PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA INFEKSI MENULAR SEKSUAL Infeksi menular seksual (IMS) merupakan masalah kesehatan masyrakat yang cukup menonjol pada sebagian besar wilayah dunia. Insiden kasus IMS diyakini tinggi pada banyak negara.(1) Penatalaksanaan pasien IMS adalah perawatan terhadap seseorang dengan suatu sindrom yang berkaitan dengan IMS atau penatalaksanaan terhadap seseorang dengan satu atau lebih hasil pemeriksaan/uji IMS yang positif. Komponen penatalaksanaan IMS di antaranya meliputi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang termasuk pengambilan sampel serta diagnosis yang tepat.(1, 2) Tes laboratorium yang digunakan untuk mendeteksi agen penyebab.(3) PENGAMBILAN SPESIMEN
Pemeriksaan terutama dilakukan di daerah genital dan sekitarnya yang dilakukan di ruang periksa. Dalam pemeriksaan sebaiknya pemeriksa didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain.(1, 4) Prosedur pengambilan specimen adalah sebagai berikut:(1)
Pasien diminta membuka pakaian dalamnya agar dapat dilakukan pemeriksaan genital.
Pasien wanita diminta berbaring pada meja ginekologi dalam posisi litotomi sedangkan pada pasien pria pemeriksaan dapat dilakukan sambil duduk atau berdiri.
Pemeriksaan fisik genital dan sekitarnya dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Selama pemeriksaan, pemeriksa harus selalu menggunakan sarung tangan.
Selain pemeriksaan dilakukan pengambilan specimen untuk pemeriksaan laboratorium untuk membantu menentukan diagnosis.
Pasien dengan gejala duh tubuh genital Pria
Duh tubuh diambil dengan lidi kapas steril. Lalu dimasukkan ke dalam orifisium uretra eksternum sedalam 1-2 cm untuk keperluan pembuatan sediaan hapus (yang akan diwarnai 1
dengan pewarnaan gram), maupun sediaan biakan. Pasien diminta untuk tidak kencing selama 3 jam sebelum pengambilan spesimen, bila tidak ditemukan duh tubuh walaupun telah dilakukan milking (penis diurut dari arah pangkal ke ujung).(1) Wanita (pemeriksaan in spekulo)
Pada pasien dengan status sudah menikah dilakukan pemeriksaan in spekulo,(1) kemudian dilakukan pemeriksaan sebagai berikut.(1, 4) 1. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukansera anjuran untuk tidak perlu merasa takut. 2. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sebelum melakukan pemeriksaan. 3. Bila pada daerah vulva terdapat banyak duh tubuh, bersihkan terlebih dahulu dengan KMnO4 atau cairan sublimat. 4. Setiap
pengambilan
bahan
masing-masing
pemeriksaan
harus
menggunakan
speculum/kapas lidi/ swab steril. 5. Ambil speculum cocor bebek steril dengan tangan kanan. 6. Tangan kiri membuka labia mayora kemudian memasukkan speculum dalam keadaan tertutup dan posisi tegak/vertical ke dalam vagina (90o). 7. Masukkan speculum pelan-pelan sampai ujung dan putar speculum perlahan-lahan sambil membuka mulut spekulumnya sehingga posisi mendatar/horizontal (180o). 8. Buka speculum dengan bantuan lampu sorot vagina. Cari portio serviks, setelah ditemukan kunci speculum pada posisi itu sehingga serviks terfiksasi. 9. Bersamaan dengan memasukkan speculum amati apakah ada duh tubuh vagina dan atau serviks. 10. Setelah ini dapat dilakukan pemeriksaan serviks vagina dan pengambilan specimen. a. Dari serviks: bersihkan daerah endoserviks dengan kasa steril, kemudian dengan swab steril untuk pembuatan sediaan basah dan hapus, dengan swab yang lain dibuat sediaan biakan. b. Dari forniks posterior: dengan swab steril untuk pembuatan sediaan basah, dan dilakukan tes Amin. c. Dari dinding vagina: dengan swab steril untuk sediaan basah dan hapus.
2
d. Dari uretra: dengan swab steril untuk sediaan basah hapus. 11. Cara melepaskan speculum: kunci speculum dilepaskan, sehingga speculum dalam posisi tertutup, putar speculum 90o sehingga daun speculum dalam posisi tegak, dan keluarkan speculum perlahan-lahan. 12. Masukkan speculum ke dalam larutan klorin 8%.
Pada pasien dengan status belum menikah tidak dilakukan pemeriksaan dengan speculum karena akan merusak selaput dara sehingga bahan pemeriksaan/specimen hanya diambil dengan swab dari vagina dan uretra.(1) PROSEDUR PEMBUATAN SEDIAAN, PEMERIKSAAN DAN INTERPRETASINYA
Metode ini merupakan salah satu metode pemeriksaan yang dapat mendiagnosa adanya penyakit menular seksual dengan cepat.(3) Sediaan basah salin mudah disiapkan. Metode ini digunakan untuk mendeteksi: polimorfonuklear (PMN), epitel vagina, clue cell , Trichomonas vaginalis, dan jamur.
(4)
Di samping itu, karakteristik bau amin dapat diobservasi pada penderita
vaginosis bacterial dan T.vaginalis ketika duh tubuh vagina dikombinasikan dengan KOH 10%.(1, 3-5)
pH vagina >4,5 menunjukkan dugaan adanya vaginosis bakterial dan/atau trikomoniasis.(5)
Persiapan alat dan bahan (1)
Alat steril : swab, speculum, sarung tangan.
Alat nonsteril : kaca objek, kaca penutup, mikroskop, kertas pH dengan skala warna (range pH 4,0 – 7,0)
Bahan : NaCl 0,9% ( saline), KOH 10% ( potassium hydroxide).
Pembuatan sediaan basah NaCl 0,9% ( saline)(1, 4)
Siapkan kaca objek dan kaca penutup.
Teteskan 1 – 2 tetes larutan NaCl 0,9% ke kaca objek.
Bahan duh tubuh dari swab steril yang diambil dari forniks posterior dicampurkan pada tetesan larutan NaCl tersebut di atas, dan segera tutup dengn kaca penutup.
Sediaan basah segera diperiksa dengan mikroskop dengan pembesaran 10x dan 400x.
3
Yang dicari pada pemeriksaan basah adalah: leukosit PMN, epitel vagina kandida (pseudohifa atau blastospora), T. vaginalis.
INTERPRETASI HASIL SEDIAAN BASAH NaCl 0.9 % : (4)
1. Trichomonas vaginalis Positif bila : Ditemukan ≥ 1 T. vaginalis (bentuk seperti layang-layang dan bergerak) 2. Clue cell Positif bila : ≥ 25% dari epitel yang ditemukan permukaannya ditutupi oleh bakteri pada sediaan NaCl 0.9%
Gambar 1. Tampak Trichomonas vaginalis (1) dan Clue cell (2) pada sediaan basah (dari kepustakaan 4) Pembuatan sediaan KOH (Whiff Test /Tes Amin)(1, 4)
Pada akhir pemeriksaan in spekulo, speculum dilkeluarkan secara hati-hati dan setelah itu cairan yang berada di speculum ditetesi larutan KOH 10%.
Cara lain dengan mengambil cairan vagina dan diteteskan pada kaca objek yang sebelumnya telah ditetesi dengan KOH 10%.
Yang dicari pada pemeriksaan basah KOH 10% adalah bau amin yang terdeteksi setelah penambahan KOH 10% pada duh tubuh vagina.
Penentuan pH vagina (1, 2)
Letakkan kertas pH pada dinding vagina. Cegah kontak dengan mukosa serviks yang memiliki pH yang tinggi. 4
Sesuaikan kertas pH dengan skala warna untuk menentukan nilai pH.
Pemeriksaan mikroskopis (4)
Persiapan
untuk
pemeriksaan
mikroskopis,
dengan
mengatur
kondensor
dan
pencahayaan.
Slide tidak perlu ditetesi dengan minyak imersi.
Sediaan yang telah disiapkan dengan segera siperiksa dengan mikroskop. Pertama kali dengan pembesaran kecil (10x) untuk melihat lapang pandang yang paling jelas untuk menghitung sel darah putih (leukosit), sel darah merah (eritrosit), dan sel-sel epitel, pergerakan T. vaginalis, dan pseudohifa yang besar. Kemudian dengan pembesaran yang lebih besar untuk melihat elemen-elemen lainnya (clue cell, T.vaginalis, blastospora atau pseudohifa kandida).
Pemeriksaan specimen sebaiknya dilakukan sesegera mungkin, karena bila telah kering dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.
Gambar 2. Tampak blastophora dan pseuodhypae (diambil dari kepustakaan 4) Pewarnaan Gram
Pewarnaan gram merupakan pemeriksaan laboratorium sederhana dan cepat yang berguna untuk melihat adanya polimorfonuklear (PMN) dan flora microbial. Pemeriksaan ini juga sangat penting dalam membantu diagnose adanya infeksi gonore, kandid iasis vulvovaginalis dan vaginosis bacterial.(1, 3, 5)
5
Persiapan pembuatan sediaan gram (1, 4)
Siapkan kaca objek
Hapuskan duh tubuh uretra/serviks/vagina masing-masing secara terpisah ke atas kaca objek.
Tandai 1 gelas objek bersih, yang dibagi dalam 3 bagian: C (cervix), V (vagina), U (uretra).
Bahan yang diambil dari endoserviks, diapuskan pada bagian yang bertanda C; dari vagina pada bagian yang bertanda V; dari uretra pada bagian yang bertanda U.
Lewatkan kaca objek di atas api spiritus.
Pewarnaan (1)
1. Tuangkan karbol gentian violet, diamkan selama 5 menit. 2. Cuci dengan air 3. Tuangkan lugol diamkan selama 1 menit lalu bilas dengan air 4. Celup ke dalam alkohol 96% 5. Goyang-goyangkan 30 detik sampai tidak ada warna ungu lagi. 6. Tuangkan air fuchsin, diamkan selama 2 menit 7. Cuci dengan air dan keringkan. Pemeriksaan mikroskopis (1)
1. Tetesi kaca objek dengan minyak imersi pada sediaan gram. 2. Pada sediaan hapusan gram diperiksa: jumlah leukosit PMN dan epitel, Candida (pseudohifa dan blastospora), diplokokus gram negatif intrasel (GO-kokkus), dan bakteri lain. 3. Untuk menghitungnya, tentukan area hapusan yang paling banyak ditemukan selnya dengan pembesaran 10x, kemudian ditentukan lima area dalam satu lapang pandang dan dirata-ratakan jumlah PMN yang terlihat dengan pembesaran 100x. 4. Kemudian gunakan minyak imersi pada pembesaran 100x untuk menentukan morfotipe bakteri dan jumlah PMN. Hitung jumlah PMN dan cari rata-rata dari 5 area dalam satu lapang pandang. 6
5. Sel dan mucous terlihat berwarna merah muda, jamur berwarna abu-abu, bakteri gram positif (abu-abu) dan gram negatif (merah muda), bila berupa kokus (melingkar), basil (batang), ataupun kokobasil (berukuran lebih kecil dengan morfologi di antara bentuk batang dan kokus). 6. Setelah selesai dibaca, hapus minyak emersi pada sediaan dan lensa objektif dengan kapas xylol .
b
a
Gambar 3. Tampak bakteri gonokokus intraseluler (a) dan PMN (b) (diambil dari dokumnetasi pribadi)
Tes asam asetat (acetowhi te)
Salah satu cara diagnosis infeksi HPV dengan sensitivitas cukup baik, bahkan pada beberapa lesi mungkin lebih baik dari pemeriksaan histopatologis. Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk kondiloma akuminata dan infeksi HPV subklinis.(6) Cara pemeriksaan
Larutan asam asetat 3-5% diaplikasikan dengan menggunakan kapas lidi yang dioleskan ke daerah lesi. Tunggu selama 5 – 10 menit akan nampak perubahan warna putih, hasil dapat dideteksi 1 menit setelah aplikasi, tetapi kadang-kadang pada daerah perianal diperlukan waktu aplikasi yang lebih lama yaitu sampai 15 menit.(6)
7
Daftar Pustaka 1.
Murtiastutik D. Pemeriksaan Laboratorium Sederhana Infeksi Menular Seksual. In: Barakbah J, Lumintang H, Martodihardjo S, editors. buku ajar Infeksi Menular Seksual. Surabaya: AUP; 2008. p. 5-17.
2.
Rahmah SN, Adriani A, Tabri F. Vaginosis Bakterial. In: Amiruddin MD, editor. Penyakit Menular Seksual. Makassar: LKis; 2004. p. 147-62.
3.
Kuypers J, Gaydos CA, Peeling RW. Principles of Laboratory Diagnosis of STIs. In: Holmes K, Mardh P, Sparling P, Lemon S, Stamm W, Piot P, editors. Sexually Transmitted Diseases. New York: McGraw Hill; 2008. p. 937-54.
4.
Standar Operasional Prosedur_Klinik Infeksi Menular Seksual FHI Indonesia2007:44-5.
5.
Hillier S, Marrazzo J, Holmes KK. Bacterial Vaginosis. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al., editors. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 737-66.
6.
Faharuddin AD, Adriani A, Tabri F. Kondiloma Akuminata. In: Amiruddin MD, editor. Penyakit Menular Seksual. Makassar: LKiS; 2004. p. 199-210.
8
