Immune reaction reaction for exoto exotoxin xin (exfoli (exfoliatin) atin)
Management: Hospitalization Antibiotics Antibiotics (dikloksas (dikloksasilin) ilin)
•
Sign Sign and and symp sympto toms ms:: Fever, Fever, malaise, malaise, lethargy lethargy,, and poor feeding feeding Eryth Erythem emat atou ouss rash ash and and the the forma ormati tion on of larg large, e, frag fragil ile, e, fluid-fi fluid-filled lled blister blisterss (localiz (localized: ed: bullous bullous impetig impetigo, o, severe: severe: whole whole body body)) • •
DERMATITIS Dermatitis atopi
Dermatitis Kontak Iritan
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis Venenata
Dermatitis Seborroik
Dermatitis Numularis
Dermatitis stasis
Neurodermatitis
Atopic Dermatitis Ringan: < 10% Sedang: 10-50% Berat: > 50%
Treatment Dermatitis Atopi Farmakoterapi • Topikal • Kortikosteroid • Antibiotik bila terdapat infeksi sekunder • Oral antihistamin (max 2 minggu) • Sedatif, ex: hidroksisin 2x1tab • Nonsedatif, ex: loratadine 1x10mg
Pengobatan pemeliharaan • Setelah fase akut teratasi, max 4 minggu • Kortikosteroid topikal q24h • Krim pelembab q12h
DKI vs DKA
Patch Test
DKI (-)
DKA (+)
DKA
Acute allergic contact dermatitis due to nickel. This papular erythematous eruption with vesiculation and crusting occurred at the site of contact with the clasp of a watch band. Contact hypersensitivity to nickel was verified by patch testing.
DKA
Patch test Dilakukan minimal 2 minggu setelah dermatitis mereda, pada bagian tubuh yang tidak memiliki riwayat terpapar dermatitis
Indikasi: • DKA idiopatik • Dermatitis yang tidak sembuh dalam waktu singkat/persisten • Penggunaan terapi topikal kronis
Prosedur: ditempatkan di punggung dengan pita perekat dan diangkat setelah 48 jamdinilai dalam 7296 jam (eritema, papul dan vesikel)
DKI
DKI Kumulatif Kontak berulang pada iritan lemah (ex:deterjen) Predileksi ditangan Kelainan muncul dalam hitungan minggu, bulan bahkan tahun • •
Dermatitis kontak iritan akut: iritan kuat (H2SO4 atau HCl) Lesi: eritem, edema, bula kadang nekrosis Tepi berbatas tegas • • •
•
TOXIC IRRITANT CONTACT DERMATITIS ec insect bite
Kausa : insect toxin Lesi kulit: Erythema with central necrosis, papule and punctum, nodus/urtika with punctum, vesicula bulla
Kissing phenomenon (flexural area)
•
Dermatitis Seborrhoik
•
• • •
Skuama kekuningan berminyak Predileksi: scalp, belakang telinga, nasolabial, leher Infeksi Pityrosporum ovale Tx bayi: hidrokortison 1% Dewasa: Steroid ringan-sedang + shampoo ketoconazole
Dermatitis Numularis
Treatment : Topical steroids in the mid to high potency Oral antihistamines are useful if pruritus is severe Oral antibiotics are indicated when secondary infection is present •
•
•
Stasis Dermatitis Most common in lower legs The earliest cutaneous sequela of chronic venous insufficiency with venous hypertension and disturbed function of the 1-wayvalvular system SS :
• Aching when you stand or walk for a long time • Swelling, often on inside of the ankle, at the end of theday • Varicose vein • Itchy =, dry skin over the varicose veins • Irritated skin- swollen, red, sore
Lichen Simpleks Kronik (Neurodermatitis) CLUE: Tengkuk, antecubiti, antepoplitea, punggung kaki Stress, gangguan emosi Likenifikasi •
•
•
•
Bedak –
–
–
–
•
Salep –
–
–
•
Untuk lesi kering + superfisial, vesikel/bula agar tidak pecah Memiliki efek antipruritus dan mendinginkan Berfungsi mengurangi gesekan untuk intertriginosa Kontaindikasi : lesi basah iritasi Memiliki sifat emolien yang berguna untuk menahan penguapan air sehingga bersifat membasahkan Merupakan vehiculum dengan kemampuan penetrasi paling kuat Kontraindikasi pada lesi akut dan eksudatif, tempat berambut, serta daerah lipatan
Air (solusio) –
–
Bersifat mengeringkan Digunakan untuk kompres luka dengan tujuan penguapan cairan kompres disusul oleh absorbsi eksudat atau pus
•
Krim (lotio) –
•
Gel –
–
•
Dasar sediaan air dengan absorbsi yang lebih baik dari krim (karena krim langsung mencair jika kontak dengan kulit & membentuk suatu lapisan) Bisa digunakan pada kulit berambut
Pasta –
•
Merupakan emulsi dengan campuran minyak + air
Merupakan campuran salep + bedak yang bersifat mengeringkan sehingga digunakan pada lesi yang agak basah
Pasta pendingin (linimen) –
–
Lebih protektif dari krim Tidak membuat kering dan lebih berminyak
•
Prinsip terapi pada penyakit kulit –
Jika basah (akut) dikeringkan
–
Jika kering (kronis) dibasahkan
Akut
Subakut
air
Gel
Lotio (Krim) o/w
Lotio (Krim) w/o
solusio
Pasta pendingin
kronis Salep
Topical Steroid – Class
Pilosebaceous unit disorder
Acne
increased sebum production (androgen’s role) hyperkeratinization of the follicle microcomedo comedo colonization of the follicle by the anaerobe Propionibacterium acnes inflammatory reaction
Klasifikasi Acne Vulgaris Derajat
Komedo
Papul/pustul Nodul
Ringan
<20
<15
-
Sedang
20-100
15-50
<5
Berat
>100
>50
>5
Lehmann et all. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003
Pilihan antibiotik Tetrasiklin 500mg 2x sehari Doksisiklin50-100 mg 2x sehari Minosiklin 50-100 mg 2x sehari Klindamisin 150-300 mg 2-3x sehari
Antibiotik oral diberikan minimal 6-8 minggu, maksimal 12-18 minggu
Erupsi Acneiformis Dermatoses that resembles acne vulgaris, but usually lack comedones clinically. Acne like eruptions develop as a result of infections, hormonal or metabolic abnormalities, genetic disorder or drug reactions.
Dermatitisperioral: penyalahgunaan kortikosteroid
Rosacea: papule dan pustule, tidak ada komedo
Miliaria Retensi keringat akibat gangguan integritas kelenjar ekrin
Miliaria kristallina Miliaria profunda
Miliaria rubra Miliaria pustulosa
Klasifikasi : 1. Miliaria kristalina – –
–
Letak sumbatan: subkorneal Vesikel miliar, subkorneal tanpa tanda inflamasi, mudah pecah, dengan garukan dan deskuamasi dalam beberapa hari Predileksi pada bagian badan yang tertutup pakaian
2. Miliaria rubra – –
Letak sumbatan: stratum spinosum Jenis tersering, vesikel milier atau papulo vesikel di atas dasar erimatosa sekitar lubang keringat, tersebar diskret
3. Miliaria profunda – –
Letak sumbatan: dermis atas Kelanjutan miliaria rubra, bentuk papul putih keras, berukuran 1-3mm
4. Miliaria pustulosa –
Berasal dari miliaria rubra, dimana vesikel berubah menjadi pustul
Penatalaksanaan Modifikasi gaya hidup •
Memakai pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat Menghindari panas dan kelembapan yang berlebihan Menjaga kebersihan kulit Usahakan ventilisasi yang baik Farmakoterapi : –
–
–
–
•
o
o
Topikal : bedak kocok yang mengandung kalamin dan antipruritus lain spt mentol dan kamfora, 2x sehari. Bedak salisil 2%. Sistemik : antihistamin, seperti cetirizine 1 x 10 mg
Hidradenitis Suppurativa •
•
•
Kelainan kelenjar apokrin Comedolike follicular oclusion, chronic, relapsing inflammation, mucopurulent discharge, and progressive scarring Key diagnosis: –
Lesi tipikal: papul/ nodul/ abses/ fistula/ dermal contracture (skar)
–
Distribusi: axilla, perineum
–
Rekurensi
Treatment Edukasi: hygiene, Medikamentosa: topical clindamycin 2%, intralessional corticosteroid Pembedahanabses, fistula, scar, atau sinus tract • •
•
Psoriasis Psoriasis a complex, chronic, multifactorial, inflammatory, disease that involves hyperproliferation of the keratinocytes in the epidermis, with an increase in the epidermal cell turnover rate.
Psoriasis
Psoriasis
Candle Wax Sign
Khoebner phenomenon
Auspitz Sign
Skuama Yang warnanya berubah menjadi putih karena goresan
Trauma/manipulasi pada kulit pasien akan menimbulkan kelainan yang sama dengan lesi sebelumnya
Kerokan skuama menyisakan lapisan dengan bintik-bintik
VITILIGO •
•
Vitiligo adalah hipomelanosis idiopatik yang didapat dan ditandai dengan adanya makula putih (depigmentasi) yang bisa meluas. Kasus vitiligo dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel melanosit, misalnya rambut dan mata. Patogenesis kombinasi faktor autoimun, genetik dan lingkungan
Klasifikasi Vitiligo a. Vitiligo lokalisata •
•
•
Fokal : terdapat satu atau lebih makula pada satu area tetapi tidak segmental. Segmental : terdapat satu atau lebih makula pada satu area dengan distribusi menurut dermatom misalnya satu tungkai. Mukosal : lesi hanya terdapat pada membran mukosa.
b. Vitiligo Generalisata : hampir 90% pasien menderita vitiligo tipe generalisata dan biasanya terjadi simetris (koebnerisasi). Vitiligo generalisata terbagi menjadi: Akrofasial : depigmentasi hanya terjadi di bagian distal eksterimitas dan wajah, merupakan stadium awal dari vitiligo generalisata. Vulgaris : makula tanpa pola tertentu di banyak tempat. Campuran : depigmentasi terjadi menyeluruh atau hampir menyeluruh yang merupakan vitiligo total •
•
•
Penatalaksanaan •
Sistemik : trimetilp trimetilpsor soralen/ alen/met metoksi oksipsor psoralen alen + sinar UV UVA A
•
Psoralen 0,6 mg/kg 2 jam jam sebelu sebelum m penyin penyinar aran an selama selama 6-12 6-12 bula bulan n
•
•
•
PUVA
<18 th to topi pika kall de deng ngan an lo losi sio o me meto toks ksal alen en yang yang diencer diencerkan kan 1:10 deng dengan an spir spirit itus us dilu dilutus tus.. Cair Cairan an ters terseb ebut ut diol dioles eska kan n pada pada lesi lesi.. Set Setel elah ah didi didiam amk kan 15 meni menitt lalu lalu dije dijemu murr sela selama ma 10 meni menit. t. Wak Waktu tu penj penjem emur uran an maki makin n dipe diperl rlama ama dima dimana na yang yang dik dikehend ehendak akii iala ialah h timb timbul ul eritema
> 18 th jk lokal diberikan topikal, jk gener generalisata alisata pengoba pengobatann tannya ya diga di gabu bung ng de deng ngan an ka kaps psul ul me meto toks ksal alen en (1 (10 0 mg) mg).. Obat Obat ters terseb ebut ut dima dimaka kan n 2 kap kapsu sull (20 (20 mg) mg) 2 jam jam seb sebel elum um dije dijemu murr semi seming ngu u 3 kal kali. i. MBEH (monobenz monobenzyleth ylether er of hydroq hydroquino uinone ne) 20% dapa dapatt dipa dipak kai untu untuk k peng pengob oba ata tan n viti vitili ligo go yang ang luas luas lebi lebih h dari dari 50% 50% perm permuk ukaa aan n kulit ulit dan dan tida tidak k berha berhasi sill deng dengan an peng pengoba obata tan n psor psoral alen en..
Melasma •
•
•
•
Brown to gray brown patches patches (hypermelanosis) on the face or parts of body that get lots of sun UV ↑ alfa-melanocyte-stimula alfa-melanocyte-stimulating ting hormone, corticotropin, IL-1 IL-1 dan endothe endothelin lin-1 -1 ↑ production melanin by intraepide intraepidermal rmal melanocytes melanocytes Trigger: estrogen hormones (develop or worsen in pregnancy or oral contraceptive contraceptive pills) Treatment: –
Sun Sun avo avoid idan ance ce n sun sunsc scre reen en (rea (reapp pply ly every every 2 hour hours) s)
–
No estrogen estrogen exposure exposure
Lentigo
Lentig Lentigo o Simple Simplexx • Most Most comm common on,, appe appear arss at birt birth h or earl early y chil childh dhoo ood d • Smal Smalll dark dark papu papule le dist distri ribu bute ted d wide widely ly incl includ udin ing g in muco mucosa sa and and conjunctiva • Consi Conside derr syndr syndrom ome e associ associati ation on when when numer numerous ous an/or an/or invol involve ve mucosa mucosa
Solar Lentigo • Ag Age e spots spots / liver liver sp spot otss / actin actinic ic le lent ntig igin ine e • Sun exp exposed osed are areas as • Ben Benign ign,, not asso associa ciate ted d wit with h an any y me medic dical al co cond nditi ition ons, s, ri risk sk fo forr ski skin n ca cance ncerr
Freckles •
•
Freckles are small dots on the skin that contain high amounts of eume eumelan lanin in (dark (dark brown pigmen) Risk factors: Overexposure sun Red hair people • •
Becker’ Becker ’s nevus nevus •
•
An overgrowth of the epidermis (upper layers of the skin), pigment cells (melanocytes) and hair follicles. It may be triggered to develop by circulating androgens (male hormones such as testosterone), which is why it appears in males at puberty.
Alopecia Areata •
A recurrent non scarring type of hair loss that can affect any hair-bearing area and can manifest in many different patterns.
•
Asymptomatic
•
Exclamation point hairs
Basal Cell Carcinoma
Basal cell carcinoma: rodent-ulcer type . A large ulcer filled with black necrosis and hemorrhagic crusts is surrounded by a well-demarcated rolled border consisting of typical nodules of a BCC (translucency, teleangiectasia). It has
Squamous Cell Carcinoma
Nodular, hiperkeratosis dan bisa mengalami ulserasi
Malignant Melanoma A A s ymmetry i shape one-half unlike the other half. B Border is irregular edges irregularly scalloped, notched, sharply defined. C Color is not uniform; mottled haphazard display of colors; all shades of brown, black, gray, red, and white. D Diameter is usually large greater than the tip of a pencil eraser (6.0 mm). E Elevation is almost always present and is irregular surface distortion is assessed by side-lighting. Melanoma in situ and acral lentiginous lesions initially flat. Enlargement a history of an increase in the size of lesion is one of the most important signs of malignant melanoma —
—
—
—
—
Superficial spreading melanoma arising de novo An asymmetrical, flat plaque with irregular and sharply defined margins. The melanin pigmentation ranges from light brown to pink, dark brown, black, and blue. A dark red-black nodule represents vertical growth and invasion of this
—
