PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ANEMIA Dr. Fatma C. Wijaya, Sp.PK Bagian Patologi Klinik FK-UR/RSUD Arifin Ahmad
Definisi anemia • Anemia : keadaan keadaan yang yang ditandai ditandai dengan dengan menurunnya kadar hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal (nilai rujukan) • Biasanya diikuti oleh penurunan nilai hematokrit (Ht) • Kadar Hb tergantung pada umur, jenis kelamin, letak geografis dan metode pemeriksaan yang dipakai
Definisi anemia • Anemia : keadaan keadaan yang yang ditandai ditandai dengan dengan menurunnya kadar hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal (nilai rujukan) • Biasanya diikuti oleh penurunan nilai hematokrit (Ht) • Kadar Hb tergantung pada umur, jenis kelamin, letak geografis dan metode pemeriksaan yang dipakai
Nilai normal Hb menurut WHO Bayi baru lahir
16,5 ± 3,0 g/dl
Anak pra sekolah
11,0 g/dl
Anak sekolah
12,0 g/dl
Wanita hamil
11,0 g/dl
Wanita dewasa
12,0 - 14,0 g/dl
Pria dewasa
13,0-16,0 g/dl
Diagnosis anemia • Anamnesis riwayat diet, kuning, obat-obatan, penyakit ginjal, penyakit hati, perdarahan, penyakit infeksi, ras, penyakit genetik • Pemeriksaan fisik pucat, organomegali, ikterik, ulkus di kaki (HbS/Talassemia), koilonikia, lukaluka di sudut bibir • Pemeriksaan laboratorium
penunjang !
Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis anemia • Kadar Hb, Ht, NER, leukosit, trombosit, RDW, LED • Evaluasi sediaan hapus darah tepi (gambaran darah tepi) • Hitung retikulosit • Kadar besi serum (SI), daya ikat besi total (TIBC), saturasi tansferin • Evaluasi sumsum tulang/BMP (morfologi, cadangan besi) • Analisa Hb • Analisa feses, darah samar (tinja, urin) • Pemeriksaan kimia klinik : asam folat, Vit. B12, LDH, bilirubin • Tumor marker • Pemeriksaan faal hemostasis
Klasifikasi anemia secara morfologi dan etiologi • Berdasarkan morfologi – Anemia normositik normokrom – Anemia mikrositik hipokrom – Anemia makrositik • Berdasarkan etiologi – Akibat kehilangan darah – Aktivitas eritropoiesis berkurang – Destruksi eritrosit meningkat
Klasifikasi anemia menurut etiologi 1. Akibat kehilangan darah • Akut • Menahun 2. Aktivitas eritropoiesis berkurang • Gizi :def. protein, asam folat, besi, vitamin B12 • Kegagalan sumsum tulang : anemia aplastik, anemia pada keganasan 3. Destruksi eritrosit meningkat • Bawaan : kelainan membran eritrosit, kelainan enzim erirosit, gangguan pembentukan rantai hemoglobin • Didapat : imunologi, mekanik, infeksi, zat kimia, fisika
Anemia mikrositik hipokrom • Penyebab : gangguan pada hemoglobin (heme+globin) • Gangguan pembentukan heme : gangguan metabolisme protoporfirin (anemia sideroblastik) dan defisiensi besi (anemia defisiensi besi) • Gangguan pembentukan globin (thalassemia dan hemoglobinopati)
Diagnosis anemia mikrositik hipokrom Tes laboratorium
Interpretasi Anemia mikrositik hipokrom (MCV ↓, MCHC ↓)
Gambaran darah tepi
RDW Besi serum Feritin Elektroforesis Hb BMP Diagnosis
Normal
Meningkat Menurun
Normal/ Meningkat
Meningkat
Menurun
Menurun
Normal/ Meningkat
Meningkat
Normal
Abnormal
Normal
Normal
Normal
Ringed sideroblast +
Normal
Anemia def. besi
Thall/ Hb pati
Anemia sideroblastik
Anemia Peny.kronis
Meningkat Normal
Sediaan hapus darah tepi mikrositik hipokrom
Anemia sideroblastik •
•
•
Patogenesis : gangguan pembentukan protoporfirin timbunan besi dalam mitokondria eritrosit berinti (eritrosit muda) pewarnaan Prussian Blue (ringed sideroblast ) atau timbunan besi dalam eritrosit (siderosit) Etiologi : kongenital dan didapat – Kongenital : sex linked recessive karena defisiensi enzim delta amino levulanic acid (ALA) synthetase – Didapat : menyertai penyakit keganasan sumsum tulang (MDS, mielosklerosis, leukemia, mieloma) atau akibat zat kimia (etanol, timah) dan obat-obatan (Anti TB, sitostatik, kloramfenikol) Laboratorium : – GDT : mikrositik hipokrom (dimorfik), sel target +, basophillic stippling +, pulasan besi (siderosit) – Leukosit dan trombosit : normal – BMP: hiperplasia seri eritrosit dengan ringed sideroblast 10-40% dari eritrosit berinti. Cadangan besi (hemosiderin) tampak meningkat – Saturasi transferin meningkat > 55% (N 20-45%) – Besi serum dan feritin serum: meningkat
Ringed sideroblast
Anemia defisiensi besi • Anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh • Etiologi : – Kebutuhan yang meningkat – Intake besi kurang – Kehilangan besi dari tubuh • Laboratorium – GDT mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, banyak sel pensil, beberapa sel target dan ovalosit. Jumlah trombosit dapat normal atau trombositosis – Pengukuran cadangan besi tubuh : besi serum (SI) menurun, daya ikat besi total (TIBC) meningkat, saturasi transferin < 5%, kadar feritin serum menurun – BMP : hiperseluler dengan eritropoiesis hiperaktif, dominasi metarubrisit, hemosiderin sumsum tulang dengan pulasan prussian blue berkurang – Pemeriksaan untuk mencari etiologi : analisa makanan, tumor markers (CEA), hemostasis (PT, APTT), analisa tinja, Hb uria dan hemosiderinuria
Thalassemia dan Hemoglobinopati •
Etiologi : mutasi DNA
gangguan
sintesis rantai polipeptida globin
•
Thalassemia : berkurangnya sintesis rantai polipeptida yang normal karena berkurangnya kecepatan sinteasis salah satu rantai polipeptida
•
Hemoglobinopati : terdapat kelainan pada salah satu atau lebih asam amino yang menyusun rantai polipeptida
•
Laboratorium – GDT : eritrosit mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel target 5-30% dari populasi eritrosit, eritrosit berinti +, polikromasi, basophillic stippling +. Leukosit dan trombosit normal – BMP : hiperseluler, dominasi rubrisit, cadangan besi meningkat – Analisa hemoglobin (elektroforesis hemoglobin, HPLC) – Analisa DNA
thalassemia
α
Anemia penyakit kronis (ACD) • Definisi : Anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi pada infeksi kronis, radang, trauma atau penyakit keganasan yang telah berlangsung 1-2 bulan, tidak disertai oleh hemolitik, perdarahan, penggantian jaringan sumsum tulang, penyakit hati&ginjal atau kelainan endokrin • Patogenesis : – Penglepasan sitokin spesifik ke dalam sirkulasi pada infeksi – Penurunan ketahanan hidup eritrosit – Respon sumsum tulang terhadap eritropoietin terganggu – Gangguan metabolisme besi (gangguan reutilisasi besi) • Laboratorium : besi serum menurun, TIBC normal atau rendah, feritin serum meningkat, hemosiderin sumsum tulang meningkat
Diagnosis anemia normositik normokrom Interpretasi
Tes laboratorium Gambaran darah tepi Retikulosit Perdarahan/ Darah samar (feses, urin dll)
Anemia normositik normokrom (MCV N, MCHC N) Meningkat
Positif
Coomb’s Test
Diagnosis
Negatif
Positif
BMP
Normal/Menurun
Negatif
Hiperseluler/ Eritroid hiperplasia
Blood loss anemia
AIHA
Non AIHA
Normal
Abnormal Hipo Displasia Mielo seluler ptisis
Anemia MDS Tumor Anemia Leukemia sekunder Aplastik, mielo (Peny. hati/ infeksi, malnutrisi, fibrosis ginjal, PNH Infeksi def.hormon)
Sediaan hapus darah tepi normositik normokrom
Retikulosit
Brillian Cresyl Blue (supra vital)
Wright staining
Anemia normositik normokrom dengan retikulositosis 1.
Anemia pasca pendarahan Perdarahan akut retikulositosis Perdarahan kronik
anemia
defisiensi besi
2 bentuk perdarahan akut: •
Perdarahan keluar tubuh (menorrhagia, hematemesis, melena, hematuria, epistaksis, hemaptoe)
•
Perdarahan yang terjadi di dalam tubuh (perdarahan dalam rongga abdomen, jaringan lunak, usus, thorak )
2. Anemia hemolitik Definisi : Suatu keadaan dimana terjadi destruksi eritrosit yang berlebihan atau terjadi pemendekan umur eritrosit, yang tidak dapat dikompensasi dengan peningkatan produksi eritrosit oleh sumsum tulang. Etiologi Kelainan intrinsik (bawaan) atau ekstrinsik (didapat) Intrinsik : Hb varian, talasemia, Def. G6PD, sferositosis herediter, ovalositosis herediter. Ekstrinsik : Kelainan autoimun, obat-obatan (sefalosporin, penisilin), racun ular, parasit (malaria), hipersplenisme
Pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik • Tanda peningkatan destruksi eritrosit – Peningkatan kadar ureum, bilirubin indirek serum, peningkatan ekskresi urobilinogen urin/feses • Tanda peningkatan produksi eritrosit : retikulositosis, BMP : hiperseluler dengan dominasi rubrisit, cadangan besi meningkat. • Tanda hemolisis intravaskuler : hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, penurunan kadar haptoglobin dan hemopeksin serum • Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi : GDT, Coomb Test, aktifitas enzim G6PD, tes fragilitas osmotik,
– GDT • Tampak gambaran normositik normokrom. • Dapat mikrositik hipokrom apabila terjadi hemoglobinuria atau hemosiderin uria menahun. • Dapat pula makrositik jika terjadi retikulositosis berat. • Pada GDT dapat ditemukan kelainan membran eritrosit yang bersifat bawaan seperti sferosit, ovalosit, sel target dan fragmentosit (sel Burr, sel helmet). • Terkadang dapat ditemukan parasit malaria. – Coomb Test dilakukan pada dugaan anemia hemolitik autoimun. Pada GDT penderita anemia hemolitik autoimun dapat terlihat adanya autoaglutinasi – Aktifitas G6PD jika diduga terdapat anemia hemolitik akibat defisiensi enzim G6PD ( X-linked disorder )
Anemia normositik normokrom dengan retikulositopenia • Terjadi penurunan aktifitas eritropoiesis yang disebabkan oleh : – Pengurangan selularitas sumsum tulang seperti pada anemia aplastik/hipoplastik, infeksi, malnutrisi, Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) – Penggantian sumsum tulang oleh jaringan lain (mieloptisis) seperti pada penyakit infeksi, fibrosis sumsum tulang, leukemia, metastase tumor
Laboratorium – GDT • Pada anemia aplastik didapatkan pansitopenia dengan limfositosis relatif. • Pada infeksi didapatkan anemia normostik normokrom. Jumlah leukosit dan netrofil meningkat dengan pergeseran ke kiri. Terdapat kelainan morfologi leukosit berupa vakuolisasi sitoplasma, inti piknotik, granulasi toksik dan badan Dohle. • Pada anemia mieloptisis didapatkan anemia normositik normokrom dengan tear drop cell dan poikilositosis, eritrosit berinti +. Jumlah leukosit normal atau meningkat dengan shift to the left . – BMP Aktifitas hemopoiesis menurun, mungkin dijumpai sel lain seperti sel ganas, sel leukemia, granuloma atau fibrosis
Anemia makrositik • Pada anemia makrositik dijumpai banyak makrosit pada sediaan hapus darah tepi. • Keadaan ini dapat disebabkan oleh anemia megaloblastik, penyakit hati dan pada keadaan dengan retikulositosis (pasca pendarahan atau hemolitik akut)
Diagnosis anemia makrositik Interpretasi
Tes laboratorium
Anemia makrositik (MCV ↑, MCHC ↑)
Gambaran darah tepi Hitung retikulosit
Meningkat
BMP
Megaloblastik
Kadar folat dan Vit B12
Diagnosis
Normal/menurun Non megaloblastik
Normoblast
Displasia
Peny. ginjal Hipotiroid Peny. hati Alkoholik
MDS
Menurun
Perdarahan Anemia akut hemolitik
Def. folat/ Vit B12
Sediaan hapus darah tepi makrositik
Anemia megaloblastik • Etiologi – Defisiensi asam folat • Intake kurang, alkoholisme, malabsorbsi, hamil, menyusui, leukemia, anemia hemolitik dll – Defisiensi vitamin B 12 • Anemia pernisiosa, pasca gastrektomi, infeksi Dyphyllobothrium latum – Obat-obatan • Sitostatika, difenilhidantoin dll – Kelainan kongenital • Anemia pernisiosa juvenilis, anemia diseritropoietik kongenital
Laboratorium – GDT • Eritrosit makrositik dengan anisositosis dan poikilositosis (makroovalosit, sel megaloblast dan Howell-Jolly +). • Kesan jumlah leukosit dan trombosit menurun, morfologi leukosit abnormal (hipersegmentasi netrofil segmen dan Giant stab cell +) – BMP • Hiperseluler dan dishemopoiesis. • Diseritropoiesis seperti eritrosit berinti yang megaloblastik. • Disgranulositosis seperti hipersegmentasi netrofil, giant stab cell dan giant metamyelocyte +. • Distrombopoiesis seperti hiperlobulasi megakariosit
– Kimia klinik: kadar LDH serum dan kadar bilirubin indirek meningkat – Pemeriksaan khusus untuk etiologi : • Kadar vit B12 • Kadar asam folat • Analisa makanan • Analisa tinja untuk mencari sisa makanan dan telur cacing Dyphyllobotrium latum • Tes faal hati (SGOT, SGPT)
Anemia makrositik pada penyakit hati • Peranan hati dalam hematologi – Tempat hemopoiesis dari usia janin 6 minggu-6 bulan – Menghasilkan EPO – Menghasilkan transferin – Menghasilkan transkobalamin • Pada penyakit hati terjadi gangguan esterifikasi kolesterol kolesterol bebas di plasma meningkat pertukaran pasif antara lipid plasma dgn membran eritrosit kolesterol bebas di membran eritrosit meningkat melebihi fosfolipid peningkatan luas permukaan sel makrosit
Kepustakaan •
•
•
Kenzie SB.General aspects and classification of anemia. In:Textbook of Hematology. 2 nd Ed. William&Wilkins. Baltimore; 1996 : 91-120 Wirawan R. Klasifikasi dan Strategi Diagnosis Anemia. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. Marzuki S, Editor. FKUI. Jakarta; 2002:1-22 Fisbach F, Dunning MB. A manual of laboratory and diagnostic test. 8th Ed. William&Wilkins. Wisconsins; 2009 : 56-184
