KERANGKA ACUAN SASARAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN RSU SARI MUTIARA MEDAN TAHUN 2015 1. PENDA ENDAH HULUA ULUAN N
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang penting dalam sebuah rumah sakit, maka diperlukan Standard keselamatan pasien rumah sakit yang dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit di Indonesia. Standard keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada “ Hospital “ Hospital Patient Safety Standard” Standard” yang dikeluarkan oleh Join oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Organization di Illinois pada tahun 2002 yang kemudian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di Indonesia. Pada akhirnya akhirnya untuk untuk mewujudkan mewujudkan keselamatan pasien butuh butuh upaya upaya dan kerjasama berbagai berbagai pihak dari seluruh komponen pelayanan pelayanan kesehatan.
2. LATAR BELAKANG
Sasaran eselamatan Pasien merupakan syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi diakreditasi oleh omisi !kreditasi !kreditasi "umah Sakit. Penyusunan Penyusunan sasaran ini mengacu mengacu kepada kepada Nine Life-Saving Patient Safety Soltions dari !HO Patient Safety "#$$%& "#$$%& yang digunakan digunakan juga oleh omite eselamatan eselamatan Pasien "umah Sakit P#"SI $P"S $P"S P#"SI%, P#"SI%, dan dari Joint dari Joint Commission 'nternational "JC'&. "JC'&. Maksud dari Sasaran eselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesi&ik dalam keselamatan keselamatan pasien. pasien. Sasaran menyoroti menyoroti bagian'bagi bagian'bagian an yang bermasalah dalam pelayanan pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan ini. (iakui bahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum di&okuskan pada solusi'solusi yang menyeluruh.
1
3. TUJUAN
!. )ujuan *mum Mendorong perbaikan spesi&ik dalam keselamatan pasien.
+. )ujuan husus a. Meningkatkan pengetahuan pendidikan dan keterampilan bagi paramedis maupun nonmedis b. Sebagai bagi paramedis dan non medis untuk dapat meningkatkan keselamatan pasien. c. )erlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.
4. KEGIATAN 4.1 KEGIATAN POKOK
.-..-.2 .-. .-. .-.
Membentuk tim Sasaran keselamatan pasien $SP%. "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota. Menyusun panduan identi&ikasi pasien. Menyusun SP/ pemasangan gelang identi&ikasi. Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum memberikan darah1produk
darah. .-. Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum mengambil darah1specimen lainnya. .-.3 Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan1prosedur. .-.4 Menyusun panduan komunikasi pemberian in&ormasi dan edukasi yang e&ekti&. .-.5 Menyusun SP/ komunikasi 6ia telepon. .-.-0 Menyusun panduan prosedur mengenai obat'obatan yang high alert. .-.-Menyusun da&tar obat'obat high alert. .-.-2 Menyusun panduan pelayanan bedah. .-.- Menyusun SP/ penandaan lokasi operasi. .-.- Menyusun SP/ tepat prosedur operasi. .-.- Menyusun &ormulir 7eneral 8onent $persetujuan umum% surgery sa&ety check lish. .-.- Menyusun panduan pengurangan risiko in&eksi terkait pelayanan kesehatan. .-.-3 Menyusun SP/ cuci tangan. .-.-4 Menyusun SP/ moment cuci tangan. .-.-5 Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh. .-.20 Menyusun kebijakan langkah'langkah pencegahan resiko jatuh. 2
.-.2.-.22 .-.2 .-.2
Menyusun SP/ pemasangan gelang resiko jatuh. Menyusun SP/ pencegahan pasien resiko jatuh. Menyusun SP/ asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh. Menyusun &ormulir monitoring cidera jatuh.
4.2 RINCIAN KEGIATAN 4.2.1 "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota. 4.2.2 Menyusun jadwal pertemuan rutin pokja SP. 4.2.3 "apat membahas identi&ikasi pasien. 4.2.4 Menyusun panduan identi&ikasi pasien di "S* Sari Mutiara Medan. .2. Menyusun SP/ pemasangan gelang identi&ikasi. .2. Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum memberikan darah1produk darah. .2.3 Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum mengambil darah1specimen lainnya. .2.4 Menyusun SP/ identi&ikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan1prosedur. .2.5 Sosialisasi panduan, SP/ identi&ikasi pasien di "S* Sari Mutiara Medan. .2.-0Sosialisasi SP/ identi&ikasi sebelum memberikan darah1produk darah. .2.--Sosialisasi SP/ identi&ikasi sebelum mengambil darah1specimen lainnya. .2.-2 Sosialisasi SP/ identi&ikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan1prosedur. .2.- #6aluasi pelaksanaan identi&ikasi pasien, memberikan
darah1produk
darah,
identi&ikasi
identi&ikasi sebelum sebelum
mengambil
darah1specimen lainnya, identi&ikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan1prosedur di "S* Sari Mutiara Medan. .2.- "apat membahas mengenai komunikasi pemberian in&ormasi dan edukasi yang e&ekti&. .2.- Menyusun panduan komunikasi pemberian in&ormasi dan edukasi yang e&ekti&. .2.-Menyusun SP/ komunikasi 6ia telepon. 4.2.17 Sosialilasi Panduan, SP/ komunikasi 6ia telepon. 4.2.18 #6aluasi Pelaksanaan komunikasi 6ia telepon. .2.-5"apat membahas obat'obatan yang high alert. 4.2.20 Menyusun panduan prosedur mengenai obat'obatan yang high alert. 4.2.21 Menyusun da&tar obat'obat high alert. 4.2.22 Sosialilasi Panduan prosedur mengenai obat'obatan yang high alert. #6aluasi Pelaksanaan penempatan obat'obat high alert, dan 4.2.23 pelabelan obat high alert. 4.2.24 "apat membahas pelayanan bedah. ()#)#* Menyusun panduan pelayanan bedah, SP/ penandaan lokasi operasi, SP/ tepat prosedur operasi, menyusun &ormulir general conent $persetujuan umum% srgery safety chec+
lish di "S* Sari Mutiara
Medan. .2.2 Sosialilasi Panduan, SP/ penandaan lokasi operasi, SP/ tepat prosedur operasi, sosialisasi &ormulir general conent $persetujuan umum% srgery safety chec+ lish di "S* Sari Mutiara Medan.
3
.2.23
#6aluasi Pelaksanaan penandaan lokasi operasi, SP/ tepat prosedur
operasi di "S* Sari Mutiara Medan. 4.2.28 "apat membahas tentang pengurangan risiko in&eksi terkait pelayanan kesehatan panduan. 4.2.29 Menyusun panduan hand hygine) .2.0Sosialilasi Panduan, SP/ cuci tangan, SP/ moment cuci tangan. 4.2.31 #6aluasi Pelaksanaan cuci tangan, dan moment cuci tangan. 4.2.32 "apat membahas tentang asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh. .2. Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh. .2. Menyusun kebijakan langkah'langkah pencegahan resiko jatuh di "S* Sari Mutiara Medan. .2.Menyusun SP/ pemasangan gelang resiko jatuh. .2. Menyusun &ormulir monitoring cidera jatuh. .2.3 Sosialilasi Panduan, SP/ pemasangan gelang resiko jatuh, sosialisasi &ormulir monitoring cidera jatuh di "S* Sari Mutiara Medan. .2.4 #6aluasi Pelaksanaan SP/ pemasangan gelang resiko jatuh, sosialisasi &ormulir monitoring cidera jatuh. .2.5 Menyusun pedoman sasaran keselamatan pasien di "S* Sari Mutiara Medan.
5. SKHEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN 5.1 PELAKSANAAN KEGIATAN IDENTIFIKASI PASIEN
T"%&$ 2015 NO
Ke!"#"$ 2
I
3
4
B&'"$ 5 (
7
8
PERSIAPAN -. Membentuk tim Sasaran keselamatan pasien $SP%.Pertemuan dengan seluruh pegawai "S medis1non medis "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing' masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen $panduan, SP/, &ormat, &ormulir yang di satukan menjadi buku pedoman%. 2. Melakukan rapat dengan pihak terkait mengenai rencana penyusunan panduan, SP/ identi&ikasi pasien. . Menyusun jadwal sosialisasi. 4
9
II
PELAKSANAAN -. Sosialisasi tentang, kebijakan1 panduan Identi&ikasi ,SP/ gelang identi&ikasi, identi&ikasi sebelum memberikan obat, darah1produk darah, mengambil darah1 specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan1prosedur.
2. Melakukan e6aluasi panduan, SP/ gelang identi&ikasi, dan cara mengidenti&ikasi pasien sebelum memberikan obat, darah1produk darah, mengambil darah1 specimen lainnya, pemberian pengobatan dan tindakan1prosedur. . #6aluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala III
I:
. Sosialisasi harian oleh pokja SP E)ALUASI -. #6aluasi harian 2. #6aluasi bulanan RENCANA KESINAMBUNGAN -. !udit identi&ikasi pasien 2. Sosialisasi untuk karyawan baru dan penyegaran untuk karyawan lama
5.2 Pe'"#!%"$ Pe*+e,!"$ E-&"/! D"$ K*&$!"/! "$ Ee#! NO
KEGIATAN 2
I
PERSIAPAN -. Pertemuan dengan seluruh pegawai "s medis1non medis "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing'masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen #dukasi (an omunikasi ;ang #&ekti& $panduan, SP/, &ormat% 2. Menyusun panduan, SP/ komunikasi pemberian in&ormasi dan edukasi yang e&ekti&. . Menyusun jadwal sosialisasi.
II
PELAKSANAAN -. Sosialisasi tentang
3
T"%&$ 2015 B&'"$ 4 5 ( 7
8
ebijakan1 5
9
panduan1komunikasi pemberian in&ormasi dan edukasi yang e&ekti& $SP/ komunikasi lisan1lisan 6ia telp%. 2. Melakukan e6aluasi komunikasi lisan1lisan 6ia telp. . #6aluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala III
I:
. Sosialisasi setiap hari oleh pokja SP E)ALUASI -. #6aluasi harian 2. #6aluasi bulanan RENCANA KESINAMBUNGAN -. Sosialisasi untuk karyawan 2. +aru dan penyegaran untuk karyawan lama
5.3 Me$e"'&"/! I-e$#!!"/! L"/! Pe'"+e'"$ Pe$!*6"$"$ O+"# H!% A'e,# NO
KEGIATAN 2
I
3
T"%&$ 2015 B&'"$ 4 5 ( 7
8
PERSIAPAN -. Pertemuan dengan seluruh pegawai "s medis1non medis. "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing'masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen. 2. Menyusun panduan obat'obatan yang high alert. 3. Menyusun da&tar obat'obat high alert.
. Menyusun jadwal sosialisasi. II
PELAKSANAAN -. Sosialisasi tentang ebijakan1panduan1prosedur mengenai obat'obatan high alert minimal mencakup identi&ikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert $(a&tar obat'obat high alert, (a&tar obat
6
9
elektrolit konsetrat%.
III
I:
2. Melakukan e6aluasi mengenai obat' obatan high alert,
5.4 Me$e"'&"/! Te6"# L"/! Te6"# P,/e-&, Te6"# P"/!e$ Pe'""$"$ Be-"% NO
KEGIATAN 2
I
PERSIAPAN -. Pertemuan dengan seluruh pegawai "s medis1non medis "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing'masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen $panduan, SP/, &ormat, &ormulir yang di satukan menjadi buku pedoman%. #) Menyusun panduan pelayanan bedah, SP/ penandaan lokasi operasi, SP/ tepat prosedur operasi, menyusun &ormulir general conent $persetujuan umum% srgery safety chec+ lish di "S* Sari Mutiara Medan. . Menyusun jadwal sosialisasi
II
PELAKSANAAN -. Sosialisasi tentang panduan SP/ pelayanan bedah untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi1dental $SP/
3
T"%&$ 2015 B&'"$ 4 5 ( 7
8
7
9
penandaan lokasi operasi% 2. Melakukan e6aluasi panduan, SP/ penandaan lokasi operasi% menyusun &ormulir general conent $persetujuan umum% srgery safety chec+ lish) . #6aluasi bulanan srgery safety chec+ lish) III
. /bser6asi setiap hari oleh pokja SP RENCANA KESINAMBUNGAN -. Sosialisasi tentang panduan spo pelayanan bedah, &ormulir general conent $persetujuan umum% srgery safety chec+ lish.. 2. Sosialisasi untuk karyawan baru dan penyegaran untuk karyawan lama
5.5 Me$e"'&"/! Pe'"/"$""$ H"$- H!$e. NO
KEGIATAN 2
I
3
T"%&$ 2015 B&'"$ 4 5 ( 7
8
PERSIAPAN 1. Pertemuan dengan seluruh pegawai "s medis1non medis "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing'masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen pengurangan risiko in&eksi terkait pelayanan kesehatan panduan. 2. Menyusun panduan, SP/ cuci tangan, SP/ moment cuci tangan.
. Menyusun jadwal sosialisasi II
PELAKSANAAN
-. Sosialisasi tentang hand hygiene 2. Sosialisasi moment cuci tangan. . #6aluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala III
. Super6ise setiap hari oleh pokja SP RENCANA KESINAMBUNGAN -. Sosialisasi harian >and >ygiene 8
9
2. Sosialisasi untuk karyawan baru dan penyegaran untuk karyawan lama 5.( Me$e"'&"/! P"/!e$ Re/! J"#&%.
NO
KEGIATAN 2
I
3
T"%&$ 2015 B&'"$ 4 5 ( 7
8
PERSIAPAN 1. Pertemuan dengan seluruh pegawai "s medis1non medis "apat pokja SP untuk membagi tugas pada anggota9 etua pokja membagi tugas untuk masing'masing anggota pokja untuk kelengkapan dokumen tentang asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh.
2. Menyusun panduan asesmen dan asesment ulang resiko pasien jatuh. SP/ pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, menyusun &ormulir monitoring cidera jatuh. . Menyusun jadwal sosialisasi. II
PELAKSANAAN -. Sosialisasi tentang Panduan1 SP/ pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, sosialisasi &ormulir monitoring cidera jatuh.
2. Melakukan e6aluasi panduan1 SP/ pemasangan gelang resiko jatuh, pencegahan pasien resiko jatuh, asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh, sosialisasi &ormulir monitoring cidera jatuh. . #6aluasi bulanan dan tiga bulanan secara berkala III
. /bser6asi setiap hari oleh pokja SP. RENCANA KESINAMBUNGAN -. Sosialisasi untuk karyawan 2. +aru dan penyegaran untuk karyawan lama
9
9
(
SASARAN -. )erlaksananya pelayanan rumah sakit yang mengutamakan keselamatan pasien 2. )ersosialisasinya kebijakan dan prosedur pemberian pelayanan di "umah Sakit
*mum Sari Mutiara Medan dengan berorientasi pada keselamatan pasien. . (ilaksanakan oleh semua unit bagian baik medis maupun non medis, pasien rawat jalan maupun rawat inap, maupun keluarga pasien
7
JADAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Program pelatihan dan pengembangan paramedis dan non. (ilakukan sosialisasi mulai bulan juni, juli , agustus, september di setiap unit bagian, baik medis maupun nonmedis. 8
E)ALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Menge6aluasi ketepatan identi&ikasi pasien setiap bulan
Pelatihan pemberian edukasi dan komunikasi yang e&ekti& setiap bulan
Menge6aluasi identi6ikasi, lokasi, pelabelan, penyimpanan obat high alert setiap bulan
Menge6aluasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien pelayanan bedah setiap bulan
9
Menge6aluasi pelaksanaan hand hygine setiap bulan
Menge6aluasi pasien resiko jatuh setiap bulan
PENCATATAN PELAPORAN DAN E)ALUASI KEGIATAN
ebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun. "encana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu bulan setelah implementasi kebijakan. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan sasaran keselamatamn pasien akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan re6isi kebijakan. (emikian kerangka acuan program pelatihan dan pengembangan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan pengembangan pegawai.
Menetapkan, (irektur
Medan, - !gustus 20- etua Pokja SP
10
dr.)ahim Solin, MM"
"aden Mual Purba, S.kep, =s
11
