RSUD Langsa
) n h t 8 > ( a s a w e D
Jl. Jend. A. Yani No 1 Kota Langsa
Pengkajian Status Nyeri 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NO RM Nama
:
Tgl lahir
:
Ruang
:
Usia:
PENGKAJIAN NYERI KHUSUS ANAK (2 bulan s.d 7 tahun) - Skala FLACC
) n h t 7 . d s n l b 2 (
k a n a s u s u h K
Penilaian
Kategori
Wajah (face)
0
s u t a n o e n s u s u h K
Nilai
2
Sering cemberut konstan, rahang terKadang meringis, mengerutkan katup, dagu bergetar, kerutan yang daTersenyum tidak ada kening, menarik diri, kurang mere- lan di dahi, mata tertutup, mulut terbuekspresi spond dengan baik/ ekspresi datar. ka, garing yang dalam disekitar hidung/ bibir. Tidak nyaman, gelisah, tegang, tonus meningkat, kaku, fleksi / ekstensi anggota badan intermiten
Menendang atau kaki disusun, hipertonisitas fleksi / ekstensi anggota badan secara berlebihan, tremor
Aktivitas (aktivity)
Berbaring dengan tenang, Menggeliat, menggeser maju mundur, posisi normal, bergerak tegang, ragu-ragu untuk bergerak, menjadengan mudah dan bebas ga, tekanan pada bagian tubuh.
Melengkung, kaku, atau menyentak, menyentak, posisi tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke sisi, menggosok bagian tubuh.
Menangis (Cry)
Tidak menangis (pada Erangan atau rengekan, sesekali Terus menerus menangis, menjerit, isak tangis, tangis, saat terjaga atau saat tidur) menangis, mendesah, sesekali mengeluh. mengerang, menggeram, sering mengeluh
Konsolabilitas
Tenang, santai dan riang
Kaki (leg)
Posisi normal atau santai
SKALA: � 0, Tidak nyeri
) n l b 1 . d s 0 (
1
Peni Pe nila laia ian n Nyer Nyerii
Perlu diyakinkan dengan d engan sentuhan pelukan, mengajak berbicara, Perhatian dapat Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman dialihkan
� 1-3, Nyeri ringan
� 4-6, Nyeri sedang
� 7-10, Nyeri berat
TOTAL TOT AL
(CRI (C RIES ES)/ )/ Cry Cryin ing, g, Req Requi uire res, s, Inc Incre reas ased ed,, Expr Expres essi sion on,, Slee Sleepl ples es)) Skor
Kategori
Nilai
0
1
2
Skor
Crying (tangisan melengking
Tidak menangis atau tangisan tidak melengking
Tangisan melengking tetapi mudah dihibur
Tangisan melengking dan tidak mudah dihibur
Requires (Kebutuhan Oksigen)
Tidak membutuhkan oksigen
Membutuhkan oksigen < 30%
Membutuhkan oksigen > 30%
Increased (Peningka(Peningka tan tanda-tanda vital
Berdenyut jantung dan TD tidak mengalami perubahan
Denyut jantung dan TD meningkata < 20% dari baseline
Denyut jantung dan TD meningkata > 20% dari baseline
Expression (wajah)
Tidak ada seringai
Seringai ada
Seringai ada dan tidak ada tangisan dengkur
Sleepless (sulit tidur)
Terus menerus tidur
Terbangun pada interval berulang
Terjaga/ terbangun terus menerus Total skor
0 : Tidak nyeri
1-3
: Nyeri ringan
4-7
: Nyeri sedang
8-10
: Nyeri Berat
Lokasi nyeri
:
Jenis nyeri
: � Akut
� Kronik
Frekuensi nyeri
: � Jarang
� Hilang timbul
Durasi nyeri
:
Menjalar
: � Tidak
� Ya, ke:
Kualitas nyeri
: � Nyeri tumpul
� Nyeri tajam
� Panas/ terbakar
Faktor pemberat
: � Cahaya
� Gelap
� Berbaring
� Gerakan
� Lainnya:
Faktor peringan
: � Cayaha
� Gelap
� Sunyi
� Dingin
� Lainnya:
Efek nyeri
: � Mual/ muntah
� Tidur
� Nafsu makan
� Muntah
� Aktivitas
� Terus menerus
Kanan
Belakang
Depan
Kiri
Skor Nyeri: Note :Arsir area nyeri pada gambar di samping PENGKAJIAN NYERI KHUSUS ANAK (2 bulan s.d 7 tahun) - Skala FLACC (arsir area nyeri pada gambar di atas)
Penilaian
Kategori
Wajah (face)
Kaki (leg)
0
1
Nilai
2
Sering cemberut konstan, rahang terkatup, Kadang meringis, mengerutkan kenTersenyum tidak ada ek dagu bergetar, kerutan yang dalan di dahi, ing, menarik diri, kurang merespond spresi mata tertutup, mulut terbuka, garing yang dengan baik/ ekspresi datar. dalam disekitar hidung/ bibir
Posisi normal atau santai
Tidak nyaman, gelisah, tegang, Menendang atau kaki disusun, hipertonistonus meningkat, kaku, fleksi / ek - itas fleksi / ekstensi anggota badan sestensi anggota badan intermiten cara berlebihan, tremor
Aktivitas (aktivity)
Menggeliat, menggeser maju Berbaring dengan tenang, Melengkung, kaku, atau menyentak, posisi mundur, tegang, ragu-ragu untuk posisi normal, bergerak tetap, goyang, gerakan kepala dari sisi ke bergerak, menjaga, tekanan pada dengan mudah dan bebas sisi, menggosok bagian tubuh. bagian tubuh.
Menangis (Cry)
Erangan atau rengekan, seseka- Terus menerus menangis, menjerit, isak Tidak menangis (pada saat li menangis, mendesah, sesekali tangis, mengerang, menggeram, sering terjaga atau saat tidur) mengeluh. mengeluh
Konsolabilitas
Tenang, santai dan riang
SKALA: � 0, Tidak nyeri
Perlu diyakinkan dengan sentuhan pelukan, mengajak berbicara, Per- Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman hatian dapat dialihkan
� 1-3, Nyeri ringan
� 4-6, Nyeri sedang
� 7-10, Nyeri berat
TOTAL SKOR
Lokasi nyeri
:
Jenis nyeri
: � Akut
� Kronik
Frekuensi nyeri
: � Jarang
� Hilang timbul
Menjalar
: � Tidak
� Ya, ke:
Kualitas nyeri
: � Nyeri tumpul
� Nyeri tajam
� Panas/ terbakar
Faktor pemberat
: � Cahaya
� Gelap
� Berbaring
� Gerakan
� Lainnya:
Faktor peringan
: � Cayaha
� Gelap
� Sunyi
� Dingin
� Lainnya:
Efek nyeri
: � Mual/ muntah
� Tidur
� Nafsu makan
� Muntah
� Aktivitas
: � Emosi
� Lainnya:
� Terus menerus
Durasi nyeri
MASALAH/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Diisi berdasarkan hasil asesmen dan berurut sesuai masalah yang dominan terlebih dahulu) NO
Masalah/ Diagnosis Keperawatan
Rencana asuhan dan target terukur
Tanggal :.........../............../20...... Jam:........:........
Petugas yang melakukan pengkajian:
(......................................................) Nama jelas dan tanda tangan
