MODUL MALFORMASI ANOREKTAL Kode Modul : MBA 032 A. Definisi Malformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital akibat kegagalan perkembangan anus dan rektum dalam masa embrio. Kelainan ini meliputi agenesis anal, agenesis rektal, dan atresia rectal. Insidensi mencapai 1 dalam 5000 kelahiran hidup, baik kelainan malformasi anorektal tunggal ataupun bersama dengan kelainan kongenital lain yang dikenal dengan istilahVACTREL (Quan dan Smith). Kelainan malformasi anorektal yang terbanyak pada perempuan adalah fistula rectovestibular, sedangkan pada laki – laki adalah fistula rectourethra.
B. Waktu (1) Tingkat pengayaan dimulai dari semester 1 sampai 3. (2) Kegiatan magang dimulai dari semester 4 sampai 6. (3) Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 hingga akhir masa pendidikan.
Jenis Penyakit
Malformasi Anorectal
ICD 10
Tahap I PBD (3bl)
Sem 1
K6
K6
Q42
Sem 2 K6
Jumlah kasus minimum
Tahap II Sem 3 K6
Sem 4
Sem 5
Sem 6
Sem 7
Sem 8
Sem 9
P5.A3
P5.A3
P5.A3
P5.A5
P5.A5
P5.A5
G 2
M 5
Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri
C. Tujuan 1. Tujuan Umum Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik dapat memahami dan mengerti tentang embriologi dan anatomi anorektum; mampu menegakkan diagnosis dan melakukan pengelolaan malformasi anorektal, serta menentukan tindakan operatif yang sesuai beserta perawatan pasca operasinya. 2. Tujuan Khusus 1. 2. 3. 4.
Mampu menjelaskan embriologi terbentuknya anus dan rektum. Mampu menjelaskan anatomi anus dan rektum. Mampu menjelaskan etiologi malformasi anorektal. Mampu menjelaskan gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, dan menegakkan diagnosis malformasi anorektal. 5. Mampu menjelaskan teknik operasi dan komplikasi serta penanganannya. 6. Mampu melakukan tindakan malformasi anorektal (postero sagital anorectoplasty atau posterosagital anoplasty). 7. Mampu melakukan persiapan pra operasi dan perawatan pasca operasi serta mengatasi komplikasi operasi pada malformasi anorektal.
1
D. Strategi dan Metoda Pembelajaran 1. Pengajaran dan kuliah pengantar 2. Tinjauan Pustaka 2.1. Presentasi ilmu dasar 2.2. Presentasi kasus malformasi anorektal 3. Diskusi Kelompok 4. Bed side teaching 5. Bimbingan Operasi Operasi magang Operasi mandiri
50 menit 1 kali telaah kepustakaan 1 kali 2 x 50 menit (diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, dan penyulit) 2 x ronde Minimal 2 kasus Minimal 5kasus
E. Kompetensi Jenis Kompetensi a b c
Mampu menjelaskan embriologi terbentuknya anus dan rektum. Mampu menjelaskan anatomi anus dan rektum. Mampu menjelaskan etiologi malformasi anorektal.
d
Mampu menjelaskan gambara klinis, pemeriksaan penunjang, dan menegakkan diagnosis malformasi anorektal. Mampu menjelaskan teknik operasi dan komplikasi serta penanganannya. Mampu melakukan tindakan malformasi anorektal (postero sagital anorectoplasty atau posterosagital anoplasty). Mampu melakukan persiapan pra operasi dan perawatan pasca operasi serta mengatasi komplikasi operasi pada malformasi anorektal.
e
f g
Tingkat Kompetensi K6 K6 K6 K6
P2
A3
K6
P2
A3
K6
P5
A5
K6
P5
A5
F. Persiapan Sesi (1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup a. Embriologi dan anatomi anus dan rektum. b. Etiologi dan patogenesis malformasi anorektal. c. Gambaran klinis, pemeriksaan penunjang, dan menegakkan diagnosis malformasi anorektal. d. Teknik operasi dan komplikasi serta penanganannya. e. Persiapan pra operasi dan perawatan pasca operasi serta mengatasi komplikasi operasi pada malformasi anorektal. (2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (Audio-visual)
G. Referensi 1. 2. 3.
Pena. A, Surgical Management of Anorectal Malformations. Springer Verlag. New York 1990. Grosfeld, JL. O’neil. JA et al. Anorectal Malformation in Pediatric Surgery. 6th ed; Mosby Elsevier. Philadelphia 2006. P . 1566 – 1589 Ashcraft, KW. Imperforate Anus and Cloacal Malformation. Dalam Pediatric Surgery 4th edt. Elsevier. 2005. P. 496 – 517
2
4.
Ziegler, MM. Et al. Anorectal Malformation. Dalam Operative Pediatric Surgery. Mc Graw-Hill, 2003. P.739-762 .
H. Gambaran Umum Malformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital akibat kegagalan perkembangan anus dan rektum dalam masa embrio. Kelainan ini meliputi agenesis anal, agenesis rektal, dan atresia rectal. Insidensi mencapai 1 dalam 5000 kelahiran hidup, baik kelainan malformasi anorektal tunggal ataupun bersama dengan kelainan kongenital lain yang dikenal dengan istilahVACTREL (Quan dan Smith). Kelainan malformasi anorektal yang terbanyak pada perempuan adalah fistula rectovestibular, sedangkan pada laki – laki adalah fistula rectourethra. Inspeksi perineum harus dilakukan untuk mengetahui tipe malformasi anorektal. Hal yang harus diingat adalah, tidak boleh memutuskan operasi colostomy atau operasi definitive sebelum bayi berusia 24 jam. Adanya meconium menandakan suatu fistula. Pada bayi laki – laki, bila fistula terdapat diperineum menandakan suatu fistula rectoperineum, sedangkan bila urine bercampur meconium berarti fistula rectovesica atau rectourethra yang dapat dibedakan dengan memasukkan cateter. Pada bayi perempuan, fistula di genitalia menandakan suatu fistula rectovagina atau fistula rectovestibular. Sedangkan jika fistula didapatkan di perineum, maka disebut fistula rectoperineum. Setelah 24 jam, bila tidak terdapat fistula, maka dilakukan foto knee chest untuk mengetahui jarak kolom udara paling distal ke kulit, jarak . 1 cm menandakan suatu malformasi anorektal letak tinggi, sedangkan , 1 cm adalah sebaliknya. Kolostomi dilakukan pada malformasi anorektal tanpa fistula letak tinggi, fistula rectourethra, dan fistula rectovesica. Sedangkan pada fistula rectovestibuar, kolostomi atau operasi definitive masih kontroversi, tergantung pengalaman dari ahli Bedah Anak. Setelah kolostomi, Postero Sagitttal Anorecto Plasty (PSARP) dilakukan 4-8 minggu kemudian. Pad kelainan malformasi anorektal tanpa fistula letak rendah, fistula rektoprineum langsung dilakukan anoplasty. Cloacal malformasi (persistent cloaca) adalah bersatunya rektum, vagina, dan urethra dalam satu lubang. Panjangnya lubang ini bervariasi antara 1 dan 10 cm. Malformasi short-channel biasanya panjangnya kurang dari 3 cm, dan yang lebih panjang dari 3 cm dikatakan malformasi long-channel. Pada long-channel, fungsi urinarius mungkin terganggu. Pada short-channel, perineum biasanya terbentuk dengan baik, demikian pula dengan otot, sakrum dan persarafannya. Biasanya, vagina pada persistent cloaca dinstensi dan penuh dengan sekresi (hydrocolpos). Pada beberapa kasus, insidensi hydrocolpos mencapai 40%. Hydrocolpos dapat menekan trigonum bladder dan mengganggu drainase ureter. Vagina dan uterus mengalami septasi atau bahkan terpisah menjadi dua hemivagina atau dua hemiuterus. Tujuan koreksi dari kelainan ini meliputi: kontrol urinaria, kontrol bowel, dan fungsi sexual. Pendekatan terbaru dalam koreksi malformasi cloacal dikenal dengan posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP). Malformasi cloaca atau persistent cloaca dapat didiagnosis secara klinis. Pada pemeriksaan inspeksi perineum hanya didapatkan satu orificium. Genitalia eksterna sering terlihat kecil. Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya massa yang merupakan vagina yang mengalami distensi (hydrocolpos) dan hal ini dapat ditemukan pada 50% pasien dengan persisten cloaca. Kesalahan diagnosis yang sering terjadi pada saat inspeksi perineum adalah pasien persisten cloaca sering disalah diagnosis dengan malformasi anorektal dengan rectovaginal fistula. Kesalahan ini dapat menyebabkan penanganan yang salah dimana ahli bedah hanya memperbaiki rectum dan meninggalkan sinus urogenital. Tujuan dari management awal adalah untuk mendeteksi ada tidaknya kelainan penyerta lainnya, mencapai diversi saluran gastrointestinal yang memuaskan, menangani distensi vagina, dan diversi saluran urinaria. Diversi feses dapat dicapai dengan melakukan colostomy devided pada colon descenden. Hal ini harus dilakukan terlebih dahulu dan jika diperlukan dapat juga dilakukan urinary dan vagina diversi. Repair definitive posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP) dilakukan kemudian (umumnya setelah 3 sampai 6 bulan) diikuti dengan penutupan colostomy.
3
I. Contoh Kasus Seorang bayi 2 hari datang dengan keluhan tidak memiliki lubang anus, perut kembung (+), dan muntah (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Dari abdomen didapatkan cembung, lembut, bising usus (+) meningkat, darm countour (+). Dari anus tidak didapatkan lubang anus, anal dimple (+). Tidak ditemukan meconium pada pemasangan kateter urine. Dari foto cross table lateral didapatkan rectal pouch > 1 cm dari kulit anus. Pertanyaan: 1. Apakah diagnosis pada penderita tersebut? 2. Bagaimanakah penatalaksanaan pada penderita tersebut?
J. Rangkuman Malformasi anorektal adalah suatu kelainan kongenital akibat kegagalan perkembangan anus dan rektum dalam masa embrio. Kelainan ini meliputi agenesis anal, agenesis rektal, dan atresia rectal. Insidensi mencapai 1 dalam 5000 kelahiran hidup, baik kelainan malformasi anorektal tunggal ataupun bersama dengan kelainan kongenital lain yang dikenal dengan istilahVACTREL (Quan dan Smith). Kelainan malformasi anorektal yang terbanyak pada perempuan adalah fistula rectovestibular, sedangkan pada laki – laki adalah fistula rectourethra. Inspeksi perineum harus dilakukan untuk mengetahui tipe malformasi anorektal. Hal yang harus diingat adalah, tidak boleh memutuskan operasi colostomy atau operasi definitive sebelum bayi berusia 24 jam. Adanya meconium menandakan suatu fistula. Pada bayi laki – laki, bila fistula terdapat diperineum menandakan suatu fistula rectoperineum, sedangkan bila urine bercampur meconium berarti fistula rectovesica atau rectourethra yang dapat dibedakan dengan memasukkan cateter. Pada bayi perempuan, fistula di genitalia menandakan suatu fistula rectovagina atau fistula rectovestibular. Sedangkan jika fistula didapatkan di perineum, maka disebut fistula rectoperineum. Setelah 24 jam, bila tidak terdapat fistula, maka dilakukan foto knee chest untuk mengetahui jarak kolom udara paling distal ke kulit, jarak . 1 cm menandakan suatu malformasi anorektal letak tinggi, sedangkan , 1 cm adalah sebaliknya. Kolostomi dilakukan pada malformasi anorektal tanpa fistula letak tinggi, fistula rectourethra, dan fistula rectovesica. Sedangkan pada fistula rectovestibuar, kolostomi atau operasi definitive masih kontroversi, tergantung pengalaman dari ahli Bedah Anak. Setelah kolostomi, Postero Sagitttal Anorecto Plasty (PSARP) dilakukan 4-8 minggu kemudian. Pad kelainan malformasi anorektal tanpa fistula letak rendah, fistula rektoprineum langsung dilakukan anoplasty. Cloacal malformasi (persistent cloaca) adalah bersatunya rektum, vagina, dan urethra dalam satu lubang. Panjangnya lubang ini bervariasi antara 1 dan 10 cm. Malformasi short-channel biasanya panjangnya kurang dari 3 cm, dan yang lebih panjang dari 3 cm dikatakan malformasi long-channel. Pada long-channel, fungsi urinarius mungkin terganggu. Pada short-channel, perineum biasanya terbentuk dengan baik, demikian pula dengan otot, sakrum dan persarafannya. Biasanya, vagina pada persistent cloaca dinstensi dan penuh dengan sekresi (hydrocolpos). Pada beberapa kasus, insidensi hydrocolpos mencapai 40%. Hydrocolpos dapat menekan trigonum bladder dan mengganggu drainase ureter. Vagina dan uterus mengalami septasi atau bahkan terpisah menjadi dua hemivagina atau dua hemiuterus. Tujuan koreksi dari kelainan ini meliputi: kontrol urinaria, kontrol bowel, dan fungsi sexual. Pendekatan terbaru dalam koreksi malformasi cloacal dikenal dengan posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP). Malformasi cloaca atau persistent cloaca dapat didiagnosis secara klinis. Pada pemeriksaan inspeksi perineum hanya didapatkan satu orificium. Genitalia eksterna sering terlihat kecil. Pada pemeriksaan abdomen dapat ditemukan adanya massa yang merupakan vagina yang mengalami distensi (hydrocolpos) dan hal ini dapat ditemukan pada 50% pasien dengan persisten cloaca. Kesalahan diagnosis yang sering terjadi pada saat inspeksi perineum adalah pasien persisten cloaca sering disalah diagnosis dengan malformasi anorektal dengan rectovaginal fistula. Kesalahan ini dapat me-
4
nyebabkan penanganan yang salah dimana ahli bedah hanya memperbaiki rectum dan meninggalkan sinus urogenital. Tujuan dari management awal adalah untuk mendeteksi ada tidaknya kelainan penyerta lainnya, mencapai diversi saluran gastrointestinal yang memuaskan, menangani distensi vagina, dan diversi saluran urinaria. Diversi feses dapat dicapai dengan melakukan colostomy devided pada colon descenden. Hal ini harus dilakukan terlebih dahulu dan jika diperlukan dapat juga dilakukan urinary dan vagina diversi. Repair definitive posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP) dilakukan kemudian (umumnya setelah 3 sampai 6 bulan) diikuti dengan penutupan colostomy.
K. Evaluasi Tujuan Pembelajaran
Metode Penilaian
Mampu menjelaskan embriologi terbentuknya Ujian lisan dan tulis anus dan rektum. Mampu menjelaskan anatomi anus dan rektum
Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan diagnosisnya.
Ujian lisan dan tulis
gambaran klinis dan
Mampu menjelaskan indikasi dan mengevaluasi hasil pemeriksaan imaging Ujian lisan dan tulis dan diskusi kasus dalam rangka diagnostik. Mampu menjelaskan indikasi operasi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, malformasi anorektal baik dengan komplikasi dan penilaian buku log. maupun tanpa komplikasi. Mampu menjelaskan dan melakukan operasi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, malformasi anorektal serta mengatasi dan penilaian buku log. komplikasinya. Mampu melakukan perawatan pasca operasi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, malformasi anorektal. dan penilaian buku log. Mampu mengenal dan menangani komplikasi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, pasca operasi malformasi anorektal. dan penilaian buku log.
L. Instrumen Penilaian 1. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.
2. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.
3. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. 5
Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan. .
N. Materi Baku 1. Menegakkan diagnosis a. Riwayat: bayi datang dengan keluhan tidak ada lubang anus dengan atau tanpa fistula, perut kembung, dan muntah. b. Pemeriksaan Fisik: tidak ada lubang anus dengan atau tanpa fistula dan distensi abdomen. c. Pemeriksaan penunjang: foto BNO, cross-table lateral foto (knee chest atau prone position): pada malformasi anorektal tanpa fistula, dan distal colografi untuk melihat fistula. 2.
Pengelolaan Penderita a. Persiapan operasi 1. Informed consent. 2. Puasa dilakukan 4-6 jam sebelum pembedahaan. 3. Pasang infuse dan beri cairan standar (N4) dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin. b. Teknik Operasi Anoplasty Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal dan pasien diletakkan pada posisi prone. Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah perineum dan sekitarnya, dipersempit dengan linen steril. Dilakukan sayatan terbatas postero sagital di atas anal dimple. Dilakukan diseksi anus dan rektum. Dinding dan mukosa anus dijahit ke kulit sesuai dengan lokasi batas anus yang telah ditentukan. Kontrol perdarahan dengan elektrokauter. Colostomy Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal, penderita dalam posisi terlentang. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. Dibuat insisi oblique di abdomen kiri bawah dengan ukuran 6 cm atau secukupnya untuk membuat 2 stoma terpisah. Dibuka lapis demi lapis sehingga peritoneum kemudian dilakukan identifikasi kolon descenden atau sigmoid. Kemudian kolon dikeluarkan ke dinding abdomen dan dilakukan penjahitan dengan benang PGA 5.0 atraumatik, interrupted. Kemudian dilakukan penjahitan aponeurosis ke colon. Dilakukan pemisahakan colon proksimal dan distal dengan menggunakan baby allen klem kemudian pisahkan. Tinggi kolon yang dikeluarkan untuk stoma minimal 2 cm. Kulit diantara kedua stoma dijahit secara subkutikuler dengan nylon 5-0. Dilakukan maturasi dengan benang PGA 5-0 secara interrupted seingga ketinggian stoma 1 cm Anorectoplasty Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Penderita diposisikan dengan prone dengan pelvis yang terangkat. Insisi dilakukan dari os coccygeus melewati center m.sphincter externa sampai 1-2 cm di anterior.Insisi dilakukan sampai membelah muscle complexSetelah m.levator terlihat, lakukan pemisahan antara m.levator, muscle complex dan coccyx. Setelah rectum teridentifikasi,buka rectum dan lakukan traksi pada ujung rectum dengan benang silk.Lakukan pemisahan antara rectum dengan uretra (laki-laki) atau rectum dengan vagina(perempuan). Lakukan pembebasan rectum dari jaringan sekitarnya dan lakukan “pemanjangan” rectum. Tapering dari rectum. Rekonstruksi perineal body dengan PGA 5-0, interrupted. Lakukan penjahitan m. levator. Lewatkan rektum di depan m. levator. setelah rectum dilewatkan di depan m.levator, lakukan penjahitan muscle complex . Lakukan anoplasty .lakukan penutupan kulit dengan nylon 5-0 secara subkutikuler. Operasi selesai. Lakukan kalibrasi dengan menggunakan bougie.
6
Posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP): Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Penderita diposisikan dengan prone dengan pelvis yang terangkat. Dilakukan pemasangan folley cateter urine. Insisi dilakukan dari os coccygeus melewati center m.sphincter externa sampai pada orifisium di anterior.Insisi dilakukan sampai membelah muscle complex. Setelah m.levator terlihat, lakukan pemisahan antara m.levator, muscle complex dan coccyx. Setelah rectum teridentifikasi lakukan traksi pada ujung rectum dengan benang silk kemudian dilakukan pemisahan rectum dari vagina. Lakukan pembebasan rectum dari jaringan sekitarnya dan lakukan “pemanjangan” rectum. Selanjutnya dilakukan pemisahan vagina dari urethra. Kemudian dilakukan rekonstruksi urethra dan vagina. Selanjutnya dilakukan rekonstruksi perineal body dengan PGA 5-0, interrupted. Lakukan penjahitan m. levator. Lewatkan rektum di depan m. levator. setelah rectum dilewatkan di depan m.levator, lakukan penjahitan muscle complex . Lakukan anoplasty dan penutupan kulit dengan nylon 5-0 secara subkutikuler. Operasi selesai. Lakukan kalibrasi dengan menggunakan bougie.
3. Pasca bedah Komplikasi : infeksi luka, striktur ani, striktur anorektal, fistula uretrovagina (pada kasus kloaka), paralisis n. femoralis reversible, fistula berulang rektouretra, fibrosis dan retraksi vagina (pada kasus kloaka)
N. ALGORITMA
7
8
O. Penuntun Belajar dan Daftar Tilik PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI COLOSTOMY
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).
KEGIATAN I.
MEMAHAMI DATA-DATA PREOPERASI YANG DIPERLUKAN a. Memahami keluhan dan gejala pasien. b. Memahami pemeriksaan fisik. c. Memahami pemeriksaan penunjang (BNO, cross table lateral, dan distal kolografi)
II. MELAKUKAN TINDAKAN COLOSTOMY a. Dilakukan narkose umum atau anestesi regional seperti spinal atau epidural dapat juga dilakukan. b. Posisi pasien secara supine c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. Dibuat insisi tranversal pada abdomen kiri bawah. d. Dinding dibuka lapis demi lapis sehingga peritoneum kemudian dilakukan identifikasi kolon sigmoid. e. Kemudian kolon dikeluarkan ke dinding abdomen dan dilakukan penjahitan ”spur” 3–4 jahitan dengan benang PGA 4/0 sehingga membentuk double loop. f. Kemudian usus dijahit ke peritonium fascia dan kulit sehingga kedap air (water tied). g. Selanjutnya usus dibuka transversal dan dijahit ke kulit. Pada bayi umumnya dilakukan dua sayatan. III. PENYELESAIAN a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya. b. Membuat laporan operasi.
9
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI COLOSTOMY (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan, atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih. PESERTA :
TANGGAL : KEGIATAN
I.
NILAI
PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan. 2. Menetapkan indikasi. 3. Memahami data-data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
II. TEHNIK TINDAKAN COLOSTOMY 4. Pasien diposisikan supine. 5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien. 6. Melakukan drapping pada pasien. 7. Dibuat insisi tranversal pada abdomen kiri bawah. 8. Kolon dikeluarkan ke dinding abdomen. 9. Dilakukan colostomy divided. 10. Melakukan penjahitan usus ke peritoneum fascia dan kulit sehingga kedap air (water tied). 11. Luka operasi ditutup. III. PENYELESAIAN 12. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya. 13. Membuat laporan operasi. Komentar/Ringkasan: Rekomendasi:
Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________
10
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI ANOPLASTY
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya, dan waktu kerja yang sangat efisien. T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).
KEGIATAN IV. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien. b. Memahami pemeriksaan fisik. c. Memahami pemeriksaan penunjang (BNO, cross table lateral, dan distal kolografi). V. Melakukan tindakan Anoplasty a. Dilakukan narkose umum atau anestesi regional seperti spinal atau epidural dapat juga dilakukan. b. Posisi pasien secara prone. c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Dilakukan sayatan terbatas postero sagital di atas anal dimple. e. Dilakukan diseksi anus dan rektum. f. Dinding dan mukosa anus dijahit ke kulit sesuai dengan lokasi batas anus yang telah ditentukan. g. Kontrol perdarahan dengan elektrokauter. VI. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya. b. Membuat laporan operasi.
11
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI ANOPLASTY (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih.
PESERTA :
TANGGAL : KEGIATAN
I.
NILAI
PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan. 2. Menetapkan indikasi. 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
II. TEKNIK TINDAKAN ANOPLASTY 4. Pasien diposisikan prone. 5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien. 6. Melakukan drapping pada pasien. 7. Melakukan sayatan terbatas postero sagital di atas anal dimple. 8. Melakukan penjahitan dinding dan mukosa anus. 9. Luka ditutup dengan kassa. III. PENYELESAIAN 10. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya. 11. Membuat laporan operasi. Komentar/Ringkasan: Rekomendasi:
Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal ______________
12
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI ANORECTOPLASTY
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut: Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan). Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien. T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan).
KEGIATAN I. MEMAHAMI DATA-DATA PREOPERASI YANG DIPERLUKAN a. Memahami keluhan dan gejala pasien. b. Memahami pemeriksaan fisik. c. Memahami pemeriksaan penunjang (BNO, cross table lateral, dan distal kolografi). II. MELAKUKAN TINDAKAN ANORECTOPLASTY a. Dilakukan narkose umum atau anestesi regional seperti spinal atau epidural dapat juga dilakukan. b. Posisi pasien secara prone. c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Insisi dilakukan dari os coccygeus melewati center m. sphincter externa sampai 1-2 cm di anterior. e. Insisi dilakukan sampai membelah muscle complex, setelah m. levator terlihat, lakukan pemisahan antara m. levator, muscle complex dan coccyx. f. Setelah rektum teridentifikasi, buka rektum dan lakukan traksi pada ujung rektum dengan benang silk. g. Lakukan pemisahan antara rektum dengan uretra (laki-laki) atau rektum dengan vagina(perempuan). Lakukan pembebasan rektum dari jaringan sekitarnya dan lakukan “pemanjangan” rektum. h. Tapering dari rektum. Rekonstruksi perineal body dengan PGA 5-0, interrupted. Lakukan penjahitan m. levator. Lewatkan rektum di depan m. levator. Setelah rektum dilewatkan di depan m. levator, lakukan penjahitan muscle complex . i. Lakukan anoplasty j. Lakukan penutupan kulit dengan nylon 5-0 secara subkutikuler k. Operasi selesai dan lakukan kalibrasi dengan menggunakan bougie. III. PENYELESAIAN a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya. b. Membuat laporan operasi.
13
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI ANORECTOPLASTY (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar. T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih. PESERTA :
TANGGAL : KEGIATAN
NILAI
IV. PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan. 2. Menetapkan indikasi. 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. V.
TEHNIK TINDAKAN ANORECTOPLASTY 1. Pasien diposisikan prone. 2. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien. 3. Melakukan drapping pada pasien. 4. Melakukan insisi. 5. Melakukan pemisahan m. levator ani. 6. Melakukan identifikasi rectum. 7. Melakukan tapering dari rektum. 8. Lewatkan rektum di depan m. levator. Setelah rektum dilewatkan di depan m. levator, lakukan penjahitan muscle complex. 9. Melakukan anoplasty. 10. Melakukan kalibrasi dengan bougie.
VI.
PENYELESAIAN 1. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya. 2. Membuat laporan operasi.
Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________
14
PENUNTUN BELAJAR PROSEDUR OPERASI POSTERIOR SAGITAL ANOREKTOVAGINOURETHROPLASTY (PSARVUP)
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)
KEGIATAN IV.
Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang (BNO, cross table lateral,distal kolografi)
II.
Melakukan tindakan Posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP) a. Dilakukan narkose umum atau anestesi regional seperti spinal atau epidural dapat juga dilakukan. b. Posisi pasien secara prone dan dipasang urine cateter c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi d. Insisi dilakukan dari os coccygeus melewati center m.sphincter externa sampai pada orifisium di anterior e. Insisi dilakukan sampai membelah muscle complexSetelah m.levator terlihat, lakukan pemisahan antara m.levator, muscle complex dan coccyx. f. Setelah rectum teridentifikasi lakukan traksi pada ujung rectum dengan benang silk. g. Lakukan pemisahan antara rectum dengan vagina. Lakukan pembebasan rectum dari jaringan sekitarnya dan lakukan “pemanjangan” rectum. h. Lakukan pemisahan antara vagina dan urethra i. Lakukan rekonstruksi urethra j. Lakukan rekonstruksi vagina k. Lakukan rekonstruksi perineal body dengan PGA 5-0, interrupted. Lakukan penjahitan m. levator. Lewatkan rektum di depan m. levator. setelah rectum dilewatkan di depan m.levator, lakukan penjahitan muscle complex. l. Lakukan anoplasty m. Lakukan penutupan kulit dengan nylon 5-0 secara subkutikuler n. Operasi selesai. o. Lakukan kalibrasi dengan menggunakan bougie.
III.
Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi
15
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA PROSEDUR OPERASI POSTERIOR SAGITAL ANOREKTOVAGINOURETHROPLASTY (PSARVUP) (diisi oleh pengajar) Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: : :
Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih PESERTA :
TANGGAL : KEGIATAN
VII.
NILAI
PENDAHULUAN 1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan 2. Menetapkan indikasi 3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
VIII.
TEHNIK TINDAKAN POSTERIOR SAGITAL ANOREKTOVAGINOURETHROPLASTY (PSARVUP) 1. Pasien diposisikan prone dan dipasang urine kateter 2. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien 3. Insisi dilakukan dari os coccygeus melewati center m.sphincter externa sampai pada orifisium di anterior 4. Insisi dilakukan sampai membelah muscle complexSetelah m.levator terlihat, lakukan pemisahan antara m.levator, muscle complex dan coccyx. 5. Setelah rectum teridentifikasi lakukan traksi pada ujung rectum dengan benang silk. 6. Lakukan pemisahan antara rectum dengan vagina. Lakukan pembebasan rectum dari jaringan sekitarnya dan lakukan “pemanjangan” rectum. 7. Lakukan pemisahan vagina dari urethra 8. Lakukan rekonstruksi urethra dan vagina 9. Lakukan rekonstruksi perineal body dan anoplasty 10.Melakukan kalibrasi dengan bougie
IX.
PENYELESAIAN 1. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya 2. Membuat laporan operasi
Komentar/Ringkasan:
16
Rekomendasi:
Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________
P. Kata Kunci : Malformasi Anorektal, Kolostomi, Anoplasty, Anorektoplasty, Posterior sagital anorectovaginourethroplasty (PSARVUP)
17
