PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA : PALANG PALANG MERAH INDONESIA (PMI) .................................. .................................. DENGAN : RS. .................................. .................................. TENTANG : BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS) Nomor :................................................. :...................................................... ..... Nomor :................................................. :...................................................... .....
Pada hari ......... tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu enambelas , masing- masing yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Jabatan Alamat
: ........................... ......................................... .............. : Ketua Palang Merah Indonesia (PMI) .................................. .................................. : Jl............................. Jl.............................
ertinda! untu! dan atas nama PMI "abang................... Nomor ... #elan$utnya disebut sebagai PI%AK P&'A P&'AMA MA Nama Jabatan Alamat
: dr. ............... ....... ................ .......... : ire!tur '#................... : Jl. ...........................
#elan$utnya disebut sebagai PI%AK K&*A Kedua Kedua belah belah +iha! +iha! se+a!a se+a!att be!er$ be!er$asa asama ma dalam dalam hal +elaya +elayanan nan tranu tranusi si darah darah bagi bagi +asien +asien melalui melalui an! arah arah 'umah 'umah #a!it di '# .......... ............... .......... .......... .......... ......... .... dengan +o!o!-+o!o! +o!o!-+o!o! !etentuan sebagai beri!ut:
DASAR Pasal 1 () *ndang-undang Nomor / tahun 00 tentang !esehatan1 () Peraturan Pemerintah Pemerintah no 2 th 3, tentang +elayanan darah (/) Ke+utusan Mentri Kesehatan 'I No 4/5Men!es5#K5I6532, tentang Kebi$a!an Pening!atan Kualitas dan A!ses Pelayanan arah (/) Ke+utusan Presiden 'e+ubli! Indonesia Nomor 7 ahun 073 tentang Anggaran asar dan Anggaran 'umah angga angga 8rganisasi Perhim+unan Palang Merah Indonesia1 (4) Ke+utusan Ke+utusan Presiden Presiden 'e+ubli! 'e+ubli! Indonesia Indonesia Nomor Nomor 49 ahun 09/ entang entang ugas ugas Po!o! Po!o! dan Kegiatan-!egiatan PMI1
(7) Peraturan Menteri Kesehatan 'e+ubli! Indonesia No. 425Men!es5Per5;5003 tentang *+aya Kesehatan di bidang ranusi arah yo Ke+utusan ire!torat Jenderal Pelayanan Medi! e+artemen Kesehatan 'I Nomor : 42 tahun 00 tentang Petun$u! Pela!sanaan (Ju!la!) Peraturan Menteri Kesehatan 'I Nomor: 425Men!es5Per5;50031 (9) Peraturan Pemerintah Nomor ahun 03 tentang *+aya Kesehatan ranusi darah1 (2) Pedoman Pelayanan ranusi arah, &disi Ketiga, ahun 332
MAKSUD DAN TUJUAN Pasal 2 () Ker$asama ini didasar!an atas a
RUANG LINGKUP KERJASAMA Pasal 3 'uang ling!u+ !er$asama ini '#. ...................................
dibatasi
dalam
hal
+elayanan
an!
arah
di
TENAGA TEKHNIS TRANFUSI DARAH Pasal 4 () #am+ai dengan (satu) tahun se$a! +er$an$ian !er$asama ini ditandatangani, tenaga te!nis tranusi darah adalah tenaga dari PI%AK P&'AMA1 () enaga yang dima!sud dalam ayat (satu) ber$umlah 4 (em+at) orang dan +enem+atan tenaga di an! arah 'umah #a!it ('#) PI%AK K&*A dan setia+ bulannya a!an diberitahu!an !e+ada PI%AK K&*A #ebagai bentu! +ela+oran1 (/) PI%AK K&*A memberi +embebasan biaya +ar!ir atas tenaga yang dima!sud dalam ayat (dua) selama mela!sana!an tugasnya1 (4) PI%AK K&*A dalam $ang!a wa!tu (satu) tahun se$a! +er$an$ian !er$asama ini ditandatangani ber!ewa$iban men=ari dan melatih tenaga te!nis tranusi darah yang a!an di+er!er$a!an di '# PI%AK K&*A dan wa$ib memberi!an la+orannya !e+ada PI%AK P&'AMA. (7) Jumlah tenaga yang dima!sud dalam ayat 4 (em+at) sedi!itnya 4 (em+at) orang dengan !ualii!asi lulusan +endidi!an i+loma (I) Paramedis e!nologi ranusi darah (P) atau i+loma / (III) Analisis Kesehatan yang dilatih !om+etensi te!nis tranusi darah.
PERALATAN Pasal () PI%AK K&*A mem+unyai +eralatan sebagai beri!ut: a. lood ban! rerigerator unit b. Alat =rossmat=h gel test (iaMed5iorad) set
=. #entrius serologis unit d. >ree>P unit e. Medi=al rerigerator unit . ube sealer &le=tri= unit g. Plasma se+arator unit () PI%AK P&'AMA memin$am!an +eralatan yang belum dimili!i oleh PI%AK K&*A selama (dua) tahun se$a! +er$an$ian !er$asama ini ditandatangani. (/) #egala +erawatan dan !erusa!an atas semua alat yang di+in$am!an oleh PI%AK P&'AMA men$adi tanggung $awab PI%AK K&*A selama masa +emin$aman.
TATA KERJA Pasal ! () PI%AK P&'AMA bertanggung $awab a"as "#$s#%&a'a : a.
darah leng!a+ dan !om+onen darah yang sudah dila!u!an dan lolos u$i saring ine!si Menular ?ewat tranusi darah (IM?), meli+uti %sAg, Anti %"6, anti %I6 dan 'P'5P%A.
b.
Kom+onen darah dengan te!ni! a+heresis atau dengan te!ni! lainnya sesuai +ermintaan do!ter yang merawat +asien.
() PI%AK K&*A bertanggung $awab atas : a. b.
Penyim+anan darah Pemeri!saan u$i silang serasi
c.
Pendistribusian darah !e+ada +asien
d.
Penyelidi!an +enyebab rea!si tranusi darah yang dila+or!an rumah sa!it bersama dengan PI%AK P&'AMA
e.
Pemusnahan darah tranusi yang tida! laya! +a!ai, sesuai !etentuan.
(/) PI%AK K&*A berha! menda+at!an darah yang telah melalui +emeri!saan u$i saring ine!si Menular ?ewat tranusi darah (IM?), meli+uti %sAg, Anti %"6, anti %I6 dan 'P'5P%A, dan $umlah sesuai dengan +redi!si !ebutuhan darah di '# ............dalam !urun wa!tu tertentu . (4) PI%AK P&''AMA mela!u!an +engiriman darah !e PI%AK K&*A se=ara rutin sesuai dengan !ebutuhan darah '# .............. dengan mengguna!an =ool bo@ untu! trans+ortasi darah !e '#. (7) Pengiriman darah oleh PI%AK P&'AMA !e+ada PI%AK K&*A dila!u!an dengan =ara mengguna!an e!s+edisi yang di!etahui !edua belah +iha! dan dinyata!an (di+ara). (9) #emua darah yang di!irim !e+ada PI%AK K&*A men$adi tanggung $awab PI%AK K&*A dan PI%AK K&*A berha! menu!ar!an !antong darah yang mende!ati masa !adaluarsa lebih dari 4 (em+at belas) hari, dengan !antong darah yang lebih lama masa !adaluarsanya . (2) PI%AK K&*A da+at mengambil darah dari * PMI lain a+abila PI%AK P&'AMA tida! mem+unyai +ersediaan darah dengan +emberitahuan terlebih dahulu !e+ada PI%AK P&'AMA.
() PI%AK K&*A ber!ewa$iban membuat la+oran tentang +enggunaan darah menurut ormat la+oran yang berla!u !e+ada PI%AK P&'AMA setia+ bulan se!ali. (0) PI%AK K&*A membantu PI%AK P&'AMA dalam hal +en=arian donor darah agar !ebutuhan darah PI%AK K&*A selalu ter+enuhi, salah satu =aranya dengan mengada!an a!si donor darahrutin setia+ / (tiga) bulan se!ali.
PEMBIAAAN Pasal * Ma!sud dari +embiayaan yang timbul a!ibat +er$an$ian ini meli+uti : () iaya atas darah leng!a+ dan !om+onen darah sebagaimana dima!sud dalam +asal 9 ayat () +oin a +ada +er$an$ian !er$asama ini di!ena!an biaya sebesar '+. ..............,- +er !antong darah1 () iaya sebagaimana dima!sud dalam +asal 4 ayat dan +ada +er$an$ian !er$asama ini, sebesar '+. ...........................
Pasal + () PI%AK K&*A menanggung biaya u$i silang serasi dan +enyim+anan darah selama di '#. () esarnya biaya yang di!ena!an !e+ada +asien yang mengguna!an darah ditentu!an oleh PI%AK K&*A1 (/) *ntu! +asien +eserta Asuransi Kesehatan (A#K&#) #osial dan masyara!at Mis!in (Mas!in), +enga$uan !laim di+roses sesuai dengan !etentuan yang berla!u dan +engurusannya dila!u!an oleh PI%AK P&'AMA1 (4) PI%AK K&*A membantu menyedia!an ber!as-ber!as yang a!an diguna!an untu! +enga$uan !laim !e+ada P. A#K
TATA ,ARA PEMBAARAN Pasal () ata =ara +embayaran atas biaya sebagaimana yang di ma!sud dalam +asal 2, PI%AK K&*A a!an membayar!an !e+ada PI%AK P&'AMA melalui 'e!ening an!.............. atas nama Palang Merah Indonesia ..................................1 () Pembayaran oleh PI%AK K&*A !e+ada PI%AK P&'AMA dila!u!an selambat-lambatnya tanggal 7 (lima belas) bulan +elayanan beri!utnya1 (/) #etia+ !eterlambatan +embayaran di!ena!an denda sebesar '+ .333,- (seribu ru+iah) setia+ harinya.
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Pasal 1 () PI%AK P&'AMA memberi!an inormasi dan !esem+atan +endidi!an dan +elatihan !e+ada PI%AK K&*A dalam rang!a +ening!atan mutu sumber daya manusia1
() iaya yang timbul a!ibat !egiatan +ening!atan mutu sumber daya manusia ini dibeban!an !e+ada PI%AK K&*A.
MASA BERLAKU PERJANJIAN Pasal 11 () Per$an$ian !er$asama ini berla!u mulai tanggal Juni 3/ dan bera!hir tanggal Juni 34 dan da+at di+er+an$ang sesuai !ese+a!atan bersama1 () A+abila !edua belah +iha! se+a!at untu! mem+er+an$ang +er$an$ian !er$asama dibuat sebelum +er$an$ian ini bera!hir dan a+abila +er$an$ian !er$asama yang baru belum dibuat sedang masa sudah bera!hir, ma!a !etentuan dalam +er$an$ian ini masih berla!u. (/) Penga!hiran +er$an$ian ini tida! membebas!an +ara +iha! dalam hal +enyelesaian !ewa$iban masing-masing +iha! !e+ada +iha! lainnya.
KETENTUAN LAIN Pasal 12 () #etia+ +erubahan yang menyang!ut !etentuan yang diteta+!an dalam +er$an$ian ini, harus didasar!an !ese+a!atan bersama1 () engan berla!unya +er$an$ian ini, ma!a +er$an$ian !er$asama sebelumnya dinyata!an tida! berla!u lagi1 (/) %al-hal lain yang di+erlu!an teta+i belum =u!u+ diatur dalam +er$an$ian !er$asama ini, a!an dibahas oleh !edua belah +iha! dan dituang!an dalam berita a=ara yang meru+a!an addendum dari nas!ah +er$an$ian !er$a sama ini1 (4) A+abila di!emudian hari ter$adi silang +enda+at antara !edua belah +iha!, ma!a a!an diselesai!an se=ara !e!eluargaan melalui musyawarah untu! men=a+ai !ata mua!at. emi!ian +er$an$ian !er$asama ini dibuat dengan iti!ad bai! dan +enuh tanggung $awab, sebanya! rang!a+ (dua) masing-masing bermaterai =u!u+ dan da+atdi+erbanya! sesuai !ebutuhan serta memili!i !e!uatan hu!um yang sama.
PIHAK KEDUA '#. .................................. D&$#/"0$,
(D$. ........................
