DRAFT KESEPAKATAN BERSAMA ANTARA DIREKTUR RSUD.SYARIFAH RSUD.SYARIFAH AMBAMI AMBAMI RATO RATO EBHU BANGKALAN
DAN
KEPALA DINAS KESEHATAN KESEHATAN BANGKALAN BANGKALA N
Nomor ( RSU )
:
Nomor ( Dinkes ) :
TENTANG
PENANGGULANGAN PENYAKIT TBC PARU DENGAN PENDEKATAN DOTS DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE CHEMOTHERAPY
Pada hari ini hari …… tanggal ……………………tahun………….., kami bertanda tangan dibawah ini :
.
Nama
: drg. !usro
Pangkat
: Pembina "k.#
$abatan
: Direktur RSUD.Syari%ah &mbami Rato 'bhu
&lamat
: $l. Pemuda a%%a no.*
yang
dalam kedudukan dan +abatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Direktur RSUD.Syari%ah &mbami Rato 'bhu selan+utnya disebut PIHAK PERTAMA.
.
Nama
: dr.-.&hmad &/is
Pangkat
:
$abatan
: e0ala Dinas esehatan abu0aten 1angkalan
&lamat
: $l. Pemuda a%%a No.
Dalam kedudukan dan +abatan tersebut bertindak untuk dan atas nama e0ala Dinas esehatan, Dinas esehatan abu0aten 1angkalan selan+utnya disebut PIHAK KEDUA Pihak pertaa !a" pihak ke!#a selan+utnya menyatakan :
a. 1ahwa di0erlukan suatu kebersamaan untuk meningkatkan dan atau melaksanakan Program Penanggulangan Penyakit "12 dengan strategi D3"S b. 1ahwa agar kebersamaan ini da0at diselenggarakan seara terarah, ter0adu, dan berkesinambungan di0erlukan adanya Na$kah Ke$epakata" bersama yang berisi 0rinsi0 dasar untuk di+adikan a%#a" !a&a pe&ak$a"aa""'a.
. 1ahwa oleh karena itu, 0ara 0ihak se0akat mengadakan kese0akatan bersama dengan ketentuan sebagai berikut :
MAKSUD DAN TU(UAN PASAL )
().ese0akatan bersama ini diadakan dengan maksud agar ter*a&i" keitraa" dalam melaksanakan Program Penanggulangan Penyakit "12 dengan strategi D3"S seara e%ekti% dan s%isien.
().ese0akatan bersama ini diadakan dengan tu+uan untuk menurunkan angka kesakitan (morbiditas), angka kematian (mortalitas), dan angka keaatan (disabilitas) akibat 0enyakit "12.
RUANG LINGKUP KER(ASAMA PASAL +
,)-.Per$'arata" pe&ak$a"aa" a!a&ah
Untuk mem0erlanar 0elaksanaan Program 0enanggulangan 0enyakit "12 maka RS dan Dinas esehatan masing4masing harus memenuhi 0ersyaratan sebagai berikut : R#ah Sakit har#$
a. 5embentuk "im D3"S #nternal (dalam intern Rumah Sakit sendiri ) yang bertanggung +awab atas 0elaksanaan koordinasi lintas bagian 6 instalasi yang karena tanggung +awab terhada0 sasarannya +uga menangani 0enyakit "12 (1agian Penyakit Paru, 1agian Penyakit Dalam, 1agian Penyakit &nak dan sebagainya) dengan 0enanggung +awab 6 koordinator harus seorang dokter terlatih D3"S4RS atau -os0ital D3"S 7inkage (bila dimungkinkan dokter
ahli yang terlatih D3"S) yang da0at ditun+uk seara bergiliran dari masing4 masing bagian dan bertanggung +awab 0ada Direktur Rumah Sakit. b. 5enyediakan tem0at 0elayanan khusus "12 (Unit6Poli D3"S) da0at dalam bentuk ruang tersendiri dan bila tidak dimungkinkan da0at men+adi satu dengan Ruang Penyakit Paru yang memenuhi 0ersyaratan PP#4"1 (ta0i uku0 luas untuk memberikan 0elayanan sekaligus tem0at 0enyuluhan bagi 0enderita dengan keluarga dan P53 nya) . 5enggunakan 8ormat 0enatatan dan 0ela0oran baku sesuai 0edoman (boleh dikembangkan tan0a merubah 0rinsi0 dasarnya.
Di"a$ Ke$ehata" har#$
a. 5embantu menyediakan sarana 0rasarana untuk kelanaran 0elaksanaan 0rogram 0enanggulangan "12 dengan strategi D3"S antara lain mikrosko0 binokuler, %ormat 0enatatan dan 0ela0oran "1 dan bila dimungkinkan menyediakan reagensia (selama 0ersediaan masih ada) b. 5engusulkan 0elatihan D3"S ke0ada e0ala Daerah melalui dana yang tersedia di Dinkes mau0un RSUD sesuai kewenangan yang ada. . 5enyediakan 3bat &nti "12 (3&" dalam bentuk kombi0ak atau 8D2) seara uma4uma d. 5enyelenggarakan +e+aring D3"S eksternal (lintas instansi terkait 0rogram 0enanggulangan "12) e. 5engusulkan ketersediaan dana di &P1D ab6ota , ke donor ( 98 &"5) untuk 0ertemuan koordinasi tim D3"S eksternal dan menyelenggarakan 0ertemuan tim ini seara berkala tia0 tribulan. %. 5enyelenggarakan monitoring dan e;aluasi terhada0 0elaksanakan kegiatan 0enanggulangan 0rogram 0enanggulangan "12 tersebut diatas.
,+-.Sa$ara" Ke/iata" a!a&ah
Semua masyarakat 0engun+ung RSUD.Syari%ah &mbami Rato 'bhu 1angkalan baik yang datang sendiri mau0un ru+ukan dari 0elayanan kesehatan yang ada.
,0-.Pe&ak$a"a ke/iata"
Pelaksana kegiatan di Rumah Sakit harus dalam bentuk 1 TIM 1 menaku0 tenaga yang sudah dilatih D3"S terdiri dari : a.Dokter &hli Penyakit Paru atau dokter umum b.Perawat kesehatan laki4laki atau 0erem0uan, diutamakan berasal dari bagian 0enyakit 0aru atau 0enyakit dalam baik yang bertugas di rawat $alan mau0un di rawat ina0. .Petugas 7aboratorium minimal lulusan S5&, laki4laki atau 0erem0uan, yang lebih mengutamakan 0emeriksaan s0utum dari 0ada 0emeriksaan laboratorium lainnya (beban tugasnya untuk kegiatan laboratorium lainnya tidak terlalu banyak) d."enaga %armasi baik laki4laki atau0un 0erem0uan (seyogyanya yang telah dilatih D3"S dalam hal 0engelolaan logistik) A"//2ta 1Ti1 yang telah ditun+uk melaksanakan kegiatan Program Penanggulangan Penyakit "12 ini dengan sungguh4sungguh sesuai Pedoman 5ana+erial Pelayanan "uberkulosis Dengan Strategi D3"S di Rumah Sakit, dan #S"2 seara e%ekti% e%isien dan bertanggung +awab 0enuh ke0ada Direktur Rumah Sakit Umum
,3-.Para pihak $epakat sesuai dengan 0eran dan tanggung +awabnya masing4 masing menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :
a.Promosi kesehatan termasuk 0enyuluhan dan ad;okasi b."atalaksana kasus 0enyakit "12 .Sur;eilans e0idemiologi termasuk 0enanggulangan kegawat daruratan kesehatan dan medis
d.5onitoring dan e;aluasi Program Penanggulangan Penyakit "12 dengan strategi D3"S seara berkala
TUGAS DAN KE4A(IBAN PASAL 0
Dalam melaksanakan ker+asama ini 0ara 0ihak mem0unyai tugas dan kewa+iban : ().5enggunakan sumber daya yang ada, meli0uti %asilitas kesehatan, 0eralatan kesehatan, tenaga, bekal 6 logistik kesehatan. ().5ematuhi ketentuan4ketentuan di bidang 0engamanan dan kerahasiaan sesuai 0erundang4undangan yang berlaku. (<).Senantiasa beru0aya memelihara hubungan baik seara musyawarah untuk mena0ai mu%akat. (=). 5engusulkan ketersediaan dana internal Rumah Sakit untuk kegiatan 0elatihan D3"S seara mandiri ke0ada Direktur Rumah Sakit.
RENCANA PELAKSANAAN PASAL 3
().egiatan Program Penanggulangan Penyakit "12 dengan strategi D3"S dilaksanakan setelah semua 0ersyaratan tersebut diatas di0enuhi terutama 0elatihan D3"S 0etugas Rumah Sakit dan 0enyediaan ruang khusus untuk 0elayanan 0enderita "12 (Unit D3"S6Poli D3"S).
().Pelaksanaan kegiatan seara ter0erini diatur di dalam >Renana Pelaksanaan egiatan? yang meru0akan bagian yang tidak da0at di0isahkan dengan kese0akatan bersama ini. (<).Untuk melaksanakan ketentuan 0asal = ayat diatas, 0ara 0ihak akan menun+uk wakilnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
MASA BERLAKU PASAL 5
ese0akatan ker+asama ini berlaku untuk +angka waktu selama ...... tahun, terhitung se+ak tanggal ditandatanganinya dan da0at di0er0an+ang atas 0ersetu+uan 0ara 0ihak.
PEMBIAYAAN PASAL 6
().Selama masih ada bantuan dari 984&"5, 0embiayaan untuk o0erasional 0emeriksaan s0utum untuk diagnosis ditanggung oleh 0ihak 984&"5 ().Pihak Rumah Sakit dihara0kan mulai mem0ersia0kan anggaran untuk 0rogram 0enanggulangan 0enyakit "12 ini sesuai dengan ketentuan yang berlaku a0abila bantuan dari 984&"5 dihentikan. Seara ter0erini bila tersedia dana bantuan donor untuk o0erasional 0emeriksaan s0utum dan lain4lainnya akan dibiarakan tersendiri.
PENUTUP PASAL 7
().Segala sesuatu yang belum diatur dalam naskah ini akan diteta0kan lebih lan+ut berdasarkan kese0akatan 0ara 0ihak. ().ese0akatan bersama ini mulai berlaku se+ak ditandatangani oleh 0ara 0ihak dan ditandatangani dalam rangka0 dua asli, dan bermaterai uku0, dan mem0unyai kekuatan hukum yang sama, masing4masing satu rangka0 untuk P#-& P'R"&5& dan P#-& 'DU&.
P#-& 'DU& 'P&7& D#N&S 'S'-&"&N &1UP&"'N 1&N9&7&N
P#-& P'R"&5& D#R'"UR RSUD S!&R#8&- &51&5# R&"3 '1-U 1&N9&7&N
Dr. -. &2-5&D &@#S N#P............................
Drg. !USR3 N#P......................
