PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT BIOMEDIKA DENGAN DEPARTEMEN AGAMA KOTA MATARAM TENTANG PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT BIOMEDIKA NOMOR : ............................................ ............................................
Pada hari ini ..............., tanggal ..... bulan ........ tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan di bawah ini : I.
dr. dr. Stephanu Guna!an , Direktur Rumah Sakit Biomedika yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. Bungkarno No.1! Pagutan, "ataram, Nusa #enggara Barat dalam hal ini bertin bertindak dak dalam dalam $abatan $abatannya nya terseb tersebut, ut, yang yang selan$u selan$utny tnyaa disebu disebutt %PIHAK PERTAMA&
II.
......................................................., 'e(ala 'antor De(artemen )gama 'ota "ataram
yang berkedudukan di Jl. Pe$anggik No. *! "ataram, Nusa #enggara Barat dalam hal ini bertindak dalam $abatannya tersebut, yang selan$utnya disebut + PIHAK KEDUA&
Bahw Bahwaa PIHAK PERTAMA dan dan PIHAK KEDUA seara bersama-sama disebut +PARA &. PIHAK & dan sendiri-sendiri disebut + PIHAK &.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan mengadakan (er$an$ian (er$an$ian ker$asama ker$asama selan$utny selan$utnyaa
dise disebu butt "Per#an#$an% / dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lan$ut dalam (er$an$ian ini.
PIHAK PERTAMA PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha (elayanan kesehatan masyarakat, dengan tu$uan dan misi untuk memberikan (elayanan kesehatan ke(ada masyarakat dengan standar (elayanan medis yang baik. 0. Bahwa PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA
adalah adalah suatu suatu badan badan (erhim( (erhim(una unan n milik milik negara negara yang
bergerak dalam bidang dakwah agama di dalam wilayah 'ota "ataram bermaksud untuk menyediakan layanan rohani ke(ada (asien Biomedika 1
dan
Rumah Sakit
!. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setu$u men$alin ker$asama untuk meningkatkan (elayanan rohani di Rumah
Sakit Biomedika. "aka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setu$u dan se(akat untuk membuat dan menandatangani Per$an$ian ini berikut lam(iran-lam(iran dan (erubahan-(erubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL & DE'INISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam (asal ini untuk selan$utnya dalam Per$an$ian akan diartikan sebagaimana telah dideinisikan dalam (asal ini, keuali a(abila konteksnya menghendaki (engertian yang berbeda : &. +R(han$a!an& adalah indi2idu yang memiliki kom(etensi dan diberi i3in oleh (ihak Rumah Sakit Biomedika untuk memberikan (elayanan rohani ke(ada Pasien Rumah Sakit Biomedika. ). +Pa$en& adalah Indi2idu yang terdatar sebagai (engguna (elayanan kesehatan di Rumah Sakit Biomedika. *. +Ke+uar,a Pa$en& adalah keluarga dari Indi2idu yang terdatar sebagai (engguna (elayanan kesehatan di Rumah Sakit Biomedika. -. +Pe+aanan R(han$& adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhada( (asien Rumah Sakit Biomedika sesuai dengan nilai 4 nilai budaya dan ke(erayaan yang dianut atas (ersetu$uan dari (asien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA. /. +S$ra0an R(han$ Pa$en& adalah salah satu bentuk (elayanan rohani yang
dilaksanakan seara rutin dengan rekuensi dua kali seminggu bertu$uan untuk memenuhi kebutuhan rohani (asien dan keluarga sehingga (asien senantiasa ingat ke(ada #uhan 5ang "aha 6sa dan bersika( tabah dalam menghada(i (enyakitnya. 1. +K(nu+ta$ dan M(t$2a$& adalah salah satu bentuk (elayanan rohani yang dilaksanakan atas (ermintaan (asien, beru(a konsultasi dan (emberian moti2asi terhada( (asien baik seara langsung atau(un melalui media tergantung kebutuhan (asien dan kemam(uan rohaniawan. 3. +B$04$n,an R(han$ Pa$en Kr$t$& adalah salah satu bentuk (elayanan rohani yang dilaksanakan atas (ermintaan (asien atau keluarga, terhada( (asien dalam kondisi kritis atau stadium terminal. 2
5. +Surat Per0$ntaan B$04$n,an R(han$ Pa$en& adalah surat (ernyataan bahwa
(asien atau keluarga menginginkan (elayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL ) RUANG LINGKUP PERJANJIAN PIHAK KEDUA dengan ini menyetu$ui untuk memberikan (elayanan rohani ke(ada (asien
gawat darurat dan rawat ina( Rumah Sakit Biomedika yang membutuhkan dengan sebaik baiknya dan (enuh rasa tanggung $awab.
PASAL * JANGKA 6AKTU PERJANJIAN
#an(a mengesam(ingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri (er$an$ian ini, (er$an$ian ini berlaku untuk $angka waktu dua 0/ tahun dan di(er(an$ang seara otomatis $ika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK .
PASAL BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
). Batasan Pelayanan Rohani adalah : 1.
Pelayanan Rohani da(at beru(a "oti2asi, 'onsultasi, 7eramah )gama dan Doa yang di(im(in oleh rohaniawan.
0.
#idak dibenarkan untuk menggunakan (elayanan rohani sebagai usaha untuk merekrut atau menga$ak (asien atau keluarga (asien memeluk atau mengubah ke(erayaan yang sudah dianutnya
!.
"ateri (elayanan Rohani disesuaikan dengan kemam(uan Rohaniawan dan 'ebutuhan Rohani Pasien.
.
#idak dibenarkan untuk men$elekkan atau menemarkan suatu ke(erayaan atau budaya tertentu dalam (roses (elayanan rohani
8.
#idak dibenarkan untuk men$elekkan atau menemarkan suatu instansi termasuk rumah sakit dalam (roses (elayanan rohani
3
9.
#idak dibenarkan untuk memberikan keterangan danatau (enda(at danatau moti2asi
yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan
Peraturan Rumah sakit. ;.
#idak dibenarkan untuk mem(engaruhi (asien terkait (engambilan ke(utusan (ersetu$uan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhada( (asien.
*.
#idak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk a(a(un ke(ada (asien
B. Prosedur Pelayanan Rohani adalah : 1.
Petugas mendata (asien kemudian memberikan inormasi dan menawarkan (elayanan rohani ke(ada (asien atau keluarga.
0.
Jika (asien keluarga menyetu$ui Pelayanan Rohani, (asienkeluarga mengisi
!.
Petugas menghubungi rohaniawan.
.
Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi (asien.
8.
Pelayanan Rohani yang diberikan untuk (asien gaduh gelisah harus menda(at (ersetu$uan dari (enanggung $awab (asien dan dokter.
9.
Rohaniawan mengua(kan salam dan melakukan Identiikasi Pasien.
;.
Rohaniawan mem(erkenalkan diri, dan menginormasikan (elayanan rohani yang akan diberikan.
*.
Rohaniawan memberikan (elayanan rohani.
=.
Rohaniawan mengua(kan salam.
1>.
Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan "edia Buku, "ultimedia, dan Bimbingan ?angsung dari Rohaniawan.
11.
Pasien atau 'eluarga Pasien "enandatangani
10.
)(abila Pasien atau 'eluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar $adwal rutin, maka Pasien atau 'eluarga Pasien da(at menghubungi Rohaniawan melalui Perawat Rawat Ina(.
1!.
Setia( rohaniawan yang memberikan (elayanan rohani di Rumah Sakit Biomedika harus menghormati nilai 4 nilai agama, budaya dan (ri2asi dari setia( Pasien di Rumah Sakit Biomedika.
4
1.
)(abila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhada( Pasien baik (asien yang meminta (elayanan rohani atau bukan/ maka rumah sakit berhak menghentikan (roses (elayanan Rohani yang sedang berlangsung.
PASAL / HAK DAN KE6AJIBAN PIHAK PERTAMA
A. PIHAK PERTAMA berhak "enerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA. B. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang
diberikan oleh PIHAK KEDUA a(abila (elayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan (elayanan rohani dan (rosedur (elayanan rohani yang diteta(kan (ada PASAL -. 7. PIHAK PERTAMA wa$ib men$aga kerahasiaan inormasi (asien sesuai dengan
(eraturan yang berlaku. D. PIHAK PERTAMA wa$ib menyediakan +Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien&. E. PIHAK PERTAMA wa$ib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani (asienkeluarga. '. PIHAK PERTAMA wa$ib menghubungi PIHAK KEDUA a(abila terda(at (asien yang membutuhkan (elayanan rohani.
PASAL 1 HAK DAN KE6AJIBAN PIHAK KEDUA
A. PIHAK KEDUA berhak menolak (elayanan rohani yang tidak sesuai kemam(uan PIHAK KEDUA B. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan (enda(at ke(ada Dokter atau Petugas
medis mengenai kondisi (asien. 7. PIHAK KEDUA wa$ib mematuhi (eraturan yang berlaku di Rumah Sakit Biomedika. D. PIHAK KEDUA wa$ib menghormati dan men$aga (ri2asi setia( (asien di Rumah Sakit Biomedika. E. PIHAK KEDUA wa$ib memberikan (elayanan rohani sesuai dengan batasan dan (rosedur yang diteta(kan (ada PASAL '. PIHAK KEDUA wa$ib mengisi absen dan ormulir yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan (rosedur yang diteta(kan (ada PASAL G. PIHAK KEDUA wa$ib melakukan konsultasi ke(ada dokter yang merawat (asien,
sebelum memberikan (elayanan rohani.
5
PASAL 3 PENGAKHIRAN8PEMBATALAN
). Para Pihak da(at mengakhiri Per$an$ian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut : 1. Setelah menyam(aikan (emberitahuan tertulis sedikitnya enam (uluh 9>/ hari sebelumnya ke(ada Pihak lainnya@ atau 0. Jika salah satu Pihak melakukan (elanggaran atas salah satu ketentuan dalam Per$an$ian ini dan tidak da(at mem(erbaiki (elanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga (uluh !>/ hari se$ak (enerimaan (emberitahuan dari Pihak lain mengenai (elanggaran yang dilakukannya B. Pengakhiran Per$an$ian ini sama sekali tidak mem(engaruhi kewa$iban-kewa$iban Para Pihak hingga saat ter$adinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal (engakhiran Per$an$ian tersebut 7. Per$an$ian ini berakhir atas dasar kese(akatan Para Pihak. Para Pihak dalam Per$an$ian ini setu$u untuk mengenyam(ingkan ketentuan sebagaimana tertulis (ada ayat kedua dan ketiga dari Pasal 1099 'itab Andang-undang ukum Perdata yang memerlukan ke(utusan (engadilan dalam (engakhiran kewa$iban-kewa$iban dari Para Pihak dalam Per$an$ian ini. PASAL 5 SANKSI
)(abila PIHAK KEDUA tidak da(at menyelesaikan (eker$aan sesuai Paa+ ) Per$an$ian ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA
akan memberikan
Pelayanan Rohani seru(a dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK .
PASAL 9 KEADAAN MEMAKSA 'OR7E MAJEURE;
1. 5ang dimaksud dengan keadaan memaksa selan$utnya disebut +
0. Dalam hal ini ter$adinya (eristiwa tiga (uluh/ hari kalender, maka P)R) PI)' se(akat untuk menin$au kembali $angka waktu kese(akatan ini. . Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PI)' sebagai akibat ter$adinya (eristiwa
PASAL &< PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setia( (erselisihan, (ertentangan dan (erbedaan (enda(at yang timbul sehubungan dengan Per$an$ian ini akan diselesaikan terlebih dahulu seara musyawarah dan muakat oleh P)R) PI)'. 0. )(abila (enyelesaian seara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini tidak berhasil mena(ai muakat, maka P)R) PI)' se(akat untuk menyerahkan (enyelesaian (erselisihan tersebut melalui (engadilan. PASAL && ADDENDUM
)(abila dalam (elaksanaan kese(akatan bersama ini PARA PIHAK merasa (erlu melakukan (erubahan, maka (erubahan tersebut hanya da(at dilakukan atas kese(akatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam )ddendum (er$an$ian ini yang meru(akan bagian yang tidak da(at di(isahkan dari (er$an$ian ini.
7
PIHAK PERTAMA DIR6'#AR RA") S)'I# BI"6DI')
PIHAK KEDUA '6P)?) D6P)R#6"6N )C)") '#) ")#)R)" Meterai 6000
dr. Ste(hanus Cunawan/
................................................../
Pihak Pertama Pihak 'edua
8
