PERJANJIAN PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT TK. II dr. SOEPRAOEN DENGAN RSAU dr. M. MUNIR LANUD ABDULRACHMAN SALEH Nomor : / / /2016 Nomor : 21 / SPK / /2016 TENTANG RUJUKAN PELA!ANAN KESEHATAN
Pada hari ini SENIN tanggal DUA PULUH TIGA TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU ENAM BELAS " BELAS " 2# $ 0% $ 2016 &' bertempat &' bertempat di Malang, yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Ko(o)*( CKM dr.S+,r-)o.MARS' dr.S+,r-)o.MARS'
Kepala Rumah Sa S akit T k .
II
dr.
Soep rao en
yang berkedudukan dan berkantor di Jl.S.Supriyadi o.! o.!! ! Mala Malang ng,,
dalam dalam hal ini ini
bertin bertindak dak dalam dalam
"abatannya ter#ebut berda#arkan Keputu#an Ka#ad no.$ no.$%& %&'% '%I( I(%! %!)1 )1* * tgl tgl )* +pril pril !)1* !)1* yang yang untu untuk k #elan"utnya di#ebut #ebagai PIHAK PERTAMA.
!. L*o( L*o( K*3 dr. dr. ArAr- P+r-)-'S P+r-)-'S,.PK ,.PK
Kepala Kepala RS dr. M. Munir Munir yang berkeduduk berkedudukan an dan berka erkant nto or di Jl. Jl. dr. dr. M. Muni Munirr +bdulrahman
Saleh
Malang.
o. o. 1 -anu -anud d dalam hal ini
bertindak dalam "abatannya ter#ebut berda#arkan Kepu Keputu tu#a #an n
Ka#au
no. no.
Kep% Kep%1& 1&/P /PKS KS%( %(II II%! %!)1 )10 0
tanggal tanggal !& Juli Juli !)10 !)10 tentang tentang pemberhe pemberhentia ntian n
dan
penga pengangk ngkata atan n dalam dalam "abat "abatan an di lingk lingkung ungan an TI +ngkatan dara. yang
untuk #elan"utnya di#ebut
#ebagai 2 PIHAK KEDUA 2, KEDUA 2,
Ma#ing/ma# Ma#ing/ma#ing ing pihak pihak dalam dalam kedudukan kedudukannya nya #ebagaim #ebagaimana ana ter#ebut ter#ebut di ata#, terlebih terlebih dahulu dahulu menerangkan bahwa : 314 314
PI5+K PI5+K K67 K67+ + tela telah h meng mengir irim im #ura #uratt peri periha hall Perm Permoh ohon onan an Per" Per"an an"i"ian an Ker" Ker"a# a#am ama a Ru"u Ru"uka kan n Pelayanan Pa#ien8
3!4 3!4
Per" Per"an an"i "ian an Ker" Ker"a# a#am ama a ini ini meru merupa paka kan n tind tindak ak lan" lan"ut ut Sura Suratt Perm Permoh ohon onan an #eba #ebaga gaim iman ana a di#ebutkan dalam ayat 314 diata#8
PASAL 1 LATAR BELAKANG 1.
$ahwa PI5+K K67+ membutuhkan ker"a#ama Ru"ukan Pa#ien dari PI5+K P6RT+M+8
!.
PI5+K P6RT+M+ menyatakan #anggup dan ber#edia memberikan Pelayanan Ke#ehatan #ebagaimana dikehendaki oleh PI5+K K67+8
'.
Setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal 9 hal ter#ebut diata#, PI5+K P6RT+M+ dan PI5+K K67+ yang #elan"utnya di#ebut P+R+ PI5+K, #epakat untuk mengadakan Per"an"ian Ker"a#ama Ru"ukan Pelayanan Ke#ehatan.
PASAL 2 DASAR HUKUM 1.
ndang/undang omor 00 Tahun !))& tentang Rumah Sakit8
!.
ndang/undang omor '* Tahun !))& tentang Ke#ehatan8
'.
ndang undang RI omor !& Tahun !))0 tentang Praktek Kedokteran8
0.
Peraturan Menteri Ke#ehatan RI
omor 1*&1%Menke#%P6R%(III%!)11 tentang
+kredita#i Rumah Sakit8 .
Peraturan Pemerintah omor ) Tahun !)); tentang Tata ara Pelak#anaan Ker"a#ama 7aerah8
*.
Peraturan Pemerintah 7alam egeri omor !! Tahun !))& tentang Petun"uk Tekni# Tataara Ker"a#ama 7aerah8
;.
Peraturan 7aerah Propin#i Jawa Timur omor 11 Tahun !)) tentang organi#a#i dan tataker"a RS7 Propin#i Jawa Timur8
PASAL # MAKSUD DAN TUJUAN $ahwa dalam rangka peningkatan pelayanan pa#ien, PI5+K K67+ bermak#ud men"alin ker"a#ama dengan PI5+K P6RT+M+ di bidang Ru"ukan Pelayanan Pa#ienbagi pa#ien $PJS dan%atau pa#ien #wa#ta dengan #yarat dan ketentuan yang diatur dalam per"an"ian ini.
PASAL 4 RUANG LINGKUP Ruang lingkup per"an"ian ini adalah ker"a#ama antara P+R+ PI5+K dalam hal ru"ukan pa#ien $PJS dan%atau pa#ien #wa#ta, dimana P+R+ PI5+K merupakan Rumah Sakit yang ditun"uk oleh Pemerintah #ebagai
PASAL % KE5AJIBAN PARA PIHAK KE5AJIBAN PIHAK PERTAMA: 314
Memberikan pelayanan ru"ukan yang pro
3!4
Men"aga kode etik kedokteran, #tandard pro
3'4
Memberikan #tempel dan tanda tangan petuga# PI5+K P6RT+M+ untuk
memenuhi
kelengkapan admini#tra#i ru"u"kan ambulan pa#ien $PJS dari PI5+K K67+8 304
Mengirimkan ru"ukan balik pa#ien $PJS PI5+K K67+ yang pernah diru"uk ke PI5+K P6RT+M+ dengan kondi#i ke#ehatan #udah dapat dilayani kembali oleh PI5+K K67+ #ebagai
34
Memenuhi ke#epakatan per"an"ian ker"a#ama yang telah di#epakati.
KE5AJIBAN PIHAK KEDUA : 314
Meberikan pelayanan dengan baik #e#uai dengan e#tandar pelayanan yang berlaku untuk pa#ien yang akan diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8
3!4
Memberikan #urat ru"ukanuntuk pa#ien yang akan diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8
3'4
Memberikan in
304
$ertanggung "awab terhadap : a.
Live saving pa#ien yang akan diru"uk dan diperkirakan dapat #ampai ketempat yang ditu"u dengan #elamat 8
b.
Menyiapkan #emua kelengkapan yang dibutuhkan untuk pro#e# ru"ukan8
34 Mematuhi ke#epakatan per"an"ian ker"a#ama yang telah di#epakati
P3( 6 HAK PARA PIHAK HAK PIHAK PERTAMA : 314
Menerima ru"ukan pa#ien untuk pelayanan ke#ehatan tingkat lan"ut dari PI5+K K67+ #e#uai dengan ketentuan dan pro#edur yang telah di#epakati .
3!4
Menerima in
3'4
Menin"au kembali per"an"ian ker"a#ama apabila kondi#i di lapangan #elama ma#a per"an"ian ini berlaku tidak #e#uai dengan ke#epakatan yang telah ada.
HAK PIHAK KEDUA : 314
Mengirimkan ru"ukan pa#ien PI5+K K67+ yang membutuhkan pelayanan ke#ehatan lebih lengkap ke PI5+K P6RT+M+8
3!4
Mendapatkan pelayanan ke#ehatan yang baik untuk para pa#ien yang #ebelumnya berobat di PI5+K K67+ dan akhirnya diru"uk ke PI5+K P6RT+M+8
3'4
Menerima ru"ukan balik pa#ien $PJS PI5+K K67+ yang pernah diru"uk ke PI5+K P6RT+M+ dengan kondi#i ke#ehatan #udah dapat dilayani kembali oleh PI5+K K67+ #ebagai =a#ilita# Ke#ehatan II.
P3( PROSEDUR RUJUKAN
314
$ila ada indika#i meru"uk, PI5+K K67+ dapat lang#ung menghubungi PI5+K P6RT+M+8
3!4
PI5+K P6RT+M+ akan mengkon
3'4
PI5+K K67+ membuatkan #urat ru"ukan atau #urat pindah rawat di#ertai dengan dokumen pemerik#aan ke#ehatan pa#ien yang telah dilak#anakan kepada pa#ien #erta kelengkapan lainnya yang dibutuhkan oleh PI5+K P6RT+M+ dengan per#etu"uan dan #epengetahuan pa#ien atau keluarganya8
304
PI5+K K67+ bi#a dilayani diruang intensive Care Unit 3I>4 apabila diruang Intensive Care Unit (ICU) ter#ebut apabila : a.
Sudah ada tempat tidur yang ko#ong.
b.
+lat penun"ang bantuan hidup da#ar 3?entilator4 ter#edia %terpenuhi.
P3( 7
TATA CARA PEMBA!ARAN DAN BIA!A 314
Pembayaran Pelayanan Ke#ehatan untuk pa#ien umum atau #wa#ta ditagihkan lang#ung kepada pa#ien yang ber#angkutan #e#uai dengan tari< yang berlaku di PI5+K P6RT+M+8
3!4
Pembayaran Pelayanan Ke#ehatan untuk pa#ien pe#erta $PJS Ke#ehatan, dilakukan #e#uai dengan #yarat dan pro#edur yang telah yang telah di#epakati oleh PI5+K P6RT+M+ dengan $PJS Ke#ehatan.
P3( 8 JANGKA 5AKTU 314
Per"an"ian Ker"a#ama ini berlaku untuk "angka waktu 1 3#atu4 tahun, #e"ak tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU ENAM BELAS (23-05-2016) dan akan berakhir pada tanggal DUA PULUH TIGA bulan MEI tahun DUA RIBU TUJUH BELAS (23-05- 2016);
3!4
Ker"a#ama
ini
akan
die?alua#i
#eara
kelembagaan
dengan
menghormati
dan
mengindahkan ketentuan/ketentuan yang berlaku di K67+ $6-+5 PI5+K #elambat/ lambatnya ' 3tiga4 bulan #ebelumnya berakhirnya per"an"ian ini, K67+ $6-+5 PI5+K dapat menga"ukan permohonan Perpan"angan Per"an"ian Ker"a#ama.
PASAL 10 9ORCE MAJEURE
314
Pengertian
3!4
+pabila ter"adi keadaan
PASAL 11
PEN!ELESAIAN PERSELISIHAN P+R+ PI5+K #epakat untuk menyele#aikan per#eli#ihan yang timbul akibat pelak#anaan per"an"ian ker"a#ama ini #eara mu#yawarah mu
PASAL 12 PEJABAT !ANG DITUNJUK ntuk kelanaran pelak#anaan per"an"ian ini, K67+ $6-+5 PI5+K #epakat bahwa #emua hubungan #urat menyurat dan perma#alahan tentang opera#ional obyek per"an"ian #elama berlang#ungnya per"an"ian ini di alamatkan :
"1&
"2&
PIHAK PERTAMA ama
:
Jabatan
:
Kontak Per#on
:
PIHAK KEDUA ama
: @. M. Audha, S.Kep
Jabatan
: Se# RS+ dr M. Munir -anud +bd Saleh
Kontak Per#on
: 3)'014 ;&!!;'
PASAL 1# LAIN LAIN 314
Per"an"ian ker"a#ama ini berlaku #e"ak tanggal ditetapkan8
3!4
5al/hal yang tidak atau belum diatur dalam per"an"ian ker"a#ama ini akan diatur dan ditetapkan kemudian oleh K67+ $6-+5 PI5+K ata# da#ar mu#yawarah yang #elan"utnya dituangkan dalam #urat per"an"ian ter#endiri yang merupakan addendum yang tidak dapat dipi#ahkan dengan per"an"ian ini.
7emikian per"an"ian ini dibuat rangkap ! 3dua4 dan bermaterai ukup #erta ditandatangani oleh K67+ $6-+5 PI5+K #ehingga memiliki kekuatan hukum yang #ama. K67+ $6-+5 PI5+K ma#ing/ma#ing menerima #atu rangkap a#li.
PIHAK KEDUA
K*,( R+m; S- T.II dr.So*,ro*)'
dr. Supriyanto.M+RS Kolonel >KM RP '10')
PIHAK PERTAMA
K*,( R+m; S- dr. M.M+)-r'
dr. +ri Putriani, Sp.PK -etkol Ke# RP 1;'
. Keputu#an Bubernur Jawa Timur omor 1%0'&%KPTS%)1'%!)) Tentang Penetapan RS7 7r. Sai
