2018 PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS LEMPAKE
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS LEMPAKE
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG. BELAKANG. Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas. Program
mutu
dan
keselamatan
pasien
merupakan
program
yang
wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Lempake, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/coordinator UKM, dan seluruh karyawan Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis B. TUJUAN: Sebagai acuan dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas Lempake Pedoman ini disusun dengan tujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan puskesmas Lempake secara efektif, efisien dan berkesinambungan serta tersusunnya sistem monitoring pelayanan puskesmas melalui indikator mutu pelayanan. C. SASARAN: 1. Tersedianya pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pimpinan unit layanan fungsional dan manajerial serta pegawai UPT Puskesmas Lempake
D. RUANG LINGKUP 1.
Penetapan dan pemantauan indikator mutu klinis
2.
Penetapan dan pemantauan Indikator sasaran Keselamatan Pasien
3.
Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4.
Penetapan dan penilaian indikator perilaku pemberi layanan klinis
5.
Penetapan area prioritas
6.
Pengelolaan adverse effect/insiden
E. DEFINISI: 1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik. 2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada umumnya. 3. Keselamatan pasien (patient safety ) adalah suatu sistem membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. 4.
Indikator area prioritas adalah suatu varibel
yang digunakan untuk menilai suatu
kegiatan yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang terjadi 5.
Indikator sasaran keselamatan pasien adalah sejumlah variabel yang digunakan untuk mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan pasien
6.
Insiden keselamatan pasien
adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau
disengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada pasien 7.
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan kematian atau cedera serius
8.
Kejadian tidak diharapkan (KTD ) adalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat tidak melaksanakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
9.
Kejadian nyaris cedera ( KNC ) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
10. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi tidak menyebabkan cedera 11. Kejadian potensial cedera (KPC) adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden 12. Root Cause Analysis/analisis akar masalah ( RCA ) adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja termasuk KTD 13. Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas perlindungan diri dan mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktek medis 14. FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis ) adalah salah satu cara atau metode pembelajaran yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error dalam sebuah proses di puskesmas, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien.
BAB II ELEMEN KUNCI DESAIN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. TUJUAN Tujuan dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian: 1) Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki pelayanan kepada pasien melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risiko yang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien. 2) Untuk meningkatkan pelayanan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil, melalui pendekatan
sistematis,
terkoordinasi
dan
berkesinambungan
untuk
meningkatkan
keselamatan pasien. 3) Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan Puskesmas akibat kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman.
B. KEWENANGAN. Pemerintah Kota Samarinda melalui Dinas Kesehatan kota Samarinda selaku pemilik puskesmas memiliki tanggungjawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang aman untuk memberikan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kota Samarinda mendelegasikan kewenangan kepada Plt.Kepala UPT.Puskesmas Lempake untuk membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang komprehensif dan berperan secara luas. Kepala UPT Puskesmas Lempake menugaskan kepada Tim Peningkatan Mutu Layanan dan Keselamatan
Pasien
untuk
melaksanakan
tugas
tersebut,
dan
bertanggung
jawab
mengkoordinasikan kegiatan dengan Kepala Puskesmas, semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Puskesmas . C. KOORDINASI. Karena fungsi tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien sangat luas dan kegiatan Puskesmas yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Puskesmas harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien professional
dengan semua unit layanan struktural dan fungsional Puskesmas serta fungsi lain di dalam dan di luar Puskesmas . Kepala Puskesmas, berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Bagian Keuangan bertanggungjawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi yang berharga untuk program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan Puskesmas. Bagian Tata Usaha dan Kepegawaian, bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai, verifikasi izin, pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis dan non medis yang melakukan tindakan/ pelayanan. Ketua Tim Peningkatan Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab utama membantu tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas dan keselamatan pasien. Tugas Tim Peningkatan Mutu Layanan dan Keselamatan Pasien dalam hal tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut : a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut : Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf, tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien. b. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan terkait yaitu semua ruang/unit pelayanan. c. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti informed consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel. d. Membuat dan menyampaikan laporan kinerja tahunan kepada Kepala Puskesmas e. Membuat rencana perbaikan di unit pelayanan sesuai dari hasil analisis resiko f.
Membuat penilaian kinerja pemberi pelayanan yang berkoordinasi dengan tim survey.
D. Tanggung jawab Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Kepala puskesmas. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang
terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya. 1. Tugas tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut : •
Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien.
•
Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasidengan unit layanan terkait seperti : Manajemen Mutu, Kepelayanan, staf medis, control infeksi
•
Mengembangkan statistic dan laporan kualitataif, trend, dan pola tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
•
Mengembangkan aturan dan prosedur diarea yang rentan terjadi resiko seperti informed consent, kerahasian, dan penanganana kejadian sentinel.
2. Tanggung jawab tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibagi dalam enam bagian a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan b. Manajemen klaim c. Pembiayaan resiko d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan e. Pelaksanaan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien f.
Etika Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan tim peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, mengukur tujuan dan sasaran tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara spesifik. Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya.
BAB III TUJUAN Tujuan dari tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian dan Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan: 1. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lainlain. 2. Meninjau kebijakan dan prosedur (SK dan SOP) untuk direvisi agar dihasilkan pelayanan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan. 3. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari. 4. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu pelayanan pasien.
BAB IV RUANG LINGKUP Program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain : 1
Penilaian indikator mutu kinerja admen, UKM, dan UKP
2
Penetapan dan pemantauan Indikator sasaran Keselamatan Pasien
3
Memonitoring pelaksanaan audit internal
4
Melaksanakan rapat tinjauan manajemen
5
Melaksanakan audit klinis
6
Monitoring pelaksanaan Evaluasi terhadap kerjasama dengan pihak ketiga
7
Monitoring pelaksanaan penilaian prilaku petugas
8
Manajemen Risiko di admen, UKM dan UKP
9
Penetapan area prioritas
10
Pengelolaan adverse effect/insiden
BAB V PROSES TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. 1
Penilaian indikator mutu kinerja admen, UKM, dan UKP a. Indikator mutu kinerja admen 1) Ketepatan waktu penyusunan Laporan Keuangan 2) Perencanaan Pengembangan SDM 3) Ketepatan waktu disposisi surat 4) Ketepatan waktu pengajuan cuti pegawai 5) Ketepatan Waktu Pengurusan Gaji Berkala 6) Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat 7) Ketepatan waktu laporan bendahara barang 8) Pembuatan Daftar Urut Kepegawaian 9) Peningkatan Monitoring IKM 10) Pelaksanaan lokakarya mini bulanan Puskesmas 11) Pelaksanaan minilokkarya lintas sector 12) Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) sesuai pedoman PMK.44 thn 2016 13) Penyusunan RUK yang memuat harapan dan kebutuhan masyarakat 14) Melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) 15) Pelaksanaan Audit internal 16) Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen 17) Pendelegasian wewenang 18) Monitoring Suhu Harian Penyimpanan obat & Vaksin 19) Pemeriksaaan Keuanagan (Pimpus ke Bendahara) b. Sasaran mutu UKM 1) Pelayanan kesehatan ibu hamil ( pelayanan yang diberikan kpd ibu hamil minimal 4 kali
selama
kehamilan)
terdiri
atas
pemeriksaan
kehamilan,buku
KIA
set
,pemeriksaan lab ibu hamil,tablet FE,TT 2) Pelayanan Kesehatan ibu bersalin (Persalinan yang dilakukan oleh bidan dan dokter spesialis) 3) Pelayanan kesehatan bayi baru lahir( pelayanan yang diberikan pada bayi usia 0 28 hari dan mengacu kepada pelayanan Neonatal esensial)
4) Pelayanan Kesehatan balita ( Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada anak berusia 0 -59 bulan ) 5) Pelayanan Kesehatan pada usia Pendidikan dasar ( Penjaringan kesehatan yang diberikan kepadaanak pendidikan dasar ,minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas 7 yang dilakukan oleh puskesmas 6) Pelayanan Kesehatan pada usia Produktif ( Pelayanan skrining kesehatan usian 1559 thn dilakukan dipuskesmas dan jaringannya /posbindu PTM serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnyayang bekerjasama dengan pemerintah daerah ) 7) Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut ( Pelayanan skrining kesehatan warga negara usia 60 tahunkeatas sesuai standar) 8) pelayanan kesehatan penderita hipertensi ( Penderita hipertensi esensial atau hipertensi tanpakomplikasi ( usia > 15 tahun ) memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standar) 9) Pelayanan Kesehatan Penderita diabetes melitus ( DM ) ( Penduduk yang ditemukan menderita DM atau penyandang DM memperoleh pelayanan kesehtan sesuai standar dan upaya promotif dan preventif di FKTP 10) Pelayanan Kesehatan orang dengan gangguan jiwa ( ODGJ ) berat ( pelayanan promotif preventif yang bertujuan meningkatkan kesehatan jiwa ODGJ berat (psikotik ) dan mencegah terjadinya kekambuhan dan pemasungan) 11) Pelayanan Kesehatan orang dengan tuberkolosis TB ( Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seluruh org dengan TB yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di FKTP dan FKTL baik permerintah maupun swasta ) 12) Pelayanan Kesehtan orang dengan resiko terinksi HIV ( setiap org beresiko terinfeksi HIV (ibuhamil, pasien TB, pasien IMS, waria/transgender,pengguna napza dan warga binaan lembaga pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan HIV
c. Penetapan dan pemantauan indik ator mutu klinis 1) Pendaftaran dan rekam medis
Proses pendaftaran pasien baru
Proses pendaftaran pasien lama
Proses pendaftaran pasien yang tidak lengkap berkas
Tidak ada kekeliruan dalam penyerahan RM ke poli yang dituju
Pemeriksaan kelengkapan isi rekam medis
Isi rekam medis yang diperiksa sesuai standar
Kepuasan pelanggan
2) Poli Umum dan Anak
Pemberi layanan oleh dokter
Waktu pelayanan pasien
Penatalaksanaan diare sesuai SPO
Kesesuaian Anamnese,Diagnosa, dan terapi pasien
Kepuasan pelanggan
3) Poli Gigi
Pemberi layanan oleh dokter gigi
Penatalaksaan pulpitis dilakukan penumpatan
Kesesuaian Anamnese,Diagnosa, dan terapi pasien
Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tindakan, dan inform consent
Kepuasan pelanggan
4) UGD, Ranap
Dokter penanggungjawab ugd dan ranap
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
jam buka pelayanan gawat darurat 24 jam
Waktu tanggap pelayanan di Gawat Darurat
Ketepatan pelaksanaan triase
Kesesuaian Anamnese,Diagnosa, dan terapi pasien
Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tindakan, dan inform consent
Ketepatan waktu jam visite dokter
Kepuasan pelanggan
5) KIA
Pertolongan persalinan normal
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Waktu pelayanan pasien K1 /baru
ANC sesuai standar
Kepuasan pelanggan
6) KB
tindakan KB yang dilakukan oleh dokter atau bidan terlatih
Konseling peserta KB mantap oleh bidan terlatih
Catin Baru dilakukan konseling kespro
Kepuasan pelanggan
7) Imunisasi
Kesalahan pemberian vaksin
Kepuasan pelanggan
8) laboratorium
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Waktu tunggu hasil lab cito DL
Waktu tunggu hasil lab cito GDS
Kepuasan pelanggan
9) Farmasi
Waktu tunggu layanan obat racikan
Waktu tunggu layanan obat non racikan
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat kepada pasien
Kesesuaian pemberian obat dengan resep
Kepuasan pelanggan
10) TB dan Kusta
Kepatuhan pasien TB minum obat
Kepuasan pelanggan
11) UKM , VCT
Terjaminnya rahasia pasien
Pasien yang dirujuk ke ruang UKM mendapatkan konseling
Kepuasan pelanggan
12) PPI (pencegahan dan pengendalian infeksi)
2
Adanya anggota tim pencegahan dan pengendalian infeksi yang terlatih
Penggunaan APD pada layanan klinis
Cuci tangan sebelum dan sesudah memberikan pelayanan klinis
Penetapan dan pemantauan Indikator sasaran Keselamatan Pasien a. Tidak terjadi salah identifikasi b. Komunikasi efektif dalam pelayanan c. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat d. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan e. Pengurangan terjadinya risiko infeksi f. Pengurangan terjadinya risiko infeksi g. Tidak terjadinya pasien jatuh
3
Memonitoring pelaksanaan audit internal Tim PMKP hanya memonitoring bahwa kegiatan audit internal telah dilaksanakan. Untuk waktu pelaksanaan dan tehnik pelaksanaan sepenuhnya tanggung jawab tim audit internal
4
Melaksanakan rapat tinjauan manajemen Tim PMKP hanya memonitoring bahwa kegiatan rapat tinjauan manajemen telah dilaksanakan. Untuk waktu pelaksanaan dan tehnik pelaksanaan sepenuhnya tanggung jawab tim mutu puskesmas
5
Melaksanakan audit klinis Audit klinis dilaksanakan oleh pokja UKP bersama dengan tim PMKP berdasarkan hasil temuan kejadian yang Update di pelayanan klinis yang mana kejadian tersebut harus segera dilakukan perbaikan untuk mutu pelayanan puskesmas kedepannya.
6
Monitoring pelaksanaan Evaluasi terhadap kerjasama dengan pihak ketiga Tim PMKP hanya memonitoring bahwa kegiatan Evaluasi terhadap kerjasama dengan pihak ketiga telah dilaksanakan. Untuk waktu pelaksanaan dan tehnik pelaksanaan sepenuhnya tanggung jawab tim admen puskesmas
7
Monitoring pelaksanaan penilaian prilaku petugas Kegiatan ini tim PMKP berkoordinasi dengan tim survey dalam pelaksanaan kegiatan dengan indikator penilaian menggunakan budaya mutu dan keselamatan pasien yang mengacu pada tata nilai puskesmas yaitu : 1) Profesional dengan mengerjakan pekerjaan sesuai standar dan wewenangnya, serta senantiasa
berusaha
meningkatkan
pengetahuan
dan
keterampilan
secara
berkesinambungan 2) Resik yaitu memperhatikan serta memelihara kebersihan dan kerapian baik terhadap diri sendiri maupun lingkungan kerja 3) Bermutu dalam melaksanakan setiap pekerjaan dan tindakan sesuai dengan prosedur mutu yang telah ditetapkan 4) Ramah dengan menunjukkan sikap sopan santun baik kepada pasien atau pelanggan maupun kepada sesama rekan kerja 5) Akuntabel dalam menjalankan pekerjaan dan pelayanan kesehatan sesuai dengan pedoman dan standar pelayanan yang telah ditetapkan serta terukur dan dapat dipertanggungjawabkan 6) Kerjasama yaitu semua karyawan/ pegawai saling membantu dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan puskesmas
7) Amanah yaitu dengan melaksanakan dengan sungguh-sungguh segala sesuatu yang telah dipercayakan (dititipkan) kepada kita 8
Manajemen Risiko di admen, UKM, dan UKP Tim mutu klinis dan keselamatan pasien juga melaksanakan
manajemen resiko
dengan langkah – langkah: 1) Menetapkan ling kup manajemen ris ik o , yaitu : a. Risiko terhadap pasien terkait pelayanan b. Risiko terhadap staf medis c. Risiko terhadap staf/ pegawai d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset Puskesmas e. Risiko terhadap keuangan f.
Risiko-risiko lain
2) Identifikas i R is iko , dilakukan melalui : a. Hasil audit b. Komplain pasien/keluarga c. Hasil survei kepuasan d. Insiden KTD, KTC, KPC, KNC
3) A nalis is R is ik o a. Analisis risiko diawali dengan melakukan analisis tingkat keparahan risiko b. Untuk kejadian sentinel dan KTD : lakukan Root Cause Analysis (RCA) c. Upaya proaktif untuk memperbaiki suatu proses/prosedur pelayanan : lakukan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA) Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden),dan kemungkinan terjadinya insiden. Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan konsekuensi.
Lihat table kategori dan matriks penilaian risiko Risk Grading Matrix Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Level
Frekuensi
Kejadian Aktual
1
Sangat Jarang
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2
Jarang
Dapat terjadi dalam 2-5 tahun
3
Mungkin
Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4
Sering
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5
Sangat Sering
Terjadi dalam minggu/ bulan
Dampak Klinis Untuk Keselamatan dan Keamanan Dampak Klinis / Konsekuensi/ Level Severity Deskripsi 1
Tidak Signifikan
Contoh Deskripsi
Tidak ada cidera, kerugian keuangan kecil
( Insignificant ) 2
Ringan ( Minor )
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
3
Sedang ( Moderate )
Berkurangnya fungsi motoric / sensorik/ psikologis atau intelektual secara semipermanen/ reversible/ tidak berhubungan dengan penyakit setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4
Berat ( Major )
Cidera Luas kehilangan fungsi utama permanen (motoric, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversible/ tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar
5
Katastropik
Kematian yang tidak berhubungan dengan
(Catastrophic )
perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.
Risk Grading Matrix
Potencial Cons equences
Frekuensi / likehood
Insignificant
Minor
Moderate
Major
Cathastropic
1
2
3
4
5
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Sangat Sering Terjadi (Tiap Minggu/ bulan ) 5 Sering Terjadi (beberapa Kali / Tahun) 4 Mungkin Terjadi (1-2 tahun sekali) 3 Jarang Terjadi (2-5 tahun sekali) 2 Sangat Jarang Terjadi (>5 tahun sekali ) 1
Tindakan sesuai dengan Tingkat dan Band Risiko Level bands
Tindakan
Extreme (Sangat
Risiko Ekstrim
Tinggi )
Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai ke tingkat Komisaris
High (Tinggi)
Risiko Tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari dengan detail Membutuhkan tindakan segera Perhatian sampai Direktur Utama dan Medis
Moderate (Sedang)
Risiko Sedang Dilakukan RCA sampai dengan 2 mginggu Menilai dampak terhadap biaya dan tata kelola Risiko Diselesaikan dengan prosedur rutin bila perlu dengan prosedur yang baru
Perhatian dan diselesaikan sampai Direktur terkait
Low (Rendah )
Risiko Rendah Dilakukan RCA sampai dengan 1 minggu Diselesaikan dengan prosedur rutin Perhatian sampai Direktur terkait dan diselesaikan oleh Manajer terkait
4) Evaluasi Risiko (Penilaian Risiko) a. Kegiatan untuk menetapkan apakah suatu risiko memerlukan tindakan penanganan tertentu (treatment) atau tidak. b. Jika ya : susun rencana tindak lanjut (tindakan risiko) 5) Tindakan terhadap Risiko Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian 9
Penetapan area prioritas Menetapkan area prioritas dari setiap unit puskesmas yang melalui proses penghitungan SOD dan RPN tertinggi dari hasil identifikasi resiko/register resiko dan menyusun FMEA dari area prioritas
10
Pengelolaan adverse effect/insiden Merupakan kegiatan mulai dari pelaporan insiden sampai iedentifikasi, analisis, dan tindak lanjut dari inciden melalui proses RCA.
BAB VI PEMANTAUAN DAN TINJAUAN
Memantau dan meninjau kegiatan yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa rencana organisasi tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkah dalam proses tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporan insiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan pelangan, dan rencana perbaikan mutu klinis dan pelayanan, rencana pencegahan resiko di area prioritas dengan menggunakan rencana untuk meminimalkan potensial resiko.
BAB VII PELAPORAN
A. MEKANISME PELAPORAN Analisis diawali dengan pengumpulan informasi tertulis dari masing-masing unit pelayanan berupa logbook harian sesuai indikator mutu klinis dan keselamatan yang dilaporkan setiap bulan oleh penanggungjawab ruangan, pelaporan setiap ada insiden, membuat register resiko untuk mengidentifikasi risiko yang ada. Risiko yang telah diidentifikasi selanjutnya dikompilasi dan dilakukan analisis skala kemungkinan, analisis akibat/dampak risiko dan status risiko sesuai tabulasi yang sudah disiapkan terlebih dahulu. Data risiko yang terkumpul dilakukan analisis untuk mengetahui akar masalah dan dampak yang dapat ditimbulkan apabila risiko terjadi. Risiko yang ada dinilai skala prioritasnya dan dipilih yang mempunyai status risiko tertinggi untuk diangkat menjadi prioritas masalah yang akan dianalisis secara lebih lanjut. Analisis risiko akan menghasilkan alternatif pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut. Alternatif pemecahan masalah dan rencana tindak lanjut akan dijadikan rekomendasi untuk diusulkan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Kepala UPTD Puskesmas Lempake untuk ditindaklanjuti sesuai dengan kewenangannya Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan setahun sekali pada akhir tahun agar dapat diusulkan pada PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas).
B. FORMULIR PELAPORAN Formulir yang digunakan berupa logbook harian sesuai indikator mutu klinis dan keselamatan, formulir pelaporan insiden dan analisis risiko di Puskesmas Lempake terdiri dari formulir daftar masalah dan formulir daftar risiko.
BAB VIII EVALUASI DAN TINDAK LANJUT Program tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telah disusun dalam rencana, ditinjau minimal sekali 2 (dua) tahun oleh kepala Puskesmas.
BAB IX PENUTUP Demikian Panduan Tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Lempake ini disusun dan disahkan sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan di Puskesmas yang berkualitas dan berkesinambungan. Seluruh karyawan puskesmas harus mengikuti panduan ini dengan sebaik-baiknya. Panduan ini tentunya masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu pencermatan dan masukan akan dapat menyempurnakan panduan ini.
Kepala UPTD Puskesmas Lempake
dr. Nata Siswanto NIP. 197102012003121004
LAMPIRAN Format indikator mutu klinis LAPORAN BULANAN MUTU KLINIS NO
JENIS INDIKATOR
TANGGAL TARGET
Total
nilai
DO 1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
1 2
Format Identifikasi Resiko REGISTER RESIKO RUANG PELAYANAN
No
Pelayana n / Unit Kerja
Risiko yang mungkin terjadi
Tingkat risiko (sangat tinggi, tinggi, sedang, rendah)
1
B ag i pas ien:
2
B ag i petugas:
3
Bagi lingkungan:
Penyeba b Akibat terjadinya
Pencegah an risiko
Upaya penangana n jika terkena risiko
PJ (PIC )
Pelaporan jika terjadi paparan