PENGGUNAAN STIMULASI ELEKTRIK PADA KASUS BELL’S PALSY
( Review Journal By: Almas Awanis, J12011005, December 2013 Departement of Physio Therapy, Universitas Muhammadiyah Muhammadiyah Surakarta)
A. PENDAHULUAN
Bell’s palsy adalah suatu kelumpuhan saraf fasialis perifer yang bersifat unilateral, penyebabnya penyebabnya tidak diketahui (idopatik), (idopatik), akut dan tidak disertai oleh oleh gangguan pendengaran. Insiden
Bell’s palsy dilaporkan sekitar 40-70% 40-70% dari
semua kelumpuhan kelumpuhan saraf fasialis perifer akut. Prevalensi rata-rata berkisar antara 10 – 30 30 pasien per 100.000 populasi per tahun dan meningkat sesuai pertambahan pertambahan umur. Insiden meningkat pada penderita diabetes dan wanita hamil. Sekitar 810% kasus berhubungan dengan riwayat keluarga pernah menderita penyakit ini. Terjadi pada segala usia, terbanyak 20 sampai 50 tahun. Kejadian 20 sampai 25 per 100.000 populasi. Wanita lebih banyak dari pada laki-laki. Banyak kasus terjadi pada wanita hamil dan penderita diabetes. Gejala Bell’s Bell’s palsy dapat berupa kelumpuhan otot -otot wajah pada satu sisi yang terjadi secara tiba-tiba beberapa jam sampai beberapa hari (maksimal 7 hari). Pasien juga mengeluhkan nyeri nyeri di sekitar telinga, rasa bengkak atau kaku pada wajah walaupun tidak tid ak ada gangguan sensorik. se nsorik. Kadang- kadang diikuti oleh hiperakusis, berkurangnya produksi
air mata, hipersalivasi dan berubahnya
pengecapan. Kelumpuhan saraf fasialis dapat terjadi secara parsial atau komplit. Etiologi kasus ini yakni (1) teori iskemia vaskuler: spasme arteriole atau stasis vena, (2) teori infeksi virus: virus herpes simplek, (3) teori herediter: kanalis fasialis sempit dan sistim enzim.
B. DISKUSI Journal 1:
( Electrical Stimulation as a Therapeutic Option to Improve Eyelid
Function in Chronic Facial Nerve Disorders. By: John Gittins, Kevin Martin, James Sbeldrick, Ashwin Reddy and Leonard Tbean. ) We have established that in patients with chronic facial palsy,daily treatment with transcutaneous electrical nerve stimulators for 3 months can significantly improve the range of voluntary eyelid movements. Other benefits were achieved apart from the improvement in voluntary closure. These included a reduction in the amount of artificial tear preparations used in four patients and subjective improvement in facial tone reported by all patients. The improvements seen in voluntary closure in this study caused by electrical stimulation may be explained by restoration of the OOc muscles' ability to contract or by a reduction in the stiffness of the eyelid structure that opposes eyelid movement. The stimulation regimen was implemented using transcutaneous electrical nerve stimulators (model 120Z; ITO, Tokyo, Japan). The stimulators had a constant voltage output with a compensated monophasic pulse shape. The pulse frequency could be varied between 2 Hz and 200 Hz and the pulse length between 50 µ sec and 200 µ ,sec. A thumbwheel with a scale of 1 to 10 controlled the peak voltage level. Patients were instructed to use the electrical stimulator for approximately 1 hour daily. The pulse frequency and width were set to 10 Hz and 200 µ sec, respectively, consistent with values used in previous studies using therapeutic electrical stimulation on seventh nerve palsies. Kami telah menetapkan bahwa pada pasien dengan bell’s palsy kronis, perawatan sehari-hari dengan elektrikal stimulasi selama 3 bulan secara signifikan dapat meningkatkan berbagai gerakan kelopak mata volunter. Manfaat lain yang dicapai selain gerakan menutup mata volunter (disadari) ialah pengurangan jumlah air mata buatan yang terlihat pada empat pasien dan subyektif peningkatan tonus otot wajah dilaporkan oleh semua pasien.
Perbaikan terlihat pada gerakan volunter menutup mata, dalam penelitian ini disebabkan oleh stimulasi listrik karena pemulihan kemampuan otot OOc (m. Orbicularil oculi) untuk berkontraksi atau pengurangan kekakuan struktur kelopak mata yang menentang gerakan kelopak mata. Stimulasi
elektik
diatur
untuk
diimplementasikan
dengan
arud
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator (TENS) (Model 120Z, ITO, Tokyo, Jepang ). Stimulator memiliki tegangan output konstan dengan kompensasi bentuk pulsa monophasic. Frekuensi denyut bisa bervariasi antara 2 Hz dan 200 Hz dan panjang pulsa antara 50µ detik dan 200µ detik. Satu thumbwheel dengan skala 110
mengontrol
tingkat
tegangan
puncak.
Pasien
diinstruksikan
untuk
menggunakan stimulator listrik sekitar 1 jam setiap hari. Frekuensi denyut nadi dan lebar ditetapkan yakni masing-masig 10 Hz dan 200µ detik, sesuai dengan nilai yang digunakan dalam penelitian sebelumnya menggunakan terapi listrik stimulasi pada kelumpuhan saraf ketujuh.
Journal 2:
(Physical Therapy Management for Facial Nerve Paralysis. By:
Committee of Physical Therapy Protocols, Office of Physical Therapy Affairs Ministry of Health – Kuwait, 2007 ) Goals: 1) To educate / reassure the patient about the condition. 2) To relief pain. 3) To establish the bases for re-education of muscle and nerve conduction. 4) To re-educate sensation if involved (sensory integration: touch, 2 point discrimination, temperature) 5) To facilitate / improve muscle contraction. 6) To facilitate / improve facial symmetry. 7) To prevent complications.
Frequency of treatment: Frequency of treatment sessions differs according to the severity and prognosis of each patient. According to reviewed studies about the effect of electrotherapy modalities used for treatment of facial nerve paralysis. a) Electrotherapy still lacking evidence due to inappropriate research methodology, small sample size, inadequate treatment parameter, inconsistent follow up. b) No evidence support electrical stimulation benefit for acute facial paralysis but it's effective for chronic condition. c) Considering the Physiological effects of electrotherapy modalities & the stage of the disease can help in facial paralysis management. Effect of electrotherapy in relation to classification of lesion: 1. Neuropraxia: nerve conduction is block temporary with preserve axon, it's response to electrical stimuli, and usually has a complete recovery. • Studies prefer to delay use ES unless poor prognosis factors present, also galvanic current still not prove it's beneficial. 2. Axonotmesis: axon is interrupted but with intact nerve sheath and axon regenerated 1mm/day, potential has a complete recovery. • Research mention that using the ES for 3 h/day, can lead to change capillary densit. 3. Endoneurotmesis: endoneurium & axon are destroy while perineurium is intact, axon regenerate with scar lead to partial re-innervation & synkinesis therefore incomplete recovery. 4. Perineurotmesis: only epineurium is intact while other nerve tissues destroyed, lead to abnormal regeneration, synkinesis & incomplete recovery. 5. Neurotmesis: complete nerve rupture with little or no regeneration & recovery option, can develop painful neuromas beside the nerve. • ES & EMG bio may maintain muscle tone. • ES is significant with nerve or muscle grafting, according to its physiological affect such as improving circulation.
Tujuan pemberian terapi elektrikal stimulasi: 1) Untuk mendidik / meyakinkan pasien tentang kondisi tersebut. 2) Untuk mengurangi nyeri. 3) Untuk re-edukasi konduksi otot dan saraf. 4) Untuk mendidik kembali sensasi sensorik: sentuhan, diskriminasi 2 titik, suhu) 5) Untuk memfasilitasi / meningkatkan kontraksi otot. 6) Untuk memfasilitasi / meningkatkan simetri wajah. 7) Untuk mencegah komplikasi. Frekuensi pengobatan: Frekuensi sesi pengobatan berbeda-beda, yakni menurut tingkat keparahan dan prognosis setiap pasien. Menurut penelitian terakhir tentang efek modalitas elektroterapi digunakan untuk pengobatan kelumpuhan saraf wajah: a) Elektroterapi masih kurang bukti penelitian, ukuran sampel yang kecil, dan tidak ada parameter pengobatan. b) Tidak ada dukungan bukti stimulasi listrik bermanfaat bagi kelumpuhan wajah akut tapi efektif untuk kondisi kronis. c) Peningkatan efek fisiologis dari pemberian modalitas elektroterapi & tahap penyakit dapat membantu dalam menejemen kelumpuhan.
Pengaruh elektroterapi dalam kaitannya dengan klasifikasi lesi: 1. Neuropraxia: gangguan konduksi saraf dalam memblokir sementara dengan menjaga/ memperbaiki akson, itu respon terhadap rangsangan listrik, dan biasanya terjadi pemulihan yang komplit. • Studi lebih memilih untuk menunda penggunaan ES kecuali faktor prognosis buruk muncul, arus galvanik juga masih belum membuktikan adanya kegunaan. 2. Axonotmesis: akson terganggu tetapi selubung saraf masih utuh dan akson regenerasi 1mm/hari, potensi terjadi pemulihan lengkap. • Penelitian menyebutkan bahwa menggunakan ES selama 3 jam / hari, dapat mengubah kepadatan kapiler.
3. Endoneurotmesis: endoneurium & akson yang menghancurkan, sementara perineurium utuh, akson regenerasi dengan bekas luka menyebabkan reinervasi sebagian saraf & synkinesis pemulihan tidak lengkap. 4. Perineurotmesis: hanya epineurium utuh, sementara saraf lainnya hancur, menyebabkan regenerasi abnormal, synkinesis & pemulihan tidak lengkap. 5. Neurotmesis: ruptur kompil saraf dengan sedikit atau tidak ada regenerasi, dapat terjadi neuroma menyakitkan di samping saraf. • ES & EMG bio dapat menjaga tonus otot. • ES signifikan dengan saraf atau cangkokkan otot, menurut fisiologis mempengaruhi peingkatan sirkulasi.
Comment:
Pada jurnal 1 menyatakan bahwa pada intinya pemberian stimulasi elektrik pada kasus bell’s palsy berdampak positif, yakni dapat meningkatkan berbagai gerakan, terutama pada otot orbicularis oculi (pada penelitian ini) yang mana fungsinya adalah untuk menutup kelopak mata. Karena pada kasus bell’s palsy ini adalah kelemahan otot-otot wajah yang mana di sarafi oleh nervus ke tujuh, oleh sebab itu ketika melakukan kontraksi m.orbicularis oculi akan mengalami gangguan. Pada pemberian elektrikal terapi ini pasien diinstruksikan untuk menggunakan stimulasi listrik sekitar 1 jam setiap hari. Ketika dianalisa, fungsi dari pemberian elektrikal stimulasi ini bisa sebagai fasilitasi kontraksi otot, dimana ketika aliran listrik di alirkan ke nervus (khususnya nervus tujuh), otomatis akan ada kontraksi otot yang disarafinya. Selain itu asumsi dasar bahwa terjadi " pemaksaan latihan " yang akan bermanfaat. Bermanfaat disini maksudnya adalah, otot yang diberikan stimulasi elektrik akan dipaksa untuk berkontraksi tanpa adanya perintah disadari dari otak, manfaat kontraksi ini sebagai kontraksi pemeliharaan fungsional kerja otot tersebut. Seperti yang telah diketahui, bahwa ketika ada kelemahan otot lalu kemudian tidak terjadi gerakan pada otot tersebut, maka lama kelamaan otot yang tidak berkontraksi akan mengalami kontraktur atau bahkan menjadi atropi. Namun karena otot-otot wajah merupakan otot jenis
otot pipih, maka kemungkinana untuk terjadi atropi tidak akan mungkin, tapi untuk kemungkinana atropi ada. Oleh sebab itulah diberikan stimulasi elektrik. Berkebalikan dengan hasil penelitian dari jurnal ke 2 yang mana inti atau maksud dari pembahasannya menyatakan bahwa pemberian stimulasi elektrik pada kasus bell’s palsy tidak ada efek merugikan maupun manfaat yang dapat diambil dari pemberian terapi listrik ini. Kenapa demikian? Karena penulis (jurnal tersebut) berpatokan kepada penelitian yang belum pernah dilakukan. Padahala seperti yang saya paparkan di atas bahwasannya ketika otot yang “dipaksa untuk berkontraksi” maka akan memelihara gerak kontraksi atau fisiologis dari otot tersebut. Namun jika dibaca lebih lanjut lagi, pada jurnal ke 2 ini juga menyatakan bahwa “menggunakan ES selama 3 jam / hari, dapat mengubah kepadatan kapiler ”. Ini berarti secara tidak langsung pun penulis (jurnal tersebut) beranggapan bahwa ada manfaat dari pemberian ES. Efek terjadinya kepadatan kapiler ini ketika terjadi pada lesi saraf “Axonotmesis”. Balik lagi dengan pernyataan (jurnal 2) bahwasannya penulis tersebut menyatakan belum ada penelitian tentang kerugian maupun manfaat dari pemberian ES, dan ukuran sempel penelitian kecil. Padahala jika dikaji dari segi fisiologi, dapat mendukung untuk terjadinya pemeliharaan fisiologis kerja otototot di wajah karena kontraksi yang berulang.
C. KESIMPULAN
Pemberian stimulasi elektrik pada kasus bell’s palsy berdampak positif. Karena pada kasus bell’s palsy ini adalah kelemahan otot-otot wajah yang mana di sarafi oleh nervus ke tujuh, maka fungsi dari pemberian elektrikal stimulasi ini bisa sebagai fasilitasi kontraksi otot, dimana ketika aliran listrik di alirkan ke nervus, otomatis akan ada kontraksi otot yang disarafinya. Selain itu asumsi dasar bahwa terjadi " pemaksaan latihan " yang akan bermanfaat, yakni otot yang diberikan stimulasi elektrik akan dipaksa untuk sehingga bermanfaat sebagai kontraksi pemeliharaan fungsional kerja otot tersebut.
Namun sayangnya, penelitian dengan sempel yang cukup luas yang menyatakan bahwa ES ini bermanfaat untuk menjaga fisiologis otot belum ada yang melakukan, walaupun sebenarnya sudah diketahui manfaatnya ketika di analisis berdasarkan fisiologis otot dan saraf ketika diberikan ES.
DAFTAR PUSTAKA
Brach JS, Van Swearingen. Physical therapy for facial paralysis: a tailored treatment approach. Phys Ther. 1999; 79:397-404.
Quinn R, Cramp F. The efficacy of electrotherapy for Bell's palsy: a systematic review. Phys Ther Reviews 2003; 8: 151-164.
Rath B, Linder T, Cornblath D. All That Palsies is not Bell’s – The Need to Define Bell’s Palsy as an Adverse event following immunization. Elsevier. 2007; 26: 1-14.
Singhi P, Jain V. Bell’s Palsy in Children. Seminar in Pediatric Neurotology. 2003; 10(4): 289-97.
Tiemstra JD, Khatkhate N. Bell’s Palsy: Diagnosis and Management. American Family Physician. 2007;76(7): 997-1002.
Vrabec JT, Coker NJ. Acute Paralysis of Facial Nerve in: Bailey BJ, Johnson JT, Newland SD, editors. Head & NeckSurgery-Otolaryngology.4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins; Texas; 2006. P. 2139-54.
