Patien safety Keselamatan pasien di rumahsakit Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman Sistem tersebut meliputi: Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
Patien safety Keselamatan pasien di rumahsakit Suatu sistem di rumahsakit yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih aman Sistem tersebut meliputi: Kajian risiko Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien Pelaporan dan analisis insiden Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan
PENGERTIAN PATIENT SAFETY
Patient Safety ( keselamatan pasien ) suatu system yg membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yg seharusnya diambil
TUJUAN PATIENT SAFETY
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan masyarakat; 3. Menurunnya KTD di RS 4. Terlaksananya program-program pencegahan shg tidak terjadi pengulangan KTD.
5. Isu penting yg terkait dgn keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : 1) 2) 3) 4) 5)
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan keselamatan lingkungan (green Productivity) keselamatan bisnis rumah sakit
Langkah kegiatan
Bentuk tim keselamatan pasien rumahsakit Kembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden Rumahsakit melakukan pelaporan insiden ke KKPRS secara rahasia Rumah sakit agar memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien Menyusun standar pelayanan klinis berdasarkan hasil analisis akar masalah
Beberapa istilah yg terkait dgn keselamatan pasien
Keselamatan pasien (patient safety) Kejadian tk diharapkan (adverse event) KTD yg tdk dpt dicegah (unpreventable adverse event) Kejadian nyaris cedera (KNC) (Near miss) Kesalahan medis (medical error) Insiden keselamatan pasien (Patient safety incident) Pelaporan insiden keselamatan pasien rumahsakit Analisis akar masalah (root cause analyisis) Manajemen risiko (riks management) Kejadian sentinel (sentinel event)
Standar Keselamatan Pasien di Rumah Sakit 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7.
Hak pasien Mendidik pasien dan keluarga Keselamatan pasien dan kesimbungan pelayanan Penggunaan metode – metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien Mendidik staff tentang keselamatan pasien Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
Penting U/ memonitor upaya pencegahan, terjadinya kesalahan, shg diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya
Tujuan pelaporan Umum : Menurunkan insiden KTD, KNC dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. ( Keselamatan pasien prioritas dlm pelayanan kesehatan )
Tujuan khusus : Internal ( RS ) 1. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di RS. 2. Mengetahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah 3. U/ perbaikan asuhan kepada pasien agar dpt mencegah kejadian yg sama dikemudian hari.
lanjutanTujuan khusus ….
1. 2. 3.
Eksternal ( komite keselamatan pasien RS ) Diperolehnya data nasional angka insiden keselamatan pasien ( KTD, KNC ) Diperolehnya pembelajaran u/ meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan bagi RS lain. Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien u/ RS lain.
Mengapa pelaporan penting ?
Pelaporan akan menjadi awal proses, pembelajaran u/ mencegah kejadian yg sama terulang kembali
Bagaimana cara memulai pelaporan ?
1. 2. 3. 4.
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di RS , meliputi : Kejadian. Alur pelaporan. Formulir pelaporan Prosedur pelaporan ( harus disosialisaikan pd seluruh karyawan )
Apa yg dilaporkan ?
Kejadian yg sudah terjadi, potensial terjadi / nyaris terjdi.
Cara Membuat Laporan Kejadian
Berikan pelatihan : mulai dari maksud, tujuan manfaat dan alur pelaporan. Cara mengisi formulir laporan. Kapan harus dilaporkan. Pengertian –pengertian yg digunakan dlm sistem pelaporan dan cara menganalisa pelaporan.
Alur pelaporan pasien
Apabila terjadi insiden KTD/KNC di RS, wajib ditindak lanjuti ( dicegah/ditangani ) u/ mengurangi dampak/akibat yg tdk diharapkan.
Setelah ditindak lanjuti segera buat laporan dgn mengisi formulir laporan insiden pd akhir jam kerja/shift kepada atasan lansung ( paling lambat 2 X 24 Jam ) jgn menunda laporan
Setelah selesai mengisi laporan segera laporkan kpd atasan langsung pelapor. Atasan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yg dilaporkan. Hasil grading akan melakukan bentuk investigasi dan analisa yg akan dilakukan. Setelah selesai dilakukan investigasi dilaporkan ke tim KP RS.
Tim keselamatan RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden u/menentukan analisaapakah perlu investigasi lanjutan. U/ grade kuning, merah lakukan analisa akar masalah Setelah melakukan RCA tim akan memberi petunjuk pasien safety agar kejadian tdk terulang. Hasil rekomendasi laporkan ke direksi.
Hasil rekomendasi laporkan ke direksi. Rekomendasi u/ perbaikan kembalikan ke unit kerja terkait. Unit kerja membuat laporan analisa kejadian kerja masing-masing. Monitoring dan evaluasi perbaikan o/tim KP RS.
Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP) di rumah sakit(internal ) insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel )
Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke kprs) kprs memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden
Con’t Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/ safety alert Langkah kegiatan
Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Langkah kegiatan
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi kprs akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS
Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal)
Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.
Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat
Sekretariat KKP-RS
d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240. Telp (021) 45845303/304
Tabel matriks Grading Risiko
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pd penilaian risiko ditemukan dua insiden dgn hasil skor risiko yg nilainya sama, maka u/ memilih prioritasnya dpt menggunakan warna bands risiko. Bands risiko derajat risiko yg digambarkan dlm 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. Skala prioritas bands risiko adalah :
•
•
•
•
: rendah Bands biru Bands hijau : sedang : tinggi Bands kuning Bands merah : sgt tinggi
investigasi
sederhana inv. sederhana inv. komprehensif/RCA inv. komprehensif/RCA
Tindakan yg dilakukan setelah diketahui tingkat dan bands risiko
ALUR PELAPORAN INSIDEN, ANALISIS DAN SOLUSI
Pasal 11
(1) Sistem pelaporan insiden dilakukan di internal rumah sakit dan kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. (2) Pelaporan insiden kpd Komite Nasional Keselamatan Pasien RS mencakup KTD, KNC, dan KTC, dilakukan setelah analisis dan mendapatkan rekomendasi dan solusi dari TKPRS. (3) Sistem pelaporan insiden kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
(4) Pelaporan insiden sebagaimana ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang (non blaming).
Pasal 12 1. Setiap insiden harus dilaporkan secara internal kepada TKPRS dlm waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan sebagaimana tercantum pd Formulir Peraturan ini. 2. TKPRS melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan 3. TKPRS melaporkan hasil kegiatannya kpd kepala rumah sakit.
1.
Pasal 13 RS harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi dan solusi KTD secara tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format laporan
2. Komite Nasional Keselamatan Pasien RS melakukan pengkajian dan memberikan umpan balik (feedback ) dan solusi atas laporan..
Pasal 14 Ketentuan lebih lanjut mengenai sistem pelaporan insiden diatur dgn Peraturan Menteri.
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 15 (1) Menteri, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota secara berjenjang melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap kegiatan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai tugas dan fungsi masing-masing.
(2) Dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengikutsertakan asosiasi perumahsakitan dan organisasi profesi kesehatan.
MENGEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Memastikan staf dpt melaporkan kejadian/ insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Langkah penerapan: A. Untuk Rumah Sakit: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden ke dlm maupun ke luar, yg harus dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
B. Untuk Unit/Tim: Berikan semangat kepada rekan sekerja anda u/ secara aktif melaporkan setiap insiden yg terjadi dan insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yg penting.
Contoh format pelaporan
