PEDOMAN PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMAT KE SELAMATAN AN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO
A.
Pendahuluan Dalam rangka mencapai visi dan misi RSU Lirboyo, maka dirasa perlu untuk meni mening ngkt ktak akan an prof profesi esion onali alism smee dan dan mutu mutu manaj manajem emen en,, mela melalu luii peni pening ngkat katan an pengetahuan seluruh karyawan tentang pelayanan kesehatan yang berkualitas, bermutu, dan terjangkau. Saat ini paradigm !uality" telah bergeser bergeser kea rah paradigm baru !uality#safety". $ni berarti bukan hanya mutu pelayanan yang harus ditingk ditingkatk atkan, an, tetapi tetapi yang yang lebih lebih pentin penting g lagi lagi adalah adalah menjag menjagaa keselam keselamatan atan pasien pasien secara konsisten dan terus menerus. RSU Lirboyo merupakan rumah sakit swasta yang awalnya merupakan balai pengobatan %& jam yang mulai beroperasi sejak %''( dan berkembang menjadi rumah sakit dengan )' tempat tidur. Deng Dengan an adan adanya ya keten etentu tuan an Dep Depkes kes R* tent tentan ang g perp erpanja anjang ngan an i+in i+in penyelenggaraan rumah sakit yang harus didukung oleh tertib administrasi dan pelayanan medis sesuai dengan standard an parameter dalam akreditasi a kreditasi rumah sakit, dan seirin seiring g dengan dengan semaki semakin n mening meningkat katnya nya keluha keluhan n masyarak masyarakat at tentan tentang g masalah masalah kesalahan kliniskelalaian medis di media masa, ditambah lagi adanya -/, UU perlindungan konsumen, dan UU 0raktek 1edokteran, maka untuk menghindari terjadi terjadinya nya kesala kesalahan hankel kelalai alaian an yang yang menyeb menyebabk abkan an kecacat kecacatan an dan kematia kematian, n, dan dalam rangka rangka melindungi melindungi masyarakat masyarakat atas halnya untuk mendapat mendapatkan kan pelayanan pelayanan yang bermutu serta melindungi tenaga kesehatan itu sendiri dari tuntutan hokum akobat medical error dan malpraktek yang pada akhirnya dapat menghindari tuntutan terhada terhadap p profesi profesi maupu maupun n rumah rumah sakit, sakit, maka maka RSU Lirboy Lirboyo o merasa merasa perlu perlu untuk untuk menata seluruh kelengkapan adiministrasi dalam mendukung pelayanan medisnya dengan memenuhi standar dan parameter akreditasi rumah sakit.
B.
Latar belakan
2ujuan 0embangunan 1esehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan kesejahteraan umum umum dari 2ujuan 2ujuan 3asional. 3asional. Untuk Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.0elayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisn medisnya ya saja namun namun juga juga dari dari aspek aspek keselam keselamatan atan pasien pasien dan aspek aspek pemberi pemberian an pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. 0engukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. 0ada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri 4self assesment5 dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sesuai dengan hal tersebut diatas RSU Lirboyo harus terus berupaya untuk selalu meningkatkan mutu dalam segala aspek pelayanan di dalam rumah sakit untuk memenuhi standart yang telah ditentukan baik secara nasional maupun internasional 6
sehingga memuaskan para pelanggan. Selama ini proses pelayanan medis dan administrasi di RSU Lirboyo telah berjalan dengan baik demikian juga upaya peningkatan mutu pelayanan, baik yang bersifat administrative maupun medis. 2etapi dalam beberapa sisi masih dirasakan adanya kesenjangan dan kendala, terutama menyangkut kebijakan#kebijakan teknis operasional administrasi, klinis, dan jalur koordinasi yang belum dalam bentuk tertulis. -al ini disebabkan program 0/10 merupakan program yang berjalan secara berkelanjutan dan terus menerus sehingga mencapai kondisi yang lebih baik dan dipertahankan baik oleh sebuah rumah sakit. gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Lirboyo dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun 0edoman Upaya 0eningkatan /utu 0elayanan Rumah Sakit. 7uku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RSU Lirboyo, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Lirboyo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah#langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. !.
D.
Tu"uan #.
Tu"uan U$u$ /endorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.
%.
Tu"uan khu&u& a. 2ercapainya suatu pengertian tentang upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Lirboyo oleh segenap menejemen beserta jajarannya.
b.
/engetahui konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu pelayanan dengan mengurangi insiden keselamatan pasien di rumah sakit oleh segenap seluruh karyawan RSU Lirboyo.
c.
/engetahui cara#cara atau langkah#langkah dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan mengurangi insiden keselamatan pasien di RSU Lirboyo
d.
/eningkatkan SD/ dari seluruh karyawan di RSU Lirboyo sehingga pelayanan mencapai standar terbaik dan memuaskan melalui diklat yang berkesinambungan
e.
/eningkatkan mutu pelayanan dalam bidang penunjang medis, keperawatan, umum, rekam medis, dan medis.
f.
Sebagai tolak ukur keberhasilan kegiatan yang direncanakan sebagai upaya peningkatan mutu RSU Lirboyo
g.
/embantu untuk melakukan perbaikan nyata dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari#hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.
h.
2ersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum Lirboyo melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit
Penert'an %
6.
Pen'nkatan $utu ( ke&ela$atan )a&'en adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dg terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf, baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik melalui 8 a. /emimpin dan merencanakan program 0/10 b. /erancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik c. /engukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data d. /enganalisa data e. /enerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu %. adalah sebuah cara dan strategi untuk U)a*a )en'nkatan $utu meningkatkan mutu pelayanan secara keseluruhan dg terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf, baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik 9. Ke&ela$atan Pa&'en adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. -al ini termasuk 8 ssesmen resiko: identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien: pelaporan dan analisis insiden: kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. &. !hl'n'+al Path,a* adalah suatu konsep peencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standart pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Ind'kat-r kl'n'& adalah suatu cara untuk menilai dari setiap struktur, proses, ). dan hasil 4outcome5 dari suatu kegiatan klinis dan merupakan suatu variabel untuk menilai perubahan. Ind'kat-r $ana"e$en adalah suatu cara untuk menilai dari setiap struktur, (. proses, dan hasil 4outcome5 dari suatu kegiatan menejerial Ind'kat-r &a&aran ke&ela$atan )a&'en adalah suatu cara untuk menilai dari ;. setiap struktur, proses, dan hasil 4outcome5 dari masing#masing sasaran keselamatan pasien. Ke"ad'an T'dak D'hara)kan adalah suatu insiden yang menyebabkan cidera <. terhadap pasien Sent'nel adalah &uatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang =. serius: biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti 8 operasi pada bagian tubuh yang salah. 6'. Ke"ad'an N*ar'& !edera adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan 4comission5 atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil 4omission5, yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena "keberuntungan" 4pasien menerima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat5, karena "pencegahan"4suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan5, atau "peringanan"4suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya5. 66. Ke"ad'an T'dak !edera adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. >edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. 6%. K-nd'&' P-ten&'al !edera adalah suatu kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden 9
69.
E.
R--t !au&e Anal*&'& R!A/ adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk 12D yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya "bagaimana" dan "mengapa" dengan cara yang obyektif untuk mengungkapkan faktor kausal yang menyebabkan inseiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa mererapkan sikap menyalahkan. 6&. R'&k Mana"e$en adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administraftif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf RS, dan pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi RS itu sendiri. 6). 0a'lure M-de E11e+t Anal*&'& 0MEA/ adalah proses proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau diminimalisir demi keselamatan pasien Keb'"akan
6. %.
9.
&.
).
(.
;.
<.
=.
0rogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien wajib dijalankan di seluruh unit Rumah Sakit Umum Lirboyo. Direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan ke arah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan 4oversight5. Direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo memberikan prioritas pada proses# proses utama yang kritikal, resiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan. Direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo menetapkan prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu $?D, rawat inap, farmasi, laboratorium, dan sasaran keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo menetapkan jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan terdiri atas 2 indikator area klinis, indikator area manajerial, dan indikator area sasaran keselamatan pasien. 0elaksanan $ndikator mutu dan keselamatan pasien meliputi 8 pemilihan dan penyusunan jenis indikator, pembuatan kamus profil indikator, sosialisasi indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data, rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan tindak lanjut 4monitoring dan evaluasi5 indikator mutu. Serta pelaporan ke direktur Rumah Sakit Umum Lirboyo dan @ayasan 00 Lirboyo 1ediri. /anajemen tata 1elola /utu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,panduan,kebijakan dan S0* mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Lirboyo. -asil pelaksanaan target indikator apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program sistem tidak sesuai dengan yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah 8 &
a. b. c.
6'.
66.
6%.
69.
1onsisten dengan misi dan organisasi /emenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya /enggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko f. 7erdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS g. 7erdasar praktek klinik yang baik lebih baik sangat baik dari RS h. /enggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. /engintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem $ndikator area klinik yaitu yang akan dinilai yaitu8 a. sesmen terhadap area klinik. b. 0elayanan laboratorium. c. 0elayanan radiologi dan diagnostic imaging. d. 0rosedur bedah. e. 0enggunaan antibiotika dan obat lainnya. f. 1esalahan medis 4medication eror5 dan 1ejadian 3yaris >elaka 413>5. g. nastesi dan penggunaan sedasi. h. 0enggunaan darah dan produk darah. i. 1etersediaan, isi, dan penggunaan catatan medic. j. 0encegahan dan control infeksi, surveilans, dan pelaporan. $ndikator area manajemen yang akan dinilai yaitu 8 a. 0engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien. b. 0elaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang#undangan. c. /anajemen resiko. d. /anajemen penggunaan sumber daya. e. -arapan dan kepuasan pasien dan keluarga. f. -arapan dan kepuasan staf. g. Demografi pasien dan diagnosis klinis. h. /anajemen keuangan. i. 0encegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien, dan staf. $ndikator sasaran keselamatan pasien yang akan dinilai yaitu 8 a. 1etepatan memasang gelang identitas pasien. b. 1etepatan melakukan S7R saat menerima instruksi verbal melalui telephon. c. 1epatuhan penyimpanan elektrolit pekat. d. /arking, surgical list. e. 1epatuhan cuci tangan. f. ngka pasien jatuh di $?DRawat inap. Setiap data indikator harus dilakukan validasi terlebih dahulu, elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut 8 a. /engumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya. b. /enggunakan sampel statistic sahih dari catatan, kasus, dan data lain. c. /embandingkan data asli dan data yang dikumpulkan kembali. d. 1alkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 6''. e. Aika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya 4seperti data tidak jelas definisinya5 dan tidak dilakukan koreksi. f. 1oreksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan. )
6&.
6).
6(.
6;. 6<.
6=. %'. %6. %%. %9. %&. %).
%(.
%;. %<. %=.
9'.
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik. 0edoman praktek klinis 40015, clinical pathways dan protokol klinik yang relevan dengan populasi pasien dan misi adalah 8 a. Dipilih dari pelayanan yang ada pasien sesuai yang ada di RS 4termasuk dalam proses ini bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib5. b. Dievaluasi sesuai identifikasi populasi pasien. c. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya. d. Disesuaikan jika perlu teknologi, obat, sumber daya lain di RS atau dari norma professional secara nasional. e. Disahkan secara formal. f. Diimplementasikan dan diukur konsisten dan efektifitasnya. g. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan 001 atau >0. h. Diupdate secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil 4outcomes5. 1omite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data#data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 0impinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Lirboyo dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit Rumah sakit menjalankan kegiatan ; langkah keselamatan pasien. Rumah sakit melaksanakan ( sasaran keselamatan pasien Rumah sakit menjalankan stBndar keselamatan pasien Rumah sakit mewajibkan seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja berdasarkan stBndar yang yang berlaku Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden ,10>, 13>, 12D, 12> dan, sentinel event dalam waktu maksimal %C%& jam. 1ejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius sebagai berikut 8 a. 1ematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 4contoh bunuh diri5. b. 1ehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c. Salah sisi, salah prosedur, salah pasien yang dioperasi. d. 7ayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root >ause nalysis 4R>5 dan ailure /ode Effect nalysis 4/E5. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien /odel dari mempertahankan 0eningkatan /utu dan keselamatan pasien harus sesuai diagram ) siklus 8 design, measure, asses, improve, dan redesign. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat >onfidentiality 4data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik5 dan dalam bidang 0engumpulan data. Rumah sakit melaksanakan 0rogram alokasi sumber daya berupa sumber daya manusia dan alat teknologi support. (
96. 9%. 99.
9&. 9). 9(. 9;.
0.
Review dokumen tahunan 40L3#33UL REF$EG dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahunnya. pproval berupa peran direktur dan yayasan 00 Lirboyo yang menyetujui dan menandatangani panduan mutu. 0enyampaian informasi 0/10 kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, $2 online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamfletmaddingbanner, dll /onitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi 0D> 4 plan, Do, >heck dan ction 5. Rumah Sakit Umum Lirboyo tidak melakukan penelitian klinis. Surat keputusan ini berlaku selama 9 4tiga5 tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 6 4satu5 tahun sekali. pabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pen-ran'&a&'an
2 1 S iie e m t k u r / a e ut tta 0 0 a ur / i1 G.
Ura'an Tua& 6. 1etua 2im 010/ a. 2ugas 0okok /engembangkan dan mengevaluasi efektifitas mtu pelayanan dan menurunkan resiko keselamatan pasien di rumah sakit. b. Uraian 2ugas
65 %5 95
&5 )5 (5
;5 <5
/emimpin dalam penyusunan program kerja 0anitia 0eningkatan /utu dan 1eselamatan 0asien di Rumah Sakit /emimpin dalam penyusunan panduan praktik klinis dan chlinical pathway /emimpin dalam penyusunan prosedur operasional pelaksanaan pengendalian, pemantauan, dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu pelayanan medis. /emimpin dalam penyusunan panduan penilaian kinerja pegawai, evaluasi kontrak serta perjanjian lainnya. /engontrol pelaksanaan kewenangan jabatan /engontrol proses pelaksanaan program kerja di tiap unit kerja sehingga senantiasa sesuai dengan prosedur dan jadwal yang telah ditetapkan. /engontrol indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien /ampu menjaga rahasia RSU Lirboyo ;
=5
%.
/elakukan koordinasi dengan pejabat terkait dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan mutu. 6'5 /elaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh atasan langsung terkait dengan bidangnya 665 /engontrol pelaksanaan diklat 0/10 oleh bagian diklat 0/10 kepada seluruh staf rumah sakit. c. 2anggung Aawab 65 7ertanggung jawab kepada direktur %5 7ertanggungjawab atas peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Lirboyo d. Gewenang 65 /enegur karyawan yang tidak turut berpartisipasi aktif dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien %5 /engusulkan pada direktur rencana strategi peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit e. Syarat Aabatan 65 Dokter purna waktu %5 /emiliki sertifikat pelatihan mutu dan keselamatan pasien 95 /emiliki kemampuan memimpin &5 7ertanggungjawab dan berdedikasi tinggi Sekretaris a. 2ugas 0okok /engkoordinir kesekretariatan panitian 0/10 sesuai dengan jabatannya. b. Uraian 2ugas 65
9.
/elaksanakan kegiatan ketatausahaan dan administrasi umum panitia 0/10 %5 /engkoordinasikan kegiatan panitia 0/10 95 /embuat laporan periodik kesekretariatan panitia 0/10. &5 /embantu ketua panitia dalam koordinasi dengan komisi kerja dan unit bagian yang terkait )5 0enyelenggara 3otulis dan absensi dalam rapat 2im 0/10 (5 /ampu menjaga rahasia RSU Lirboyo ;5 /ewakili ketua dalam suatu rapat bila berhalangan hadir <5 /elaksanakan tugas lain yang diberikan atasan terkait dengan bidangnya. c. 2anggung Aawab 65 7ertanggung jawab kepada ketua tim 0/10. %5 7ertanggung jawab atas kesekretariatan 0/10. d. Gewenang /engusulkan kepada ketua tim tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. e. Syarat Aabatan 65 /emiliki kemampuan dalam kesekretariatan. %5 0ernah mengikuti pelatihan intern mutu dan keselamatan pasien. 2im /utu a. 2ugas 0okok /emeriksa, mengawasi, melaporkan, dan memastikan pelaksanaan program mutu RSU Lirboyo berjalan dengan baik. b. Uraian 2ugas 65 %5
/enyusun program pengawasan dan upaya peningkatan mutu pelayanan medis RS. /elaksanakan program kerja sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan <
95 &5 )5
c.
d.
e.
&.
/elakukan koordinasi dan bekerjasama dengan unit lain. /ampu menjaga rahasia RSU Lirboyo. /elaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan. (5 /emberikan laporan secara periodik kepada atasan sesuai dengan prosedur dan pedoman yang berlaku. ;5 /elakukan sosialisasi hasil evaluasi penilaian setiap indikator ke setiap kepala tim unit kerja di RSUL. <5 7ersikap independen dalam melakukan pemeriksaan atau tanpa memihak. =5 /elaksanakan tugas lain yang diberikan atasan terkait dengan bidangnya. 2anggung Aawab 65 7ertanggung jawab kepada ketua tim 0/10 %5 7ertanggung jawab atas terselenggaranya program peningkatan mutu di RSU Lirboyo Gewenang /engusulkan kepada ketua tim 0/10 tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Syarat Aabatan 65 Dokter purna waktu %5 /emiliki sertifikat pelatihan mutu dan keselamatan pasien 95 /emiliki kemampuan memimpin &5 7ertanggungjawab dan berdedikasi tinggi
2im S10 a. 2ugas 0okok /emeriksa, mengawasi, melaporkan, dan memastikan pelaksanaan program sasaran keselamatan pasien RSU Lirboyo berjalan dengan baik. b. Uraian 2ugas 65
c.
d.
/enyusun program pengawasan dan upaya peningkatan keselamatan pasien. %5 /elaksanakan program kerja sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan 95 /elakukan koordinasi dan bekerjasama dengan unit lain. &5 /ampu menjaga rahasia RSU Lirboyo. )5 /elaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap kegiatan yang telah dilakukan. (5 /emberikan laporan secara periodik kepada atasan sesuai dengan prosedur dan pedoman yang berlaku. ;5 /elakukan sosialisasi hasil evaluasi penilaian setiap indikator ke setiap kepala tim unit kerja RSUL. <5 7ersikap independen dalam melakukan pemeriksaan atau tanpa memihak. =5 /elaksanakan tugas lain yang diberikan atasan terkait dengan bidangnya. 2anggung Aawab 65 7ertanggung jawab kepada ketua tim 0/10 %5 7ertanggung jawab atas terselenggaranya program peningkatan mutu di RSU Lirboyo Gewenang /engusulkan kepada ketua tim 0/10 tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. =
e.
H.
Syarat Aabatan 65 Dokter purna waktu %5 /emiliki sertifikat pelatihan mutu dan keselamatan pasien 95 /emiliki kemampuan memimpin &5 7ertanggungjawab dan berdedikasi tinggi
Ke'atan 0elaksanaan kegiatan 0/10 terdiri dari 8 #. Peren+anaan PMKP 0erencanaan kegiatan 0/10 ini melibatkan Direktur RSU Lirboyo dan dilakukan pada awal tahun. %. Pelak&anaan PMKP a. /erancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif, mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya. b. Direktur RSU Lirboyo juga melaksanakan, memonitor, dan mengevaluasi kegiatan serta melaporkan ke yayasan secara berkala. 3. Anal'&'& PMKP a. /engukur seberapa banyaknya proses berjalan melalui pengumpulan data. b. /enggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah#masalah yang menjadi prioritas. 4. Ren+ana T'ndak Lan"ut /enerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.
1egiatan pokok 1omite 0eningkatan /utu dan 1eselamatan 0asien di RSU Lirboyo diantaranya adalah8 6.
%.
0enyusunan panduan praktik klinis dan clinical pathways. /eliputi 8 a. 0emilihan dan penyusuna ) panduan praktik klinis setiap tahun. b. 0emilihan dan penyusunan ) clinical pathways setiap tahun. c. /onitoring dan evaluasi pelaksanaan panduan praktik klinis dan clinical pathways. 0enilaian indikator mutu. /eliputi 8 a. 0emilihan indikator area prioritas, area klinis, area manajemen, dan unit kerja. b. c.
9.
0enyusunan profil kamus indikator. 0enyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data, desiminasipublikasi data. d. Edukasi 0$> pengumpul data. e. 0encatatan 4sensus harian5, pelaporan, validasi data, analisa, evaluasi, sosialisasi dan monitoring indikator. 0enilaian sasaran keselamatan pasien a.
&. ).
0enyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 4$105 b. 0encatatan dan pelaporan sentinel, 12D, dan 13> c. nalisa risk grading dan /E d. 0enyusunan panduan kerangka kerja risk manajemen e. 0embuatan /E 0enilaian 1inerja 0egawai. 0enyusunan panduan penilaian kinerja a. 0enilaian kinerja RS. b. 0enilaian kinerja direktur RS. 6'
c. 0enilaian kinerja unit kerja. d. 0enilaian kinerja para pimpinan RS. e. 0enilaian kinerja 4praktik profesional5 staf medis. f. 0enilaian kinerja perawat dan tenaga profesional lainnya. g. 0enilaian kinerja staf. (. /onitoring penilaian kinerja di RS ;. Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya. <. 0enyusunan panduan kontrak dan perjanjian lainnya =. /onitoring kontrak dan perjanjian lainnya 6'. 0elaksanaan Diklat 0/10. /eliputi 8 a. Diklat Direksi b. Diklat pimpinan RS c. Diklat 1omite /utu dan keselamatan pasien RS d. Diklat 0$> 0A pengumpul data di unit kerja 66. /enyusun 0rogram kerja 0/10 di Unit 1erja /elaksanakan program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja yang berupa 8 a. b. c. d. e. f.
I.
Sasaran mutuindikator mutu 0encatatan dan pelaporan sasaran mutu 0encatatan dan pelaporan indikator mutu. 0encatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. 0enilaian kinerja individustaf meliputi tenaga profesi dan non profesi. 0enilaian kinerja unit. 0rogram kerja tim 0/10 sesuai program kerja 0/10 RS dan program kerja di unit kerja RS.
Met-de /etode yang digunakan sebagai upaya untuk melaksanakan program 0/10 adalah dengan pengendalian kualitas pelayanan di RS. 0engendalian kualitas pelayanan mengacu pada siklus pengendalian 4control cycle5 dengan memutar siklus 0lan#Do#>heck#ction" 40#D#>#5 H Relaksasi 4rencanakan I laksanakan I periksa Iaksi5. 0ola 0#D#># ini dikenal sebagai siklus Shewart", karena pertama kali dikemukakan oleh Galter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. 3amun dalam perkembangannya, metodologi analisis 0#D#># lebih sering disebuit siklus Deming". -al ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, 0#D#># adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus 4continous improvement5 tanpa berhenti. 1onsep 0#D#># tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas 4!uality improvement5 secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 6. Dalam gambar 6 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab#sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. -al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. -ubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus 0#D#># 4Relationship between >ontrol and $mprovement under 0#D#># >ycle5 diperlihatkan dalam gambar %. 0engendalian kualitas berdasarkan siklus 0#D#># hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan 66
siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 9.
Peningkatan
A
P
C
D
Pemecahan masalah dan peningkatan
Standar A
P
C
D
Pemecahan masalah dan peningkatan
?ambar 6. Siklus dan 0roses 0eningkatan 0D> Standar
Plan
Do
>heck
Acon Plan
Acon
!" Mengambil ndakan Correcve #ang tepat Acon
Follow-up $" Menetapkan Metode untuk Mencapai tu%uan Improvement
?ambar %. Relationship 7etween >ontrol and $mpr ovement UnderMen#elenggarakan 0#D#># >ycle
Check
Pendidikan dan lahan
Memeriksa akibat pelaksanaan
465 /enentukan 2ujuan dan sasaran
&ambar '( Siklus PDCA
Do
6%
4)5
4&5
495
/elaksanakan pekerjaan
1eenam langkah 0#D#># yang terdapat dalam gambar 9 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut 8 6.
Langkah 6. /enentukan tujuan dan sasaran J 0lan 2ujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. 0enetapan sasaran tersebut ditentukan oleh 1epala RS atau 1epala Divisi. 0enetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
%.
Langkah %. /enentukan metode untuk mencapai tujuan J 0lan 0enetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. /etode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. *leh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
9.
Langkah 9. /enyelenggarakan pendidikan dan latihan J Do /etode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. gar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
&.
Langkah &. /elaksanakan pekerjaan JDo Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. *leh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. 69
).
Langkah ). /emeriksa akibat pelaksanaan J>heck /anajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Aika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. -al yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. gar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode 4standar kerja5 dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya(
(.
Langkah (. /engambil tindakan yang tepat Jction 0emeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Aika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. /enyingkirkan faktor#faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
1onsep 0D> dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. 0artisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan 4sincerety5, yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata#mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata# mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut. 0artisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama#sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. 0artisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. 0roses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses. 5.
Pen+atatan dan Pela)-ran
0encatatan adalah cacatan kegiatan, yaitu bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan, misalnya dengan sensus harian indikator mutu, rekapitulasi bulanan, dan analisa kegiatan. 0elaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu 4kapan5 laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. lur pelaporan semua kegiatan 0/10 8 dari unit kerja à 1omite 0/10 à Direktur RS à 0emilik. eed back data hasil analisa kegiatan 0/10 8 1omite 0/10 à Direktur RS à unit kerja 6&
0roses pencatatan, analisis, pelaporan, evaluasi kegiatan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pelaksanaan kegiatan masing#msing dengan format yang baku dan mudah dimengerti, dilengkapi dengan 8 6. %. 9. &. ).
K.
L.
0enetapan pengelola program 0enetapan struktur organisasi pengelola program 0embuatan program secara terpadu dilengkapi 2*R program 0enetapan pelatihan program dan laporan pelaksanaan pelatihan program 1eberhasilan pelaksanaan program pencatatan, pengumpulan, pelaporan, pelaksanaan program dilengkapi S*0, survey#survei, kuesioner, rapat#rapat evaluasi pelaksanaan program hasil analisis program, rekomendasi, tindak lanjut, dan program disempurnakan secara berkala. (. /elakukan penilaian program atau kegiatan untuk menilai, menganalisa, serta mengevaluasi kemajuan program ;. /engarsipkan seluruh pendukung kegiatan berkaiatan dengan program <. 2erlaksananya sistem bentuk koordinasi tugas dan transfer informasi terpadu dilengkapi juklakS*0evaluasi terhadap pelaksaan koordinasi tugas dan transfer informasi terpadu dari seluruh kepala unit kerja dan jajarannya yang diterapkan sebagai pelaksana sosialisasi dan pelaksana pengumpulan data dari program. =. /ensosialisasikan hasil analisa dalam bentuk sistem pelaporan agar diketahui oleh pihak#pihak terkait baik internal dan eksternal 4sesuai dengan yang diminta oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien0ERS$5 6'. Dalam hal pelaksanaan tugasnya mengikutsertakan unit#unit kerja terkait di lingkungan RS. M-n't-r'n dan E6alua&' RSU Lirboyo menindaklanjuti hasil pencatatan dan pelaporan dalam sebuah sistem monitoring dan evaluasi kegiatan melalui 8 6. Rapat koordinasi tiap unit kerja di tiap bulannya. %. /elalui audit internal dan eksternal Penutu) 7uku pedoman 0/10 ini disusun agar semua program dari 0/10 dapat berjalan secara berkesinambungan dan terus menerus, sehingga perlu adanya revisi atau perbaikan secara bertahap paling lambat 9 tahun sekali. Setiap pedoman kerja yang disusun dengan sebaik munkin tidak akan berhasil tanpa dukungan dari semua komponen yang termasuk di dalamnya. Semua yang terlibat di dalamnya harus berkomitmen dan menaruh perhatian demi suksesnya program kerja ini demi kepentingan RSU Lirboyo, sehingga pedoman kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS dapat berjalan sesuai dengan apa yang kita inginkan. Segala bentuk masukan baik berupa saran dan kritik sangat kami perlukan demi meningkatkan pelayanan RS.
6)