UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO ACADÉMICO PROFESIONAL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION DE EN ENFERMERIA ASIGNATURA:
2017
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2017
ÍNDICE INTRODUCCION ............................................................................................... 3 CAPITULO I: VALORACION DE LA ENFERMERIA ...................................... 4 1.1: Historia de la salud de enfermería. Valoración individual .......................... ............. ............... .. 5 1.2: Conclusión de la valoración de enfermería: redacción situación problema . 5 1.3: Organización de datos objetivos y subjetivos subjetivos por dominios ........................ ............... ......... 8 1.4: Organización de información ..................................................................... 10 1.4.1. Problema real ................................................................................... 10 1.4.2. Problema de riesgo .......................................................................... 14
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: 2.1: Análisis e interpretación de datos ........................... .............. .......................... .......................... ...................... ......... 17 2.2: Priorización de diagnósticos de enfermería............................................... enfermería ............................................... 23
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INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería es un método racional, sistemático y organizado desde el cual se podrán proporcionar cuidados individualizados a la persona, en todas las etapas del ciclo vital. Es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de la enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución del problema que exige, conocimiento científico, experiencia, intuición, pensamiento crítico, técnicas y va dirigido a cubrir las necesidades del paciente para promover, mantener y recuperar su optima condiciones de salud. El proceso de atención de enfermería está compuesta por cinco fases: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.
2017
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2017
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN CAPITULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 1.1.
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA VALORACIÓN INDIVIDUAL.
DATOS DE FILIACION 1. Nombre del paciente: Jorge Córdova Mesta. 2. Edad: 22 años 3. Etapa de la vida: Adulto joven 4. Estado civil: Conviviente 5. Numeración de hijos o historia obstétrica: 1 hija 6. Lugar de nacimiento o procedencia: Lambayeque 7. Religión: Católica
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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN 12. Antecedentes personales:
Reacción Adversa a Medicamentos: Ninguna
Antecedentes Patológicos: Secundarios
Antecedentes Quirúrgicos: Ninguno
Antecedentes ginecológicos: Ninguno
13. Antecedentes Familiares
Tipo de familia: Nuclear
Dinámica familiar: Existe una dinámica familiar aceptable
14. Vivienda
Características de la vivienda: Persona refiere mí casa está hecha de adobe.
Saneamiento básico: cuenta con agua, luz y desagüe.
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UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN A la palpación presenta dolor en la fosa iliaca derecha en la escala de EVA 8.
A la entrevista paciente refiere: “señorita no puedo dormir por las noches”
DIAGNOSTICO MEDICO: Apendicitis Aguda Perforada a una Peritonitis Generalizada
TRATAMIENTO MÉDICO14/10/16
Dieta completa + LAV.
Vía clorurada.
Metronidazol 500 mg E.V C/ 8 hrs.
Amikacina 850 mg E.V C/24 hrs.
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Monocitos: 2%
-
Linfocitos: 5%
-
Otros : ---
2. Orina Completa: 12-10-16 Sedimento Urinario
-
Células epiteliales: escasas x campo
-
Flora bacteriana: escasas x campo
-
Leucocitos: 20-25 x campo
-
Hematíes: 0-2 x campo
3. Glucosa: 98.0 mg/dl 4. Urea: 26.0 mg/dl 5. Creatina: 0.8 mg/dl
1.3.
Organización de datos objetivos y subjetivos por dominios:
2017
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2017
Drenaje penrose cubierta con gasa,
Dominio 11:
eliminando
Seguridad /protección
secreciones
Clase Nº 1: infección
sanguinolentas
Herida operatoria
Dominio 11:
abierta en la fosa
Seguridad/Protección
iliaca derecha.
Clase 2:Lesión Física
Presenta dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
Dominio 12: confort Clase 1:confort físico
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN 1.4.
2017
Organizando la información:
Problemas Reales
DOMINIO 4 : Actividad/reposo CLASE 1: Sueño/reposo ETIQUETA NANDA:(00198) Trastorno del patrón del sueño
Características definitorias en la persona
“Señorita no puedo dormir por las noches”.
Características definitorias de la NANDA
Insatisfacción con el sueño.
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DOMINIO 4: Actividad / Reposo CLASE 5: Autocuidado ETIQUETA NANDA: (00108)Déficit de autocuidado: baño
Características definitorias en la persona
Cabellos sucios
Pies sucios y secos con descamación.
Características definitorias de la NANDA
Incapacidad para lavarse el cuerpo
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DOMINIO 11:seguridad/protección CLASE 2:lesión física ETIQUETA NANDA:(00046)deterioro de la integridad cutánea Características definitorias en la persona
Características definitorias de la NANDA
Herida operatoria abierta en la fosa
Destrucción de las capas de la piel.
iliaca derecha.
Alteración de la superficie de la piel.
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DOMINIO 12: Confort CLASE 1: Confort Físico ETIQUETA NANDA:(00132) Dolor Agudo Características definitorias en la persona
Presenta dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
Factor relacionado persona
Características definitorias de la NANDA
Expresa dolor
Factor relacionado NANDA
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN PROBLEMA DE RIESGO
DOMINIO 11: seguridad/protección CLASE 1: infección ETIQUETA NANDA: (00004) riesgo de infección Factor de riesgo en la persona
Vía periférica clorurada permeable en miembro superior derecho.
Formulación del diagnóstico de enfermería
Factor de riesgo NANDA
Procedimientos invasivos
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DOMINIO 11: seguridad/protección CLASE 1: infección ETIQUETA NANDA: (00004) riesgo de infección Factor de riesgo en la persona
Drenaje penrose cubierta con gasa, eliminando secreciones sanguinolentas
Formulación del diagnóstico de enfermería
Factor de riesgo NANDA
Factores mecánicos
2017
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2017
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2.1.
Priorización del Diagnóstico de Enfermería.
Diagnostico Nº 1: (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico s/a post operado de apendicectomia m/p presenta dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
Diagnostico Nº 2: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos s/a Intervención quirúrgica m/p Herida operatoria abierta en la fosa iliaca derecha.
Diagnostico Nº 3: (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c ruidos s/a hospitalización m/p
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2017
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2017
III. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERIA NOMBRE DE LA PACIENTE: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico s/a post operado de apendicectomia m/p presenta dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
S.MC S.MC
OBJETIVO
EDAD:
CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
El paciente
NIVEL DEL DOLOR (2102)
disminuirá su
Definición: intensidad del dolor
dolor al término
referido o manifestado.
de las acciones
Dominio: salud Dominio: salud percibida (v)
de enfermería y
Clase: sintomatología Clase: sintomatología
en el transcurso
Escala de medición: sustancial medición: sustancial
de su estancia
hasta leve.
hospitalaria.
Indicadores:
1
2
MANEJO
3
Realizar una valoración
5
La valoración fisiológica, psicológica contribuye en
incluya
la elaboración de un
calidad N
exhaustiva del dolor que
duración
L 4
DEL
ACTIVIDADES:
la
características
M
FUNDAMENTO CIENTIFICO
DOLOR
Puntuación diana de inicio: 2 S
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC) (1400)
(210204) dolor referido G
40 años
localización aparición frecuencia
intensidad
o
diagnostico y planeación de intervenciones de enfermería a un paciente
severidad del dolor y
con dolor.
factores desencadenantes
Autor: Susana Rosales Barrera, Eva Reyes
19
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN Gómez.
Puntuación diana de resultado: 4 G 1
S 2
M
L 4
3
Año: 2004.
N
5
(210206) expresiones faciales de dolor Puntuación diana de inicio: 2 G
S 2
1
M 3
L 4
2017
N
Utilizar estrategias de
La ayuda al paciente a
comunicación terapéutica
superar el dolor
para reconocer la
consistente en
experiencia del dolor y
proporcionar apoyo
mostrar la aceptación de
psicológico, y una forma
la respuesta del paciente
de mostrar un verdadero
al dolor.
interés por él y su
5
entorno. Autor: Susana Rosales
Puntuación diana de resultado: 4 G 1
S 2
M 3
L 4
Barrera, Eva Reyes Gómez.
N
Año: 2004.
5
20
Fomentar periodos de
La necesidad de
descanso/ sueño
descanso no debe de
adecuado que faciliten el
ignorarse, el paciente
alivio del dolor.
debe de tener por lo
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2017
menos 4 a 6 horas de sueño sin interrupciones para lograr la relajación suficiente Autor: Kozier. Año: 2013.
Considerar el tipo y la fuente
del
dolor
al
Existen tipos de dolor leve, moderado o severo;
seleccionar una estrategia
es un síntoma que
de alivio del mismo.
ayudaría al profesional de enfermería a localizar el dolor. Autor: Kozier. Año: 2013.
21
Proporcionar a la persona
Los analgésicos ayudan
un alivio del dolor óptimo
paliativamente a mejorar
mediante
analgésicos
el dolor en el paciente.
prescritos
como
Autor: Kozier.
el
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN tramadol.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
22
OBJETIVO
CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
2017
Año: 2013.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN (00046)
La paciente
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y
Deterioro de la
mejorará su
MEMBRANAS MUCOSAS (1101).
integridad
integridad
Definición: Indemnidad estructural y
cutánea r/c
cutánea
función fisiológica normal de la piel y
factores
progresivament
las membranas mucosas.
mecánicos s/a
e posterior a los
Domino: salud fisiológica II.
Intervención
cuidados de
Clase: Integridad tisular (L)
quirúrgica m/p
enfermería.
Escala de medición: Gravemente
Herida
comprometido hasta no
operatoria
comprometido.
abierta en la
Indicadores:
fosa iliaca derecha.
1
2
incisión. ACTIVIDADES Inspeccionar el sitio de
Las características de
inserción por si hubiera
una herida ayuda a
eritema,
determinar una posible
inflamación
o
signos de dehiscencia o
infección en el paciente.
evisceración
Autor: Kozier. Año: 2013.
MC 3
LC 4
Limpiar la zona que rodea la
Puntuación diana de inicio: 1 SC
(3440) Cuidados del sitio de
(110108) textura
GC
2017
incisión
solución NC
5
apropiada.
con
una
antiséptica
La soluciones antisépticas so sustancias que ayudan a combatir o prevenir los procesos infecciosos, inhibiendo el crecimiento y la reproducción de
Puntuación diana de termino: 4
23
microorganismos.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN GC 1
SC 2
MC 3
LC 4
Autor: Kozier.
NC
Año: 2013.
5
(110113) integridad de la piel.
Limpiar desde la zona
SC
MC
LC
microorganismos.
menos limpia.
Autor: Kozier. Año: 2013.
NC
1
2
3
4
5
Observar si hay signos o
1
SC 2
MC 3
LC 4
enfermería actuar
la incisión.
rápidamente y evitar la sepsis. Autor: Kozier.
NC
Año: 2013.
5
Enseñar al paciente y/o familiar incisión,
24
Permitir al personal de
síntomas de infección en
Puntuación diana de termino: 4 GC
Evitar la proliferación de
limpia hasta la zona Puntuación diana de inicio: 1 GC
2017
a
cuidar incluido
la los
Es importante educar al familiar y/o cuidador sobre la importancia de
signos y síntomas de la
la higiene la cual ayuda a
infección.
prevenir de posibles
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2017
complicaciones y también de un proceso infeccioso. Autor: Kozier. Año: 2013.
25
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
(00198)
El paciente
SUEÑO (0004)
Trastorno del
D.S.O
Definición: Suspensión periódica
patrón del
restablecerá su
natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
s/a
sueño durante
Domino: salud fisiológica II.
hospitalización
su estancia
Clase: Integridad tisular (L)
m/p “Señorita
hospitalaria.
Escala de medición: Gravemente
no puedo
comprometido hasta no
dormir por las
comprometido.
noches”.
Indicadores:
26
2
Comprobar el patrón del sueño
del
observar (vías
MC 3
y las
físicas
respiratorias
obstruidas,
5
y
frecuencia urinaria), y/o NC
psicológicas
La calidad y cantidad de sueño que necesita un sujeto depende de su estilo de vida, su salud y su edad. Autor: Kozier.
dolor/molestias
LC 4
paciente
circunstancias
Puntuación diana de inicio: 2
1
ACTIVIDADES
(00041) Horas de sueño
SC
FUNDAMENTO CIENTIFICO
(1850) Mejorar el sueño.
sueño r/c ruidos régimen de
GC
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
2017
(miedo
ansiedad) interrumpen el sueño.
o que
Año: 2013.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN Puntuación diana de termino: 4 GC 1
SC 2
MC 3
LC 4
Ajustar al ambiente (luz, ruido,
NC
colchón,
temperatura)
5
2017
El ambiente favorece el sueño y ayuda al
para
paciente a conciliar el
favorecer el sueño.
sueño. Autor: Kozier.
(000403) Patrón del sueño
Año: 2013.
Puntuación diana de inicio: 2
GC 1
SC 2
MC 3
LC 4
NC
Ayuda situaciones
a
eliminar estresantes
antes de ir a la cama.
5
El estrés es una respuesta no específica del organismo ante cualquier demanda que se le imponga y es un
Puntuación diana de termino: 4 GC 1
SC 2
MC 3
LC 4
NC 5
obstáculo en el desarrollo del sueño; interfiere en la capacidad de relajarse, descansar y dormir, la liberación del mismo ayuda al bienestar del cliente.
27
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2017
Autor: Kozier. Año: 2013.
Instruir al paciente y a los
Si se conocen los
allegados acerca de los
factores causantes, el
factores
fisiológicos,
paciente podrá empezar
cambios
a controlar aquellos que
psicológicos,
frecuentes de turno de
inhiben el sueño.
trabajo) que contribuyan a
Autor: Kozier.
trastornar el esquema de
Año: 2013.
sueño
Iniciar/
llevar
medidas masajes afectuoso.
a
cabo
agradables: y
contacto
Las medidas agradables ayudan al cliente al bienestar físico, emocional del sujeto en cama, a través de masajes, respiración profunda, meditación. Autor: Kozier. Año: 2013.
28
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (00108) Déficit
OBJETIVO
El paciente
CRITERIO DE RESULTADO (NOC) AUTOCUIDADO: HIGIENE (0305)
de autocuidado: D.S.O mejorara
Definición: acciones personales
baño r/c dolor,
su autocuidado
para mantener la higiene corporal y
debilidad e/p
durante su
un aspecto aseado independiente
cabellos sucios, hospitalización
con o sin dispositivos de un día.
pies sucios y
con ayuda del
Dominio: salud funcional
secos con
personal de
Clase: autocuidado.
descamación,
salud y/o
Escala de medición: Gravemente
uñas
cuidador.
comprometido hasta no
engrosadas con
comprometido.
restos de
Indicadores:
suciedad.
(030508) se lava el pelo
1
29
SC 2
(1801)
Ayuda
autocuidado:
con
FUNDAMENTO CIENTIFICO
el
Baño/
Higiene. ACTIVIDADES
Considerar la cultura del
La cultura da un valor
paciente al fomentar las
alto a la limpieza. Las
actividades e autocuidado
costumbres higiénicas varían mucho en la persona de acuerdo a sus patrones culturales,
Puntuación diana de inicio: 1 GC
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
2017
MC 3
LC 4
niel económico, NC
5
disposición de recursos. Autor: Kozier. Año: 2013.
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2017
Puntuación diana de termino: 4 GC 1
SC 2
MC 3
LC 4
NC
Proporcionar
5
un ambiente
Proporcionar intimidad al
terapéutico que garantice
paciente colocado los
una experiencia cálida,
biombos alrededor de la
relajante,
cama p cerrando la
privacidad
y
personalidad
puerta de la habitación, ya que proporciona seguridad hacia su intimidad Autor: Kozier. Año: 2013.
Proporcionar los objetos personales
deseados
Proporcionar los implementos necesarios
(desodorante, cepillo de
a los paciente que no
dientes y jabón de baño,
puedan movilizarse y
champú,
loción
necesitan ayuda para
productos
de
terapia).
y aroma
realizar su higiene personal que implica el cuidado de la piel, el
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2017
pelo, la uñas, los dientes, cavidad oral. Autor: Evangelina Pérez de la Plaza año: 2013
Comprobar la limpieza de
las uñas
El profesional de enfermería examina el correcto lavado higiénico de manos y pies y corta las uñas en línea recta, con el objetivo eliminar el exceso de restos que albergan microorganismos y restos de suciedad. Autor: Kozier. Año: 2013.
Controlar
la
integridad
cutánea del paciente.
31
El personal de enfermería debe
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2017
asegurarse de que todas las medidas de cuidado de la piel eviten lesiones e irritaciones. Autor: Kozier. Año: 2013.
32
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
(00004) Riesgo
El paciente se
(1814) CONOCIMIENTO
(6540) CONTROL DE
de infección r/c
mantendrá libre
PROCEDIMIENTO
INFECCION: Minimizar el
Factores
de infecciones
TERAPEUTICOS: Grado de
contagio y transmisión de
compresión transmitido sobre un
agentes infecciosos.
mecánicos m/p durante su Drenaje
permanencia en procedimiento requerido dentro de un
penrose
el hospital
Indicador:
gasa,
Puntuación diana de inicio: 4
eliminando sanguinolentas.
ND 1
RD 2
AD 3
FUNDAMENTO CIENTIFICO
ACTIVIDAD
régimen terapéutico.
cubierta con
secreciones
2017
FD 4
SD 5
Cambiar el equipo de
Es necesario en cada
cuidados del paciente
centro de salud cambiar
según el protocolo del
el equipo de cuidado
centro.
para evitar el riesgo de infección
en
los
diferentes organismos.
33
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
Puntuación diana de termino: 1 ND 1
RD 2
AD 3
FD 4
Lavarse las manos antes
El
2017
lavado de manos
y después de cada
frecuentemente por parte
actividad de cuidados de
de los trabajadores de
pacientes.
atención ayuda
SD
a a
la
reducir
diseminación
5
salud la de
microorganismos (William enfermería
2009, medico
quirúrgica).
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano
La
limpieza de la herida
impide la formación de abscesos y maceración de tejido circundante y favorece el proceso de cicatrización (Fundamentos enfermería 2010).
34
de
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
Asegurar una técnica de
2017
Las técnicas del cuidado
cuidados de heridas
favorece la cicatrización
adecuados
por primera intención y evita
el
proceso
infeccioso (Fundamentos de enfermería 2010)
Usar guantes estériles
Los guantes estériles no poseen ningún tipo de vida microbiana o contaminante y por lo tanto no hay riesgo para el paciente Reduce la probabilidad de transmitir microorganismos del profesional de enfermería a las personas que están recibiendo sus cuidados.(fundamento de enfermería 2009).
35
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVO
CRITERIO DE RESULTADO (NOC)
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES (NIC)
2017
FUNDAMENTO CIENTIFICO
(00004) Riesgo
Paciente se
(1924) control de riesgo: proceso
(6540) control de infección
de infección r/c
mantendrá libre
infección.
ACTIVIDADES.
procedimiento
de signos de
invasivos m/p
infección en el
(192402) reconoce las
vía periférica
punto de
consecuencias personales
después de cada
frecuentemente por parte
clorurada
inserción de
asociadas de la infección.
actividad de cuidados de
de los trabajadores de
permeable en
catéter durante
PUNTUACION DIANA DE INICIO:
paciente
atención a la salud
miembro
su
ND
RD
AD
FD
SD
superior
hospitalización
1X
2
3
4
5
Lavarse la manos antes y
El lavado de manos
ayuda a reducir la diseminación de
derecho.
microorganismos. DIANA DE RESULTADO ND
RD
AD
FD
SD
1X
2
3
4
5
Limpiar la piel del
Utilizar las técnicas
paciente con un agente
asépticas refiere a las
antibacteriano apropiado.
prácticas seguidas inmediatamente antes o
(192411) Mantiene un entorno
36
durante un
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN limpio
2017
procedimiento clínico o quirúrgico para reducir el riesgo de infección del paciente.
DIANA DE INICIO:
ND
RD
AD
FD
SD
1X
2
3
4
5
Garantizar una
Las vías deben estar
manipulación aséptica de
libres de gérmenes para
todas las vías.
evitar una infección a través de la vía intravenosa.
DIANA DE RESULTADO ND
RD
AD
FD
SD
1
2
3
4
5X
Cambiar a las 72 horas de la inserción.
Reemplazar oportunamente de acuerdo a los patrones establecidos de tiempo de duración de las vías empleadas en el tratamiento, para de esa manera evitar una
37
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
2017
infección.
Poner en práctica
las
precauciones universales.
Las
precauciones
universales
son
necesarias para evitar la trasmisión microorganismos
de que
puedan ser infecciosas.
38
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39
2017
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
2017
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
2017
CAPÍTULO IV: EJECUCION: 4.1. Documentación del cuidado según sistema de registro SOAPIE. Para cada diagnóstico de enfermería No 1
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S
O
Dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
A
(00132) Dolor agudo r/c agente lesivo físico s/a post operado de apendicectomia m/p presenta dolor en la fosa iliaca derecha en escala de EVA 8.
P
Nivel del dolor (2102)
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No 2
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EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S O Herida operatoria abierta en la fosa iliaca derecha.
A
(00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos s/a Intervención quirúrgica m/p Herida operatoria abierta en la fosa iliaca derecha.
P Integridad Tisular: Piel Y Membranas Mucosas (1101). integridad de la piel (110113)
I (3440) Cuidados del sitio de incisión.
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
No 3
2017
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S “Señorita no puedo dormir por las noches”
O A (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c ruidos s/a hospitalización m/p “Señorita no puedo dormir por las noches”.
P (0004) Sueño (000403) Patrón del sueño
I
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No 4
2017
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S O Cabello sucio, uñas largas de manos y pies.
A
(00108) Déficit de autocuidado: baño r/c dolor, debilidad e/p cabellos sucios, pies sucios y secos con descamación, uñas engrosadas con restos de suciedad.
P Autocuidado: Higiene (0305)
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
No 5
2017
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S O Drenaje
penrose
cubierta
con
gasa,
eliminando
secreciones
sanguinolentas
A (00004) Riesgo de infección r/c Factores mecánicos m/p Drenaje penrose cubierta con gasa, eliminando secreciones sanguinolentas.
P
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
No 5
2017
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
S O Vía periférica clorurada permeable en miembro superior derecho.
A
(00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivos m/p vía periférica clorurada permeable en miembro superior derecho.
P
(1924) control de riesgo: proceso infección. (192402) reconoce las consecuencias personales
asociadas de la
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2017
CAPÍTULO V: EVALUACION 5.1. Evaluación de la eficacia de las intervenciones DIAGNOSTICO
RESULTADO
RESULTADO
EVALUACION CUMPLIMIENTO
DE
ESPERADO
LOGRADO
DE METAS POR
ENFERMERIA
NOC
NOC
DIAGNOSTICO
(00132) Dolor agudo r/c agente
Nivel del dolor Nivel del dolor
Del NOC
lesivo físico s/a
(2102)= 4
programado se
(2102)= 1
post operado de
logró cumplir con
apendicectomia
el 80% de las
m/p presenta
intervenciones.
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2017
DIAGNOSTICO
RESULTADO
RESULTADO
DE
ESPERADO
LOGRADO
DE METAS POR
NOC
NOC
DIAGNOSTICO
ENFERMERIA
EVALUACION
CUMPLIMIENTO
(00046) Deterioro (1101)Integridad (1101)Integridad de la integridad
Tisular: Piel Y
Tisular: Piel Y
cutánea r/c
Membranas
Membranas
Del NOC
factores
Mucosas. = 4
Mucosas = 3
programado se
mecánicos s/a
logró cumplir con
Intervención
el 75% de las
quirúrgica m/p
intervenciones.
Herida operatoria abierta en la fosa
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DIAGNOSTICO
RESULTADO
RESULTADO
DE
ESPERADO
LOGRADO
DE METAS POR
ENFERMERIA
NOCE
NOCO
DIAGNOSTICO
(00198) Trastorno del patrón del sueño r/c ruidos s/a hospitalización
(0004) Sueño = 5
EVALUACION CUMPLIMIENTO
(0004) Sueño = 3
(000403) Patrón (000403) Patrón del sueño =5 del sueño =3
Del NOC programado se logró cumplir con
m/p “Señorita no
el 80% de las
puedo dormir por
intervenciones.
las noches”.
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DIAGNOSTICO
RESULTADO
RESULTADO
EVALUACION CUMPLIMIENTO
DE
ESPERADO
LOGRADO
DE METAS POR
ENFERMERIA
NOCE
NOCO
DIAGNOSTICO
(00108) Déficit de autocuidado:
Del NOC
baño r/c dolor,
Autocuidado:
Autocuidado:
programado se
debilidad e/p
Higiene (0305)=
Higiene (0305) =
logró cumplir con
cabellos sucios,
5
3
el 75% de las
pies sucios y secos con
intervenciones.
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DIAGNOSTICO RESULTADO
RESULTADO
EVALUACION
2017
CUMPLIMIENTO DE
DE
ESPERADO
LOGRADO
METAS POR
ENFERMERIA
NOCE
NOCO
DIAGNOSTICO
(00004) Riesgo
(1814)
de infección r/c
Conocimiento Conocimiento
Factores
procedimiento procedimiento=
mecánicos m/p = 5
(1814)
4
Del NOC programado se logró cumplir con el
Drenaje
80% de las
penrose
intervenciones.
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DIAGNOSTICO RESULTADO RESULTADO EVALUACION
2017
CUMPLIMIENTO DE
DE
ESPERADO
LOGRADO
METAS POR
ENFERMERIA
NOCE
NOCO
DIAGNOSTICO
(00004) Riesgo
(192426)
(192426)
de infección r/c
Identifica los
Identifica los
procedimiento
factores de
factores de
Del NOC programado se
invasivos s/a
riesgo de
riesgo de
logró cumplir con el 80%
intervención
infección. = 5
infección. = 4
de las intervenciones.
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CAPÍTULO VI: ANEXOS 6.1: VALORACIÓN PACIENTE HOSPITALIZADO POR DOMINIOS: Nombre de paciente: José Maximiliano morales castillo cama: 3 Edad: 53 años Sexo: masculino Fuente de información: Paciente ( x) Familiar ( ) Fecha de ingreso: Motivo del ingreso :
21/07/14 pie diabético
Procedencia: Consulta externa ( ) Transferencia ( )
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Emergencia (x)
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN Metamizol
2g
EV c/8h
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E.V condicional
DOMINIO 2: NUTRICION
Apetito (aumentado, normal, disminuido): normal
Dificultad para deglutir:
Náuseas, pirosis, vómitos: SI (
Sonda nasogástrica ) Abdomen normal (
SI ( SI (
NO ( x
) ) )
) distendido (
)
NO ( x )
cantidad:
NO ( x )
para alimentación (
) doloroso ( ) dónde?
Hipocondrio derecho ( ) Epigastrio ( ) Hipocondrio izquierdo ( ) Flanco derecho ( ) Mesogastrio ( ) Flanco izquierdo ( ) Fosa iliaca derecha ( ) Hipogastrio ( ) Fosa iliaca ( ).
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Medidas auxiliares (NO, SI, cuáles pañal) Distención abdominal (NO, SI)
Ruidos intestinales NO (x ) SI ( )
Fecaloma NO ( x) SI ( ) Ostomía NO ( ) SI
( )
Eliminación urinaria:
Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)
Nicturia (NO, SI)
Urgencia miccional (NO, SI)
Polaquiuria (NO; SI)
Incontinencia (NO; SI)
Retenciones (NO, SI)
Disuria (NO, SI)
Sonda vesical (tipo, fecha de colocación): ninguna
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
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Comer
x
Vestirse
x
Aparatos de ayuda (NO, SI, cuáles? Muletas, andador, silla de ruedas, bastón): __________________________________________
Estabilidad en la marcha NO (x) SI (
)
cuáles?______________________________
Alteración del equilibrio NO ( ) SI ( x ) cuáles?___________________________________
Movilidad independiente NO ( x ) SI (
)
cuáles?_________________________________
Otros motivos de déficit de autocuidado: _________________________________
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Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas: distribución y color :ninguna
Conjuntiva: color, hidratación, exudado y lesiones : ninguna
Observar movimientos oculares, posición y alineamiento :
Visión borrosa ( conjuntival (
) catarata ( ) palidez (
) hemorragias (
normal
) ictericia
)
Pupilas: reflejo foto motor (reacción a la luz) _ si_ ceguera
Nariz/olfato: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
Boca/gusto: (sin problemas, alteraciones, cuáles?
lengua saburral Descripción de las capacidades cognitivas:
Nivel de instrucción: sin estudios ( ), estudios primarios ( ), secundarios ( x ), universitario( ), superior( )
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2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona, tiempo, espacio o estímulo doloroso) 5 puntos: orientado 4 puntos: parcialmente orientado, confuso 3 puntos: palabras no relacionadas entre sí 2 puntos: sonidos ininteligibles 1 punto: no emite sonidos. 3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso) 6 puntos: respuesta motora apropiada 5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente 4 puntos: retiro de la extremidad estimulada
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Con quien convive, especificar, composición familiar: familiaextensa
_vive con su hermana ,cuñados ,padres
Rol que desempeña en la familia, especificar: trabajar para poder
sostenerse durante la vida
Depende alguien de él: NO (x), SI ( ), quién?:
Comparte con alguien los problemas: NO ( ), SI (x ), con quién?:
Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( x), insatisfactorias ( ), indiferentes ( )
Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( x ), insatisfactorias (
), indiferentes ( )
Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias (x), indiferentes ( )
Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( x ), SI ( )
Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje (
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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Pelo: elástico y distribuido uniformemente (
) decolorado, áspero y
Seco ( ) graso (x) presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo en el cuerpo ( ) Uñas:
Procedimientos invasivos: NO ( ), SI ( x ), cuáles?: cateterismo ( x ), inyecciones ( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
Bajo estado nutricional: si ( ) no (x )
Edad avanzada y menores de 1 año ( edad avanzada )
Falta de inmunizaciones ( no )
Contacto con agentes infecciosos ( no )
Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( no )
Estado de inconsciencia: NO ( x ), SI ( ),
DOMINIO 12: CONFORT
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6.2: Revisión del marco teórico: resumen en mapas conceptuales Síntomas:
Complicaciones Infección de la Herida Operatoria Abscesos Intra abdominales Fístula Cecal o Ester corácea
Definición: La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal, una estructura vermiforme que deriva de la primera porción del intestino grueso.
Piliflebitis o Piema Portal
Pérdida de apetito. 90% de casos Nauseas: 95% de casos. Vómitos: 75% de casos y es posterior al dolor. Temperatura axilar y rectal, dándole valor a la diferencia mayor de 1 grado. Dolor: Agudo, intenso. Un dolor que parte en la región del epigastrio y migra hacia la fosa ilíaca derecha.
Íleo Paralítico o Adinámico Hemorragia
Percusión:
Timpanismo: Debe hacerse con mucho cuidado debido a la hipersensibilidad de la zona. Elevación del diafragma.
APENDICITIS AGUDA Examen físico: Inspección: Estado general: no comprometido. Salvo en pacientes añosos, con enfermedad avanzada o inmuno comprometidos. Palpación: Exacerbación del dolor frente a maniobras específicas como: Temperatura cutánea: elevada Palpación superficial: contractura muscular apenas perceptible.
62
Deambulación: posición antálgica. Puede mostrarnos el grado de distensión abdominal. Disminución o ausencia de la respiración abdominal.
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PERITONITIS LOCALIZADA O GENERALIZADA
La infección peritoneal producida por contaminación a partir de alteraciones del conducto gastrointestinal
Etiolo ía
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SINTOMATOLOGÍA
Dolor abdominal
Los pacientes suelen
Oliguria, distensión
localizado en una u parte
referir sensación febril a
abdominal, nauseas,
del abdomen según sea la
veces con escalofríos, sed.
vómitos.
víscera afectada.
DIAGNOSTICO
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6.3: FICHAS FARMACOLOGICAS Medicamento AMIKACINA
65
Mecanismo de acción AMIKACINA es activa, in vitro, en
Dosis y vía de
Efectos
Cuidados de
administración
adversos
enfermería
Cada frasco ámpula
Todos
los Administrara los
contra de especies de estafilococos contiene:
aminoglucósidos
medicamentos tal y
productores y no productores de
Sulfato de amikacina
tienen
el como los indica el
penicilinasa, incluyendo las cepas
equivalente
potencial
de doctor con los 5
resistentes a la meticilina. Sin
a................................
inducir
embargo, en términos generales,
100 mg de amikacina
auditiva,
los aminoglucósidos presentan
Vehículo, c.b.p. 2
vestibular y renal,
una menor actividad en contra de
ml.Cada frasco ámpula
así como también
otros organismos grampositivos:
contiene: Sulfato de
bloqueo
Streptococcuspyogenes,
amikacina equivalente
neuromuscular.
enterococos y
a................................
Estas reacciones
Streptococcuspneumoniae
500
toxicidad correctos Paciente
correcto Medicamento
correcto Dosis correcta
(anteriormente
Vía correcta se presentan con Hora correcta mgdeamikacinaVehículo, más frecuencia
Diplococcuspneumoniae).
c.b.p. 2 ml
en los pacientes
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AMIKACINA es resistente a la
que
tienen
degradación por parte de la
antecedentes de
mayoría de las enzimas
disminución de la
inactivadoras de los
función
aminoglucósidos que afectan a la
tratamiento
gentamicina, tobramicina y
otros
kanamicina. Los estudios in vitro,
medicamentos
demuestran que el sulfato de
ototóxicos
o
AMIKACINA, en combinación con
nefrotóxicos,
y
un antibiótico beta-lactámico, actúa
en
en forma sinérgica en contra de
tratados durante
muchos organismos gramnegativos
largos
que son de importancia clínica,
y/o con dosis más
como Proteusrettgeri, Providencia
altas
stuartii, Serratiamarcescens o
recomendadas.
renal, con
pacientes periodos a
las
Pseudomonasaeruginosa. Nombre comercial:
Su acción se atribuye a la
Flagyl (specia)
generación en el parasito de
A menudo
Se administrara los
compuestos intermedios reducidos,
aparece dolor de
medicamentos tal y
Nombre genérico:
66
los cuales, tras su oxidación,
Tb 500-750 mg. 3 veces
cabeza, náuseas, como los indica el
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN metronidazol
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originan aniones superóxidos y
día por 5 a 10 días. Mx:
sequedad de
doctor con los 5
otros productos citotóxicos, como
4 gr/día.
boca y sabor
correctos
radicales hidroxilo, que provocan la
metálico, efectos
destrucción de la célula.
que desaparecen
•Paciente correcto
con la suspensión de
•Medicamento correcto
medicamentos. •Dosis correcta •Vía correcta •Hora correcta
Nombre comercial: Actúa sobre el dolor y la fiebre Algi Mabo,
reduciendo la síntesis
Dosis
Lasain,
de prostaglandinas proinflamatorias Adultos
Se deben a
Se administrara los
reacciones de
medicamentos tal y
Metamizol Normon, al inhibir la actividad de
IM profunda, IV (disuelto, hipersensibilidad:
como los indica el
Neo Melubrina,
a pasar en unos 3 min):
las más
doctor con los 5
1-2 g/ 6-8 h
importantes son
correctos
Nolotil.
la prostaglandina sintetasa.
discrasias
67
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN Nombre
2017
VO: 575 mg/ 6-8 h
genérico:metamizol
sanguíneas
•Paciente correcto
(agranulocitosis, Rectal: 1 g/ 6-8 h
leucopenia,
•Medicamento correcto
trombocitopenia) y choque. Niños
Ambas
VO, IM, Rectal: 10-40
reacciones son
mg/Kg/6-8 h (máx 2
raras, pero
g/dosis y 6 g/día)
pueden atentar contra la vida y
IV: 40 mg/kg/ 6-8 h (máx presentarse aun 6 g/día)
cuando se haya usado METAMIZOL SÓDICO a menudo sin complicaciones; en estos casos se debe descontinuar de
68
•Dosis correcta •Vía correcta •Hora correcta
UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN
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inmediato la medicación. En muy pocas ocasiones se puede observar síndrome de Lyell y StevensJohnson. En pacientes predispuestos se puede observar crisis de asma. En pacientes con historia de enfermedad renal preexistente se han presentado trastornos renales temporales.
69
