PENYAKIT JANTUNG BAWAAN
RENNY RENNY SUWA SUWARNIAT RNIATY Y
DUKTUS ARTERIOSUS ARTERIOSUS PERSISTEN (DAP)
DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN DAP: saluran yg hub-kan a. pulmonalis & aorta desenden pd masa janin. Pada saat lahir akan menutup (fungsi dan anatomi). Gagal menutup DAP. DAP > Gejala (-) smp Gagal jantung kongestif. ayi prematur > !ukup bulan. "unggal "unggal atau bersama dengan d engan P# yang lain$ atau merupakan struktur yang diperlukan pada P# yang lain. ("A dengan septum utuh).
EPIDEMIOLOGI DAP : P# non sianotik yg !ukup sering ditemukan peringkat ke %. - ' dari seuruh P#$ > pada perempuan. *+, (/'% - //0) 1 .230 kasus. Angka kejadian ↑pd prematur ' : 444 kelahiran hidup. < 53 gram : 6$ < 033 gram : '3.
SIRKULASI JANIN - Pirau intra & ekstra kardiak yang efektif$ 7a
7i.
- 87i & 87a bekerja serentak. - 87a paru (tinggi). - 87i plasenta (rendah). - 8ka ke Aorta melalui DA >$ yang ke paru < - Paru menerima 30 dari darah plasenta. - Plasenta tempat utama pertukaran gas$ makanan$ ekskresi.
PERUBAHAN SIRKULASI SETELAH BAYI LAHIR - 9ub. Plasenta & sirkulasi sistemik putus. - Pernafasan paru bayi mengembang. - Perubahan tahanan paru ↓$ tahanan sistemik ↑$ penutupan : DA$ 4$ D8 - DA menutup fungsional 3- jam setelah lahir$ permanen pd usia 0-% minggu. - Penutupan DA aktor ; faktor : - Pa32 ↑ konstriksi DA - 7adar katekolamin ↑ - 7adar Prostaglandin (PG) ↓
HEMODINAMIK -
paru ↑$ beban =ol. 87i ↑$ resistensi paru (>)$ Aki & 87i >
aliran
- esar "e "ek. A. Pulmonalis 1 +istemis +ist emis 9ipertensi Paru gagal jantung.
ETIOLOGI - Penyebab P#
+ebagian
besar tidak
diketahui
- Diduga faktor eksogen: obat$ alkohol$ sinar ?$ penyakit ibu - nfeksi rubela pada trimester kehamilan - @ndogen Genetik - Prematuritas & 9ipoksemia
EMBRIOLOGI & ANATOMI - inggu ke- & ke-5 mudigah
arkus
aorta.
- Pasangan arkus ke-2 A. pulmonalis : - 7a proks. menjadi A. A. pulmonalis 7a distal hilang. - 7i proks. menjadi A. pulmonalis 7i distal berhub. terus dg aorta DA. - ungsi : jln darah dari A. pulmonalis
aorta.
-
MANIFESTASI MANIFESTASI KLINIS B DAP ke!il - Gejala (-)
- "D (>)$ nadi (>)$ #antung (>)$ getaran bising$ bising kontinyu disubkla=ia 7i (kha!). - Gambar *o & @7G : >. - @ko: dilatasi A7i dan 87i (-)$ arus Abnormal dari Ao desenden ke A. Pulmonal.
DAP sedang : - Cmumnya gejala pd bayi usia 0- bn - +ulit minum$ +PA$ dbn - 63 mm9g - Getaran bising$ bising kontinyu - *o: 7ardiomegali (<8)$ !orakan =askular ↑ - @7G: 87i >$ Aki > atau > - @ko: Aki >$ 8ki > atau (>)$ Ao Ao (>)$ A.pulm & Ao >
B DAP esar : - Gejala berat sejak minggu kelahiran - +ulit minum tidak ↑ - +esak nafas$ keringat > - P: Getaran bising (-)$ bising kontinyu sistolik saja - Gagal jantung minggu - *o: 87a & 87i >$ A. Pulmonal & ,abang2 nya 7a & 7i) - @7G: @7G: 9ipertrofi 87i & 87a. Dilatasi A7i A7i - @74: Dilatasi 87i dg d g tanpa dilatasi 87a$ Ao >$ PA >
DIAGNOSIS BANDING B Aorta pulmonary EindoE (AP FindoE) 9ub. Ao asenden & A. pulm pirau 7i ke 7a yang besar 9P peny. =askular paru lebih aEal iasanya: bising sistolik ejeksi B Aorta stenosis & insufisiensi ising: sistolik ejeksi & diastolik Eal ( To and frow murmur ) B 8istula arterio =enous koroner 8istula ant. A. koroner dg salah satu rongga jantung atau dg 8. koroner bsg kontinyu
TATALAKSANA
>7 umur < 3 hari di!oba dg anti Prostaglandin (indometasin) 8P4 : 3$0 mgkg % H I 0 jam
>,: tidak efektif
ndometasin efek samping >
buprofen efek samping minimal
Gagal jantung medikamentosa$ bila gejala ↓ operasi ditunda
Csia bayi > 0 minggu ila gagal operasi
9P peny.
8askular paru
irreversible.
"ek. "ek. A. pulm > Ao Ao pirau 7a 7i sindrom @isenmenger perlu 7ateterisasi Angiografi.
Penutupan : - 4perasi : ligasi - nter=ensi : 7oil (ke!il)$ AmplatJer AmplatJer Du!tal 4!!luder (AD4) untuk yg sedang dan besar
PROGNOSIS
DA ke!il menutup spontan
DAP sedang & besar tatalaksana adekuat : medikamentosa$ bedah$ koil baik
"atalaksana fidak baik
7omplikasi gagal jantung$ gagal tumbuh$ endokarditis infektif
9P P8P.
+. @senmenger
Patent Du!tus Arteriosus (PDA)
Patent Du!tus Arteriosus Di=ision and
4!!lusion of ntra!ardia! and 8as!ular +hunts ,oil emboliJation of PDA
DEFEK SEPTUM "ENTRIKEL (DS")
I#$%#' PJB a*$#+ ,$#+ %$-./ka#0 %$- ./ka#0 21 %a,$ */,/h PJB3 P,4%aa# k (5) Daa- .,/aka# 4a+$a# %a,$ PJB 6a#+ I4h k7.*k ' TF0 TGA (TAB)0 DOR"3
E.4,$7*7+$' Antara mgg ke-6 sp ke-' kehamilan$ kehamilan$ rongga rongga =entriket terbagi 0 o.k. fusi pars membranasea septum$ bantalan endokardium$ bulbus kordis. Pars muskularis tumbuh ke kranial$ pembesaran =ent$ bertemu dg rigi bulbus kordis ka & ki. *igi ka bersatu katup trikuspid & bantalan edokard$ akan memisahkan katup pulmonal dg trikuspid. *igi ki bersatu dg rigi pd sptm shg !in!in aorta merupakan kontinuitas dg !in!in mitral Penutupan akhir dan separasi kedua =entr terjadi dg jar fibrosa pd pars membranasea.
A#a-7.$ 5 P,k.4a#+a# 4a+ -/. -$%ak I#+ka k7./#$ka$ a#-a,a k%/a 8#-, DS"3 5 P.4a+$a# DS"' 93 DS" /4a,-,$a* ' %$ %$ 4a:ah k- /*.7#a* & a7,-a 23 DS" ,$..4,a# ' a, ..4,a#aa ;3 DS" ./k/*a, ' a, ./k/*a,$
K*a$#a# h.7%$#a.$k' h.7%$#a.$k' 5 DS"' $,a/ %a,$ "k$ k "ka Ba, $,a/ %$-#-/ka# 7*h' 4a, %k %a# ,$.4a#+a# ,$.4a#+a# a#-a,a ,$-#$ 8ak/*a, a,/ %a# $-.$k3 5 DS" k=$* ' $,a/ -%k 4,.ak#a0 -%k -,a%$ ,/4aha# ,/a#+2 a#-/#+ & .4*h %a,ah3 F7-7 %a%a & EKG' #7,.a*3 5 DS" %a#+ & 4a, -a#a #6 8ak/*a, a,/ (H$,-#$ P/*.7#a*)' $,a/ k$ k ka 4,.ak#a3 F7-7 %a%a ' "k$ > EKG' L"H3
ATRIUM ATRIUM KA ATRIUM ATRIUM KI "ENTRIKELKA "ENTRIKELKI A3PULMONAL9S ↑ AORTA "ASKULARISASI PARU ↑
5 DS" %+ #6 8ak/*a, a,/ ($#%, E*#.#+,)' E*#.#+,)' P$,a/ -,4a*$k ka k k$3 ATRIUM ATRIUM KA ATRIUM ATRIUM KI "ENTRIKELKA "ENTRIKELKI A3PULMONAL9S ↑ AORTA "ASKULARISASI PARU ↑
Ga.4a,a# k*$#$' 5 DS" k=$* ' 4$$#+ $-7*$k %$#$0 k,# */4a#+ aka# .#/-/ aa- 7-7- a#-/#+ 4,k7#-,ak$3 5 DS" %a#+ %a# 4a, ' 4$$#+ a#$-7*$k %,- ; a-a/ >0 /+a 4$$#+ .$%5 %$a-7*$k %$ ak k,# a,/ %$a-7*$k %a,$ AK$ k "k$3 5 S$#%,7. E$#.#+,' E$#.#+,' ./*a -a.ak ..4a$k0 +a*a .#+h$*a#+0 k.% -a.ak $a#7-$k ..4/,/k3
Ta-a Iaka#a' 5 T? %$#$-$ ' -/-/ "SD (O,a$0 A.*a-@, A.*a-@, AM"O) 5 DS" ./k/*a, a-a/ ,$..4,a# k=$* %- .#/-/ 7#-a#0 % 4I# ,-a.a 5 2 -h#3 > /$a 2 -h# k./#+k$#a# .#/-/ .#/-/ 7#-a# < U$a 4,-a.4ah DS" =#%,/#+ < - DS" k=$*0 > 2 -h# ' k7#,8a-$3 R$$k7 #%7ka,=h-$ < 7,a$3 5 K=/a*$ ' DS" /4a,-,$a*0 .k$/# k=$* ha,/ %$-/-/ k,# 7-#$a* -,a%$ ,7*a ka-/ a7,-a3 5 O,a$ ' /$a ,ak7*ah3
D$a+#7$ & %$a+#7$ 4a#%$#+' - PF ' Iah$, 4$$#+ (5)0 /./, 2 5 C .++ 4$$#+ ()3 5
P,-/.4/ha# a#ak' 4,8a,$a$ %a,$ #7,.a* . +a+a* -/.4/h3
5 F7-7 %a%a %a%a ' "KI >0 8ak/*a,$a$ 8ak/*a,$a$ a,/ ↑ 5 EKG' L"H3 L"H3 5 Ek7ka,%$7+,a-$ Ek7ka,%$7+,a-$ ' *-ak0 *-ak0 4a, %a# /.*ah /.*ah DS"3 DS"3 5 Ka--,$a$ a#-/#+ ' a-/,a$ a-/,a$ 12 %$ "Ka "Ka ↑ 5 DD' DAP %+ ,$-#$ 8ak a,/ 6+ .h -$#++$0 4$$#+ $#7#3
8entri!ular +eptal Defe!ts (8ieE from right side)
8entri!ular +eptal Defe!t Pat!h *epair
(8ieE from right side)
4!!lusion of ntra!ardia! and 8as!ular +hunts 8entri!ular +eptal Defe!t 4!!lusion
A478' E=h7=a,%$7+,a. 7 ./=/*a, "SD U, ,$+h-' F*/7,7 $.a+ 7 a,%$7SEAL %8$= 7==*/$7# 7 a "SD3 T, T,a#7ha+a* a#7ha+a* =h7 ,74 (TEE) a#% $+-a$* =a-h-, $# *a=3 * a=3 L7:, ,$+h-' A.*a-@, ./=/*a, 8#-,$=/*a, -a* 7==*/%, llustration !ourtesy AGA edi!al Group
4!!lusion of ntra!ardia! and 8as!ular +hunts 8+D 4!!lusion Eith ,ardio+@A< De=i!e
ontan Pro!edure ;
4!!lusion of ntra!ardia! and 8as!ular +hunts ontan enestration 4!!lusion Eith AmplatJer AmplatJer De=i!e
ontan Pro!edure ; @Htra!ardia!
DEFEK SEPTUM ATRIUM (DSA)
I#$%# : 5 DSA ' 91 %a,$ PJB3 5 P,./a# > *ak$2 ' 90 . 2 ka*$3
E.4,$7*7+$ : E.4,$7*7+$ : 5 Pa%a .++ k5C kha.$*a#0 ,7#++a a-,$/. -,4a+$ 2 ' ka & k$3 D$a:a*$ %+ -/. ,$./.0 7-$/. ,$./.0 7-$/. k/#%/.0-/. k/#%/.0-/. k/#%/.0 7,a.# 78a*3
Anatomi : - Bila terjadi kesalaan a!sor!si ata" #roli$erasiselama #roses #erkem!an%an kom"nikasi antara ked"a atri"m & DSA' - Ti#e DSA & ' DSA sek"nd"m (ost sek"nd ) $or o*ale+' ,' DSA sin"s *enos"s' ' DSA #rim"m (ost #rim"m+'
Per"!aan emodinamik & - DSA & !e!an *ol #ada jant"n% ka krn
-Foto dada & AKa dan .Ka /0 kon"s #"lmonalis menonjol0 *ask"larisasi *ask"larisasi #ar" ' Sisi jant"n% ki normal'
- EK1 & sm! 2RS 3 ata" de*iasi ke ke ka0 IRBBB (#ola RSR di antaran .+0 R.4' ATRIUM TRIUM KA .E3TRIKE5 KA A' PU5M63A5IS
ATRIUM TRIUM KI .E3TRIKE5 KI A6RTA
As#ek klinis : - Anak dg DSA DS A umumnya asimtomatis, ukuran tbh < N. Anak > dada ki nonjol (R!). - Auskultasi Auskultasi : "# $ N atau m%ng%ras, "# $$ s&lit (t%r&%'ah) l%bar dan dan m%n%ta& m%n%ta& (saat ins& %ks&), akb &%nutu&an kt& &ulmonal t%rtunda krn aktu %j%ksi %j%ksi yg yg m%manjang m%manjang akb *ol +a . (K4AS PD DSA & B7 II+ - Darah dari +a → a.&ulmonalis >, katu& N : st%nosis katu& &ulmonal r%lati → bising %j%ksi sistolik, drjt / atau 0/, di s%la iga $$, m%njalar s%jajar arah &.d. &aru. - DSA b%sar : st%nosis trikus&id r%lati
bising
mid-D
Dia%nosis 8 DD : - 12, oto dada, 3+4, 3+5, kat%t%risasi. - DD : 6. DSA &rim : 3+4 d%*iasi d%*iasi sumbu 7RS k% k% ki. . Anomali &arsial &arsia l drainas% draina s% *.&ulmonalis .&ulmon alis : dg &%m 3+5 3+5. 0. St%nosis &ulmonal : "# $$ s#lit !er*ariasi, Ro : *askularisasi &aru N. 8. "ising inos%n : "# $$ s&lit N, Ro 3+4 N.
Tata laksana : - Asimtomatik, jarang gagal jantung &d bayi 9 anak. - 5&%rasi dianjurkan usia &ras%kolah. &ras%kolah. - 5&%rasi atau Am&lat%r (AS5).
Atrial +eptal Defe!ts (8ieE from right side)
Atrial +eptal Defe!t Pat!h *epair
AmplatJer 4!!lusion of Atrial +eptal Defe!t
*7=k:$ ,7. a478' T,a#=a-h-, %*$8,6 7 A.*a-@, %8$=0 %8$=0 :h$=h $ 7$-$7#% a=,7 -h a-,$a* -a* %=L-' A.*a-@, %8$= $# *a=
Atrio=entri!ular ,anal Defe!t - ,omplete
A478' 8$: 7 ha,- ,7. a478 h7:$#+ 7$#% .$-,a* a#% -,$=/$% 8a*8 R$+h-' ASD a-,$a* -a* %="SD 8#-,$=/*a, -a* %=-
*epair of Atrio=entri!ular Atrio=entri!ular ,anal Defe!t - ,omplete
DEFEK SEPTUM ATRIO"ENTRIKULAR (DSA")
I#$%# : I#$%# : 5 %a,$ */,/h PJB0 -,,$#+ a%a $#%,7. D7:#3
E.4,$7*7+$ ' - % DSA & DS" A#a-7.$ : A#a-7.$ : 5 DSA" #%7=a,%$a* =/h$7# %=-A" =a#a*3
5 93 DSA" a,$a* ' DSA ,$.0 DS" $#*-0 =*ah a%a .$-,a*0 -,$k/$%3 23 DSA" DSA" k7.*$-3 ;3 DSA" DSA" $#-,.%$a-3 $#-,.%$a- 3
DSA. kom#lit - ;dd : D%%k s%&tum b%sar (atrium *%ntr), katu& atrio*%ntrikular atrio*%ntrikular tunggal yg m%nghub k%- atrium dg k%- *%ntrik%l.
: Kelainan Kelainan emodinamik : - 1irau dari ki k% ka m%lalui : DSA DS. ATRIUM TRIU M KA .E3TRIKE5 KA
ATRIUM TRIU M KI .E3TRIKE5 KI
5 F7-7 %a%a ' ka,%$7.+a*$0+.# ka,%$7.+a*$0+.# /*.7#a* #7#7*0 8ak/*a,$a$ 8ak/*a,$ a$ a,/ 3 5 EKG ' %8$a$ .4 RS k k$0 $#-,8a* PR ..a#a#+0 RAD & LAD (1)0 R"H0 L"H L"H (a,a#+)3 Ak k*$#$ ' 5 G* *a*/ -$.4/* %$#$0 %*. .++ ,-a.a kh$%/a# ' +a+a* a#-/#+0 ISPA 4,/*a#+0 +a+a* -/.4/h3 5 Ja#-/#+ h$,ak-$0 BJ I .#+,a0 BJ II *$- *4a, %
Dia%nosis 8 DD : - "ayi non-sianotik dg gagal jantung, bising. Ro : kardiom%gali. 3+4 : d%* 7RS k% ki, int%r*al 1R >, $R""", R!. 3+5 dan +at%t%risasi. - DD : DS, DSA.
Tata 5aksana : %dikam%ntosa untuk gagal jantung. - %dikam%ntosa - $ b%rat : tindakan s%g%ra, < 6 th. - 1rinsi& o&%rasi :
STENOSIS PULMONAL
I#$%# :
- P# non-sianotik !ukup sering$ ' - 3 . E.4,$7*7+$ :
- Pada mgg ke-2 & ke-/ terbentuk ktp pulmonal$ bersamaan dg trunkusarteriosus. A#a-7.$ :
- 7egagalan perkembangan shg terjadi kelainan : daun ktp ktp 0 (bikuspid)$ tetap % tapi tapi tebal tebal +P =al=ular. - Gangguan resorbsi bulbus kordis : +P infund.
: Kelainan emodinamik : - S1 : obstruksi jln k%luar ka. D%%k lain (-) : drh di&aksa l%at t%k ka . - S1 *al* : dilatasi &as'a st%nosis. S1 inund (-). - S1 *al* : 2oto dada : ka >, *askularisasi &aru normal. 3+4 : D%* 7RS k% k% ka, ka, R!, R!, RAD. RAD. D%rajat d%* s%suai dg drjt obstruksinya.
ATRIUM TRIUM KA
ATRIUM TRIUM KI
.E3TRIKE5 KA
.E3TRIKE5 KI
A' PU5M63A5IS PU5M63A5I S
A6RTA A6RTA
.ASKU5ARISASI PARU
As#ek klinis & - =mumnya asimtomatik, 'uriga krn ada bising. - SP *al* rin%an : "# $$ s&lit l%bar (ins& >), klik krn &%mbukaan kt& yang kaku, kaku, bising 3S 0/ di s%la iga
-SP in$"ndi!"l"m : +lik %j%ksi (-) krn katu&nya katu&nya N. "# $ N, "# $$ l%mah. "ising mulai s%tlh "# $ dan b%rakhir s%blm "# $$. Stenosis mkn !erat !isin% makin keras'
Dia%nosis 8 DD & - Asimtomatik, klik %j%ksi, bising 3S, "# $$ s&lit l%bar b%r*ariasi, jantung Nkardiom%gali Nkardiom%gali ringan dg konus nonjol. 3+4 dominasi ka. 3+5. ↑
Tata laksana : - %dikam%ntosa tdk &unya &%ran. ; b%rgantung &d drjt S1 nya. =mumnya '%nd%rung > b%rat dg b%rtambahnya usia dg &rogr%si*itas b%r*ariasi. - "%da t%k antara ka dg a. &ulmonalis : 6. < 8? mm !g : d%rajat ringan . Antara 8?-/? mm !g : d%rajat d%rajat s%dang 0. > /? mm !g : d%rajat b%rat - S1 ringan : tindakan tindakan (-)
Pulmonary +tenosis A /,a8a*8/*a, B 8a*8/*a, 5 /48a*8/*a,
Pulmonary +tenosis *epair Pulmonary =al=e Eidened Eith insertion of transannular pat!h (shoEn in pink)
8al=uloplasty Pulmonary alloon 8al=uloplasty
+ingle 8entri!le
+ingle 8entri!le +urgeries
TETRA561I TETRA561I FA556T ( TF + I#$%# ' - erupakan P# sianotik yg paling sering ditemukan$ - ' dari P#. E.4,$7*7+$ ' - Pada kehmlan mgg ke-% smp ke-6$ trunkus arteriosus terbagi jadi 0 : a.pulmonalis & aorta. ersamaan dgn pembentukan septum =entr. =entr. A#a-7.$ ' - 7egagalan perkemb infundibulum : " tdd : 93 DS"
;3Over-riding ;3 Over-riding a7,-a a7,-a
23 S-#7$ /*.7#a*
C3 H$,-,7$ "Ka
- S%'ara @siologis yg &%nting : DS S1. DS ham&ir s%lalu b%sar ( &angkal Ao), d%rajat ;2 dit%ntukan dit%ntukan ol%h b%ratnya S1 : S1 makin b%rat → d%rajat ;2 makin b%rat.
Kelainan emodinamik & - 5bstr jln k%luar ka (S1) DS b%sar → &irau dari ka k% ki ( right to left shunt ), ), shg aliran darah k% &aru <, yg k% tbh >. ATRIUM TRIUM KA
ATRIUM TRIU M KI
- 2oto dada : RAD R! : kardiom%gali ringan, konus &ulm '%kung, *askularisasi &aru , gamb s&t s%&atu kayu: kayu: jantung s%&atu (coer en sabot ). ). - 3+4 : dominasi dominas i ka, ka, d%* 7RS k% k% ka, ka, R!, R!, RAD. RAD.
Mani$estasi klinis & - St. inundibular makin lama makin b%rat, shg &g s%bag &asi%nsianosis baru tam&ak
- 1d bayi usia - / bln d&t t%rjadi : serangan sianotik, krn isk%mia s%r%bral s%m%ntara. "ayi tam&ak biru, &u'at, naas +usmaul, +usmaul, bl tdk sgr ditolong akan t%rjadi : &%nurunan k%sadaran, k%jang, m%ninggal. m%ninggal . - 1d anak b%sar: gjl squatting (jongkok) : alir balik (venous return) return) b%rkurang, sat 5art%ri naik. Diduga : r%sist%nsi *askular &%ri%r naik, r%sist%nsi *askular &aru t%ta&, shg aliran darah k% &aru - 1d anak b%sar dada ki nonjol krn R!.
- "ising 3S akb aliran turbul%n yg m%l%ati kt& &ulmonal. Bl SP makin berat , makin s%dikit drh yg lt kt& &ulmonal, shg bising makin lemah. lemah. (b%rlaanan dg S1 murni). - Sianosis kronik akan akan m%ma'u : &olisit%mia, kdr !b !t , s%yogyanya di&%rtahankan !b : 6/ - 6B C, !t : 8 - /? C. Darah yg t%rlalu &%kat : mudah
Dia%nosis 8 DD & - Sianoik, 12 : "# $$ tunggal, bising 3S di da%rah &ulmonal, Ro Ro jantung s%&atu, 3+4 d%*iasi ka, 3+5 3+5. +at%t%risasi : t%k ka , sat 5 di Ao . - DD : Atr%sia Atr%sia &ulmonal, &ulmon al, D5R D5R (double outlet right ventricle) ventricle) dg st%nosis &ulmonal. +on@rmasi on@rmasi dgn 3+5 3+5. Tata 5aksana &
"etralogy tralogy of of allot allot
9 8#-,$=/*a, -a* %=- ("SD)0 2 /*.7#a,6 -#7$ 2a $#/#%$4/*a, -#7$0 ; #*a,+% a7,-a 78,,$%$#+ "SD C ,$+h- 8#-,$=/*a, h6,-,7h6
*epair of "etralogy of allot
*epair of "etralogy of allot
S/4=*a8$a# A,-,6 A,-,6 -7 P/*.7#a,6 A,-,6 A#a-7.7$ (B*a*7=k5 Ta/$+ Sh/#-)
A=#%$#+ A7,-a A7,-a -7 R$+hP/*.7#a,- A,-,6 A#a-7.7$ (Wa-,-7#577*6 (Wa-,-7#577*6 Sh/#-)
