UNIVERSITAS UNIVERSITAS INDONESIA INDONES IA
TUGAS FARMAKOTERAPI I PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Disusun Oleh: Kelompok 7
Atvinda Prilya Afsta
1 40 66 6 42 21
lory !laudia Karunden" 1406664410 #uha #uhamm mmad ad #u$a #u$a%a %a& & 'aki 'aki *imso mson #uara +aya
1406 14 06(2 (2(4 (4)6 )6
14 06 66 4( )6
PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS INDONESIA DEPOK 2015
BAB I
Pendahuluan
1
1.1 Pendahulu Pendahuluan an
Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan berdasarkan gejala penyakit penyakit (keluhan dan tanda). Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan. Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan. Karena itu, diperlukan datadata-da data ta
tambah tambahan an
dari dari
pemeri pemeriks ksaa aan n
labo laborat rator oriu ium m
dan dan
pemeri pemeriks ksaa aan n
penunjang lain. Selain untuk menunjang menunjang diagnosis diagnosis klinis, klinis, pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium juga berfungsi untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit, untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen, untuk digunakan sebagai panduan prognosis, serta untuk mendeteksi suatu penyakit (uji saring). Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita seseorang, seseorang, berkaitan berkaitan dengan dengan penanganan penanganan yang akan diberikan diberikan serta berkaitan berkaitan erat erat deng dengan an komp kompli lika kasi si yang yang mung mungki kin n saja saja dapat dapat terjad terjadi, i, mene menemu muka kan n kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis, membantu pemantauan pengobatan, menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit (untuk memprediksi perjalanan penyakit dan berkaitan dengan terapi dan pengelolaan pengelolaan pasien selanjutnya) selanjutnya),, memantau memantau perkembang perkembangan an penyakit penyakit dan memant memantau au efekt efekti iit itas as terap terapii yang yang dilak dilakuk ukan an agar agar dapa dapatt memi meminim nimalk alkan an komplikasi yang dapat terjadi, serta mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai dijumpai dan potensial membahayakan.
1.2 Tu Tujuan juan
!akalah ini dibuat dengan tujuan untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan guna menegakkan menegakkan diagnosa.
2
1.1 Pendahulu Pendahuluan an
Pada umumnya diagnosis penyakit dibuat berdasarkan berdasarkan gejala penyakit penyakit (keluhan dan tanda). Hasil pemeriksaan laboratorium dapat menunjang atau menyingkirkan kemungkinan penyakit yang menyebabkan. Dalam diagnosis penyakit kadang-kadang tidaklah mudah, terutama pada permulaan penyakit, gejala klinis penyebabnya masih berupa kemungkinan. Karena itu, diperlukan datadata-da data ta
tambah tambahan an
dari dari
pemeri pemeriks ksaa aan n
labo laborat rator oriu ium m
dan dan
pemeri pemeriks ksaa aan n
penunjang lain. Selain untuk menunjang menunjang diagnosis diagnosis klinis, klinis, pemeriksaan pemeriksaan laboratorium laboratorium juga berfungsi untuk menyingkirkan kemungkinan suatu diagnosis atau penyakit, untuk digunakan sebagai pedoman terapi atau manajemen, untuk digunakan sebagai panduan prognosis, serta untuk mendeteksi suatu penyakit (uji saring). Konfirmasi pasti diagnosis, yaitu untuk memastikan penyakit yang diderita seseorang, seseorang, berkaitan berkaitan dengan dengan penanganan penanganan yang akan diberikan diberikan serta berkaitan berkaitan erat erat deng dengan an komp kompli lika kasi si yang yang mung mungki kin n saja saja dapat dapat terjad terjadi, i, mene menemu muka kan n kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis, membantu pemantauan pengobatan, menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit (untuk memprediksi perjalanan penyakit dan berkaitan dengan terapi dan pengelolaan pengelolaan pasien selanjutnya) selanjutnya),, memantau memantau perkembang perkembangan an penyakit penyakit dan memant memantau au efekt efekti iit itas as terap terapii yang yang dilak dilakuk ukan an agar agar dapa dapatt memi meminim nimalk alkan an komplikasi yang dapat terjadi, serta mengetahui ada tidaknya kelainan atau penyakit yang banyak dijumpai dijumpai dan potensial membahayakan.
1.2 Tu Tujuan juan
!akalah ini dibuat dengan tujuan untuk memperoleh informasi tentang pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan guna menegakkan menegakkan diagnosa.
2
BAB II ISI
2.1 Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
Pemerik Pemeriksaan saan "aborat "aboratori orium um merupa merupakan kan pemerik pemeriksaan saan untuk untuk menunj menunjang ang diagnosis penyakit, guna mendukung atau menyingkirkan diagnosis lainnya. Pemeriksaan laboratorium merupakan penelitian perubahan yang timbul pada penyakit dalam hal susunan kimia dan mekanisme biokimia tubuh (perubahan ini bisa penyebab atau akibat).
2.2 Fungsi Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
Pemeriksaan "aboratorium dapat digunakan untuk berbagai tujuan, yakni # $. Skrining atau atau uji uji sarin saring g adan adanya ya peny penyak akit it subk subkli lini nis, s, deng dengan an tujua tujuan n menentukan resiko terhadap suatu penyakit dan mendeteksi dini penyakit terutama bagi indiidu beresiko tinggi (%alaupun tidak ada gejala atau keluhan). &. Konfirmasi Konfirmasi pasti pasti diagnosis, diagnosis, yaitu yaitu untuk untuk memastikan memastikan penyak penyakit it yang diderita diderita seseorang, berkaitan dengan penanganan yang akan diberikan dokter serta berkaitan erat dengan komplikasi yang mungkin mungkin saja dapat terjadi '. !enemu !enemukan kan kemungki kemungkinan nan diagnosti diagnostik k yang yang dapat dapat menyam menyamark arkan an gejala gejala klinis . !embantu pemantauan pengobatan. . !enyedia !enyediakan kan informa informasi si progno prognosis sis atau perjalana perjalanan n penya penyakit, kit, yaitu yaitu untuk untuk memp mempre redi diks ksii perja perjala lana nan n peny penyak akit it dan dan berk berkait aitan an deng dengan an terap terapii dan dan pengelolaan pasien selanjutnya. *. !emantau !emantau perkemban perkembangan gan penyakit penyakit,, yaitu untuk memantau memantau perkemba perkembangan ngan penyakit dan memantau efektiitas terapi yang dilakukan agar dapat meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi. Pemantauan ini sebaiknya dilakukan se+ara berkala. . !engeta !engetahui hui ada tidakny tidaknyaa kelain kelainan an atau penyaki penyakitt yang yang banyak banyak dijumpai dijumpai dan potensial membahayakan.
,
. !em !emberi beri kete ketena nang ngan an baik baik pada pada pasi pasien en maup maupun un klin klinis isii kare karena na tida tidak k didapati penyakit.
2.3 Tahaptahap pemeriksaan laboratorium ntuk mendapatkan hasil yang akurat dalam pemeriksaan laboratorium
harus harus menga+ menga+u u kepada kepada /"P (/ood (/ood laborat laboratory ory Pro+ed Pro+edure) ure) yaitu yaitu melalui melalui tahapan# $. Pre 0naliti 0nalitik. k. Pada tahap tahap ini ini dapat dikataka dikatakan n sebagai sebagai tahap persiapan persiapan a%al, a%al, dimana tahap ini sangat menentukan kualitas sampel yang nantinya akan dihasilkan dihasilkan dan mempengaru mempengaruhi hi proses kerja berikutnya. berikutnya. 1ang 1ang termasuk termasuk dalam dalam taha tahap p Pra Pra 0nalit nalitik ik melip meliput utii Kond Kondisi isi pasi pasien en,, +ara +ara dan dan %akt %aktu u pengambilan sampel, perlakuan terhadap proses persiapan sampel sampai sampel selesai dikerjakan. &. 0naliti 0nalitik. k. 0dalah 0dalah tahap pengerja pengerjaan an pengujian pengujian sampel sampel sehing sehingga ga diperoleh diperoleh hasil pemeriksaan. '. Pas+a Pas+a 0nali 0nalitik. tik. 0dala 0dalah h tahap tahap akhir akhir pemeriks pemeriksaan aan yang yang dikeluar dikeluarkan kan untuk untuk meyaki meyakinka nkan n bah%a bah%a hasil hasil pemerik pemeriksaan saan yang yang dikelu dikeluark arkan an benar benar 2 benar benar alid atau benar.
2.! Pemeriksaan Laboratorium Laboratorium
2.!. 2.!.1 1
Peme Pemeri riks ksaa aan n "u "ula la #ara #arah h
Dahulu, glukosa diperiksa dengan memanfaatkan sifat mereduksi glukosa yang yang non non spes spesif ifik ik dala dalam m suat suatu u reak reaksi si deng dengan an baha bahan n indi indika kato torr yang yang memperoleh atau berubah %arna jika tereduksi. Karena banyak jenis pereduksi lain dalam darah yang dapat bereaksi positif, maka dengan metode ini kadar gluk glukos osaa bisa bisa lebi lebih h ting tinggi gi -$ -$ mg3d mg3dll dari dari kada kadarr seha seharu rusny snya. a. Seka Sekara rang ng,, pengukuran glukosa menggunakan metode en4imatik yang lebih spesifik untuk glukosa. !etode ini umumnya menggunakan en4im glukosa oksidase atau heksokinase, yang bekerja hanya pada glukosa dan tidak pada gula lain dan bahan bahan peredu pereduksi ksi lain. lain. Perubah Perubahan an en4imat en4imatik ik glukos glukosaa menjadi menjadi produk produk dihitu dihitung ng berdas berdasark arkan an reaksi reaksi peruba perubahan han %arna %arna (kolorim (kolorimetri etri)) sebaga sebagaii reaksi reaksi terakhir dari serangkaian reaksi kimia, atau berdasarkan konsumsi oksigen pada suatu elektroda pendeteksi oksigen. Chem Chemis istr tryy analy nalyze zerr (mesin
4
penganalisis kimia%i) modern dapat menghitung konsentrasi glukosa hanya dalam beberapa menit. !etode yang umum digunakan adalah metode /5DP0P, yaitu dengan menggunakan en4im glukosa oksigenase untuk mengubah glukos glukosaa menjadi menjadi hidrog hidrogen en peroks peroksida ida,, yang yang kemudi kemudian an di-co di- coup upli ling ng dengan aminofena4on dan fenol untuk menghasilkan %arna. 6arna ini dapat diperiksa dengan metode spektrofotometri pada panjang gelombang * nm, setelah sebelumnya diinkubasi selama menit pada suhu '7. 8erdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium, antara lain obat-obatan seperti golongan kortison, tia4id, 9loop: diuretik yang dapat menyebabkan peningkatan kadar gula darah; trauma dan stress; %aktu pemeriksaan serum; merokok; dan aktiitas, dimana aktiitas yang berat sebelum uji laboratorium dapat menurunkan kadar gula darah.
2.!.1.1 Pemeriksaan "lukosa #arah #arah Se$aktu %"#S&. %"#S&.
Pemeriksaan /lukosa se%aktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan memperhatikan %aktu makan terakhir.P terakhir.Pemeriks emeriksaan aan /lukosa /lukosa Darah Se%aktudilakukan bersamaan dengan telah adanya keluhan klinik yang menga+u menga+u pada diabetes mellitus. mellitus. Keluhan klinik berupa berupa polidipsi, polidipsi, polifagi, poliuria, berat badan yang menurun, glukosuria.
> mg3dl maka sudah dikatakan positif D! dan penderita tidak perlu lagi pemeriksaan tes toleransi glukosa 8ujuannya untuk deteksi a%al pasien yang diduga menderita D! sebelum dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Di tempat praktek dokter biasanya sudah tersedia alat yang ringkas untuk mendeteksi /DS yang biasa disebut /D sti+k. 8ingg 8i nggal al dia diamb mbil il sedi sedikit kit dar darah ah dar darii uju ujung ng jari men menggu ggunak nakan an jaru jarum, m, sti sti+k +k dimasukkan alat, darah ditotolkan ke sti+k, dan hasilnya keluar. ?ilai normal gula darah se%aktu >-&>> mg3d". Hanya saja pemeriksaan gula gu la se se%a %akt ktu u ku kura rang ng bi bisa sa me mend ndia iagn gnos osis is de deng ngan an te tepa patt pa pada da se sese seor oran ang g berpenyakit Diabetes !ellitus (D!) misalnya, karena pada pemeriksaan ini banyak faktor yang berpengaruh seperti makanan, minuman, aktifitas tubuh dll.
(
/ambar $. /D Sti+k untuk pemeriksaan /DS
2.!.1.2 Pemeriksaan "ula #arah Puasa%"#P& Pemeriksaan gula darah puasa merupakan Pemeriksaan glukosa puasa
merupakanpengukuran kadar glukosa dalam darah pada kondisi puasa selama $& jam. Pemeriksaan ini dapat menggambarkan kadar glukosa endogen. Direkomendasikan bagi pasien de%asa yang tidak hamil.!anfaat Pemeriksaan ' $) Skrining dan diagnosis diabetes melitus (D!), pemantauan terapi D!, serta mendukung dalam kontrol D!; &) Diagnosis dan penanganan beberapa gangguan metabolik seperti asidosis, ketosis, dehidrasi, dan koma diabetik Persyaratan @
6
8abel $. Klasifikasi Diagnosis /DP Klasifikasi diagnosis keadaan penderita ?ormal Pra-Diabetes
/lukosa plasma puasa C $>> mg3d" $>>-$& mg3d"
E/F atau /8FF Diabetes
--G $&* mg3d"
Keterangan# F) E/ Impaired Fasting Glucose (terganggunya glukosa puasa) FF) /8 Impaired Glucose Tolerance (terganggunya toleransi glukosa) ISumber# Departeman Kesehatan J, &>>, telah diolah kembali 2.!.1.3 Pemeriksaan "lukosa #arah Post Prandial %"#PP&
Pemeriksaan glukosa & jam postprandial merupakan pengukuran kadar glukosa dalam darah setelah &jam pembebanan glukosa yang setara dengan g glukosa. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk ealuasi aktiitas insulin di dalam tubuh. Spesimen darah & jam setelah makan pada indiidu puasa menunjukkan peningkatan yang langka pada indiidu normal tetapi meningkat se+ara signifikan pada indiidu diabetes. !anfaat Pemeriksaan adalah' $) Skrining dan diagnosis diabetes melitus (D!), pemantauan terapi D!, serta mendukung dalam kontrol D!; &) Diagnosis dan penanganan beberapa gangguan metabolik seperti asidosis, ketosis, dehidrasi, dan koma diabetik. Persyaratan @ menit. Lila mele%ati $> menit, disarankan untuk diulang.Lila pemeriksaan tetap dikerjakan dan tidak memenuhi persyaratan, maka diberi +atatan di HPs".
8abel &. Klasifikasi Diagnosis /DPP
7
(lasi)ikasi diagnosis keadaan penderita
"lukosa plasma 2 jam setelah makan
?ormal
C $> mg3d"
Pra-Diabetes E/F atau /8FF
--$>-$MM mg3d"
Diabetes
G &>> mg3d"
2.!.1.! Tes Toleransi "lukosa %TT"*&
8es 8oleransi /lukosa (88/5) Sebelum dilakukan tes, pasiendiharuskan berpuasa selama $& jam, kemudian dilakukan pengambilan sampel darah untuk selanjutnya dibuat kura.Se+ara umum sama dengan pemeriksaan /DPP, perbedaannya adalah setelah diambil darah dan urin ke-$ pasien tidak makan tetapi minum glukosa dengan kadar yang telah ditentukan (N). 8erkadang dokter meminta pengambilan darah ' kali dengan interal $ jam, jadi pasien diambil darah dan urin puasa, $ jam dan & jam setelah minum glukosa. Pemeriksaan ini dilakukan pada#
– – – – –
kasus hiperglikemia yang tidak jelas, glukosa se%aktu $>-&>> mg3dl, atau glukosa puasa antara $$>-$&* mg3dl, atau bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. Diabetes gestasional, danbu hamil dengan ri%ayat keluarga D!.
2.!.1.+ Tes Toleransi "lukosa *ral
8es ini dapat diindikasikan pada penderita yang gemuk dengan ri%ayat keluarga D!, pada penderita penyakit askuler atau neurologik, atau infeksi yang tidak jelas sebabnya. 8est ini dilakukan pada jika nilai glukosa se%aktu
-
$> 2 &>> mg3dl, glukosa puasa antara $$> 2 $&* mg3dl dan bila ada glukosuria yang tidak jelas sebabnya. 88/5 juga dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Lanyak diantara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita gangguan metabolisme glukosa pada %aktu hamil. Penting untuk menyelidiki dengan teliti metabolisme glukosa pada %aktu hamil dengan ri%ayat keluarga diabetes, ri%ayat meninggalnya janin pada kehamilan, atau ri%ayat melahirkan bayi dengan berat lahir = kg. Skrining diabetes hamil sebaiknya dilakukan pada umur kehamilan antara &*-'& minggu. Pada mereka dengan resiko tinggi dianjurkan untuk dilakukan skrining lebih a%al. a. Prosedur Selama ' hari sebelum test dilakukan penderita harus mengkonsumsi sekjitar
$> gram karbohidrat
setiap hari. 8erapi obat
yang dapat
mempengaruhi hasil labioratorium harus dihentikan hingga test dilaksanakan. Leberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium adalah insulin, kortikosteroid (kortison), kontrasepsi oral, esterogen, antikonulsi, diuretik, tia4id, salisilat, asam askorbat. Selain itu penderita juga tidak boleh minum alkohol. Kekurangan karbohidrat, tidak ada aktiitas atau berbaring dapat mengganggu hasil pemeriksaan toleransi glukosa. Karena itu 88/5 tidak boleh dilakukan pada penderita yang sedang sakit, sedang dira%at baring atau tidak boleh turun dari tempat tidur, orang yang diet yang tidak men+ukupi. Protokol urutan pengambilan darah pada %aktu O jam, $ jam, $ O jam dan & jam. Sebelum dilakukan tes, penderita harus berpuasa selama $& jam. Pengambilan sampel darah dilakukan sebagai berikut # a) Pada pagi hari setelah puasa, penderita diambil darah ena '- ml untuk uji glukosa darah puasa. Penderita mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan urinenya. b) Penderita diberikan minum glukosa Diberikan glukosa gram (orang de%asa) atau $, gram3kgLL (anak-anak), yang dilarutkan dalam segelas air (&> ml). "ebih baik jika ditambahkan perasa, misalnya dengan lemon.
)
+) Pada %aktu O jam, $ jam, dan & jam penderita diambil darah untuk pemeriksaan
glukosa. Pada %aktu $ jam dan & jam penderita
mengosongkan kandung kemihnya dan mengumpulkan sampel urinenya se+ara terpisah. Selama 88/5 dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen, merokok, atau melakukan aktiitas fisik yang berat. !inum air putih yang tidak mengandung gula masih diperkenankan. b. ?ilai rujukan # Puasa
# > 2 $$> mg3dl (',M 2 *,$ mmol3")
O
# $$> 2 $> mg3dl (*,$ 2 M, mmol3")
$
# $&> 2 $> mg3dl (*, 2 M, mmol3")
&
# $>> 2 $> mg3dl (,* 2 , mmol3")
O
&
# > 2 $&> mg3dl (',M 2 *, mmol3")
+. nterpretasi a) 8oleransi glukosa normal Setelah pemberian glukosa, kadar glukosa darah meningkat dan men+apai pun+aknya pada %aktu $ jam, kemudian turun ke kadar & jam yang besarnya di ba%ah $&* mg3dl ( mmol3"). 8idak ada glikosuria. /ambaran yang diberikan disini adalah untuk darah ena. ,' mmol3"), kadar pun+ak lebih tinggi $M, 2 '>,* mg3dl ($,$ 2 $, mmol3"), dan kadar & jam lebih tinggi $>, 2 $M, mg3dl (>,* 2 $,$ mmol3"). ntuk plasma ena kadar ini lebih tinggi sekitar $ mg3dl ($ mmol3"). b) 8oleransi glukosa melemah Pada toleransi glukosa yang melemah , kura glukosa darah terlihat meningkat dan memanjang. Pada D! kadar glukosa darah di atas $&* mg3dl ( mmol3"), jika tidak begitu meningkat diabetes bisa didiagnosa bila kadar antara $ jam dan kadar & jam di atas $> md3dl ($> mmol3"). 8oleransi glukosa melemah ringan (tak sebanyak diabetes) jika kadar glukosa puasa diba%ah $&* mg3dl ( mmol3"), kadar antara di ba%ah $> mg3dl ($> mmol3") dan kadar & jam antara $&*-$> mg3dl ( 2 $> mmol3"). 8erdapat glikosuria, %alaupun tak selalu ada dalam sampel puasa.
10
Pada diabetes gestasional, glukosa puasa normal, glukosa $ jam $* mg3dl (M,& mmol3") dan glukosa & jam $ mg3dl ( mmol3"). Pada banyak kasus diabetes, tidak ada pun+ak $ jam karena kadar glukosa darah meningkat pada keseluruhan %aktu test. Kura diabeti+ dari jenis yang sama dijumpai pada penyakit Cushing yang berat. 8oleransi glukosa yang lemah didapatkan pada obesitas (kegemukan), kehamilan lanjut (atau karena kontrasepsi hormonal), infeksi yang berat terutama staphylo+o++i, sindrom cushing , sindrom conn, akromegali, tirotoksikosis, kerusakan hepar yang luas, kera+unan menahun, penyakit ginjal kronik, pada usia lanjut, dan pada D! yang ringan atau baru mulai. 8est toleransi glukosa yang ditambah dengan steroid dapat membantu mendeteksi diabetes yang baru mulai. Pada pagi dini sebelum 88/5 dilaksanakan, penderita diberikan $>> mg kortison, maka glukosa darah pada & jam meningkat di atas $', mg3dl (, mmol3") pada oarng-orang yang memiliki potensi menderita diabetes. +) Penyimpanan glukosa yang lambat 8erdapat peningkatan glukosa darah yang +uram. Kadar pun+ak dijumpai pada O jam di atas $> mg3dl ($> mmol3"). Kemudian kadarnya menurun tajam dan tingkatan hipiglikemia di+apai sebelum %aktu & jam. 8erdapat kelambatan dalam memulai homeostatis normal, terutama penyimpanan glukosa sebagai glikogen. Liasanya ditemukan glukosuria transien. Kura seperti ini dijumpai pada penyakit hepar tertentu yang berat dan kadang-kadang para tirotoksikosis, tetapi lebih la4im terlihat karena absorbs lebih +epat setelah gastrektomi, gastroentrostomi, atau agotomi. Kadang-kadang dapat dijumpai pada orang yang normal. d) 8oleransi glukosa meningkat Kadar glukosa puasa normal atau rendah, dan pada keseluruhan %aktu test kadarnya tidak berariasi lebih dari $> mg3dl ($.> mmol3"). Kura ini bisa terlihat pada penderita miksedema (yang mengurangi absorbs karbohidrat) atau yang menderita antagonis insulin seperti penyakit 0ddison dan hipopituarisme. 8idak ada glikosuria. Kura yang rata juga sering dijumpai pada penyakit seliak. Pada glikosuria renal, kura
11
toleransi glukosa bisa rata atau normal tergantung pada ke+epatan hilangnya glukosa melalui urin. Eaktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium. a) Penggunaan obat-obatan tertentu b) Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring, obesitas dapat meningkatkan kadar glukosa darah +) 0ktiitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa darah. 5bat hipiglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah d) sia. 5rang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Sekresi insulin menurun karena proses penuaan
2.!.2
,emoglobin A1- %,bA1-&
Pengukuran kadar glukosa darah hanya memberikan informasi mengenai homeostasis glukosa yang sesaat dan tidak dapat digunakan untuk mengealuasi pengendalian glukosa jangka panjang (mis. beberapa minggu sebelumnya). ntuk keperluan ini dilakukan pengukuran hemoglobin terglikosilasi dalam eritrosit atau juga dinamakan hemoglobin glikosilat atau hemoglobin 0$7 (Hb0$7). 0pabila hemoglobin ber+ampur dengan larutan dengan kadar glukosa yang tinggi, rantai beta molekul hemoglobin mengikat satu gugus glukosa se+ara ireersibel, proses ini dinamakan glikosilasi. /likosilasi terjadi se+ara spontan dalam sirkulasi dan tingkat glikosilasi ini meningkat apabila kadar glukosa dalam darah tinggi. Pada orang normal, sekitar -*N hemoglobin mengalami glikosilasi menjadi hemoglobin glikosilat atau hemoglobin 0$7. Pada hiperglikemia yang berkepanjangan, kadar hemoglobin 0$7 dapat meningkat hingga $-&>N. /likosilasi tidak mengganggu kemampuan hemoglobin mengangkut oksigen, tetapi kadar hemoglobin 0$7 yang tinggi men+erminkan kurangnya pengendalian diabetes selama '- minggu sebelumnya. Setelah kadar normoglikemik menjadi stabil, kadar hemoglobin 0$7 kembali ke normal dalam %aktu sekitar ' minggu. Karena Hb0$7 terkandung dalm eritrosit yang hidup sekitar $>>-$&> hari, maka Hb0$7 men+erminkan pengendalian metabolisme glukosa selama '- bulan. Hal ini lebih menguntungkan se+ara klinis karena memberikan informasi yang lebih jelas tentang keadaan penderita dan seberapa efektif
12
terapi
diabetik
yang
diberikan.
Peningkatan
kadar
Hb0$7
=
N
mengindikasikan diabetes mellitus yang tidak terkendali, dan penderita berisiko tinggi mengalami komplikasi jangka panjang, seperti nefropati, retinopati, neuropati, dan3atau kardiopati. Aritrosit yang tua, karena berada dalam sirkulasi lebih lama daripada sel-sel yang masih muda, memiliki kadar Hb0$7 yang lebih tinggi. Penurunan palsu kadar Hb0$7 dapat disebabkan oleh penurunan jumlah eritrosit. Pada penderita dengan hemolisis episodik atau kronis, darah mengandung lebih banyak eritrosit muda sehingga kadar Hb0$7 dapat dijumpai dalam kadar yang sangat rendah. /likohemoglobin total merupakan indikator yang lebih baik untuk pengendalian diabetes pada penderita yang mengalami anemia atau kehilangan darah.
(eadaan ang dapat mempengaruhi hasil pengukuran ,bA1-
Kadar Hb0$7 merupakan bagian dari hemoglobin keseluruhan maka setiap perubahan jumlah eritrosit, kadar dan susunan hemoglobin dapat mempengaruhi kadar Hb0$7. 7ontoh perubahan masa hidup eritrosit misalnya perdarahan, anemia, hemolisis (pe+ahnya eritrosit), kekurangan 4at besi (Ee), it L $& atau asam folat atau kelainan hemoglobin (arian hemoglobin atau thalassemia) dan juga pengobatannya. Pada keadaan-keadaan ini maka diperlukan pemeriksaan lain. Pada keadaan gagal ginjal, pengaruh 4at yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh dan obat-obatan juga dapat mempengaruhi kadar Hb0$7. 7ontoh hasil rendah palsu adalah pada perdarahan, transfusi darah, defisiensi anemia dan hemolisis, pergantian eritrosit yang lebih+epat, sebaliknya hasil tinggi palsu mungkin dijumai pada penyakit ginjal kronis, kelainan hemoglobin tertentu (misalnya HbS dan metHb).
-ara pengukuran ,bA1-
8erdapat banyak metode pemeriksaan kadar Hb0$7 yang dapat dibedakan berdasarkan prinsip pemeriksaannya. Kelompok pertama yang berdasarkan sifat fisik3 kimia3 muatan listrik (kromatografi cation ion-exchange, elektroforesis, isoelectric focusing , kromatografi affinity). Kelompok kedua
1,
berdasarkan strukturnya (immunoassay) dan kelompok ketiga berdasarkan reaksi en4imatik. 5leh karena hasil pemeriksaan Hb0$7 antar metode dapat berbeda maka telah diupayakan untuk membakukan metode pemeriksaan, dimaka dianjurkan semua pemeriksaan kadar Hb0$7 merujuk ke J! E77. Pengukuran Hb0$7 dapat digunakan untuk# $. !engetahui kepatuhan penggunaan obat dari pasien D! &. !engetahui sudah berapa lama keadaan hiperglikemia dari seseorang yang baru didiagnosa D! '. !emonitor keberhasilan dari terapi yang sedang berjalan 8abel '. Kriteria Hasil Pada 8es Hb0$7
Persentase ,bA1- %0&
Bukan #/
Pra#iabetes
#/
C,
,-*,
=*,
2.!.3 Pemeriksaan keton Keton, se+ara umum, merupakan penanda dari defisiensi insulin dan
kebutuhan asupan insulin. Standar tes untuk keton yang dilakukan adalah dengan mendeteksi badan keton pada urin menggunakan strip tes. ji tersebut bergantung dari hasil semikuantitatif dari reaksi nitroprusida, yaitu reaksi antara asetosat pada urin dengan nitroprusida pada strip tes yang kemudian akan mengalami perubahan %arna. ?amun, tes dengan metode ini tidak mendeteksi Q-hidroksibutirat yang merupakan badan keton predominan pada ketoasidosis diabetes. !onitor tingkat keton pada penderita diabetes penting untuk menghindari ketoasidosis diabetes parah yang dapat mengakibatkan koma. 8es
keton dapat dilakukan dengan sampel
urin maupun
darah.
Jekomendasi untuk tes keton dalam urin ini adalah melakukan tes setiap dua hingga empat jam sekali ketika glukosa darah konsisten melebihi '>> mg3d" (=$,* mmol3"). Sedangkan untuk tes keton dalam darah lebih dianjurkan karena terdapat metode yang dapat mengetahui jumlah Q-hidroksibutirat. Kriteria tingkat keton dalam darah >,* mmol3" adalah normal. 8ingkat keton =>,*-$, mmol3" dianjurkan untuk memeriksa kadar gula darah setelah $ jam
14
dan dipertimbangkan untuk meningkatkan asupan insulin setelah $ jam.
atau rapid a+ting.
muntah dan tidak dapat mentoleransi +airan disarankan untuk menghubungi tenaga kesehatan.
2.!.! Pemeriksaan Albumin 0lbumin merupakan sebuah komponen protein yang membentuk lebih dari
setengah protein plasma. 0lbumin disintesis di hepar sehingga pemeriksaan nilai albumin juga terkait dengan fungsi sintesis hepar. 0lbumin meningkatkan tekanan osmotik sel sehingga jika terjadi penurunan serum albumin +airan sel akan keluar dan terjadi udem. Jasio 03/ adalah perhitungan dari distribusi & fraksi utama protein, yakni albumin dan globulin. ?ilai normal dari rasio 03/ (nilai albumin dibagi dengan nilai globulin) lebih besar dari $,>. Jasio 03/ yang lebih dari satu tidak bermakna se+ara klinis, namun rasio 03/3 yang rendah mengindikasikan terjadinya penyakit lier atau ginjal. Alektroforesis protein lebih akurat dan telah menggantikan perhitungan rasio 03/. 0dapun nilai rujukan albumin normal dalam serum adalah sebagai berikut. 8abel . ?ilai Jujukan 0lbumin ?ormal dalam Serum entang sia ilai serum albumin %g4dL& De%asa ',-,> (&N - *N dari total protein) Layi baru lahir &,M-, 0nak ($-' tahun) ,-, 0nak (sampai $& tahun) ,>-, Ketidak normalan nilai albumin (peningkatan atau penurunan) dapat
menunjukkan beberapa kemungkinan, diantaranya # a) Penurunan nilai albumin (hipoalbuminemia) terjadi pada # sirosis hepar, gagal hepar akut, luka bakar parah, malnutrisi parah, preeklamsi, gangguan ginjal, beberapa jenis malignansi, malabsorpsi, dan pengaruh obat-obatan seperti penisilin, sulfonamida, aspirin dan itamin 7. b) Peningkatan albumin (hiperalbuminemia) terjadi pada #
dehidrasi,
muntah yang parah, diare yang parah, juga pada pengaruh heparin.
2.!.+
Pemeriksaan Serum (reatinin 1(
Serum kreatinin diketahui lebih sensitif dan indikator spesifik dari penyakit
ginjal
dibandingkan L?.
Hal
tersebut
dikarenakan
tidak
dipengaruhi oleh diet atau asupan +airan. Serum kreatinin ini khususnya digunakan pada ealuasi fungsi glomerulus. Serum kreatinin merupakan tes laboratorium untuk mengealuasi fungsi ginjal dan untuk mengestimasi efektiitas dari filtrasi glomerulus. Darah intraena sebanyak $> m" darah dikumpulkan pada tabung. Perkiraan perhitungan /EJ sering dilakukan se+ara matematis menggunakan formula 7o+kroft dan /ault, serta !DJD ("eey) dengan diketahuinya serum kreatinin seseorang. a. 7o+kroft dan /ault Pada formula ini ariabilitas akibat perbedaan S7r disebabkan perbedaan dalam massa otot akibat jenis kelamin dan usia. 5leh karena itu, dapat terjadinya ketidaktepatan pengukuran /EJ apabila dengan indiidu massa otot yang lebih rendah dengan pasien dengan obesitas. Lerikut formula 7o+kroft dan /ault# "aki-laki # ($> 2 mur) R (LL)3& R S7r) 6anita # ($> 2 mur) R (LL)3& R S7r) R >, S7r merupakan serum kreatinin, sedangkan LL (Lerat Ladan deal) dapat dihitung sebagai berikut# "aki-laki # > kg &,' kg tiap in+hi apabila lebih dari kaki 6anita # , kg &,' kg tiap in+hi apabila lebih dari kaki b. !odifi+ation of Diet in Jenal Disease (!DJD) Pada a%alnya formula !DJD memperkirakan /EJ menggunakan enam ariabel, yaitu umur, ras, jenis kelamin, urea nitrogen, serum kreatinin, dan konsentrasi serum albumin. /EJ # $> R 7r->,MMM R mur->,$* R L?->,$> R 0lb>,'$ Pada %anita hasil dikali >,*& dan jika berkulit hitam hasil dikali $.$> ?amun, selanjutnya disederhanakan menjadi empat ariabel, yaitu serum kreatinin, usia, ras, dan jenis kelamin. /EJ #$*,' R 7r-$,$ R mur->,&>' R $,&$& (untuk berkulit hitam) R >,& (untuk %anita)
16
7r merupakan kreatinin serum (mg3d"), L? merupakan nitrogen urea darah (mg3d"), 0lb merupakan albumin serum (g3d"). Perbedaan diantara kedua formula diatas adalah formula 7o+k+roft dan /ault memasukkan data berat badan, sedangkan rumus !DJD memasukkan berat badan, karena hasil yang terakhir ini dinyatakan dalam m"3min3$.' m'.
2.!.5 Pemeriksaan (adar L#L6 ,#L6 Trigliserida6 dan (olesterol Total Pemisahan fraksi-fraksi lemak dengan menggunakan ultra sentrifuge.
Liasanya lemak akan bergabung dengan protein dan membentuk lipoprotein. pada lipoprotein berat jenis ditrentukan oleh perbandingan anatar banyaknya lemak dan protein. makin tinggi perbandingan ini makin r endah L< nya, lemak murni mempunyai L< yang lebih rendah dari air.
/ambar &. Komposisi kelas lipoprotein
2.!.5.1 /etode Pengukuran ,#L
17
Prinsip # sampel kolesterol dihidrolisis dan dioksidasi (hasil merah keunguan) ?ilai normal # pria => mg3d" ; %anita = > mg3d" Prosedur # !etode sentrifugasi untuk memisahkan HD" dilakukan dalam ' tahap, yaitu# a. ltrasentrifugasi $,>>* g3ml untuk menghilangkan lipoprotein kaya trigliserida (T"D") b. Presipitasi lipoprotein yang mengandung apo L (D", "D", dan "p (a) dari ultracentrifugal infranatant dengan heparin dan !n7l& +. !engukur jumlah kolesterol dalam supernatan menggunakan metode 0bell-Kendall
2.!.5.2 /etode Pengukuran L#L Prinsip # !etode en4imatik kolorimetrik untuk mereaksikan sampel
kolesterol
dengan
reaksi
oksidasi
dan
reaksi
esterfikasi
sehingga
menghasilkan senya%a -(p-ben4oUuinone-monoamino)-phena4one (biru keunguan) ?ilai normal # C$>> mg3d" Prosedur # Kadar "D" dapat diperkirakan dengan pendekatan Eriede%ald sebagai berikut x =TC − HDL−
TG 5
!etode diatas menghasilkan nilai akurat jika kadar 8/ C >> mg3dl. ntuk
pasien
ultrasentrifugasi
dengan
kadar 8/
kompleks.
=>>
Penderita
mg3dl diperlukan
yang
mengalami
metode
peningkatan
trigliserida se+ara signifikan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut
2.!.5.3 /etode Pengukuran Trigliserida Prinsip # Dengan metode ini trigliserida akan dihidrolisa dengan en4imatis
menjadi gliserol dan asam bebas. Dengan lipase khusus akan membentuk kompleks %arna yang dapat diukur kadarnya menggunakan spektrofotometer. ?ilai normal # C$> mg3d" Jeaksi # 8rigliserida H&5 "ipase /liserol 0sam "emak 1-
/liserol 08P
/liserol Kinase
/liserol-phosphate 5&
/liserol-'-phosphate 0DP
/liserol Phosphate 5ksidase
Dihidro-aseton-phosphate
H&5& H&5&
-aminofena4on -+hlorophenol
Peroksidasi
-(p-
ben4okinonmonoimino)-fena4on H &5 H7 Prosedur # $) Standar 8rigliserida di buat dengan mengambil Vl dimasukkan ke dalam tabung reaksi. &) Ke dalam tabung reaksi ditambahkan reagen sebanyak >> Vl. (6aktu dan suhu saat direaksikan antara reagen dengan larutan seri di+atat). ') !asing-masing larutan diko+ok hingga homogen. ) Setelah diko+ok, masing-masing larutan tersebut di inkubasi selama $> menit pada suhu ' o 7 , kemudian diukur serapannya menggunakan mikrolab. ) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab.
Penetapan kadar sampel # $) Darah diambil sebanyak $m", lalu dimasukkan ke dalam tabung reaksi. &) Ditambahkan AD80 kemudian Didiamkan hingga terjadi koagulasi. ') Setelah terjadi koagulasi dilakukan sentrifugasi selama $> menit. ) ) *) ) ) M)
Diperoleh serum. Lagian serum diambil sebanyak V" menggunakan mikropipet. Di tambahkan reagen sebanyak >> Vl, di ko+ok sampai homogen. Kemudian di inkubasi selama $> menit pada suhu 'o 7. Hasil inkubasi di ukur absorbannya menggunaka alat mikrolab. 0bsorban yang di ukur alat di +atat Dihitung kadar 8rigliserida dalam sampel menggunakan perhitungan penetapan kadar trigliserida.
2.!.5.! /etode Pengukuran (olesterol Total Pemeriksaan kadar kolesterol menggunakan metode 7H5D-P0P.
Prinsipnya adalah kolesterol dan ester-esternya dibebaskan dari lipoprotein oleh detergent. Kolesterolesterase menghidrolisa ester-ester tersebut dan H&5& dibentuk dari kolesterol dalam proses oksidasi en4imarik oleh
1)
kolesterol oksidase. H&5& bereaksi dengan -amino-antipyrin dan phenol dengan katalisator peroksidase membentuk Uuinonimine yang ber%arna. 0bsorbansi %arna ini sebanding dengan kolesterol dalam sample ?ilai normal # $&-&>> mg3d" Jeaksi# Aster kolesterol H&5 Kolesterol Asterase Kolesterol J755H Kolesterol 5ksidase Kolesterol 5& Kolestenon H&5& & H&5& fenol -aminofena4on P5D -(p-ben4okinonmono imino)-fena4on H&5 Prosedur Kura kalibrasi kolesterol # $) Standar kolesterol di buat dengan mengambil Vl dimasukkan ke dalam tabung reaksi. &) Ke dalam tabung reaksi ditambahkan reagen sebanyak >> Vl. (6aktu dan suhu saat direaksikan antara reagen dengan larutan seri di+atat). ') !asing-masing larutan diko+ok hingga homogen. ) Setelah diko+ok, larutan tersebut diukur serapannya menggunakan alat mikrolab. ) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab kemudian di +atat Penetapan kadar sampel # $) Darah diambil sebanyak $ m", lalu dimasukkan ke dalam tabung &) ') ) ) *) ) )
reaksi. Didiamkan beberapa saat. Kemudian disentrifugasi selama $> menit. Diperoleh plasma dan serum. Lagian serum diambil sebanyak V" menggunakan mikropipet. "alu dimasukkan ke dalam tabung reaksi. Ditambahkan >>V" reagen. (%aktu dan suhu di+atat) Kemudian diko+ok hingga homogen. Setelah diko+ok, larutan tersebut diukur serapannya menggunakan alat
mikrolab. M) Hasil yang diperoleh adalah angka absorbansi dari mikrolab dan di +atat, $>) Dihitung kadar kolesterol dalam sampel menggunakan perhitungan penetapan kadar kolesterol.
2.!.7
S"*T %Serum "lutami8 *9ala8eti8 Transaminase&
20
An4im yang ditemukan terutama di otot hati dan jantung dengan jumlah yang banyak, di otot rangka, ginjal, pankreas. Konsentrasi 0S8 rendah di darah, ke+uali apabila ada +edera sel. S/58, atau yang sering disebut juga dengan aspartat aminotransferase (0S8), merupakan suatu en4im yang berperan dalam proses biosintesis urea dan katabolisme asam amino di hati, dengan mengkatalisis terjadinya reaksi transaminasi. Jeaksi transaminasi saling mengkonersipasangan-pasangan asam W-amino dan asam W-keto dengan transfer gugus amino. S/58 mengkatalisis interkonersi oksaloasetat menjadi aspartat melalui transfer gugus amino dan kopling dari interkonersi glutamat menjadi oksoglutarat. Jeaksi tersebut bersifat reersible dan dapat digambarkan seperti berikut #
/ambar '. Jeaksi transaminase dengan en4im S/58 sebagai katalisator
An4im S/58 meningkat pada penyakit yang melibatkan jaringan di mana en4im tersebut banyak terdapat di dalamnya. Pada penyakit jantung, kondisi di mana nilai serum S/58 mengalami peningkatan adalah pada infark miokard, gagal jantung, perikarditis, kardiak aritmia,
dan pada keadaan setelah
dilakukannya operasi jantung atau kateterisasi. Leberapa hasil studi menunjukkan bah%a M&N-MN pasien dengan infark miokard akut mengalami peningkatan S/58 serum, biasanya sebesar -$> kali dari batas atas kadar S/58 serum normal. Pada pasien dengan elektrokardiografik dan kriteria klinis
sebagai9+oronary insuffi+ien+y:, peningkatan serum /58 lebih
mungkin terjadi dibandingkan pada keadaan infark.Penilaian S/58 juga
21
berguna untuk mengetahui ada atau tidaknya kekambuhan atau perburukan dari infark selama masa penyembuhan. 8ujuan dari pemeriksaan S/5P3 0S8 antara lain# $. ntuk mendeteksi peningkatan serum 0S8, yang meningkatkan selama ! akut dan kerusakan hati. &. ntuk membandingkan hasil 0S8 dengan 7K dan "DH untuk mendiagnosa ! akut. 8abel . ?ilai Jujukan S/58 De%asa
?ilai rata-rata # -' 3l ; -> 3ml (frankel), -'* 3l, $*-*> 3ml at '>
7 (Karmen), -'' 3l at
'o7 (S uints). ?ilai-nilai perempuan mungkin sedikit lebih rendah 0nak- anak
dibandingkan laki-laki. Layi baru lahir# empat kali dari nilai normal 0nak-anak # serupa dengan de%asa "ansia# Sedikit lebih tinggi daripada orang de%asa
Peningkatan kadar 0S8 terjadi pada ! akut, hepatitis, nekrosis hati, penyakit muskuloskeletal dan trauma, pankreatitis akut, kanker hati, angina pektoris berat, olahraga berat serta obat- obatan. 5bat yang mempengaruhi antara lain# 0ntibiotik (ampisilin,
karbenisilin, klindamisin, kloksasilin,
eritromisin, gentamisin), itamin (asam folat, itamin 0), ?arkotika (morphin, +odein), antihipertensi (metildopa). Penurunan kadar 0S8 terjadi terjadi pada kehamilan, diabetes ketoasidosis dan pengaruh obat ( salisilat). Prosedur dalam pengujian S/583 0S8 perlu memperhatikan fa+torfaktor sebagai berikut# a. 8idak ada batasan makanan atau +airan b. Kumpulkan '-ml darah enadi dalam tabung (Hindari hemolisis) +. Hindari pemberian obat-obatan yang dapat meningkatkan d. a. b. +. d.
atau
menurunkan 0S8 sebelum melakukan tes. 8idak melakukan injeksi ! Eaktor yang mempengaruhi hasil laboratorium # Suntikan ! dapat meningkatkan kadar serum 0S8 Hemolisis dari spesimen darah dapat mempengaruhi hasil laboratorium 5bat meningkatkan kadar serum 0S8 dapat mempengaruhi hasil tes Salisilat dapat menyebabkan kadar serum positif palsu.
2.!.:
S"PT %Serum "lutami8 Pru;i8 Transaminase&<
22
S/P8, atau yang sering disebut juga sebagai alanin aminotransferase (0"8),
merupakan
en4im transaminase
yang
berperan
mengkatalisis
interkonersi piruat menjadi alanin melalui transfer gugus amino dan kopling dari interkonersi glutamat menjadi oksoglutarat. Jeaksi yang terjadi adalah sebagai berikut#
/ambar . Jeaksi transaminasi dengan en4im S/P8 sebagai katalisator
?ilai normal S/P8 serum adalah > 2 3" pada orang de%asa dan pada bayi baru lahir nilainya hingga M> unit. Pada pasien infark miokard, nilai S/P8 serum dapat sedikit meningkat atau tetap normal. S/P8 lebih baik dan lebih spesifik digunakan dalam diagnosis gangguan pada fungsi hati.An4im transaminase saat ini tidak lagi direkomendasikan untuk digunakan sebagai marker dalam diagnosis kelainan jantung karena telah digantikan dengan marker troponin yang lebih spesifik untuk jantung.
2.!.=
L#, %Laktat #ehidrogenase&
"DH adalah
en4im intraseluler yang terdapat di hampir semua sel
metabolisme, dengan konsentrasi tertinggi di jantung, otot rangka , hati, ginjal, otak, dan sel darah merah. "DH mempunyai dua sub unit yang berbeda yaitu ! (otot) dan H (jantung). 0dapun, kelima isoen4im yang dapat dibentuk dari kedua subunit ini adalah "DH $ (HHHH), "DH& (HHH!), "DH' (HH!!), "DH(H!!!), dan "DH (!!!!). "DH$ dan "DH& memiliki afinitas yang lebih tinggi terhadap laktat dibandingkan piruat, sedangkan "DH dan "DH memiliki afinitas yang
lebih tinggi terhadap piruat dibandingkan
2,
laktat. Proporsi relatie dari kelima isoen4im tersebut dalam serum normal adalah "DH&= "DH$= "DH'="DH= "DH. Kelima isoen4im "DH memiliki profil stabilitas yang sangat berariasi. "DH dan "DHsangat tidak stabil pada suhu kulkas ( o7) dan free4er serta suhu tinggi, sedangkan "DH $ dan "DH& tetap stabil pada suhu tersebut (the heat-stable fra+tions).Pada infark miokard akut, konsentrasi akan meningkat dalam %aktu &- jam, men+apai pun+aknya dalam '-* hari setelah onset dan kembali normal setelah -$ hari. "DH mempunyai isoen4im. soen4im "DH $ lebih spesifik untuk kerusakan otot jantung sedangkan "DH dan "DH untuk kerusakan hati dan otot skelet.
8abel *. Komposisi isoen4im "DH di berbagai sumber jaringan
?ilai rujukan untuk "DH sebagai berikut# ?ilai ?ormal "DH 8otal # $$>2&$> 3" soen4ymes# a. b. +. d. e.
"DH$# $2&N "DH&# &2'N "DH'# $2&N "DH# 2$N "DH# 2$N ?ilai "DH serum dapat meningkat pada berbagai kondisi, seperti infark
miokard akut, +erebroaskuler a++ident, kanker (paru-paru, tulang, otak, hati, dan ginjal), infark paru-paru akut, anemia (pernisiosa, defisiensi asam folat, si+kle +ell, dan a+Uuired hemolyti+), hepatitis akut, dan skeletal mus+ular diseases. Ketidakspesifikan tes "DH dapat diatasi dengan membandingkannya dengan tes en4imatik lainnya, yaitu S/58, S/P8, dan 7K.
24
meningkat, namun tidak disertai dengan peningkatan aktiitas S/58, S/P8, dan 7K atau terjadi peningkatan yang ke+il, maka hal ini menunjukkan adanya kerusakkan pada sel-sel darah (sel darah merah atau sel darah putih), ginjal, paru-paru, nodus limfatik, atau tumor. Peningkatan aktiitas 7K dan "DH disertai dengan peningkatan yang lebih besar pada aktiitas S/58 daripada S/P8 menunjukkan adanya luka pada jantung atau otot rangka. Pada kondisi gagal hepatik, kadar S/P8 dan "DH serum meningkat dengan peningkatan kadar "DHserum yang lebih +epat pada a%alnya. Peningkatan nilai "DH serum juga terjadi pada pasien infark pulmonal, biasanya dalam %aktu & jam setelah onset rasa sakit. Pola nilai S/58 yang normal dan nilai "DH serum yang meningkat dalam %aktu $-& hari setelah kejadian rasa sakit di dada memberikan bukti
yang +ukup meyakinkan akan keberadaan infark
pulmonal.Peningkatan nilai "DH serum juga terjadi pada pasien infark pulmonal, biasanya dalam %aktu & jam setelah onset rasa sakit. Pola nilai S/58 yang normal dan nilai "DH serum yang meningkat dalam %aktu $-& hari setelah kejadian rasa sakit di dada memberikan bukti yang +ukup meyakinkan akan keberadaan infark pulmonal. Selain melakukan perbandingan
dengan
tes
en4imatik
lainnya,sumberpelepasan "DH juga dapat ditentukan dengan menilai aktiitas kelima isoen4im "DH se+ara indiidual. !etode yang dapat digunakan untuk memisahkan kelima isoen4im ini adalah dengan pemanasan pada suhu *> o7 selama '> menit (isoen4im yang tetap aktif adalah the heat-stable fra+tion) dan elektroforesis (fraksi ter+epat adalah "DH$ dan "DH &, sedangkan fraksi terlambat adalah "DH dan "DH ). ntuk menilai kerusakkan miokardium, digunakan nilai "DH$ dan "DH & serum. Kondisi saat peningkatan nilai "DH$ serum lebih tinggi dari "DH & serum +ukup spesifik untuk kejadian nekrosis miokardium ketika faktor hemolisis dan infark renal dieksklusi. Leberapa faktor yang dapat mengganggu penilaian "DH serum adalah ri%ayat hamil, anemia tertentu, dan operasi yang baru dilakukan (karena "DH juga terdapat di dalam sel otot rangka sehingga nilai total "DH serum menjadi diragukan pada $ minggu pertama setelah operasi) serta hemolisis spesimen (karena "DH$ juga terdapat di dalam sel darah merah sehingga hemolisis serum dapat mempengaruhi nilai "DH serum se+ara signifikan).
2(
2.!.1> -ea8ti;e Protein %-P& dan ,igh Sensiti;it -P % hs -P& Protein 7-Jeaktif (7JP) adalah marker inflamasi yg menilai resiko
terjadinya penyakit kardioaskolar di kemudian hari, baik pada sindrom koronari kaut (SK0), infark miokard akut (!0), dan pada pria atau pria atau %anita sehat. 8inggi rendahnya kadar 7JP berhubungan dengan aktifitas inflamasi, perubahan ateroskerosis yang +epat, dan prognosis yang jelek. Jeaksi inflamasi berhubungan juga dengan nekrosis jaringan otot yang berperan untuk meningkatkan kadar 7JP. 7JP merupakan protein fase akut yang dihasilkan oleh lier dalam respons terhadap +idera atau inflamasi jaringan. Kadar 7JP pada indiidu sehat adalah kurang dari $ mg3d" menunjukkan adanya proses inflamasi. ?ilai klinis paling besar dari pengukuran 7JP terletak pada kolerasi dengan aktiitas penyakit.Kolerasi telah ditemukan untuk pemulihan pas+aoperasi, penyakit-penyakit infeksi, ealuasi klinis untuk stress, trauma, infeksi, inflamasi, dan tingkat bedah.7JPdiproduksi
dihati
sebagai
respon
pada
+edera
dan
inflamasijaringan. 7JP terdapat di darah *-$> jam setelah proses inflamasi akut dan kerusakan jaringan dan men+apai pun+ak -& jam. 7JP biasanya menurun setelah hari ketiga +edera. Serum 7JP juga ditemukan di banyak +airan tubuh (yaitu pleura, peritonial, dan +airan sinoial).
inflamasi
dalam
darah
menunjukkan
8ingginya tingkat
potensi
tinggi
untuk
aterosklerosis. 8ujuan# a. ntuk melihat peningkatan kadar 7JP dalam proses inflamasi akut.
26
b. ntuk mendeteksi risiko penyakit jantung koroner (hs 7JP). +. ntuk membandingkan hasil tes dengan tes laboratorium lain 8abel ?ilai Jujukan 7JP De%asa
0nak-anak ? high Sensitiity 7JP 0dult
8idak terlihat Xualitatie # = $ # & titer Xuantitatie # &> mg3dl 8idak terlihat C >,$ mg3l
/ambar . Kadar hs 7JP dan resiko 7T
Peningkatan 7JP terjadi pada # Jheumatoid arthiritis, infark miokard akut, penyakit pembuluh darah, ginjal, kanker payudara, penyakit radang usus, penyakit Hodgkin, lupus sistemik, infeksi bakteri, akhir kehamilan, alat kontrasepsi intrauterine. 5bat yang mempengaruhi # kontrasepsi oral. Penurunan 7JP terjadi pada # Steroids (+ortisone, prednison), salisilat (aspirin) dan penggunaan statin.
27
Prosedur# a. Latasi makanan dan +airan, ke+uali air, selama -$& jam sebelum tes. b. Kumpulkan '-ml darah ena dalam tabung +. Hindari panas karena 7JP termolabil. Eaktor yang mempengaruhi hasil laboratorium# a. Kehamilan (trimester ketiga) bisa meningkatkan kadar 7JP. b. Kontrasepsi oral dan alat kontrasepsi intrauterine mungkin meningkatkan kadar 7JP Kelebihan penggunaan hs 7JP dalam deteksi resiko penyakit 7T# a. b. +. d. e. f. g.
Stabil dalam periode lama penyimpanan, t O nya lama, !enunjukan spesiitas tinggi untuk menentukan resiko kardioaskular, 8idak dipengaruhi oleh jenis kelamin. !empunyai hubungan langsung dengan keadaan disfungsi endotelial !empunyai peran langsung dalam ekspresi molekuler adhesion sel Pengujian yang terjangkau Kekurangan penggunaan hs 7JP dalam deteksi resiko penyakit 7T
adalah kurang alid hasil ujinya pada pasien yang juga mengalami penyakit inflamasi kronik lainnya, misal# "upus, J0
2.!.11 Troponin %8Tn&
Komponen-komponen kardiomiosit dirilis ke dalam aliran darah dalam jumlah yang lebih besar menandakan adanya proses patologis pada jaringan. Konsentrasi penanda kardiak yang meningkat merupakan tanda adanya kerusakan yang mungkin terjadi akibat ketidakseimbangan suplai dengan kebutuhan, efek toksik, atau stres hemodinamik. 8roponin merupakan protein kompleks pada filamen tipis bagian kontraktil otot lurik. 8roponin terdiri dari tiga protein berbeda yang dikode oleh gen yang berbeda. Eungsi dari +ardia+ troponin (+8n) adalah modulasi fungsi kontraktil sarkomer sebagai respon terhadap kalsium sitosolik dan fosforilasi protein. Kompleks +8n berperan penting terhadap regulasi eksitasi dan kontraksi jantung. Konsep klinis troponin jantung adalah ($) merupakan komponen pengatur penting dari bagian kontraktil miokard, (&) troponin dirilis sebagai akibat adanya kerusakan yang serius dan kemungkinan bersifat irreersible,
2-
(') rilis +8n dan +8n8 sangat spesifik untuk kerusakan miokard, berla%anan dengan penanda yang digunakan dimasa lampau seperti kreatin kinase dan isoen4im !L, "DH serta isoen4imnya dan mioglobin, dan () tidak hanya kerusakan akibat iskemi yang menyebabkan rilis +8n, melainkan semua tipe kerusakan miokard. Pengukuran +8n dapat berguna untuk menilai efek samping dari prosedur-prosedur, seperti
per+utaneous +oronary interention
(P7) dan
operasi jantung. Jekomendasi yang umum digunakan untuk penilaiannya# peningkatan tiga kali lipat dari batas atas kadar normal mengindikasikan ! yang terkait P7 dan peningkatan lima kali lipat dari batas atas kadar normal selama & jam pertama setelah prosedur
bypass
arteri koroner
mengindikasikan ! periprosedural. !eskipun 7K-!L juga dapat meningkat pada kondisi periprosedural, namun troponin adalah marker yang lebih sensitif daripada 7K-!L untuk kerusakan ke+il miokard dan peningkatan troponin setelah P7 lebih umum terjadi dibandingkan kenaikan 7K-!L. ?ilai normal +8n8 adalah C >,& ng3m". Lila penderita yang tidak ditemui adanya perubahan AK/ yang khas, namun +8n8 positif, maka hal tersebut merupakan risiko serius dan terkait dengan kejadian jantung koroner. 0pabila ditemukan peningkatan +8n, +8n8, atau 7K-!L yang disertai gejala dan perubahan pada AK/ yang diduga merupakan iskemia, maka itu termasuk ke dalam kriteria terjadinya infark miokard akut. Dengan demikian, +8n8 juga dapat digunakan sebagai kriteria dalam penetapan keputusan terapi. +8n8 memang kurang sensitif untuk diagnosis infark miokard akut, namun lebih sensitif dalam mendeteksi luka miokard yang baru terjadi. +8n spesifik untuk jantung dan hanya terdeteksi di dalam serum ketika terjadi +edera miokard. ?ilai +8n = >, ng3m" dinyatakan positif mengalami peningkatan. Setiap kenaikan $,> ng3m" +8n terkait dengan meningkatnya risiko relatif kematian. ?ilai +8n G $ ng3m" merupakan klasifikasi untuk pasien dengan non-S8-eleation ! (?S8A!). Ketika pasien mengalami nyeri dada terutama di bagian jantung, maka nit /a%at Darurat (/D) di rumah sakit harus segera melakukan pemeriksaan troponin. Salah satu dari +8n atau +8n8 yang dilakukan
2)
pemeriksaan, tidak perlu dilakukan pemeriksaan keduanya. munya dilakukan pemeriksaan +8n, karena lebih spesifik untuk jantung. Pemeriksaan diulangi & hingga ' kali dalam $&-$* jam pertama. Pada umumnya pemeriksaan diulangi pada * dan $& jam setelah pemeriksaan pertama dilakukan.
2.!.12 (reatin (inase %-(& Kreatin kinase merupakan en4im, terutama ditemukan di dalam jantung,
otot rangka, dan juga otak (dalam jumlah ke+il). Kadar 7K yang tinggi merupakan tanda adanya kerusakan atau stres pada daera tertentu. Selain itu kadar 7K yang tinggi juga dapat merupakan tanda adanya +edera otot rangka yang parah, kerusakan sistem saraf pusat yang parah dan juga adanya penyakit pada saluran +erna, renal, dan kemih. 0kurasi kadar 7K total lebih rendah dibandingkan dengan marker lain, sehingga penggunaan total 7K untuk penilaian kondisi patologis jantung (terutama !) tidak direkomendasikan. 7K memiliki ' buah isoen4im, yaitu# $. 7K $ atau 7K-Lrain-Lrain (7K-LL), terutama ditemukan di jaringan otak dan otot polos paru-paru. &. 7K & atau 7K-!us+le-Lrain (7K-!L), terutama ditemukan di jantung. '. 7K ' atau 7K-!us+le-!us+le (7K-!!), terutama ditemukan di otot rangka. Pada pasien dengan penyakit spesifik miokard seperti stenosis aorta,penyakit arteri koroner ataupun keduanya, 7K-!L memiliki bagian sebanyak &>N dari total 7K pada jantung, serta kurang dari 'N total 7K pada otot rangka. 7K-LL memiliki kontribusi yang ke+il terhadap total 7K dan tidak ditemukan pada jantung. Pada indiidu yang sehat, nilai 7K-!L kurang dari $,$N, sehingga peningkatan 7K-!L spesifik untuk menilai kondisi patologis pada jaringan miokard jantung. Kadar 7K mengalami peningkatan pada ' sampai * jam setelah gejala a%al dan men+apai pun+ak pada $* sampai & jam setelah gejala a%al. 7K hanya mampu bertahan dalam %aktu & sampai ' hari. Peningkatan 7K yang +epat namun disertai dengan normalisasi yang +epat memberikan keuntungan untuk penilaian reinfark. ?ilai normal 7K pada %anita adalah >-$> 3"
,0
(>.*2&.> Ykat3" S units) dan pada pria '2$ 3" (>.*'2&.M> Ykat3" S units). ?ilai normal 7K-LL adalah >-$N dari total 7K, 7K-!L kurang dari 'N total 7K, dan 7K-!! M-$>>N total 7K. Kekurangan penilaian 7K-!L antara lain# $. Kehilangan spesifitas untuk ! pada penyakit otot jantung dan kerusakan otot miokard akibat bedah &. Kehilangan sensitifitas saat a%al ! akut (onset C * jam) atau sesudahnya setelah onset ('* jam) dan untuk kerusakan otot jantung minor (terdeteksi dengan troponin) Setelah nekrosis jaringan, 7K-!L& se+ara +epat dirilis ke dalam plasma dan mengalami konersi menjadi 7K-!L$. Pada keadaan normal, isoform 7K-!L$ dan 7K-!L& berada dalam kesetimbangan, dengan rasio keduanya mendekati $,>. ?amun dalam keadaan ! akut, sejumlah besar 7K-!L& yang dirilis tidak se+ara sempurna dikonersi menjadi 7K-!L$. Hal ini kemudian menyebabkan rasio 7K-!L&37K-!L$ yang lebih tinggi (G $,). 0danya peningkatan rasio 7K-!L&37K-!L$ dapat digunakansebagai penanda dengan sensitiitas tinggi untuk nekrosis pada jaringan miokard, tertama hingga * jam setelah a%al kejadian.
2.!.13 ,idroksibutirat #ehidrogenase %,B#&
Pada umumnya penggunaan HLD untuk menentukan kondisi patologis seringkali dalam bentuk rasio "D3HLD. Pada pasien ! rasio "D3HLD berada di ba%ah nilai normal. Pada pasien ! nilai rasio "D3HLD berada di ba%ah $,&. ?ilai HLD ditemukan meningkat dalam jumlah signifikan pada pasien yang mengalami !. Peningkatan dalam jumlah yang lebih ke+il ditemukan pada pasien dengan iskemi miokard, infark pulmonari, pneumonia atau bronkitis. ?ilai $> 3" merupakan nilai yang paling tepat intuk membedakan ! dengan kondisi patologis lain, termasuk iskemi miokard. Afisiensi penggunaan HLD sebagai penanda keadaan patologis jantung lebih besar dibandingkan dengan S/58, terutama ' sampai $> hari setelah episode akut. HLD dalam serum berada dalam jangka %aktu yang +ukup lama setelah kejadian !. HLD dapat mendeteksi kondisi patologis selama sampai &
,1
jam. ?ilai HLD akan kembali normal dalam %aktu $' hari setelah !. ?amun saat ini HLD sudah tidak digunakan lagi dalam menilai kondisi patologis jantung karena kurang spesifik untuk jantung.
2.!.1! /ioglobin
!ioglobin merupakan sebuah protein heme yang berada dalam sitoplasma jantung dan sel otot rangka. !ioglobin berfungsi sebagai transpor oksigen intraseluler. Jasio mioglobin dalam jaringan dan plasma sangat tinggi. Sehingga ketika terjadi nekrosis, kadar mioglobin dalam darah meningkat dengan +epat. Kadar normal mioglobin dalam darah adalah > sampai >, ng3m". !ioglobin dirilis dalam %aktu $ sampai & jam setelah gejala a%al terjadinya ! akut. Kadar mioglobin men+apai pun+ak dalam %aktu * sampai $& jam, sehingga digunakan untuk mendeteksi a%al terjadinya !. Durasi peningkatan kadar mioglobin dalam darah kurang dari & jam sebelum kembali normal. Spesifitas mioglobin terhadap jantung yang rendah menyebabkan mioglobin tidak dapat
digunakan sebagai satu-satunya parameter untuk
penilaian kondisi patologis jantung. 077E30H0 memberikan rekomendasi (kelas b) agarpengukuran mioglobin bersama dengan 7K-!L atau +8n saat a%al dan setelah M> menit pada pasien dengan gejala telah berlangsung * jam. Penggunaan mioglobin sebagai penanda untuk kondisi patologis berada dalam rekomendasi kelas , seperti penilaian total 7K, "DH, dan S/58.
8abel . Jingkasan ji
?enis
o
ji
#eteksi Penakit
(adar ormal
(eterangan
7tn
0ngina tak stabil 07S
&
78n8
C >, ng3m" atau C>, Vg3" S nit
lebih# ?S8A! (non S8 Aleation !yo+ardial
!
C >,& ng3m" atau C>,&
nfar+tion) AK/ normal,
0ngina tak stabil
Vg3" S nit
+8n8 =
,2
>,& ng3m"# Jesiko jantung koroner AK/ abnormal, 07S
+8n8 abnormal akibat iskemi miokardial# ! akut
! 7edera otot
'
7K 8otal
rangka parah Kerusakan 7?S
6anita# >2$> 3" Pria# '2$ 3"
parah Penyakit pada saluran +erna, renal @ kemih Lisa untuk
7K-!L
0!
C'N 7K total
mendeteksi reinfark
!ioglob
*
in serum !ioglob in urin
0!
!
Pria# &>-M> ng3m" 6anita# $&- ng3m" ?egatif Kurang spesifik,
HLD
0S8
0!
0!
C $> 3"
saat
Jasio "D3HLD di
ini tidak
ba%ah $,& # 0!
digunakan
0dult # 2 ' unit3l
lagi 0S8 bukan
?e%borns# R nilai
merupakan en4im
normal 7hild # similar to
yang pertama
adult Aldery # sedikit lebih
kalimun+ul ketika terjadi
,,
tinggi dari adult
"aktat M
•
nfark
•
!iokard 0kut 7erebroas+ul
• •
Dehidro genase
• • • •
ar a++ident Kanker nfark Paru paru 0kut 0nemia Hepatitis 0kut Skeletal
Z Z Z Z Z
kerusakan hati.
"DH$# $N-&N "DH&# &N-'N "DH'# $N-&N "DH# N-$N "DH# N-$N
mus+ular disease Z >.>$->.> mg3d"
•
Penyakit 7T Hipertensi 0+ute !yo+ardial
•
nfar+tion (0!) Stroke
• • •
$>
Hs 7JP
lo% risk
Z >.>->.$$ mg3d"
mild risk
Z >.$&->.$M mg3d"
moderate risk
Z >.&>->.' mg3d"
high risk
Z >.'*-$.>
highest
risk 2.!.1+ @lektrokardiogra)i 8ubuh manusia berisi sejumlah +airan elektrolit sehingga merupakan
suatu konduktor ruang yang homogen, yang dapat menghantarkan medan listrik dalam tubuh ke semua arah dengan kekuatan yang sama pula. Kegiatan listrik jantung yang terbangkit selama fase depolarisasi dan repolarisasi sel miokardium akan menyebar ke jaringan di sekitar jantung dan selanjutnya dihantarkan ke seluruh jantung. Sebagian ke+il dari aktifitas listrik jantung akan men+apai permukaan kulit tubuh dan dapat di+atat menggunakan elektroda perekam. Hasil pen+atatan kegiatan listrik jantung tersebut dinamakan elektrokardiografi (AK/) (Santoso, &>>).
,4
0da tiga hal yang perlu diperhatiakan tentang AK/, antara lain# a. AK/ merupakan gambaran sebagian ke+il kegiatan listrik jantung yang diteruskan melalui +airan tubuh ke permukaan kulit, bukan pen+atatan langsung kegiatan listrik yang aktual. b. AK/ merupakan pen+atatan kompleks yang menggambarkan penyebaran aktifitas listrik jantung pada jantung se+ara menyeluruh, selama fase depolarisasi dan repolarisasi. Jekaman ini bukanlah pen+atatan sebuah potensial aksi tunggal dari satu sel otot pada satu saat saja. AK/ adalah gambaran sumasi kegiatan listrik seluruh otot jantung yang aktif, saat sebagian sel mungkin sedang membentuk potensial aksi sedangkan sebagian lagi mungkin belum teraktiasi. Dengan demikian, pola aktiasi listrik jantung se+ara keseluruhan akan berariasi dengan %aktu, sesuai dengan saat penyebaran impuls selama satu siklus jantung. +. AK/ merupakan pen+atatan beda potensial listrik (oltase) antara dua buah elektroda yang ditempatkan pada dua tempat berlainan di permukaan kulit, apabila tidak terdapat perbedaan potensial listrik antar dua buah elektroda pen+atat, pada AK/ akan ter+atat garis lurus mendatar disebut garis dasar atau garis isoelektris, misalnya pada saat seluruh sel miokardium
entrikel
selesai
berdepolarisasi
atau
berepolarisasi.
(Pakpahan, &>$&). Sistem (onduksi ?antung Konduktor adalah bagian yang memiliki sifat penghantar listrik dan merupakan jalur listrik jantung mengalir. !enurut EaUih Juhyanudin (&>>), dalam AK/ perlu diketahui tentang system konduksi yang terdiri atas# 0. S0 ?ode (Sino-0triale ?ode) 8erletak di batas atrium kanan (J0) dan ena +aa superior (T7S). Sel-sel dalam S0 node ini se+ara otomatis dan teratur mengeluarkan impuls (rangsangan listrik) dengan frekuensi *>-$>> kali permenit. Kemudian menjalar ke atrium, sehingga menyebabkan seluruh atrium terangsang. ramanya adalah sinus (sinus rhythm). L.
,(
>-*> kali permenit. 5leh karena 0T ?ode mengeluarkan impuls lebih rendah, maka dikuasai oleh S0 ?ode yang mempunyai impuls lebih tinggi. Kalau S0 ?ode rusak, maka impuls akan dikeluarkan oleh 0T ?ode. ramanya disebut jun+tional rhythm3 nodal rhytm D. Lerkas HS (HS Lundle)# 8erletak di dalam interentrikular dan ber+abang & yaitu# a. 7abang berkas kiri b. 7abang berkas kanan Setelah mele%ati kedua +abang ini, impuls
akan diteruskan lagi ke
+abang-+abang yang lebih ke+il yaitu serabut purkinje. A. Serat 3 Serabut Purkinje. Serabut purkinje ini akan mengadakan kontak dengan sel-sel entrikel. Dari sel-sel entrikel impuls dialirkan ke sel-sel yang terdekat sehingga seluruh sel akan terangsang. Di entrikel juga tersebar sel-sel pa+emaker yang se+ar otomatis mengeluarkan impuls dengan frekuensi &>-> kali permenit. ramanya idioentri+ular rhytm. 5leh karena frekuensinya lebih rendah dari0T ?ode, maka dalam keadaan normal sel-sel entrikel tidak mengeluarkan impuls. ntuk menilai AK/ digunakan & jenis sadapan , yaitu sadapan ektermitas dan sadapan pre+ordial a. Sadapan Prekordial b. Sadapan Aktermitas "elombang @("
Jekaman AK/ biasanya dibuat pada kertas yang berjalan dengan ke+epatan standar &mm3 detik dan defleksi $> mm sesuai potensial $mT. /ambaran AK/ normal terdiri dari #
,6
/ambar *. /elombang AK/
0.
/elombang P /elombang ini berukuran ke+il dan merupakan hasil dari depolarisasi dari atrium kanan dan kiri. ?ilai normal interal P adalah kurang dari >,$& detik
L.
Segmen PJ Segmen ini merupakan garis iso-elektrik yang menghubungkan gelombang
7.
P pada XJS. "ama interal PJ # >,$& 2 >,&> detik. /elombang kompleks XJS !erupakan hasil depolarisasi dari entrikel kanan dan kiri .lama interal
D.
XJS adalah >,> ->,$> detik. Segmen S8 Segmen ini merupakan garis iso-elektrik yang menghubungkan gelombang
A. E.
XJS pada 8 /elombang 8 !erupakan potensial repolarisasi dari entrikel kanan dan kiri /elombang /elombang ini berukuran ke+il dan sering tidak ada , asal dari gelombang ini merupakan hasil repolarisasi dari atria yang sering tidak dikenali karena ukurannya ke+il dan terbenam pada gelombang XJS.(Pakpahan,
&>$&) nterpretasi AK/ Se+ara ringkas interpretasi AK/ dapat dilihat pada tabel berikut # 8abel M.nterpretasi AK/
,7
2.!.15 -hest a
7hest R-ray (7[J) merupakan metode yang biasanya digunakan pada langkah a%al dalam mengetahu fungsi jantung dengan menggunakan spektrum +ahaya tampak, sinar gama, dan radiasi kosmik, menghasilkan bayangan yangmenunjukkan bagian dalam dari organ tubuh pasien, yang terekam pada film rontgen. Lagian tubuh manusia memiliki tingkatan absorbsi yang berbeda terhadap sinar-R yang dipan+arkan, seperti yang terlihat pada /ambar &. 8ulang termasuk dalam high absorption ditunjukkan dengan %arna putih, jaringan3organtermasuk dalam middle absorption ditunjukkan dengan %arna abu-abu, dan udara pada rongga tubuh termasuk dalam lo% absorption yang ditunjukkan dengan %arna hitam.
/ambar . Hasil 7hest R-ray (7[J) rongga dada Dalam ealuasi fungsi jantung terdapat
dua
jenis
sudut
pandang
dengan menggunakan metode 7[J, pemeriksaan,
yaitu
pemeriksaan
posteroanterior (P0) dan anteriorposterior (0P). Pemeriksaan posteroanterior (P0), sinar-R berpenetrasi pada film melalui bagian belakang pasien (punggung), sedangkan pada pemeriksaan anteriorposterior (0P), sinar-R berpenetrasi ke film melalui bagian depan pasian. Semakin jauh letak organ dari film maka gambar foto yang didapat akantermagnifikasi (diperbesar) sehingga tidak sesuai dengan keadaan
,-
sebenarnya, oleh sebab itu, untuk pemeriksaan jantung dan paru lebih mendekati dengan pemeriksaan P0, karena lebih dekat dengan film. Prosedur ealuasi jantung dengan menggunakan metode 7[J meliputi# $. Penge+ekan kualitas film yang digunakan, dan menentukan sudut pandang dari film, posteroanterior (P0) atau anteriorposterior (0P). Dalam hal ini, film rontgen disediakan oleh bagian farmasi. &. Pengambilan film (gambar) dilakukan saat inspirasi penuh untuk meningkatkan kontraksi antara struktur radiolu+ent dan radiopaUue yang akan memperluas ruang thoraR. '. 7ek putaran, apakah tulang punggung telah lurus dibagian tengah sternum dan diantara +lai+als. Dalam memba+a hasil 7[J, dapat dilakukan dengan +ara sebagai berikut# $. Pastikan dahulu kelengkapan identitas film3foto (nama, umur, jenis kelamin, nomor film3foto, tanggal dan keterangan klinisnya), hal ini dilakukan agar tidak tertukar dan memastikan bah%a hasil film3foto tersebut sesuai dengan identitas pasien. &. Pastikan foto tersebut 9layak ba+a: atau tidak, untuk menghindari misinterpretasi. Syarat foto layak ba+a diantarnya# nspirasi maksimum# tampak ga ke-* berpotongan dengan diafragma. • 8ulang 7lai+ula berbentuk huruf T dan jarak antara ujung +l ai+ula. • dengan pro+esus spinosus adalah sama. Tertebra 8horakalis tampak dari T ke-$-T ke-. • '. 8entukan posisi foto 0P atau P0. Posisi 0P# skaula tampak mendatar, skapula berada di dalam • lapangan paru, dan yang tampak depan adalah +ostae anterior. •
Liasanya identitas pasien ada di sebelah kanan atas (kiri pasien). Posisi P0# yang tampak depan adalah +ostae posterior, klaikula menjungkit, dan skapula berada di luar lapangan paru. Liasanya identitas pasien ada di sebelah kiri atas (kanan pasien)
,)
/ambar . Hasil 7[J rongga dada pada posisi anteriorposterior (0P) dan posterioranterior (P0). . !embandinkan keadaan kiri dan kanan film, kemudian perhatikan # Dinding toraR# +osta dan inter+osta, +lai+ula dan s+apula, tulang • ertebrae, jaringan lunak dinding toraR, bayangan pleura, tra+hea pada • •
leher. Sinus +ostapren+us berbentuk lan+ip pada orang normal. Diafragma (letak tinggi3 rendah3 normal), dapat dilakukan dengan +ara menghitung +osta yang berpotongan dengan diafragma. ?ormalnya -
•
*. Hialus, tempat keluar masuknya arteri dan ena pulmonalis, bronkus, dan juga saluran limfe. ?ormalnya diameter hialus sama dengan
•
diameter trakea. Lentuk dan ukuran jantung, dilakukan dengan menggunakan 78J (7ardiothora+o ratio). ?ormalnya pada orang de%asa adalah ->N, sedangkan pada anak-anak sebesar &-'N. 7ara menghitungnya adalah#
/ambar M. Hasil 7[J rongga dada
2.!.17 ji Latih ?antung ji latih jantung (ARer+ise Stress 8esting) dilakukan dengan meminta
pasien untuk melakukan latihan fisik sampai kapasitas maksimal, sementara pengamat memantau gejala fisik dan AK/. Pada pemeriksaan latih jantung
40
sederhana, pasien diminta untuk berjalan di
treadmill
atau mengendarai
sepeda olahraga. Kemudian diamati adanya perubahan irama, adanya blok 0T, dan perubahan segmen S8 pada pola AK/, yang mengindikasikan hipoksia. 0%itan gejala fisik, seperti nyeri pada dada dan sesak napas yang ekstrim harus dipantau.
/ambar $>. ji latih jantung (ARer+ise Stress 8esting) dengan menggunakan treadmill
Pada pemeriksaan ini menggunakan elektroda yang diletakkan pada bagian
ada, dan alat ukur tekanan darah pada lengan. Kemudian pasien
berjalan padaalat treadmill, a%alnya dengan ke+epatan rendah, dan ' menit kemudian ke+epatan dianikkan, hal tersebut bertujuan agar jantung bekerja lebih keras, sehingga adanya blok pada arteri dapat terdeteksi sebagai keadaan abnormalitas pada AK/. Pemeriksaan ini tidak memerlukan persiapan khusus sebelum melakukan pengujian.
41
/ambar $$. Kardiogram AK/ pada kondisi istirahat (atas) dan pada keadaanbekerja3 berlari pada treadmill (ba%ah)
Hasil pemeriksaan berupa kardiogram. /ambar di atas merupakan kardiogram yang dihasilkan AK/ pada kondisi istirahat. 8erlihat perubahan depresi segmen S8 yang menunjukkan adanya terbentungnya (blok) arteri pada kardiogram setelah pasien melakukan aktifitas dengan treadmill yang ditunjukkan oleh tanda panah ber%arna merah.
2.!.1: Phono8ardiogrph Phono+ardiography adalah metode diagnosa yang dapat menghasilkan
rekaman grafik suara dan murmur yang dihasilkan oleh jantung, termasuk katub dan pembuluh darah. Suara jantung ditimbulkan dari detak jantung akibat adanya aliran darah melalui jantung (khususnya adanya turbulensi ketika katup jantung tertutup). Pada auskultasi kardiak, pemeriksa bisanya menggunakan stetoskop untuk mendengar bunyi jantung, pada orang de%asa yang sehat biasanya terdengar dua bunyi normal jantung yaitu 9lub: dan 9dub: (atau dup), yang mun+ul se+ara berurutan. Lunyi 9lub: menunjukkan tertutupnya katupatrientrikular (0-T) pada permulaan sistol, dan bunyi 9dub: menunjukkan tertutupnya katup semilunar (aorti+ dan pulmonary) pada akhir sistol. Lunyi 9lub: disebut sebagai bunyi jantung yang pertama, dan bunyi 9dub: adalah bunyi jantung yang kedua, hal tersebut dikarenakan pada siklus normal pompa jantung, biasanya dia%ali ketika katup 0-T tertutup pada onset entri+ular sistol. Selain bunyi normal, terkadang juga terdengar bunyi yang lain seperti bunyi murmur, bunyi yang tiba-tiba, dan bunyi dengan ritme yang +epat S' dan S. Lunyi murmur jantung biasanya berkaitan dengan laju alir darah yang turbulen, yang mengalir keluar maupun ke dalam jantung. Lunyi murmur merupakan bunyi yang normal (fisiologi), dan bisa juga mengindikasikan ketidak normalan (patofisiologi). Lunyi murmur yang abnormal dapat disebabkan oleh terhalangnya katup jantung saat hendak terbuka
oleh
42
stenosis, menyebabkan turbulensi aliran darah yang masuk. Selain itu bunyi murmur juga mun+ul dengan ketidak mampuan katup jantung, yang mengakibatkan mengalirnya kembali darah menutup dengan baik.
ketika katup tidak mampu
Lunyi murmur yang terdengar akan berbeda pada
bagian yang berbeda pula, tergantung penyebab murmurnya. Pengujian dengan Phono+ardiography !i+rophone
atau kapsul stetoskop diletakkan pada daerah auskultasi,
diantaranya adalah# $. Daerah mitral # area kelima interkostal sebelah kiri, pertengahan hingga kiri garis mid+laikular. &. Daerah tri+uspid # area keempat interkostal sebelah kiri, sebelah ba%ah kiri batas sterna. '. Daerah aorta # area kedua interkosta sebelah kanan, bagian atas batas sterna. . Daerah pulmonari # area kedua interkosta kiri, bagian atas batas sterna. "angkah yang dilakukan# $. "etakkan mi+rophones pada toraR daerah utama auskultatori; mi+rophone yang digunakan akan menangkap suara antara &-&>> H4, biasanya dilakukan bersamaan dengan AK/. &. Pastikan bah%a elketroda melekat dengan aman pada kulit.
interal
durasi
se+ara
mekanik
dan
elektromekanik pada saat pernapasan dalam dan kondisi berkatifitas. a. Suara dengan freUuensi tinggi i. Lerhubungan dengan menutup dan membukanya katup 0T Suara mitral (!) dan tris+upid (8) menutup (S$) • - !un+ul pada detik ke >,>&->,> setelah kompleks XJS - Kurang dari >,$& 2 >,$ detik - Lunyi 9lub: - EreUuensi '>-> H4 4,
• •
-
8ertutupnya katup mitral, tris+uspid, dan terbukanya katup
-
pulmonary, dan pembulu darah aorta. Lunyi terbaik dapat didengarkan di daerah mitral dan tri+uspid
auskultatori. - Selaras atau sesuai dengan pun+ak denyutan - Dimulai setelah '>-' ms setelah katup mitral tertutup 8erbukanya mitral dengan keras dan tris+upid (suara diastoli+) ?oneje+tion bunyi klik, disebabkan oleh katup mitral (suara
menengah 2 akhir sistol) ii. Lerhubungan dengan menutup dan membukanya katup semilunar Suara aortik (0&) dan pulmonik (P&) tertutup (S&) • Suara ejeksi a%alan alular atau +bunyi klik aorti+ dan pulmonary • (bunyi sistolik) b. Suara dengan freUuensi rendah i. Suara ketiga fisiologi jantung (S') Suara ke-' biasanya disebut sebagai suara protodiastolik gallop atau entri+ular gallop. S' mun+ul pada a%al diastole setelah S& dan menunjukkan grafik yang rendah daripada S$ atau S&. S' disebabkan oleh os+illation darah balik dan bunyi darah yang mengalir antara dinding entrikel dari atrial. ii. Suara jantung keempat (S) Suara ke- pada orang de%asa disebut sebagai pre-sistolik gallop atau atrial gallop. Suara ini dihasilkan akibat darah ditekan ke dalam stiff dan3 atau hypertrophi+ entrikel. Hasil pemeriksaan Phono+ardiography Pada gambar diba%ah ini mrupakan kardiogram hasil rekaman 0 yang menunjukkan jenis grafik suara pada jantung normal, terlihat ibrasi pertama, kedua, dan ketida, dan diikuti bunyi atrial yang lemah. Se+ara tidak spesifik, bah%a bunyi ke tiga dan atrial jantung masing-masing suranya sangat lemah.
44
/ambar $&. Phono+ardiogram jantung normal (0) dan abnormal
2.!.1= @8ho8ardiograph
A+ho+ardiography menggunakan
ultrasound
merupakan
pemeriksaan
(gelombang
suara)
jantung
frekuensi
&-*
dengan !H4.
A+ho+ardiography bisa disebut juga S/ jantung dan tes gema, merupakan suatu alat yang mengambil gambar dari jantung dengan menggunakan gelombang suara. Pengujian
hati dan jantung dengan menggunakan
e+ho+ardiography dapat memungkinkan untuk melihat struktur, fungsi, dan aliran
darah
dari
A+ho+ardiography
hati
atau
jantung
tanpa
menggunakan
sinar-R.
dilakukan dengan menggunakan tongkat plastik yang
lembut (suatu e+ho-transdu+er) untuk meman+arkan gelombang suara ke dada atau abdomen. /elombang suara le%at dengan aman sampai badan dan gema yang dihasilkan akan ditafsirkan oleh suatu sistem yang terkomputerisasi dan diperoleh dalam bentuk e+ho+ardiogram (0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$>). Eungsi e+ho+ardiography A+ho+ardiography memiliki fungsi diantaranya adalah # a. !emberikan gambaran struktural anatomi jantung dan pembuluh darah besar. b. Lerperan dalam diagnosa kelainan jantung ba%aan (+ongenital). +. !endeteksi kelainan struktur anatomi katup jantung misalnya adanya kekakuan, gangguan pembukaan-penutupan katup, tebal dan geraknya, serta apakah ada perlekatan.
4(
d. !embantu dokter dalam menilai kemampuan gerak otot -otot dinding jantung akibat penyempitan pembuluh koroner,
pembengkakan otot
jantung (dilated +ardiomypathy), dan penebalan otot jantung (hiperthrophy +ardiomypathy) yang disebabkan hipertensi dan kelainan otot jantung ba%aan. e. !elihat massa tumor seperti thrombus, egetasi atau +airan perikad. (0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$>)
Karena e+ho+ardiography dapat menghasilkan gambar atau frame dengan inherensi (jumlah potongan) yang tinggi,maka dapat
digunakan
untuk
melihat
pergerakan
e+ho+ardiography
struktur
pada
jantung.
A+ho+ardiography dengan kombinasi Doppler digunakan untuk melihat fungsi ruang-ruang jantung, katup jantung dan adanya pintas-pintas (shunt, seperti 0SD atau TSD) dalam jantung (0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$>). Pemeriksaan A+ho+ardiography 8erdapat
empat
jenis
pemeriksaan
yang
dapat
dideteksi
dengan
eho+ardiography, yaitu# a. 8rans 8hora+al A+ho+ardiography (88A) 8rans 8hora+al A+ho+ardiography (88A),
merupakan
standar
pemeriksaan e+ho+ardiography, tanpa menimbulkan rasa nyeri, tanpa efek radiasi dan non-inasif (meletakkan tranduser pada dada dengan menggunakan pelumas atau gel). Proses pemeriksaan jantung pada jenis e+ho+ardiography
ini
tergolong
+ukup
mudah.
Lagian
dari
e+ho+ardiography yaitu tranduser diletakkan di dada pasien. 8randuser tersebut mengirim gelombang suara, ultrasound melalui dinding dada dan jantung pasien. 8elinga manusia tidak dapat mendengar gelombang ultrasound sehingga kita tidak merasakan apapun. /elombang ultrasound tersebut memantul dari struktur jantung dan kemudian ditangkap olehpenangkap gelombang pada mesin e+ho+ardiography. /elombang tersebut kemudian dikonersi oleh mesin
e+ho+ardiography menjadi
gambar pada layar. Hasil analisa kemudian dapat dilihat pada kertas yang
46
disebut dengan e+ho+ardiogram
(0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J,
Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$>).
ISumber# 0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$> /ambar $'. Pemeriksaan jantung se+ara 8rans 8hora+a A+ho+ardiography (88A)
b. 8rans Asophageal A+ho+ardiography (8AA) 0dalah pemeriksaan jantung, menggunakan alat transduser masuk melalui tenggorokan menuju esophagus (saluran +ema atas yang terletak dekat dengan jantung), sehingga penampilan bagian-bagian tertentu jantung akan lebih jelas.
perut anda). Hal ini
memungkinkan dokter untuk mendapatkan gambar yang lebih rin+i dari jantung
pasien
(0ndini,
Hariyanto,
Kurniastuti,
J,
Siliana,
@
1uli%ardhana, &>$>).
47
ISumber# http#33ph+.org.au3seri+es3other-tests3toe3 /ambar $. Pemeriksaan 8rans Asophageal A+ho+ardiography (8AA)
ISumber# 0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$> /ambar $. Proses pemeriksaan se+ara 8rans AsophagealA+ho+ardiography (8AA)
+. Stress A+ho+ardiography Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat gerakan otot-otot jantung lebih akurat dengan menggunakan alat treadmill atau memasukkan obat untuk menstimulasi gerakan otot-otot jantung. Stress e+ho ini dilakukan sebagai bagian dari tes stress. Selama tes stress, pasien disuruh berolahraga atau minum obat (yang diberikan oleh dokter) untuk membuat jantung pasien bekerja keras dan detak jantung menjadi lebih +epat. Seorang teknisi akan mengambil gambar jantung pasien dengan menggunakan e+ho+ardiography sebelum pasien berolah raga dan segera setelah pasien selesai berolahraga. Leberapa masalah jantung, seperti penyakit jantung koroner, lebih mudah didiagnosis ketika jantung bekerjakeras dan beatnya lebih +epat (0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @1uli%ardhana, &>$>).
4-
ISumber# 0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$> /ambar $*. Proses pemeriksaan se+ara stress e+ho+ardiography d. Fetal @8ho8ardiograph
Eetal A+ho+ardiography sering disebut dengan e+ho+ardiography janin karena jenis pemeriksaan ini digunakan untuk melihat jantung bayi yang belum lahir. Seorang dokter dapat merekomendasikan pemeriksaan ini untuk memeriksa bayi untuk masalah jantung. Pemeriksaan ini dapat dilakukan selama kehamilan sekitar $ - && minggu. ntuk pemeriksaan ini, tranduser diletakkan diatas perut ibu hamil yang mana hasilnya akan mun+ul di layar
(0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @
1uli%ardhana, &>$>).
/ambar $. Proses dan hasil pemeriksaan se+ara fetal e+ho+ardiography
Pada pemeriksaan se+ara prosedur
yang
berbeda.
stress e+ho+ardiography, terdapat beberapa Lerikut
adalah
prosedur
khusus
untuk
stresse+ho+ardiography# 0. Pada hari pemeriksaan, jangan makan atau minum apapun ke+uali air selama empat jam sebelum tes.
teh) selama & jam sebelum tes. Kafein akan
mengganggu dengan hasil pemeriksaan, termasuk obat-obat yang mengandung kafein selama & jam sebelum tes.
4)
memberitahu 0nda sebaliknya, atau ke+uali obat yang dibutuhkan untuk mengobati ketidaknyamanan dada. !isalnya # a. Leta blo+kers (misalnya, 8enormin, "opressor, 8oprol, atau nderal). b. !ononitrate dinitrate (misalnya, sordil, Sorbitrate) +. !ononitrate isosorbide (misalnya, smo, mdur, !onoket) d. ?itrogly+erin (misalnya, Deponit, ?itrostat, ?itropat+hes) L. Dokter juga dapat meminta 0nda untuk berhenti minum obat jantung lainnya pada hari pemeriksaan. -'> menit setelah proses pengujian H. "ama pengujian sekitar M> menit. (0ndini, Hariyanto, Kurniastuti, J, Siliana, @ 1uli%ardhana, &>$>)
(0
L0L PA?8P
3.1 (esimpulan
Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan fungsi untuk uji saring adanya penyakit subklinis, konfirmasi pasti diagnosis, menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis, membantu pemantauan pengobatan, menyediakan informasi prognosis atau perjalanan penyakit, memantau perkembangan penyakit, mengetahui ada tidaknya kelainan serta memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak didapati penyakit. Dalam pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa tahap yakni# Pra-analitik, 0nalitik, dan Pas+a analitik.
(1
0dapun pemeriksaan laboratorium yang dibahas pada makalah ini yaitu pemeriksaan gula darah, Hemoglobin 07 (Hb0$7),
pemeriksaan keton,
pemeriksaan albumin, pemeriksaan serum kreatinin, pemeriksaan kadar "D", HD", 8rigliserida, dan kolesterol total, S/58 (Serium /lutami+ 5Rala+etik 8ransaminase),
S/P8
(Serum
/lutami+
Pyrui+
8ransaminase),
"aktat
Dehidrogenase ("DH), 7-Jea+tie Protein (7JP) dan High Sensitiity (hs 7JP), kreatin
kinase
(7K),
elektrokardiografi,
Hidroksibutirat
+hest
R-ray,
uji
Dehidrogenase latih
jantung,
(HLD),
mioglobin,
phono+ardiography,
e+ho+ardiography
3.2 Saran
Lagi mahasis%a diharapkan dapat memanfaatkan makalah ini untuk menambah pengetahuan tentang pemeriksaan laboratorium yang berguna bagi profesi dan orang disekitar kita.
#a)tar Pustaka
0lbert $>, Je+ommendation for 8he se of 7ardia+ 8roponin !easurement in 7ardia+ 7are. Auropean Heart 0meri+an Diabetes 0sso+iation. (&>$>). Standard of !edi+al 7are in Diabetes (Position Statement). Diaetes Care ''# (Suppl.$), S$$-S'*. 0ndini, 0., Hariyanto, /., Kurniastuti, ., J, 0. 1., Siliana, D. 0., @1uli%ardhana, J. (&>$>). A+ho+ardiography. 8eknobiomedik-niersitas0irlangga . 0ndre%, <. Krent4 @ 7lifford, <. Lailey. (&>>). 5ral 0ntidiabeti+ 0gents 7urrent Jole in 8ype & Diabetes !ellitus. !e"ie# $rticle Drugs, *('), '-$$. 0tlas, S. (&>>). 8he Jenin-0ngiotensin 0ldosteron System# Pathofisisology Jole and Pharmalogi+ nhibition. .
(2
Labuin ", >, 8roponin# 8he Liomarker of 7hoi+e for 8he Dete+tion of 7ardia+ njury. 7!0<. $'($>)# $$M$-$&>' Lurnside-!+ /lynn, $MM, 0dams Diagnosis Eisik, A/7, >). Handbook of Pathophysiology ('rd ed.). "ippin+ott 6illiams @ 6ilkins. Delp and !anning, $MM*, !ajor Diagnosis Eisik, A/7, >).
Pharma+otherapy# 0 Pathophysiologi+ 0pproa+h
(*th ed.). nited
Satates of 0merika# !+/ra%-Hill. Direktorat Lina Earmasi Komunitas dan Klinik. (&>>*).
Pharma+euti+al 7are untuk
Pasien Penyakit >). Predi+tors of ?e%-5nset Diastoli+ and Systoli+ Hypertension-8he Eramingham Heart Study. 7ir+ulation, $$&$-$$&. Kee, >). "aboratory @ Diagnosti+ 8est %ith ?ursing mpli+ation. nited States of 0meri+a # Pearson Adu+ation, n+. Ko+emba , <., Ka%e+ka->). Lio+hemi+al !arkers of !yo+ardial njury. Lritish >&, A7/ interpretation, Springerhouse, Pennsylania. !+Phee, S., @ /anong, 6. (&>$>). Patofisiologi Penyakit. Pengantar !enuju Kedokteran Klinis. >M). Je+ommendations for the Aaluation of "eft Tentri+ularDiastoli+ Eun+tion by A+ho+ardiography. Auropean , *$M'. ?afrialdi. (&>>M). Earmakologidan8erapi.
AK/.
"aboratoriumKlinikProdia# Jadiologi+al So+iety
Jetrieed
September
$>,
&>$,
from
http#33prodia.+o.id3pemeriksaan-penunjang3ekg
of ?orth 0meri+a (JS?0). (&>$,
Jesonan+e maging (!J) - 7ardia+ (Heart).
(,
