Lampiran : Peraturan Direktur Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo Nomor
: 0151/RSPWP-Per.Dir//!015 0151/RSPWP-Per.Dir//!015
"entan# Pe$oman Penin#katan %utu Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo
P&D'%(N P&N)N*+("(N %,",
(. Pen$ Pen$ah ahul ulua uan n
RS Panti Waluyo Purworejo telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, sarana, prasarana, prasarana, pengadaan peralatan peralatan dan ketenagaan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya lainnya,, sejala sejalan n dengan dengan pemban pembanguna gunan n rumah rumah sakit sakit pada umumny umumnya. a. Namun Namun demiki demikian, an, disada disadari ri pula pula masih masih banyak banyak kendala kendala yang dihada dihadapi, pi, teruta terutama ma yang yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Panti Waluyo sudah dilakukan dengan melakukan pengukuran-pengukuran. Pengukuran terhada terhadap p kompet kompetnsi nsi S!, S!, pengkur pengkuruan uan pelaya pelayanan, nan, dan Penguku Pengukuran ran "inerj "inerjaa seluruh karyawan. #kreditasi RS merupakan salah satu pendekatan pengelolaan mutu yang meliputi semua aspek dalam pelayanan kesehatan dan pelayanan lain yang yang terk terkai aitt lang langus usng ng deng dengan an kese keseha hata tan n (organisa (organisationtion-wide wide basis) basis) dengan harapan dapat membangun budaya mutu RS meliputi aspek pembelajaran bagi selu seluru ruh h karya karyawa wan n di Ruma Rumah h Sakit Sakit Pant Pantii Waluyo aluyo Purwo Purwore rejo jo,, komuni komunika kasi si organisasi, kerjasama multidisplin, etika bekerja hingga reputasi rumah sakit. !eskipun standar akreditasi dibutuhkan untuk membangun budaya mutu RS, RS, namu namun n pros proses es memb memban angu gunn nnya ya seca secara ra umum umum sama sama$$ mema memaha hami mi dan dan menetapkan perubahan budaya yang diinginkan %sesuai standar&, menilai kondisi yang ada pada saat ini %sel' asssessment&, menyusun rencana kerja, menerapkan
1
rencana kerja %dimulai dari penyusunan dokumen akreditasi, sosialiasi, pelatihan&, dan melakukan monitoring e(aluasi pemenuhan standar secara periodik. !eningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. !asyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. engan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka 'ungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih e'ekti' dan e'isien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. "endala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya. Sementara Sementara itu terkait dengan "eselamata "eselamatan n %sa'ety&, %sa'ety&, ini telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo, membangun (isi menjadi rumah sakit pilihan masyarakat di "abupaten Purworejo dan sekita sekitarny rnya. a. )erdas )erdasark arkan an (isi (isi terseb tersebut ut maka maka rumah rumah sakit sakit Panti Panti Waluyo aluyo menetapkan kinerja organisasi tahun *+-*+* dalam Rencana Strategik Rumah Sakit Panti Waluyo. )uku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gamb gambar aran an umum umum meng mengen enai ai prog progra ram m peni pening ngka kata tan n mutu mutu ruma rumah h saki sakitt ini, ini, diha dihara rapk pkan an dapat dapat seba sebaga gaii acuan acuan bagi bagi para para penge pengelo lola la ruma rumah h saki sakitt dala dalam m melaksanakan upaya-upaya tersebut.
. Lata Latarr el elak akan an# #
ahun *+++ /nstitute o' !edicine di #merika Serikat menerbitkan laporan yang yang mengage mengagetka tkan n banyak banyak pihak$ pihak$ 0TO ERR ERR IS HUMA HUMAN” N”,, Bui Buidi ding ng a Sa!er Sa!er Heat" S#ste$. S#ste$. 1aporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan 2olorado serta New 3ork. 3ork. i Utah dan 2olorado ditemukan " %ad(erse e(ent& sebesar *,4 5, dimana , 5 diantaranya meninggal. Sedangkan di New 3ork " adalah sebesar 6,7 5 dengan angka kematian 6,5. #ngka kematian
2
rencana kerja %dimulai dari penyusunan dokumen akreditasi, sosialiasi, pelatihan&, dan melakukan monitoring e(aluasi pemenuhan standar secara periodik. !eningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. !asyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. engan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka 'ungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih e'ekti' dan e'isien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. "endala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya. Sementara Sementara itu terkait dengan "eselamata "eselamatan n %sa'ety&, %sa'ety&, ini telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo, membangun (isi menjadi rumah sakit pilihan masyarakat di "abupaten Purworejo dan sekita sekitarny rnya. a. )erdas )erdasark arkan an (isi (isi terseb tersebut ut maka maka rumah rumah sakit sakit Panti Panti Waluyo aluyo menetapkan kinerja organisasi tahun *+-*+* dalam Rencana Strategik Rumah Sakit Panti Waluyo. )uku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gamb gambar aran an umum umum meng mengen enai ai prog progra ram m peni pening ngka kata tan n mutu mutu ruma rumah h saki sakitt ini, ini, diha dihara rapk pkan an dapat dapat seba sebaga gaii acuan acuan bagi bagi para para penge pengelo lola la ruma rumah h saki sakitt dala dalam m melaksanakan upaya-upaya tersebut.
. Lata Latarr el elak akan an# #
ahun *+++ /nstitute o' !edicine di #merika Serikat menerbitkan laporan yang yang mengage mengagetka tkan n banyak banyak pihak$ pihak$ 0TO ERR ERR IS HUMA HUMAN” N”,, Bui Buidi ding ng a Sa!er Sa!er Heat" S#ste$. S#ste$. 1aporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan 2olorado serta New 3ork. 3ork. i Utah dan 2olorado ditemukan " %ad(erse e(ent& sebesar *,4 5, dimana , 5 diantaranya meninggal. Sedangkan di New 3ork " adalah sebesar 6,7 5 dengan angka kematian 6,5. #ngka kematian
2
akibat " pada pasien rawat inap diseluruh #merika yang berjumlah 66, juta per tahun berkisar 88.+++-49.+++ per tahun. Publikasi W:; pada tahun *++8, meng mengum umpu pulk lkan an angka angka-a -ang ngka ka penel penelit itia ian n ruma rumah h saki sakitt di berb berbag agai ai negar negaraa $ #merika, /nggris, enmark, dan #ustralia, ditemukan " dengan rentang 6,*, 5. engan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem "eselamatan Pasien. i /ndonesia data tentang " apalagi "ejadian Nyaris 2edera %near miss& miss& masih masih langka, langka, namun namun dilain dilain pihak pihak terjad terjadii peningka peningkatan tan tuduhan tuduhan
3
b. !enyusun
kebijakan
dan
prosedur
terkait
dengan
program
keselamatan pasien rumah sakit> c. !enjalankan peran untuk melakukan moti(asi, edukasi, konsultasi, pemantauan %monitoring& dan penilaian %e(aluasi& tentang terapan %implementasi& program keselamatan pasien rumah sakit> d. )ekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit> e. !elakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan solusi untuk pembelajaran> '. !emberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien rumah sakit> dan g. !embuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit. alam pelaksanaannya, "eselamatan Pasien akan banyak menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko mulai dan identi'ikasi, asesmen dan pengolahan risiko. iharapkan, pelaporan ? analisis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama. ;leh karena itu, Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo melakukan inter(ensi untuk mencapai situasi pelayanan yang aman dan bermutu bagi pasien. Upaya tersebut dilakukan di beberapa area input yaitu terkait dengan data administrasi, waktu dan status pasien ketika datang di /@, proses trans'er pasien dan ketika pasien sudah masuk di ruang rawat inap, pada area proses sejak pasien dan atau keluarga
datang di /@ sampai pasien pulang diberikan in'ormasi
tentang hak dan kewajiban pasien dan edukasi tentang penyakit yang diderita serta bagaimana perawatan ketika pasca rumah sakit. Pada area output, rumah sakit melakukan pengukuran-pengukuran terkait dengan rencana tindakan, hasil pengobatan, terapi obat dari dokter termasuk keluhan pasien dan keluarga. Semua upaya perbaikan mutu dari input-proses-output sampai outcame bertujuan untuk keselamatan pasien karena keselamatan pasien sudah menjadi
4
tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RS Panti Waluyo Purworejo perlu dilakukan. Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo terutama didalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangat diperlukan suatu pedoman yang jelas sehingga angka kejadian " dapat dicegah sedini mungkin untuk mutu yang lebih baik.
. "ujuan
ujuan Upaya Peningkatan !utu Pelayanan Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo adalah sebagai berikut $ . ujuan Umum $ !eningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo secara e'ekti' dan e'isien a gar tercapai derajat kesehatan yang optimal, untuk menjadi rumah sakit pilihan masyarakat. *. ujuan "husus$ a& ercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo melalui $ ;ptimasi tenaga, sarana, dan prasarana. b& Pemberian pelayanan sesuai dengan standar pro'esi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. c& Peman'aatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan. d& ergambarnya situasi pelayanan melalui pengukuran indikator area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien di RS Panti Waluyo Purworejo.
D. Pen#ertian Penin#katan %utu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.$
5
. !utu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. *. !utu adalah eApertise, atau keahlian dan keterikatan %commitment& yang selalu dicurahkan pada pekerjaan 6. !utu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
e'inisi !utu Pelayanan
RS Panti Waluyo
Purworejo, adalah derajat
kesempurnaan pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo untuk memenuhi kebutuhan masyarakat pasienBkonsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pro'esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Panti Waluyo Purworejo secara wajar, e'isien dan e'ekti' serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS Panti Waluyo Purworejo dan masyarakat konsumen.
&. ,paya Penin#katan %utu
Upaya
peningkatan
mutu
pelayanan
kesehatan
dapat
diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensi' dan integrati' memantau dan menilai mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo, memecahkan masalahmasalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo akan menjadi lebih baik. i RS Panti Waluyo Purworejo upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo akan sangat berarti dan e'ekti' bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS Panti Waluyo Purworejo termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan sta' penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan e'isien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang
6
lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit. )erdasarkan hal di atas maka disusunlah de'inisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo . e'inisi Upaya Peningkatan !utu Pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo #dalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi' dan integrati' yang menyangkut input, proses dan out%ut secara objekti', sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di RS Panti Waluyo Purworejo berdaya guna dan berhasil guna.
*. ujuan Upaya Peningkatan !utu Pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo, adalah meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo secara e'ekti' dan e'isien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS Panti Waluyo Purworejo melalui $ a&
;ptimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b&
Pemberian pelayanan sesuai dengan standar pro'esi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
c&
Peman'aatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan.
6.
/ndikator mutu /ndikator mutu RS Panti Waluyo Purworejo meliputi indikator klinik, indikator !anajerial dan sasaran keselamatan pasien. /ndikator mutu ditetapkan dalam Rapat injauan !anajemen yang dilakukan setiap tiga bulan sekali. /ndikator !utu terdiri dari /ndikator !utu Umum dan /ndikator !utu "unci. /ndikator !utu Umum merupakan indikator
7
kinerja dari setiap gugus tugas yang diukur secara periodik berdasarkan proses, prosedur dan hasil %outcome&. /ndikator !utu "unci atau /ndikator "unci merupakan proses, prosedur atau keluaran yang dianggap memiliki nilai penting dan kritis. 1angkah penentuan indikator kunci yaitu dengan melakukan identi'ikasi dari prosedur, proses dan hasil %outcome& dari
hal-
hal yang akan dinilai, 'okus pada risiko yang ada di proses, prosedur pada waktu melakukan upaya dengan (olume tinggi. /ndikator kunci dibagi ke dalam /ndikator !utu "linis, /ndikator !utu !anajerial, /ndikator !utu Sasaran "eselamatan Pasien
8.
Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Panti Waluyo Purworejo maka disusunlah strategi sebagai berikut $ a& Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan, sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b& !emberi prioritas kepada seluruh sumber daya untuk peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS Panti Waluyo Purworejo, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan. c& !enciptakan budaya mutu di RS Panti Waluyo Purworejo, termasuk di dalamnya menyusun program mutu RS Panti Waluyo Purworejo dengan pendekatan &'SA ( &an,'o,Stud#,Ation)
C. Pendekatan Pemecahan !asalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus %daur& yang berkesinambungan.
1angkah pertama dalam proses siklus ini adalah
identi'ikasi masalah.
/denti'ikasi masalah merupakan bagian penting dari
seluruh proses siklus %daur&, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. !asalah akan timbul apabila $
8
:asil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
!erasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
!erasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut. engan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. ari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
. +eelamatan Paien
Patient Sa'ety atau keselamatan pasien adalah suatu system yang membuat asuhan pasien di rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Rumah Sakit Panti Waluyo menetapkan bahwa /nsiden "eselamatan Pasien merupakan setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari $ . +eja$ian "i$ak Diharapkan +"D2 adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien, keluarga pasien. *. +eja$ian Nyari e$era +N2 adalah insiden yang belum sampai terpapar kepada pasien. 6. +eja$ian "i$ak e$era +"2 adalah kejadian yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera. 8. +eja$ian Potenial e$era +P2 adalah kondisi yang sangat potensial menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. C. +eja$ian Sentinel a$alah euatu +"D yang menimbulkan kematian atau cacat seumur hidup.
9
Kegiatan dan program Kesematan Pasien di Rumah Sakit Pan Wau!o diakukan" dipantau dan die#auasi oeh Komite Keseamatan Pasien Rumah Sakit$
*. lini3al pathway:
!erupakan suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standard pelayanan medis dan standard keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. 2linical Pathway berhubungan erat dengan 2linical @o(ernance dalam hubungannya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau. 2linical pathway juga digunakan sebagai salah satu alat mekanisme e(aluasi penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan akti' maupun nyaris terjadi dalam manajemen risiko klinis. Rumah Sakit Panti Waluyo menerapkan C 2linical Pathway yang terdiri dari $ . ypoid pada dewasa *. 2:D 6. Stroke 8. PP;" C. :ernia Pemantaun Penerapan 2linical Pathway di Rumah Sakit Panti Waluyo Purworejo dilakukan oleh "omite !edik. :asil dan Re(isi 2P akan dipakai untuk melakukan perbaikan dan re(isi Standard Pelayanan !edis dan asuhan "eperawatan yang bersi'at dinamis yang berdasarkna pada E(idence )ase !edicine %E)!& dan E(idence )ase Nurse %E)N&.
4. )n$ikator %utu
Penetapan indikator mutu dilakukan dengan melakukan pembobotan dan menentukan cut o'' terhadap skore diatas 8++ dengan memperhatikan $ a. 4i#h Rik > tingkat risiko atas indikator tersebut dalam mempengaruhi proses pelayanan.
1%
b. 4i#h ot> )iaya yang akan timbul atau biaya yang digunakan jika masalah timbul atau untuk menyelesaikan masalah yang timbul. c. 4i#h olume> berdasarkan jumlah dan 'rekuensinya. d. Prolem Prone $ seberapa pengaruh dan kepentingannnya. )erikut adalah indiator "unci di Rumah Sakit Waluyo Purworejo ahun *+C>
1. &ndikator 'rea Kinis
N'
)ND)+("'R S"(ND(RD
/#"
#sesmen pasien
/#" *
Pelayanan laboratorium
)ND)+("'R R,%(4 S(+)"
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging>
*,S",
#ngka idak ilakukannya
"a./inst.
#ssessment Pra #nestesi #ngka Pengulangan
/";
Pengambilan Sampel arah Pasien
/#"6
P)
#ngka Pengulangan Doto
"alahar 1aborat "alahar Radiologi
#ngka "etidaklengkapan /#"8
Prosedur bedah>
Persetujuan indakan
"a. /";
"edokteran /#" C
Penggunaan antibiotika dan obat
"ejadian Penggunaan #ntibiotik
"a. /nst.
lainnya>
iluar Dormularium
Darmasi
"ejadian "esalahan Pemberian
"a. /nst.
;bat
Darmasi
"esalahan medikasi ($ediation /#"
error) dan "ejadian Nyaris 2edera %"N2&>
/#"7 /#"9
/#"4
Penggunaan anestesi dan sedasi> Penggunaan darah dan produk darah> "etersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien>
#ngka "elengkapan 2atatan B !onitoring #nestesi #ngka arah ran'usi idak erpakai #ngka "etidaklengkapan Pengisian iagnosis Penyakit Psien ;leh okter
"a. /"; "alahar 1aborat "a. /nst. R!
11
/#"+
Pencegahan dan pengendalian
#ngka "ejadian /n'eksi 1uka
in'eksi, sur(eilans dan pelaporan>
/n'us
"omite PP/
!. )n$ikator (rea %anajerial
N;
/N/"#;R RU!#: S#"/
#R@E
/#!
"ejadian Pembelian ;bat dan #lkes iluar Rutin
+
/#! *
#ngka "etepatan Waktu Pengisian 1aporan R1 sBd R1 C
/#! 6
"ejadian Petugas ertusuk )enda ajam
+
/#! 8
"ejadian "egagalan Peralihan "e @enset
+
++5
#ngka "epuasan Pasien Rawat /nap RSPWP
4+5
#ngka "epuasan Pasien Rawat Rawat Falan RSPWP
4+5
/#!
#ngka "epuasan "aryawan erhadap Rumah Sakit
7+5
/#! 7
#ngka ersusunnya emogra'i Pasien engan iagnosis "linis :D
++5
/#! 9
#ngka "eterlambatan Penagihan Piutang )PFS
+5
/#! C
/#! 4
#ngka kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan sebelum
G 9C 5
kontak dengan pasien.
6. )n$ikator Saaran +eelamatan Paien
N;
/N/"#;R RU!#: S#"/
/S"P
"ejadian pasien tidak terpasang gelang identitas
/S"P *
#ngka dilakukannya kon'irmasi pada t"e read ba* %roses oleh PFP
/S"P 6 /S"P 8
#R@E + ++5
"ejadian tidak diberikan label :igh #lert dan 1#S# pada obat
+
golongan :igh #lert dan 1#S# #ngka idak ilakukannya Penandaan 1okasi ;perasi Pada ;rgan
+5
ua Sisi
12
#ngka kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan sebelum
/S"P C
H 9C5
kontak dengan pasien.
/S"P
"ejadian Pasien Fatuh
+
7. Pen#ukuran )n$ikator %utu
Pengukuran sasaran mutu dilakukan oleh Petugas di @ugus ugas masingmasing dan dikumpulkan oleh "oordinatorB "epala Pelaksana :arian ke "etua "omite !utu. "etua "omite !utu akan melakuan (alidasi data kepada "alahar. Pengumpulan sasaran mutu dilakukan setiap tanggal C bulan berikutnya.
5. Data Saaran %utu
ata yang digunakan dalam untuk pengukuran sasaran mutu dan indikator kunci berdasarkan pada /nput, Proses, ;utput dan ;utcame secara restrospecti(e atau concurrent dengan metode pengambilan sampel secara sampling %acak& dan sensus. Sampling dilakukan jika populasi sangat besar dan tersebar, sedangkan sensus dilakukan jika sampel terbatas atau kurang dari ++.
8. Pen#umpulan )n$ikator %utu $anali$ai Data
Pengumpulan data dan (alidasi dilakukan oleh komite mutu bersama orang yang ditunjuk oleh gugus tugas untuk melakukan pengumpulan data. Ialidasi data dilakukan oleh "omite !utu untuk menjamin (aliditas data yang dikumpulkan.Ialidasi data bisa menggunakan metodologi $ & &ros%eti+e +aidation, digunakan untuk proses baru, sebelum memenuhi spesi'ikasi yang dipersyaratkan atau pada saat uji coba. *&
onurrent aidation, digunakan untuk data yang sudah ter(alidasi tetapi akan ditentukan beberapa parameter yang baru.
13
6& Retros%eti+e aidation, digunakan untuk established data dengan menge(aluasi proses berdasarkan historis data-data proses, testing dan control (alidasi ini dilakukan sebelum Prospecti(e (alidation.
9. (nalia Data
a& #nalisa data dilakukan setelah setelah seluruh sasaran mutu dan indikator mutu terkumpul di "omite !utu. "etua "omite !utu melakukan analisa data indikator mutu dengan menggunakan metode statistik dan kerangka terori yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. b& ata yang disajikan oleh "etua "omite !utu merupakan hasil analisa yang komprehensi', terukur dan (alid.irektur menentukan 'rekuensi analisa data indikator mutu orreti+e ation, Fika datanya sedikit bisa dilakukan 6 bulan sekali dan jika datanya banyak harus dilakukan sebulan sekali. #kan tetapi jika datanya dianggap sangat penting maka bisa dilakukan seminggu sekali. c& "omite mutu menampilkan data hasil analisa setelah orreti+e ation, dengan menggunakan data statisti des*ri%ti! pada tinjauan manajerial. d& "omite !utu melaporkan hasil analisa
data orreti+e ation kepada
irektur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan (alidasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabilitas data. e& "omite !utu melakukan proses
benchmarking secara internal dan
eksternal
. Soialiai 4ail
a& Sosialisasi data dan in'ormasi hasil pengukuran indikator mutu RS Panti Waluyo disampaikan kepada seluruh karyawan melalui pejabat structural sebagai penanggungjawab.
14
b& /n'ormasi yang disampaikan kepada seluruh karyawan harus di(alidasi dan disyahkan oleh irektur atau Pejabat yang berwenang. c& Setiap pelaksanaan sosialisasi harus menyertakan dokumen B bukti sosialisasi dan materi sosialisasi. d& Sosialisasi bisa dilakukan secara langsung kepada karyawan apabila in'ormasi yang disampaikan berupa pengumuman. e& /n'ormasi berupa data dan dokumen yang bersi'at kompleks akan disampikan secara khusus dengan menggunakan media cetak dokumen dalam Rapat injauan !anajemen.
;. Pulikai Data
a. Setiap publikasi harus dibuat dra't untuk mendapatkan pesetujuan dari dari atasan yang bersangkutan b. Setiap publikasi harus memperhatikan asas-asas sebagai berikut $ & #sas kehati-hatian= berarti landasan bagi pihak yang bersangkutan harus memperhatikan segenap aspek yang berpotensi mendatangkan kerugian,
baik bagi dirinya
maupun
bagi pihak
lain
dalam
peman'aatan eknologi /n'ormasi *& #sas iktikad baik= berarti asas yang digunakan para pihak, dalam melakukan publikasi tidak bertujuan untuk secara sengaja dan tanpa hak atau melawan hukum mengakibatkan kerugian bagi pihak lain tanpa sepengetahuan pihak lain tersebut. 6& #sas kebebasan memilih teknologi atau netral teknologi= berarti asas peman'aatan eknologi /n'ormasi dan ransaksi Elektronik tidak ter'okus pada penggunaan teknologi tertentu sehingga dapat mengikuti perkembangan pada masa yang akan datang. c. Setiap publikasi data, petugas penanggungjawab harus melakukan (eri'ikasi dengan disertai bukti tanda tangan, baik secara cetak atau elektronik.
15
d. /n'ormasi harus berbentuk tertulis atau asli, /n'ormasi Elektronik danBatau okumen Elektronik dianggap sah sepanjang in'ormasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan. e. Publikasi dengan menggunakan media cetak misalnya bulletin dan surat edaran. '. Publikasi data dilakukan secara internal dan eksternal> & Publikasi data internal a&
ilakukan dengan menggunakan surat, notula, dan memo
internal. b&
Publikasi data internal cukup diotorisasi oleh "omite !utu
*& Publikasi ekternal a& Publikasi ekternal menggunakan media on ine di web RS Panti Waluyo % )elum erealisasi& b& !edia cetak dan Elektronik. % )elum erealisasi & c& Publikasi data eksternal harus di otorisasi oleh irektur dan "etua "omite !utu.
10. Pelaporan +epa$a Pemilik
a& ata /ndikator mutu yang akan dilaporkan dalam rapat manajemen harus mendapatkan persetujuan dari irektur.Persetujuan irektur atas data yang akan dilaporkan dalam rapat manajemen dibuktikan dengan anda tangan irektur B 2ap irektur pada Dorm 1aporan Sasaran !utu. b& "omite !utu melakukan pelaporan hasil Pengukuran, Ialidasi dan #nalisa data dalam Rapat !anajemen.Pelaporan hasil #nalisa ata /ndikator mutu dihadiri oleh seluruh pejabat struktural .%irektur sampai "epala Pelaksana :arian&. c& Pelaporan ata :asil /ndikator mutu dalam rapat manajemen harus ditampilkan dengan menggunakan presentasi.Untuk memudahkan
16
pemahaman audiens, presentasi harus menggunakan gra'ik, dan gambar.
). +eijakan
. Program peningkatan mutu perlu didukung dan memerlukan keterlibatan irektur RS dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan kegiatan P!"P serta disetujui pemilik *. Program peningkatan mutu dilaksanakan diseluruh unit kerja di Rumah Sakit Panti Waluyo 6. Rumah Sakit Panti Waluyo menetapkan prioritas kegiatan yang di e(aluasi $ a& C /ndikator kunci area klinis, b& 4 indikator manajerial c& sasaran keselamatan pasien. d& C area prioritas untuk clinical pathway. e& unit prioritas yg rencana diperbaiki 8. Rumah Sakit Panti Waluyo menetapkan panduan komunikasi untuk $ a& #gar program P!"P dapat diketahui oleh seluruh sta' terkait b& !ekanisme laporan program P!"P kepada pemilikByang mewakili pemilik RS. c& !ekanisme publikasi data hasil kegiatan program P!"P, disampaikan kepada siapa saja ? melalui kegiatan atau media apa saja serta data apa saja yg disampaikan C. Rumah Sakit Panti Waluyo menetapkan Panduan sistem pencatatan ? pelaporan indikator mutu ? insiden keselamatan pasien. %P!"P .6& . Rumah Sakit Panti Waluyo wajib mengalokasikan sumber daya dan dukungan teknologi in'ormasi. 7. !engingat ketentuan kerahasiaan
rekam medis ,RS harus menetapkan
kewenangan untuk pengumpulan data klinis ? publikasinya.
<. Pen#or#aniaian
17
"omite !utu Rumah Sakit dalam melaksanakan tugas dan 'ungsinya berhubungan dan berkaitan dengan pihak lain di RS Panti Waluyo. ata :ubungan "erja "omite !utu Rumah Sakit dengan pihak lain tersebut tergambar dalam bagan dibawah ini$
(&R)K*+ *&/
R
P)-&0'&'-
,','S'-
K&-)R' KOMITE MUTU RUMAH
K./&*)
K./&*) PP&
/)(&S
SAKIT PANTI WALUYO
K./&*)
++S
K)S)0'/'*'
*+'S
- P'S&)- RS$
('0'/ RS
PIC PENGUMPUL DATA INDIKATOR MUTU DAN KUNCI
. :ubungan "erja dengan 3ayasan a& "omite !utu wajib membuat laporan secara tertulis kepada 3ayasan melalui irektur RS Panti Waluyo. b& "omite !utu bertanggungjawab atas data dan in'ormasi yang disampaikan kepada Pengurus 3akkum. c& !emperoleh ijin dalam rencana benchmarking data antar unit 3akkum dengan RS Panti Waluyo.
*. :ubungan kerja "omite !utu dengan irektur$ a& "omite !utu Rumah Sakit dibentuk dan diangkat oleh irektur.
18
b& "omite !utu Rumah Sakit bertugas membantu irektur rumah sakit dalam melaksanakan Pemantauan dan !onitoring !utu di RS Panti Waluyo c& "omite !utu rumah sakit bertanggung jawab langsung kepada irektur rumah sakit. d& "omite !utu melaporkan hasil monitoring dan e(aluasi kegiatan mutu kepada 3ayasan melalui irektur. e& alam melaksanakan tugasnya, wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan struktur lain di rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing. '& "omite !utu Rumah Sakit membantu irektur menyelesaikan sistem perbaikan mutu di lingkungan rumah sakit. g& "omite !utu Rumah Sakit menangani masalah-masalah !utu yang muncul di dalam rumah sakit. h& "omite !utu Rumah Sakit memberi saran dan pertimbangan terhadap setiap kebijakan atau keputusan yang dibuat oleh irektur rumah sakit terkait masalah !utu.
6. :ubungan "omite !utu dengan "omite !edis a& Untuk menjamin kualitas pelayanan dan mutu proses, diperlukan pemantauan mutu
terkait dengan Proses Pelayanan. "omite !utu
dengan "omite !edik selalu berhubungan dalam hal kualitas pelayanan kepada pasien dan keselamatan pasien yang dipantau dengan menggunakan indikator klinik di area klinis. b& :ubungan lainnya adalah agar pengelolaan mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin. "omite medis bertanggungjawab atas pelaksaan prosedur dan 'ungsi tenaga medis dalam menjalankan pelayanan kepada pasien.
8. :ubungan "omite !utu dengan ""PRS
19
a& ""PRS merupakan salah satu "omite yang memberikan in'ormasi terkait dengan keselamatan Pasien di rumah sakit yang terdiri dari %"ejadian Nyaris 2edera, "ejadian idak iharapkan dan "ejadian Sentinel& pada 'ormulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit. b& /n'ormasi yang sudah dikumpulkan di analisis dan dibuat catatan mutu secara serial.
C. :ubungan "omite !utu dengan "omite PP/ a& "omite PP/ memberikan in'ormasi dan data terkait dengan angka in'eksi yang terjadi dalam pelayanan kepada pasien. Pemantauan angka in'eksi di rumah sakit bertujuan untuk mencegah berulangnya kejadian in'eksi dalam pelayanan kepada pasien. b& :ubungan pengorganisian data dan pemantauan angka /n'eksi yang terjadi di rumah sakit. c& !emberikan rekomendasi kepada pimpinan rumah sakit terkait dengan rencana tindak lanjut dari hasil pengumpulan data dan tabulasi data dirumah sakit.
. :ubungan "omite !utu dengan im Penilaian "inerja a&
erkait dengan penilaian karyawan, penilaian rumah sakit, penilaian Pimpinan Rumah Sakit.
b&
erkait dengan penilaian kinerja kontrak dengan Pihak lain.
c&
"eberhasilan pelaksaan mutu pelayanan akan sangat tergantung dengan kualitas kerja dan kemampuanB kompetensi sumber daya manusia.
d&
"ualitas dan "ompetensi S! menghasilkan mutu pelayanan yang aman bagi pasien, aman bagi S! yang melakukan pelayanan.
7. :ubungan "omite !utu dengan Pengumpul ata /ndikator !utu dan /ndikator kunci
2%
a&
Pengumpul data indicator merupakan orang yang ditunjuk oleh @ustu untuk mengumpulkan kasil pemantauan indikator kunci.
b&
/ndikator kunci yang dikumpulkan oleh Pengumpul ata harus dilakukan (alidasi oleh "omite !utu>
c&
"omite !utu akan melakukan (alidasi jika terjadi perubahan indikator, perubahan Penanggungjawab indikator dan perubahan area pengukuran.
9. :ubungan "erja dengan "omite 1ainya a&
alam melaksanakan tugasnya "omite !utu wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan "omite-"omite yang lain di rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing.
b&
"omite !utu Rumah Sakit memberi nasihat, saran, dan pertimbangan !utu kepada "omite lainnya jika dibutuhkan.
c&
"omite !utu Rumah Sakit bekerjasama dengan "omite lain menyelenggarakan pelbagai kegiatan yang dipandang dapat membantu terwujudnya peningkatan mutu di rumah sakit.
4. :ubungan "erja dengan 1embaga atau /nstansi di 1uar RSPW a& alam melaksanakan tugasnya "omite !utu wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi dengan "omite Perawatan di rumah sakit sesuai dengan tugas masing-masing. b& Prinsip kerjasama antara "omite !utu dengan lembaga atau /nstansi di luar RSPW adalah dalam rangka kerjasama publikasi ekternal terkait dengan data pelayanan di RSPW. c& "omite !utu Rumah Sakit bekerjasama dengan "omite Perawatan menyelenggarakan pelbagai kegiatan yang dipandang dapat membantu terwujudnya kode !utu rumah sakit.
+. :ubungan "erja dengan @ugus ugas di RS Panti Waluyo
21
a& erkait dengan monitoring indikator mutu dan (alidasi data, "omite !utu memerlukan kerjasama dengan @ugus ugas lain. b& Fika terjadi masalah yang harus segera ditindaklanjuti oleh "omite !utu, maka "omite !utu bisa melakukan koordinasi dengan gugus tugas yang terkait kasus tersebut. c& "omite !utu Rumah Sakit dalam rangka memperlancar dan meningkatkan kualitas pelayanannya bisa berkoordinasi dengan gugus tugas di RS Panti Waluyo, baik langsung maupun melalui "epala )agian terkait. d& Untuk kebutuhan barang #lat ulis "antor %#"& maka "omite !utu bisa mengajukan permintaan ke Seksi 1ogistik. e& alam berhubungan dengan gugus tugas di RS Panti Waluyo, "omite !utu Rumah Sakit wajib menerapkan prinsip kerjasama, koordinasi, dan sinkronisasi yang berman'aat untuk meningkatkan kualitas pelayanan.
+. Lin#kup +e#iatan Penin#katan %utu
Pelayanan Peningkatan !utu meliputi> & !engelola program peningkatan mutu dengan menetapkan /ndikator !utu dan /ndikator "unci, 2linical Pathway, /1o!. *& !erancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar berdasarkan hasil R2# 6& !onitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data 8& #nalisis data dan Ialidasi ata C& !elakukan dan memastikan adanya perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan & Perbaikan mutu dan keselamatan pasien$ a& !enggerakkan kepemimpinan menuju perubahan budaya organisasi b& /denti'ikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proakti' c& !enggunakan data agar 'okus pada isu prioritas
22
d& !encari cara perbaikan yang langgeng si'atnya 7& Peningkatan mutu !elakukan tindakan korekti'
dan pencegahan atas ketidaksesuaian,
pencapaian sasaran mutu dan penanganan keluhan pelanggan, termasuk sur(ey kepuasan pelanggan.
L. %eto$e
!etode Pengendalian !utu yang merupakan keseluruhan 'ungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran RS Panti Waluyo dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan %.uait# o! usto$er/s satis!ation) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS Panti Waluyo Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian %ontro #e) dengan memutar siklus < &an-'o-Stud#-Ation” (&-'-S-A) 0 Relaksasi (rencanakan – laksanakan – pelajari –aksi). "onsep P--S-# tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas %.uait# i$%ro+e$ent) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar . alam gambar tersebut, pengidenti'ikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada 'akta. :al ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyekti(itas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersi'at emosional. Selain itu, untuk memudahkan identi'ikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
23
amar 1$ Sikus dan Proses Peningkatan P(S'
/denti'ikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram sebab akibat atau diagram tulang ikan (!is"-bone) iagram tulang ikan adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. iagram tersebut mem'asilitasi proses identi'ikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan 'okus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data,
mengenali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah
tersebut %"oentjoro, *++7&. iagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar *.
@ambar *. iagram ulang /kan
1angkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan$ .
!asalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan %kepala tulang ikan&
*.
"omponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan %manusia, mesinBperalatan, metode, material, lingkungan
24
6.
"emudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada setiap komponen struktur dan proses tersebut. :ubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P--S-# % Reations"i% between ontro and I$%ro+e$ent under &-'-S-A #e) diperlihatkan dalam gambar *. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P--S-# hanya dapat ber'ungsi jika sistem in'ormasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 6. Pan
Stu
(o
'on
d!
ooup
orre#e
&mpro#men
aon
t
amar 3$ Reaonship eteen ontro and &mpro#ement +nder P(S' !e
%. Pen3atatan $an Pelaporan 12 Pen3atatan :
a& Setiap
unitBbagian
wajib
melaksanakan
kegiatan
pecatatan
sebagainpemenuhan indikator kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan kebijakanBpedomanBacuan yang digunakan di rumah sakit. b& Pecatatan dan Pelaporan /ndikator !utu ditulis pada hasil pengukuran indicator mutu, dialaporkan setiap bulan atau menurut waktu pelaporan yan sudah ditetapkan dalam pro'il indicator mutu. c& /ndicator mutu yang menggunakan sampel kurang dari C+ sampel harus dilakukan pengukuran secara sensus. d& Setiap unitBbagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan yaitu setiap tanggal C bulan berikutnya.
25
e& Pencatatan dan pelaporan hasil pengukuran indicator mutu dilakukan oleh petugas pengumpul data %"oordinator @ustu&. '& ata hasil pengukuran tersebut dikumpulkna kepada "etua "omite !utu. g& "omite !utu akan melakukan (alidasi hasil pengukuran yang akan dilakukan setelah data disampaiakan kepada "omite !utu. h& Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada Panitia !utu dan "eselamatan Pasien setiap bulan i& Unit yang terkait$
26
%& /@
%6& UP"!
%*& Rawat /nap
%8& "euangan
%6& /nstalasi "amar ;perasi
%C& #kuntansi
%8& /nstalasi /2U
%& /nstalasi @iJi
%C& /nstalasi Rekam !edis
%7& /PSRS
%& /nstalasi Darmasi
%9& 1inen
%7& /nstalasi 1aboratorium
%4& ransportasi
%9& /nstalasi Radiologi
%*+& Panitia PP/
%4& /nstalasi Rawat Falan
%*& ""PRS
%+& :R
%**& Panitia "6
%& ata Usaha
%*6& Pelayanan )
%*& !arketing
27
j& "omite !utu secara berkala %paling lama * tahun& melakukan e(aluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Panti Waluyo k& itetapkan minimal C %dari seluruh indikator& indikator utama yang sensiti' untuk dianalisa lebih jauh sesuai dengan keadaan rumah sakit. l& /ndikator utama ini dire(iew setiap tahun dan diganti apabila perlu. m& Pemilihan ini didasarkan pada konsensus antara pimpinan dengan panitia mutu dan keselamatan pasien atau dengan melakukan pembobotan masing-masing area.
!. Pelaporan
#lur Pelaporan data /ndikator !utu adalah sebagai berikut a& 1aporan /ndikator !utu dari @ugus ugas$
b& Umpan balik dari "omite !utu ke @ugus ugas
c& #lur Pelaporan /nsiden "eselamatan Pasien
28
d& #lur Deedback insident report$
N. %onitorin# $an &=aluai
!onitoring dan e(aluasi /ndikator !utu dilakukan dengan cara$ .
Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit Panti Waluyo secara berkala melakukan monitoring dan e(aluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh "omite !utu dan "eselamatan Pasien.
*.
"omite !utu dan "eselamatan Pasien secara berkala %paling lama * tahun& melakukan e(aluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang digunakan di Rumah Sakit Panti Waluyo.
6.
"omite !utu akan menyelenggarakan Rapat injauan !anajemen untuk melakukan e(aluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
8.
"omite !utu melakukan analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya.
C.
Rumah Sakit Panti Waluyo melakukan monitoring mutu melalui aduit mutu internal yang dilakukan im #udit /nternal dan secara berkala dilakukan oleh im !utu 3akkum.
'. Penutup
Program P!"P merupakan kegiatan Peningkatan !utu yang berjalan secara berkesinambungan ? berkelanjutan)uku Pedoman P!"P akan di re(iew secara berkala, paling lambat 6 tahun sekali
29
