1. Patofi Patofisio siolog logii tumor tumor payuda payudara ra Kanker payudara adalah penyakit yang terjadi jika terjadi kerusakan genetik pada DNA dari sel epitel payudara. Ada banyak jenis dari kanker payudara. Perubahan genetik ditemukan pada sel epitel, menjalar ke duktus atau jaringan lobular. Tingkat Tingkat dari pertumbuhan kanker tergantung pada efek dari estrogen dan progesteron. Kanker dapat berupa invasif (infiltrasi maupun noninvasif (in situ. Kanker payudara invasif atau infiltrasi dapat berkembang ke dinding duktus dan jaringan sekitar, sejauh ini kanker yang banyak terjadi adalah invasif duktus karsinoma. Duktus karsinoma berasal dari duktus la!tiferous dan bentuknya seperti tentakel yang menyerang struktur payudara di sekitarnya. sekitarn ya. Tumornya Tumornya biasanya unilateral, tidak bisa digambarkan, padat, non mobile, dan nontender. "obular karsinoma berasal dari lobus payudara. #iasanya bilateral dan tidak teraba. Nipple karsinoma (paget$s disease berasal dari puting. #iasanya terjadi dengan invasif duktal karsinoma. Perdarahan, berdarah, dan terjadi pengerasan puting ("o%dermilk et al &'''. Kanker payudara dapat menyerang jaringan sekitar sehingga mempunyai tentakel. Pola pertumbuhan invasif dapat menghasilkan tumor iregular yang bisa terapa saat palpasi. Pada saat tumor berkembang, terjadi fibrosis di sekitarnya dan memendekkan ooper$s ligamen. )aat ooper$s ligamen memendek, mengakibatkan terjadin ya peau d$orange (kulit ber%arna orange perubahan kulit dan edema berhubungan dengan kanker payudara. *ika kanker payudara menyerang duktus limpatik, tumor dapat berkembang di nodus limpa, biasanya biasanya menyerang nodus limpa a+ila. Tumor Tumor bisa merusak lapisan kulit, menyebabkan ulserasi. etastasis diakibatkan oleh kanker payudara yang menempati darah dan sistem lympa, menyebabkan menyebabkan perkembangan tumor di tulang, paru-paru, otak, dan hati ("o%dermilk et al &''', )%art &'.
Tumor merupakan hasil-hasil transformasi neoplastik dari semua sel berinti tunggal dalam tubuh, sel yang mengalami transformasi disebut sel neoplastik dengan transformasi meliputi satu seri perubahan genetik ( misalnya/ mutasi , sel melepaskan diri se!ara permanen dari mekanisme pengatur pertumbuhan normal, sel neoplastik dalam tumor/ maligna, tang memiliki tambahan kemampuan khas yang mematikan yang memungkinkan sel tersebut menembus dan menyebar, atau metastasisi ke jaringan lain.Tumor yang padat terdirii dari sel neoplastik dan stroma kelompok sel neoplastik akan menghasilkan kembali berma!am ma!am bentuk pertumbuhan dan aktivitas sintetik sel asal tergantung fungsinya fungsinya yang serupa dengan jaringan asal, sel akan terus menerus mensistesis dan mensekresi produk sel seperti kolagen, musin atau keratin, produk ini akan terakumulasi pada jaringan tumor yang dapat dikenal pada pemeriksaan histologi. )troma yang memberikan dukungan mekanis dan nutrisi pada sel neoplastik, proses pembentukan stroma disebut reaksi desmoplastik dan mungkin mungkin disebabkan
oleh induksi proliferasi jaringan ikat oleh faktor tumbuh pada lingkungan sekitar tumor. Perbedaan i. Tumor ganas,tumbuh ber!abang, pembelahannya se!ara abnormal, perbandingan inti, kemungkinan bs kambuh lagi, ii. Tumor jinak, tidak ber!abang, Fase i. 0ase inisiasi Pada tahap ini terjadi suatu perubahan dan bahan genetik yang meman!ing sel menjadi ganas. Perubahan ini disebabkan oleh ii.
karsinogen (bahan kimia, virus, radiasi, sinar matahari 0ase promosi )el yang telah mengalami inisiasi berubah menjadi ganas. (gabungan dari sel teka dan suatu karsinogen.
123
Tahap-tahap pada kanker payudara adalah / - Tahap 4 terdiri atas tumor yang kurang dari & !m, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis - Tahap 44 terdiri atas tumor yang lebih besar dari & !m tetapi kurang dari 2 !m, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis - Tahap 444 terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 !m dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti adanya metastasis - Tahap 45 terdiri atas tumor dan dalam berbagai ukuran dengan nodus limfe normal atau ksnkerosa, dan adanya metastasis jauh ()melt6er, &''&.
Tahapan kanker payudara ()melt6er &''&7 "o%dermilk et al &'''
"o%dermilk, D. "., )hanon 8. P., 4rene . #. &'''. aternity and %omen$s 9ealtyh are
2. Klasifikasi histologik karsinoma payudara Ganas 1. Non-invasif a. Karsinoma intradutal embentuk massa tumor mengenai du!tus la!toferus bagian pro+imal. )el sel tumor dalam du!tus belum menembus membran basalis tetapi tidak menjalar dan membentuk lesi yang e+tensif meliputi seluruh payudara. Tumor ini tanpak sebagai fokus yang tidak bebratas jelas, konsistensi sedikit lebih padat dari jaringan sekitarnya akibat dilatasi silatasi du!tus du!tus yang berisi sel tumor. Kadang mengalami perubahan konsistensi. Pada biopsi jaringan tampak ber!ak-ber!ak putih kekuningan yang merupakan massa tumor nekrotik. b. Karsinoma lobular insitu "esi ini tidak membentuk massa tumor tersendiri tapi biasanya ditemukan pada kelainan payudara lain. #iasanya penyakit fibrokistik. )el sel tumor menigisi du!tus teminalis atau asinus dengan inti bulat uniform.
2. !nvasif a. Karsinoma dutal invasif
b.
.
d.
e.
f.
g. h.
erupakan jenis paling banyak ditemukan. :ambaran mikroskopis dan makroskopis bervariasi bergantung banyak stroma fibrotik dan susunan sel tumor yang dapat berupa gen!ell ke!il ataupun besar. )erta adanya bentuk asinus. Terdapat ; tipe7 (a. Papillo tubuler, (b. )olid tubuler, (!, tipe skirus. Karsinoma lobuler invasif #erasal dari du!tus terminalis didalam lobulus. )e!ara miksroskopik tumor ini perabaan kenyal dan tidak berbatas tegas, tetapi sering menyerupai karsinoma skirus. )el tumor uniform ke!il dan sedikit pleomorfi dan sel tumor mengitari du!tus membentuk pola targetoid. Karsinoma masinosum enderung ditemukan pada usia lanjut. Tumbuhnya lambat bertahun tahun. Perabaanmya lunak dan berlendir atau abu abu kebiruan batas teratur. Karsinoma meduler Diameter ukuran &-; !m tetapi beberapa tumor men!apai 2 !m. biasanya ditemukan umur 2' tahun. Perabaan nya lunak seperti daging, berbatas tegas dengan fokus nekrosis dan hemoragi yang luas dan banyak. )el tumor besar dengan inti pleometrik, vasikuler, nukleus jelas serta banyak mitosis sel tumor membentuk lembaran lembarran meliputi <2= jaringan tumor. Karsinoma tubuler Terdiri dari kelenjar ke!il yang infiltratif. Teratur dilapisi satu lapis sel. Pada sebagian besar kasus disertai bentuk kribiform karsinoma intradu!tus tipe mikopapiller dan karsinoma tubuler !enderung ke!il bervariasi dengan diameter ',&-&,2 !m Karsinoma bersekresi erupakan jenis karsinomma pada anak yang paling banyak ditemukan rata umur &2 tahun. Adanya sekresi pada tumor ini memberi gambaran seperti pada la!tasi. Karsinoma adrenoid kistik Tidak bermetastasis di a+illa. Penyakit paget payudara erupaka kelainan pting susu akibat migrasi sel sel tumor yang berasal dari karsinoma mammae dalam du!tus la!toferus kelapisan bassal epidermis kulit puting susu. Pada penderita mempunyai massa tumor subareolar jadi tanpa teraba massa tumor.
". Faktor resiko ter#adi kanker
Penyebab pasti kanker payudara tidak diketahui. eskipun demikian, riset mengidentifikasi sejumlah faktor yang dapat meningkatkan risiko pada individu
-
-
tertentu, yang meliputi/ Keluarga yang memiliki ri%ayat penyakit serupa >sia yang makin bertambah Tidak memiliki anak Kehamilan pertama pada usia di atas ;' tahun Periode menstruasi yang lebih lama (menstruasi pertama lebih a%al atau menopause lebih lambat 0aktor hormonal (baik estrogen maupun androgen. Dari faktor risiko tersebut di atas, ri%ayat keluarga serta usia menjadi faktor terpenting. ?i%ayat keluarga yang pernah mengalami kanker payudara meningkatkan resiko berkembangnya penyakit ini
Faktor $ob 1 Kanker payudara yang berasal dari daerah payudara dinamakan "ob , yang merupakan struktur terminal tidak terdiferensiasi pada kelenjar payudara. - "ob , mengandung banyak sel tidak terdiferensiasi dengan tingkat proliferasi yang tinggi yang sensitif terhadap karsinogen. - Kehamilan, terutama disertai menyusui akan mengurangi jumlah "ob di payudara. )ebagian besar "ob matang menjadi "ob & atau "ob ; yang lebih terdiferensiasi dan kurang rentan terhadap mutagenesis. Faktor %&'( 1 - *aringan payudara yang diambil dari mastektomi profilaksis pasien mengalami mutasi gen #?A , menunujukkan banyaknya jumlah "ob , bahkan pada %anita yang telah melahirkan. - Produk gen #?A normal adalah inhibitor pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara, produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi. Faktor )utasi Gen p*" - :en ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berpartisipasi dalam perbaikan DNA, inhibitor progresi siklus sel dan fasilitator apoptosis pada sel yang rusak. - utasi ini merupakan mutasi yang paling sering terjadi dalam kanker payudara dan tumor lain seperti tumor paru.
-
Faktor &eseptor +sterogen ,+& 8? merupakan protein sitosol yang terdapat dalam nukleus sel payudara normal dan pada tumor payudara primer atau metastasisnya. 8sterogen mengatur produksi faktor pertumbuhan dan ekspresi reseptor. 8sterogen diperlukan untuk fungsi sel payudara normal (penurunan esterogen seperti pada menopause, mengakibatkan apoptosis sel payudara dan menyebabkan pematangan dan proliferasi payudara.
-
-
-
-
-
-
-
-
Pada sel neoplastik, stimulasi 8? menyebabkan over-ekspresi produksi faktor pertumbuhan dan@atau reseptor mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terkontrol. Faktor Pertumbuhan $ain 0aktor pertumbuhan serupa 4nsulin (4:0 penting untuk pertumbuhan payudara tetapi juga merupakan mitogen untuk sel kanker dan mendorong pertumbuhan independent-an!horageB. 0aktor pertumbuhan serupa 4nsulin & (4:0& meregulasi aktivasi 4:0, reseptor untuk faktor pertumbuhan ini ditemukan pada tumor 8? positif dan menunjukkan peningkatan responsivitas terhadap terapi endoterm. 0aktor pertumbuhan 8pidermal (8:0 menyebabkan peningkatan mitosis dan resistensi terhadap tamoksifen, meningkat melalui reseptor 98? dan meningkatkan ekspresi 98?&@neu (terdapat pada &'-;'= tumor payudara. 0aktor Angiogenesis, suatu 6at yang memi!u terbentuknya neovas!ularisasi pada payudara untuk suplai C& dan jalur pembuangan metabolisme sel kanker, untuk pertumbuhan sel kanker. Faktor (dhesi el )el tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal normal sehingga dapat menginvasi. )alah satu molekul adhesi yang paling penting dalam jaringan payudara adalah 8-!adherin yang diatur se!ara lambat di dalam kanker payudara. Faktor Gen &esistensi /bat Ganda ,)0&1 Kode pompa efflu+B glikoprotein yang menurunkan konsentrasi agen antikanker intrasel. Faktor )etaloproteinase )atriks dan 'athepsin Kanker payudara mengandung banyak proteinase ekstra, sel ini yang mengatur infeksi membran basal sel dan dapat mengan!urkan membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.
Para peneliti juga menemukan bah%a kerusakan dua gen yaitu #?A dan #?A& dapat meningkatkan risiko %anita terkena kanker sampai 2=. 9al yang menarik, faktor genetik hanya berdampak 2-'= dari terjadinya kanker payudara dan ini menunjukkan bah%a faktor risiko lainnya memainkan peranan penting. Pentingnya faktor usia sebagai faktor risiko diperkuat oleh data bah%a <= kanker payudara terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 2' tahun dan hanya E= pada pasien yang kurang dari F' tahun. ?ata-rata usia pada saat ditemukannya kanker adalah EF tahun. )tudi juga mengevaluasi peranan faktor gaya hidup dalam perkembangan kanker payudara yang meliputi pestisida, konsumsi alkohol, kegemukan, asupan lemak serta kurangnya olah fisik. . 0era#at klasifikasi tumor )tadium pada kanker
a. )tadium ' disebut Du!tal arsinoma 4nsitu atau Nonnvasive !an!er. Gaitu !an!er yang tidakmenyebar keluar dari pembuluh atau saluran payudara dan kelenjar H kelenjar (lobules susu pada payudara. b. )tadium 4 tumor masi sangat ke!il dan tidak menyebar serta tidak ada titik penyebaran pada pembuluh getah bening. !. )tadium 44 A Pasien pada kondisi ini / - Diameter tumor lebih ke!il atau sama dengan & !m dan telah ditemukan di titik H titik pada saluran getah bening di ketiak (a+illa limph nodes. - Diameter lebih besar dari & !m tapi tidak lebih dari 2 !m. belummenyebar ke titik H titik pmbuluh getah bening pada ketiak. - Tidak ada tanda H tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik H titik pembuluh getah bening di ketiak. d. )tadium 44 # Diameter lebih ke!il dari & !m tapi tidak men!apai 2 !m Telah menyebar pada titik pembuluh limfe ketiak Diameter tumor lebih lebar dari 2 !m tapi blum menyebar. e. )tadium 444 A - Diameter lebih ke!il dari 2 !m dan telah menyebar ke titik- titik pembuluh getah bening ketiak. - Diameter tumor lebih dari 2 !m dan telah menyebar ke titik H titik pada pembuluh getah bening ketiak. f. )tadium 444 # Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Atau diagnosis sebagai inflammary breast !an!er. #isa sudah atau bisa juga sebelum menyebar ke titik H titik pda pembuluh getah beningdi ketiak dan lengan atas, tetatpi tidak meneybar ke bagian lain organ tubuh. g. )tadium 44 )ebagaimana stadium 444 # tetapi telah menyebar pada pembuluh getah bening dalam grup N; ( kanker te7lah menyebar lebih dari ' titik kelenjar getah bening di ba%ah tulang selangka. h. )tadium 45 >kuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh yaitu tulang, paru H paru, liver dan tulang rusuk. *. 'ara menegakkan diagnosis tumor a. (namnesis yang baik
Anamnesis merupakan langkah a%al yang sangat menunjang diagnosis seorang dokter. Anamnesis harus men!akup fundamental four dan sa!red seven. b.
Pemeriksaan $aboratorium.
Tujuan / untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker@penyakit sekunder, persiapan terapi yang dilakukan meliputi / - darah lengkap
- urin lengkap - tes fungsi hati - tes fungsi ginjal - gula darah - faal hemostatik - alkali fostatase - elektrolit serum - "D9 - asam urat - serum imunologbulin
.
Pemeriksaan P( , Patologi (natomi
orfologi tumor baik makroskopi@mikroskopi dengan bahan biopsi tumor ( pengambilan sebagian@seluruh jaringan tumor . 0ungsi / untuk menentukan jenis tumor dan untuk menentukan tindakan terapi apa yang diberikan pada pasien. Antara lain /
-
Diagnosis patologi@morfologi / menentukan asal jaringan apa dan epitel, embrional, mesenkim, !ampuran. )ifat tumor / jinak, ganas, karsinoma in situ.
d. Pemeriksaan penun#ang - ammografi
ammogram adalah radiograf jaringan lunak payudara yang berguna mengidentifikasi karsinoma payudara sebelum karsinoma tersebut men!apai tahap yang se!ara klinis bisa di palpasi. ammografi sangat berguna sebagai prosedur penapisan untuk memantau pasien yang memiliki resiko tinggi terhadap karsinoma payudara, pada semua %anita di atas usia F' tahun, dan sebagai sarana untuk mendeteksi tumor primer yang se!ara klinis masih tersembunyi pada pasien yang datang dengan kanker payudara metastatik.
-
Ieromammografi
Digunakan untuk mendeteksi lesi samar yang tidak dapat di palpasi. Dapat juga menjelaskan densitas jaringan. )orotan radiografi terdiri dari tenaga elektromagnet dengan panjang gelombang yang sangat pendek sehingga materi di tembus bervariasi sebagai fungsi densitas jaringan.
-
Termografi Pola panas elektromagnet di pan!arkan dari lesi ganas dadpat di ukur dengan lempengan termografi khusus, moalitas diagnotik non invasif ini tidak mempunyai resiko radiasi.
-
)onografi ammografi ultrasonografi suatu metode non invasif untuk membuat potongan tomografi beresolusi tinggi melalui payudara, modalitas ini mempunyai keuntungan membedakan massa payudara padat dari massa payudara kistik.
e.
%iopsi
Pemeriksaan mikroskopik terhadap sampel jaringan merupakan sarana evaluasi definitif bagi massa payudara. *aringan dapat diperoleh melalui salah satu dari ketiga !ara berikut /
-
Aspirasi jarum halus, menghasilkan sampel untuk pemeriksaan sitologik. etode ini efektif dan sangat akurat untuk mengenali keberadaan karsinoma.
-
#iopsi jarum inti, mengambil jaringan inti untuk pemeriksaan histologik. Pada lesi yang tidak dapat di palpasi dan hanya di tentukan melalui mammografi, dapat di lakukan biopsi jarum diba%ah bimbingan stereotaktik.
-
#iopsi terbuka insisional atau eksisional, mengambil sebagian atau seluruh massa untuk pemeriksaan histologik. Pemeriksaan histologik lebih akurat di bandingkan pemeriksaan sitologik karena metode yang disebutkan terakhir ini mendasarkan diagnosanya pada pemeriksaan hanya terhadap sel, sementara pemeriksaan histologik memungkinkan penilaian sel sekaligus arsitektur sel dalam irisan jaringan.
Aspirasi puting adalah suatu pendekatan eksperimental yang melakukan pemeriksaan sitologik terhadap selHsel yang diperoleh dari duktus payudara melalui aspirasi isap pada puting. f.
Pemeriksaan makroskopik
Gaitu dengan penglihatan mata bisa diperhatikan jaringan tumor itu. isalnya pada !ar!inoma mammae, se!ara makroskopik terlihat adanya ber!ak H ber!ak ber%arna kuning kemerahan, yang menunjukkan adanya jaringan nekrotik dan perdarahan. )e!ara makroskopik juga dapat dilihat ada atau tidak adanya simpai tumor, adanya pertumbuhan
yang infiltratif, apakah jaringan tumor rapuh atau tidak, yang semuanya merupakan tanda ganas. g. Pemeriksaan histologik
Pemeriksaan ini hingga kini masih merupakan !ara yang sangat penting untuk menegakkan diagnosis neoplasma. Pada tumor H tumor ke!il jaringan diperoleh dengan !ara eksisi, jika tumor besar dapat dilakukan eksisi per!obaan atau biopsi sebagian. Ada yang berpendapat bah%a berbahaya untuk melakukan sa yatan pada jaingan tumor dan menunggu ; H F hari sebelum dapat melaksanakan oprasi yang definitif, karena ada kemungkinan sel H sel tumor menyebar melalui pembuluh yang terbuka pada luka sayatan. *aringan tumor yang akan diperiksa difiksasi dalam !airan formalin '=. Ahli patologi anatomik mempunyai berbagai !ara untuk mengolah jaringan ini, !ara yang klasik ialah dengan blok paraffin dan di pulas dengan hematoksilin dan !osin. ara ini memerlukan %aktu &F jam. Gang !epat ialah dengan !ara potong beku, !ara ini banyak digunakan pada operasi !epat, jaringan segar atau yang telah difiksasi setelah dibekukan oleh karbon dioksida dipotong dengan mikrotom atau !r yostat. )ediaan histologik ddapat diperiksa dalam beberapa menit dan diagnosis tepat sampai 2' H J2 =. Tetapi potong beku ini tidak menunjukkan gambaran hal H hal yang ke!il H ke!il seperti pada sediaan paraffin. Dalam keadaan yang meragukan sebaiknya menunggu diagnosis pasti dari blok paraffin dari pada melakukan tindakan reseksi yang tidak perlu. anfaat potong beku ialah dapat menentukan keganasan dengan !epat dan menentukan batas sayatan apakah sudah bebas dari tumor atau tidak.
h. Pemeriksaan darah tepi
Teknik pemeriksaan hematologik banyak dikembangkan dalam diagnosis kanker. )alah satu !ara ialah isolasi dan menentukan sel H sel tumor pada perdarahan darah. )el H sel tumor ini terlepas dan masuk ke dalam peredaran darah. Di usahakan untuk men!arinya dengan pulasan sedimen, biasanya sangat sedikit sel yang ditemukan pada pemeriksaan pulasan darah rutin. )el H sel tumor dikumpulkan dengan sedimentasi, sentrifugasi drah dalam larutan albumin atau larutan H larutan lain yang mempunyai berat jenis tertentu. Penghan!uran selektif sel H sel darah merah dengan saponin atau en6im H en6im dan sel H sel darah putih dengan streptolysin ', kemudian disaring dan filtrat yang mengandung sel H sel tumor disentrifugasi dengan ke!patan tinggi untuk mengendapkan sel H sel tumor yang lebih besar.
Dengan !ara ini sel H sel tumor dapat ditemukan pada ' H ;' = dari kasus H kasus dengan neoplasma. Kebanyakan sel neoplasma ini akan menjadi rusak, karena itu adanya sel H sel tumor dalam perdarahan darah tidak berhubungan dengan adanya metastasis. i.
Pemeriksaan hormon dan en3im
Pemeriksaan ini dapat membantu diagnosis kanker, terbentuknya fosfatase asam karena adanya anaksebar karsinoma prostat dalam tulang membantu diagnosis neoplasma. Adanya hormon !horioni! gonadotropin dalam air kemih laki H laki atau dalam serum darah menunjukkan adanya !horio!ar!inoma pada testis atau ekstragonadal. Kadar yang meninggi pada %anita di luar kehamilan merupakan tanda yang penting adanya mola hydatidosa atau !horio!ar!inoma. #.
Pemeriksaan sitologik
Disebut pula sitologi eksfoliatif, suatu !ara diagnostik yang penting untuk menemukan kanker. Dasar pemeriksaan ini ialah /
-
Perubahan patologik yang disebut anaplasi yang merupakan sifat sel tumor ganas dan yang merupakan perubahan dari sel normal. )el H sel tumor ganas kohesinya kurang daripada sel normal, sehingga mudah terlepas. 1&3
