malformasi kongenital

MALFORMASI CONGENITAL OLEH: AMRI

Pendahuluan

Malformasi anorektal merupakan suatu spektrum dari anomali kongenital yang terdiri dari anus imperforata dan kloaka persisten. Anus imperforata merupakan kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus tidak sempurna, sedangkan kloaka persisten diakibatkan karena pemisahan pemisahan antara traktus urinarius, urinarius, traktus traktus genitalia genitalia dan traktus digestivus digestivus tidak terjadi. terjadi. Malformasi anorektal merupakan kerusakan berspektrum luas pada perkembangan bagian terbawah dari saluran intestinal dan urogenital. Banyak anak-anak dengan malformasi ini memiliki anus imperforata karena mereka tidak memiliki lubang dimana seharusnya anus ada. Walaupu Walaupun n istilah ini menjelaskan menjelaskan penampilan penampilan luar dari anak, istilah ini lebih ditujukan ditujukan pada kompleksitas sebenarnya dari malformasi. Ketika malformasi terjadi, otot dan saraf yang berhubungan dengan anus juga sering mengalami malformasi dalam derajat yang sama. Tulang belakang dan saluran urogenital juga dapat terlibat. Malformasi anorektal terjadi setiap 1 dari 5.000 kelahiran. Malformasi ini lebih sering terjadi pada pria dan pria dua kali lebih banyak mengalami malformasi anorektal letak tinggi atau intermediet. Empat puluh sampai tujuh puluh persen dari penderita mengalami satu atau lebih defek tambahan dari sistem organ lainnya. Defek urologi adalah anomali yang paling sering berkaitan dengan malformasi anorektal, diikuti defek pada vertebra, ekstrimitas dan sistem kardiovaskular. Manajemen dari malfomasi anorektal pada periode neonatal sangatlah krusial karena akan menentukan masa depan dari sang anak. Keputusan yang paling penting adalah apakah pasien memerlu memerlukan kan kolost kolostomi omi dan divers diversii urin urin untuk untuk menceg mencegah ah sepsis sepsis dan asido asidosis sis metabo metabolik lik.. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatominya, diagnosis yang lebih cepat dari malform malformasi asi anorekt anorektal al dan defek defek yang yang berkai berkaitan tan dan bertamb bertambahn ahnya ya pengal pengalama aman n dalam dalam memanajemen, akan didapatkan dengan hasil yang lebih baik. Kerusakan yang paling sering terjadi pada pria adalah anus imperforata denga fistula rektouretra, diikuti fistula rektoperineum kemudian fistula rektovesika atau bladder neck. Pada wanita, yang tersering adalah defek rektovestibuler, kemudian fistula kutaneusperineal. Yang ketiga ketiga yang yang terserin tersering g adalah adalah persis persisten ten kloaka kloaka.. Lesi Lesi ini adalah adalah malform malformasi asi yang yang bers berspe pekt ktru rum m luas luas dima dimana na rektu rektum, m, vagi vagina na,, dan dan trakt traktus us urin urinari arius us bert bertemu emu dan dan bers bersat atu u memben membentuk tuk satu satu salura saluran. n. Pada Pada pemerik pemeriksaan saan fisik, fisik, dapat dapat diliha dilihatt satu satu lubang lubang saja saja pada pada

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

1

perineum. Dan terletak dimana uretra biasanya ada. Pada keaadaan ini, genital eksternanya hipoplastik. Cara berpikir dan bertindak bertindak dalam menangani menangani malformasi anorektal banyak berubah sejak tahun 1980-an. Douglas Stephen dan Durham Smith (1965) (FD Stephen dan ED Smith kedu keduany anyaa ahli ahli beda bedah h anak anak dari dari Melb Melbou ourn rne, e, Aust Austral ralia ia)) yang yang pert pertama ama menga menganj njur urka kan n penanganan malformasi anorektal sesuai letak ujung atresia terhadap otot dasar panggul (levator ani), sehingga timbul pembagian anomali tersebut menjadi supra levator, translevator dan intermediet (konsensus international, Melbourne 1970). Alberto Pena dan de Vries (1982) (A Pena, ahli bedah anak Mexico dan P de Vries, ahli ahli bedah bedah anak anak Kansas Kansas,, USA) USA) memper memperken kenalk alkan an cara eksplo eksploras rasii malform malformasi asi anorekt anorektal al melalui deseksi postern sagital mulai dari os coccygeus ke distal tanda anus melalui garis tengah. Deseksi ini dapat memperlihatkan komponen otot dasar panggul dan jugs ketiga ikat serabut sfingter ani eksterna yang diabaikan pada metode yang terdahulu. Cara operasi seperti ini dikena dikenall dengan dengan nama nama poster postern n sagital sagital anorek anorektop toplas lastik tik.. Suatu Suatu konsen konsensus sus intern internatio ational nal tentang malformasi anorektal ini diadakan di Wingspread (1984), sehingga timbul klasifikasi Wingspread Wingspread yang membedakan malformasi pada laki-laki dan wanita wanita menjadi 2 golongan.

Embriologi

Secara embriologis, embriologis, saluran pencernaan berasal dari Foregut, Foregut, Midgut dan Hindgut. Hindgut. Foregu Foregutt akan akan memben membentuk tuk faring, faring, sistem sistem pernap pernapasa asan n bagian bagian bawah, bawah, esofag esofagus, us, lambung lambung sebagian sebagian duodenum, duodenum, hati dan sistem bilier serta pankreas. pankreas. Midgut Midgut membentuk membentuk usus halus, seba sebagia gian n duod duoden enum um,, seku sekum, m, appe append ndik ik,, kolo kolon n ascen ascenden den samp sampai ai perte perteng ngah ahan an kolo kolon n transversum. Hindgut meluas dari midgut midgut hingga ke membran kloaka, kloaka, membran ini tersusun dari endoderm kloaka, dan ektoderm dari protoderm / analpit .

Hindgut membentuk sepertiga distal dan kolon tranversum , kolon desenden, sigmoid, rektum rektum,, bagian bagian atas atas kanalis kanalis ani. ani. Endode Endoderm rm hindgu hindgutt ini juga juga memben membentuk tuk lapisan lapisan dalam dalam kandung kemih dan uretra. Bagian akhir hindgut bermuara ke dalam kloaka, suatu rongga yang dilapisi e ndoderm yang yang berh berhub ubun unga gan n langs langsun ung g deng dengan an ekto ektode derm rm permu permuka kaan an.. Daer Daerah ah perte pertemu muan an antar antaraa endoderm dan ektoderm membentuk membrana kloaka. Pada perkembangan selanjutnya, timbul suatu rigi melintang, yaitu septum urorektal, pada sudut antara allantois dan usus belakang. Sekat ini tumbuh ke arah kaudal, karena itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

2

membag membagii kloaka kloaka menjad menjadii bagian bagian depan, depan, yaitu yaitu sinus sinus urogen urogenital italis is primit primitif, if, dan bagian bagian posterior, yaitu kanalis anorektalis. Ketika mudigah berumur 7 minggu, septum urorektal mencap mencapai ai membra membran n kloaka kloaka,, dan di daerah daerah ini terbent terbentukl uklah ah korpu korpuss perine perinealis alis.. Membra Membran n kloakalis kemudian terbagi menjadi membrana analis di belakang, dan membran urogenitalis di depan. Sementara itu, membrana analis dikelilingi oleh tonjolan-tonjolan mesenkim, dan pada minggu ke-8 selaput ini terletak di dasar cekungan ektoderm, yang dikenal sebagai celah anus atau proktoderm. Pada minggu ke-9 membran analis koyak, dan terbukalah jalan antara rektum dengan dunia luar. Bagian atas kanalis analis berasal dari endoderm dan diperda diperdarah rahii oleh oleh pembu pembuluh luh nadi nadi hindgu hindgut, t, yaitu yaitu arteri arteri mesent mesenterik erikaa inferio inferiorr. Akan, Akan, tetapi tetapi seperti sepertiga ga bagian bagian bawah bawah kanalis kanalis analis analis berasa berasall dari dari ektode ektoderm rm dan diperd diperdarah arahii oleh oleh aa. Rektales, yang merupakan cabang dari arteri pudenda interna. Tempat persambungan antara bagian bagian endoderm endoderm dan ektoderm ektoderm dibentuk oleh linea pektinata, pektinata, yang terdapat tepat di bawah kolumna analis. Pada garis ini, epitel berubah dari epitel torak menjadi epitel berlapis gepeng. Usus Usus terb terben entu tuk k mula mulaii ming minggu gu keem keempa patt dise disebu butt seba sebaga gaii prim primit itif if gut. gut. Kega Kegaga gala lan n perkembangan yang lengkap dari septum urorektalis menghasilkan anomali letak tinggi atau supr supraa levat levator or.. Seda Sedang ngka kan n anom anomal alii letak letak rend rendah ah atau atau infr infraa levato levatorr beras berasal al dari dari defe defek k perkembangan proktoderm dan lipatan genital. Pada anomali letak tinggi, otot levator ani perkembangannya tidak normal. Sedangkan otot sfingter eksternus dan internus dapat tidak ada atau rudimenter. rudimenter. Tahap-tahap pertumbuhan terjadi pada formasi anatomi normal dari bagian bawah yaitu anus, rektum dan saluran urogenital. Pada minggu ke-4 pertumbuhan terdapat kloaka dan struktur yang disebut membran kloaka. Kloaka adalah struktur normal pada burung dan ada pada manusia untuk waktu yang singkat pada tahap pertumbuhan. Sebelum manusia lahir, kloaka adalah struktur dimana kolon, saluran urin, dan genital bermuara kemudian keluar dari tubuh melalui satu lubang. Manusia melalui suatu tahap pertumbuhan dimana kloaka kloaka merupa merupakan kan strukt struktur ur yang yang normal normal,, kemudi kemudian an tumbuh tumbuh lubang lubang yang yang terpisa terpisah h untuk untuk rektum dan traktus urin dan pada wanita juga terbentuk vagina. Perkembangan normal ini juga terjadi pada perkembangan struktur yang disebut membran kloaka. Jika membran ini tidak berkembang normal, kloaka mungkin masih terdapat setelah kelahiran pada wanita atau pada pria akan berkembang bentuk dari anus imperforata.

Anatomi dan Fisiologi


3

Kana Kanalis lis anali analiss bera berasa sall dari dari prok prokto tode derm rm yang yang meru merupa paka kan n inva invagi gina nasi si ekto ektoder derm, m, sedangkan sedangkan rektum berasal dari endoderm. endoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini maka perdarahan, persarafan, serta penyaliran vena dan limfanya juga berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus sedangkan kanalis analis oleh anoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Tidak ada yang yang disebut mukosa anus. Daerah batas batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan dengan peruba perubahan han jenis, jenis, epitel. epitel. Kanalis Kanalis analis analis dan kulit kulit luar luar di sekitar sekitarny nyaa kaya kaya akan akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan autonom dan tidak peka terhadap nyeri. Nyeri bukanlah gejala awal pengidap karsinoma rektum, sementara fisura anus nyeri sekali. Darah vena di atas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang v.iliaka. Distribusi ini menjadi penting penting dalam upaya memahami cara penyebaran penyebaran keganasan dan infeksi infeksi serta terbentuknya terbentuknya hemoroid. Sistem limf dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limf sepanjang pembuluh pembuluh hemoroidalis hemoroidalis superior ke arah kelenjar limf paraaorta paraaorta melalui melalui kelenjar kelenjar limf iliaka interna, sedangkan limf yang berasal dari kanalis analis mengalir ke arah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu ke arah umbilikus dan membentuk sudut yang nyata ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat Pada saat defekasi sudut ini menjadi menjadi lebih besar. besar. Batas atas kanalis anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, atau linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi di sini dapat menimbulkan menimbulkan abses, anorektum anorektum yang dapat membentuk membentuk fistel. Lekukan Lekukan antar-sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis sewaktu melakukan colok dubur Usus Usus besa besarr terdi terdiri ri atas atas kolo kolon, n, rektu rektum m dan dan anus anus.. Di dalam dalam kolo kolon n tida tidak k terja terjadi di pencernaan. Sisa makanan yang tidak dicerna di dorong ke bagian belakang dengan gerakan peris peristalt taltik. ik. Air dan garam garam mineral mineral diabso diabsorbs rbsii kembal kembalii oleh oleh dindin dinding g kolon kolon yaitu yaitu kolon kolon ascendens. Sisa makanan berada pada kolon selama 1 sampai 4 hari. Pada waktu pembusukan dibantu oleh bacteria E. Coli. Selanjutnya dengan gerakan peristaltik, sisa makanan terdorong sedikit demi sedikit ke tempat penampungan tinja yaitu di rektum. Apabila lambung dan usus halus telah terisi makanan kembali akan merangsang kolon untuk melakukan defekasi (reflek gastrokolik gastrokolik). ). Peregangan Peregangan rektum oleh feses akan mencetuskan mencetuskan kontraksi kontraksi reflek otot-otot otot-otot rektum dan keinginan BAB pada saat tekanan rektum meningkat sampai sekitar 18 mmHg. Apabila tekanan ini mencapai 15 mmHg, sfingter interior maupun eksterior melemas dan isi rektum terdorong keluar. keluar. Sebelum Sebelum tekanan tekanan yang melemaskan sfingter eksterior eksterior tercapai, tercapai, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

4

terjadilah kontraksi otot-otot abdomen (mengejan), sehingga membantu refleks pengosongan rektum yang teregang. Distensi dari rectum oleh feses menginisiasi kontraksi reflex dari otot-ototnya dan membuat keinginan untuk BAB. Pada manusia, saraf simpatis mensuplai sfingter anal interna sebagai eksitatori, dimana parasimpatisnya sebagai inhibitor. Sfingter ini rileks ketika rectum distensi. Suplai saraf ke sfingter anal eksterna, otot skeletal berasal dari saraf pudenda. Sfingter ini terjaga dalam keadaan kontraksi tonik, dan adanya distensi yang bertambah pada rectum akan menambah tekanan dari kontraksi otot. Keinginan untuk BAB pertama kali muncul pada saat tekanan rectum sekitar 18 mmHg. Ketika tekanan mencapai 55 mmHg, sfingter interna maupun eksterna rileks dan isi dari rectum dikeluarkan. Kontinensia berhubungan dengan fungsi normal dari otot sfingter yang mengelilingi anus dan rektum dan derajat dimana mereka ada dan mendapatkan stimulasi saraf yang cukup. cukup. Perkem Perkemban bangan gan sakrum sakrum terjadi terjadi pada pada saat saat yang yang sama sama dengan dengan perkem perkemban bangan gan anus, anus, rektum, dan sfingter. Ini adalah hal yang penting karena saraf yang terletak dekat sakrum yang mensuplai otot sfingter yang mengontrol kontinensia. Jika sakrum tidak berkembang norm normal al,, sara saraff ini ini mung mungki kin n tida tidak k berk berkem emba bang ng atau atau tida tidak k berf berfun ungs gsii norm normal al.. Pada Pada perkembang perkembanganny annyaa terdapat terdapat reseptor reseptor sensori sensori pada garis dasar dari anal kanal yang penting penting untuk untuk kontin kontinens ensia. ia. Bagian Bagian ini mungki mungkin n tidak tidak ada pada pada anak anak dengan dengan anus anus imperf imperfora orata. ta. Nomalnya manusia memiliki 3 kelompok otot di sekitar anus dan rektum yang penting untuk kontinensia. Sfingter eksterna, sfingter interna, inter na, dan kompleks levator. Anak yang lahir dengan anus imperforata memiliki disfungsi atau tidak adanya komponen ini. Sfingter interna dan ekstern eksternaa mengon mengontrol trol kemamp kemampuan uan untuk untuk membuat membuat anus anus menutu menutup. p. Beberap Beberapaa bagian bagian dari dari muskulus levator ani berbentuk seperti kerucut yang mengelilingi anus dan rektum. Ketika otot ini mengkerut maka rektum akan tertarik ke depan menambah sudut usus besar sebelum masuk anal kanal. Sudut rektoanal yang tepat dapat membantu mempertahankan kontinensia dengan manghambat feses yang terbentuk memasuki anal kanal. Otot levator juga disuplai oleh saraf yang dekat dengan sakrum, hal ini penting jarena sebagai aturan umum, jika ada bagia bagian n dari dari sakrum sakrum yang yang hilang hilang maka maka saraf saraf yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan sakrum sakrum tersebu tersebutt mungkin juga tidak ada.

Inervasi

Inervasi dari rectum melalui saraf simpatis dan parasimpatis, saraf simpatis berasal dari segmen L1-3, membentuk plexus mesenterikus inferior, melewati plexus hipogastrik superior, dan turun sebagai saraf hipogastrik untuk plexus pelviks. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

5

Saraf parasimpatis berasal dari sacral dua, tiga, dan empat dan bergabung dengan saraf hipogastrik anterior dan lateral menuju ke rectum dan membentuk plexus pelviks, dan dimana serat lewat untuk membentuk plexus periprostatik. Setelah melewati plexus pelvis dan periprostatik Serat saraf simpatik dan parasimpatik menuju rectum dan sfingter anal juga prostat, buli-buli, dan penis. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan impotensi, disfungsi buli-buli, dan kehilangan mekanisme normal dari defekasi. Sfingt Sfingter er intern internaa diiner diinervas vasii oleh oleh serat serat dari dari simpat simpatik ik dan parasm parasmpat patik. ik. Keduan Keduanya ya merupakan inhibitor dan menahan sfingter dalam keadaan kontraksi yang konstans. Sfingter eksterna eksterna adalah otot skeletal yang diinervasi diinervasi oleh saraf pudendan pudendan dengan dengan serat yang berasal berasal dar S2-4. Segmen saraf yang berasal dari bagian sakrum mensuplai anus dan rektum, uretra, buli-buli, dan vagina, termasuk berbagai komponen dari kompleks levator ani (otot dan pelvis). Saraf ini juga berfungsi sebagai reseptor sensoris kulit pada anus dan kulit sekitarnya. Batas dari anal kanal dan kulit di sekitar anus sangtlah sensitif terhadap rasa sakit, sentuhan dingin, tekanan, regangan, dan gesekan. Bukti menunjukkan bahwa reseptor sensori yang sejenis terdapat pada otot-otot pelvis yang mengelilingi. Reseptor ini dapat membedakan isi rektum yang keras, cair, atau gas. Anal kanal dan rektum di atas batas anal adal ah yang paling tidak sensitif sensitif terhadap nyeri nyeri tetapi sangat sensitif sensitif

terhadap terhadap regangan. regangan. Kontinensia Kontinensia feses

terhadi pada saat batas anal, dinding rektum, dan otot yangmengelilinginya menerima sensasi yang cukup dan diproses diproses secara normal normal pada otak dan kemudian sinyal yang cukup dikirim kembali ke berbagai otot yang mengontrol kontinensia. Pada keadaan yang normal anal kanal tertutup kecuali ketika terjadi pergerakan usus. Ketika defekasi terjadi, tekanan abdomen meni mening ngka katt dan dan meny menyeb ebab abka kan n dind dindin ing g pelv pelvis is melem melemah ah dan dan otot otot-ot -otot ot yang yang memb membua uatt kontinensia menjadi rileks.

Patofisiologi

Malform Malformasi asi anorek anorektal tal terjadi terjadi akibat akibat kegagal kegagalan an penuru penurunan nan septum septum anorek anorektal tal pada pada kehidupan embrional. embrional. Manifestasi klinis diakibatkan adanya adanya obstruksi dan adanya adanya fistula. Obstruksi ini mengakibatkan distensi abdomen, sekuestrasi cairan, muntah dengan segala akibatnya. Apabila urin mengalir melalui fistel menuju rektum, maka urin akan diabsorbsi sehingga sehingga terjadi asidosis hiperchloremia, hiperchloremia, sebaliknya sebaliknya feses mengalir kearah traktus urinarius urinarius menyeba menyebabka bkan n infeks infeksii berulan berulang. g. Pada Pada keadaa keadaan n ini biasan biasanya ya akan akan terbent terbentuk uk fistula fistula antara antara rektum dengan organ sekitarnya. Pada wanita 90% dengan fistula ke vagina (rektovagina) Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

6

atau perineum (rektovestibuler (rektovestibuler). ). Pada laki2 biasanya biasanya letak tinggi tinggi , umumnya umumnya fistula menuju menuju ke vesika urinaria atau ke prostate. (rektovesika). pada letak rendah fistula menuju ke urethra (rektourethralis). Atresia anorektal terjadi karena ketidaksempurnaan dalam proses pemisahan. Secara embri embriol olog ogis is hind hindgu gutt dari dari appa appara ratu tuss geni genito tour urin inar ariu iuss

yang yang terle terletak tak di depa depann nnya ya atau atau

mekanisme pemisahan struktur yang melakukan penetrasi sampai perineum. Pada atresia letak tinggi atau supra levator, septum urorektal turun secara tidak sempurna atau berhenti pada suatu tempat jalan jala n penurunannya Urorek Urorektal tal dan rektov rektovagi aginal nal bisa bisa terjad terjadii karena karena septum septum urorekt urorektal al turun turun ke bagian bagian kaudal tidak cukup jauh, sehingga lubang paling akhir dari hindgut berbelak ke anterior sehingga lubang akhir hindgut menuju ke uretra atau ke vagina. Atresia rektoanalmungkin dapat meninggalkan jaringan fibrous atau hilangnya segmen dari rektum dan anus, defek ini mung mungki kin n terj terjad adii kare karena na adan adany ya cede cedera ra vask vaskul ular ar pada pada regi regio o ini ini sama sama deng dengan an yang yang menyebabkan atresi pada bagian lain dari usus. Anus imperforata terjadi ketika membran anal a nal gagal untuk hancur. hancur.

Anomali yang berkaitan

Sekitar 60% dari pasien memiliki anomali yang berasosiasi. Yang Yang paling sering adalah defek pada saluran urin, yang yang terjadi sekitar 50% dari pasien. Defek Defek pada skeletal juga sering terjadi terjadi dimana dimana sakrum sakrum merupa merupakan kan yang yang sering sering terliba terlibat. t. Banyak Banyak dari dari anomal anomalii asosia asosiasi si merupa merupakan kan hal yang yang serius serius dan progno prognosis sis jangka jangka panjan panjang g dari dari anak anak dengan dengan malform malformasi asi anorektal lebih bergantung pada keadaan anomali yang berasosiasi ini dibandingkan dengan malformasi anorektal itu sendiri. Jadi deteksi dini dari anomali ini sangatlah penting. Periode embriologi pada saat ujung kaudal dari fetus berdiferensiasi (5-24 minggu) merupakan waktu dima dimana na sist sistem em tubu tubuh h lainn lainnya ya juga juga seda sedang ng berk berkem emba bang ng.. Sehi Sehing ngga ga tida tidak k sulit sulit untu untuk k membayangkan jika terjadi defek embriologi pada waktu ini yang menyebabkan malformasi anorektal juga akan menyebabkan insidensi yang tinggi dari anomali lainnya. Istilah “asosiasi VACTERL” telah ditentukan untuk menunjukkan grup non-acak dari anomali yang berkaitan.

Klasifikasi

Melbourne membagi berdasarkan garis pubocoxigeus dan garis yang melewati ischii kelainan disebut : ·

Letak tinggi rektum berakir diatas m.levator ani (m.pubo coxigeus)


7

·

Letak intermediet akhiran rektum terletak di m.levator ani

·

Letak rendah akhiran rektum berakhir bawah m.levator ani

Menurut Ladd dan Gross (1966) anus imperforata dalam 4 golongan, yaitu: 1. Stenosis rektum yang lebih rendah atau pada anus 2. Membran anus yang menetap 3. Anus imperforata dan ujung rektum yang buntu terletak pada bermacam-macam jarak dari peritoneum 4. Lubang anus yang terpisah dengan ujung rektum

Modifikasi Klasifikasi (Wingspread (Wingspread 1984)

Penggolongan anatomis untuk terapi dan prognosis: Laki-laki:

Golongan I

Tindakan

1.Fistel urine

Kolostomi neonatus

2.Atresia rekti

Operasi definitif

3.Perineum datar

Usia 4-6 bulan

4.Tanpa 4.Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram

Inverto Invertogra gram m adalah adalah teknik teknik pengam pengambil bilan an foto foto untuk untuk menilai menilai jarak jarak puntun puntung g distal distal rektum rektum terhadap marka anus di kulit peritoneum. Pada teknik bayi diletakkan erek terbalik (kepala di bawah) atau tidur telungkup (prone), dengan sinar horisontal diarahkan ke trohanter mayor. Dinilai ujung udara yang ads di distal rektum ke marka anus.

Golongan II

Tindakan

1.Fistel perineum 2.Mem 2.Membr bran an anal anal meco mecone neum um tract tract 3.Stenosis ani

Opera Operasi si defin definiti itiff pad padaa neo neona natu tuss

Tanpa kolostomi

4.Bucket handle 5.Tanpa 5.Tanpa fistel. Udara < 1 cm dari kulit pada invertogram

Wanita: Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

8

Golongan I

Tindakan

1. Kloaka Kloaka 2. Fistel vagina

Kolostomi neonatus

3. Fistel vestibulum ano atau Usia 4-6 bulan rekto, vestibules 4. Atresia Atresia rekti 5. Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram

Golongan II

Tindakan

1.Fistel perineum 2.Stenosis

Operasi definitif pada neonatus

3.Tanpa 3.Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram

Diagnosis

·

Bayi cepat kembung antara 4-8 jam setelah lahir

·

Tidak ditemukan anus, kemungkinan ada fistula

·

Bila ada fistula pada perineum (mekoneum +) kemungkinan letak rendah

Untu Untuk k mene menega gakk kkan an diag diagno nosi siss Malf Malfor orma masi si anor anorek ekta tall adal adalah ah deng dengan an anam anamne nesi siss dan dan pemeriksaan perineum yang teliti . Persisten Persisten kloaka dapat didiagnosa didiagnosa secara klinik. Adanya Adanya lubang lubang tunggal tunggal pada perineum merupa merupakan kan suatu suatu petunj petunjuk uk klinik klinik dari dari kloaka kloaka persis persisten ten.. Genital Genitalia ia ekstern eksternany anyaa sering sering beruk berukura uran n kecil. kecil. Pada Pada pemerik pemeriksaa saan n abdome abdomen n terkada terkadang ng dapat dapat ditemu ditemukan kan massa massa pada pada abdomen, abdomen, yang mungkin merupakan vagina yang mengalami distensi (hidrokolpos) (hidrokolpos) dan ini ada pada 50% pasien dengan kloaka persisten.

PENA menggunakan cara sebagai berikut: 1

Bayi laki-laki dilakukan pemeriksaan perineum dan urine bila : · Fistel perianal (+) , bucket handle, anal stenosis atau anal membran membran berarti atresia letak rendah, dilakukan Minimal PSARP tanpa kolostomi · Mekoneum (+) atresia letak tinggi dilakukan kolostomi kolostomi terlebih dahulu dan 8 minggu kemudian dilakukan tindakan definitif. Apabila pemeriksaan diatas meragukan dilakukan invertrogram .Bila


9

· Akhiran rektum < 1 cm dari kulit disebut disebut letak rendah · Akhiran rektum > 1 cm disebut disebut letak tinggi Pada laki-laki fistel dapat berupa rectovesikalis, rektourethralis dan rektoperinealis.

2

Pada bayi Pada bayi perempuan 90 % malformasi anorektal disertai dengan fistel. Bila ditemukan · Fistel perineal (+) minimal minimal PSARP tanpa kolostomi. · Fistel rektovaginal atau rektovestibuler dilakukan kolostomi terlebih dahulu. · Fistel (-) invertrogram : - Akhiran < 1 cm dari kulit kulit dilakukan postero sagital sagital anorektoplasti - Akhiran > 1 cm dari kulit dilakukan kolostomi terlebih dahulu

Leape (1987) menyatakan bila mekonium didadapatkan pada perineum, perineum, vestibulum atau fistel perianal berarti letak rendah . Bila Pada pemeriksaan Fistel (-) Letak tinggi atau rendah Pemeriksaan foto abdomen setelah 18-24 jam setelah lahir agar usus terisi udara, dengan cara Wangenstein Reis (kedua kaki dipegang posisi badan vertical dengan kepala dibawah) atau knee chest position (sujud) bertujuan agar udara berkumpul didaerah paling distal. Bila terdapat fistula lakukan fistulografi.

A. Pemeriksaan klinis 1. pemerik pemeriksaa saan n neonat neonates es secara secara keselur keseluruh uhan an untuk untuk menget mengetahu ahuii umur umur kehamil kehamilan, an, berat, berat, temperature, warna, tangisan, pernapasan, ada tidaknya jaundice, distensi abdomen, septicemia, dan anomaly congenital lainnya. Yang harus dipertimbangkan adalah: a. dengan malformasi apakah bayi tersebut lahir, b. apa yang sudah diakibatkan malformasi tersebut pada bayi. 2.

Pemerik Pemeriksaa saan n untuk untuk menent menentuka ukan n tipe tipe dan asal asal dari dari anomaly anomaly.. Secara Secara klinik klinik dapat dapat dilakukan pada bayi perempuan tetapi tidak semua bayi laki-laki. Pada wanita jumlah lubang lubang pada perineum sangatlah signifikan. signifikan. Jika terdapat terdapat tiga lubang berarti masalah masalah dapat diatasi cukup dari perineum, sedangkan jika hanya ada dua atau satu lubang berarti memerlukan pembedahan.

3.

Ada atau tidaknya anomali yang berkaitan. Periode embriologi pada saat ujung kaudal dari dari fetus fetus berdif berdiferen erensia siasi si (5-24 (5-24 minggu minggu)) merupa merupakan kan waktu waktu dimana dimana sistem sistem tubuh tubuh lainny lainnyaa juga juga sedang sedang berkemb berkembang ang.. Sehing Sehingga ga tidak tidak sulit sulit untuk untuk membay membayang angkan kan jika jika terjadi defek embriologi pada waktu ini yang menyebabkan malformasi anorektal juga


10

akan akan menyebab menyebabkan kan inside insidensi nsi yang yang tinggi tinggi dari anomali anomali lainny lainnya. a. Istilah Istilah “asos “asosiasi iasi VACTERL” telah ditentukan untuk menunjukkan grup non-acak dari anomali yang berkaitan.

1. Pemeriksaan Umum Pemeriksaan rutin tetap harus dilakukan untuk mencari ke lain-lain 50% sampai 60% penderita ini mempunyai kelainan kongenital di tempat lain. Yang sering ditemukan adalah: a.

pada pada tra trakt ktus us geni genito to uri urina nari rius us

b.

kelai lainan jan jantun tung

c.

traktus traktus gastro gastroint intest estina inal, l, misalny misalnyaa atresia atresia esofagus esofagus,, atresia atresia duodenu duodenum m

d.

tulan tulang, g, mis misaln alnya ya tula tulang ng radi radius us tida tidak k ada. ada.

2. Pemeriksaan khusus untuk kelainan anorektal a. Wanita

Umumnya pada 80-90% wanita ditemukan fistula ke vestibulum atau vagina, hanya pada 10-20% tidak ditemukan fistel. Golongan 1

1.Kloaka Pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus tidak terjadi. Evakuasi feses umumnya tidak sempurna sehingga perlu cepat dilakukan kolostomi. 2.Fistel vagina Mekonium tampak keluar dari vagina. Evakuasi feses bisa tidak lancar, lancar, sebaiknya cepat dilakukan kolostomi. 3.Fistel vestibulum Muara fistel di vulva di abwah vagina. Umumnya evakuasi feses lancar selama penderita hanya minum susu. Evakuasi mulai terhambat saat penderita mulai makan makanan padat. Kolostomi dapat direncanakan bila penderita dalam keadaan optimal. 4.Atresia rekti Kelainan dimana anus tampak normal, tetapi pada pemeriksaan colok dubur jari tidak dapat masuk lebih dari 1-2 cm. Tidak ada evakuasi sehingga perlu segera dilakukan kolostomi. 5.Tanpa fistel Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

11

Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram. Tidak ada evakuasi sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan 2

1.Fistel perineum Terdapat lubang antara vulva dan tempat dimana lokasi anus normal. Dapat berbentuk anus anterior, tulang anus tampak normal, tetapi marks anus yang rapat ada di posteriornya. Umumnya menimbulkan obstipasi. 2.Stenosis ani Lubang anus terletak di lokasi normal, tetapi sangat sempit. Evakuasi feses tidak lancar. Sebaiknya secepat mungkin lakukan tetapi definitif 3.Tanpa fistel Udara < 1 cm dari kulit pada invertogram. Tidak ada evakuasi sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

b. laki-laki

Perlu diperhatikan hal-hal seperti berikut: 1.Perineum: bentuk dan adanya fistel 2.Urine: dicari ada tidaknya butir-butir mekonium di urin.

Dari kedua hal tersebut di atas pada anak laki dapat dibuat golongan-golongan seperti berikut: Golongan 1 1.Fistel urine

Tampak mekonium keluar dari orificium urethrae eksternum. Fistula dapat terjadi bila terd terdap apat at fist fistul ulaa baik baik ke uret urethr hraa maup maupun un ke vesi vesika ka urin urinar aria ia.. Cara Cara prak prakti tiss untu untuk k membedakan lokasi fistel ialah dengan memasang kateter urine. Bila keteter terpasang dan urine jernih, berarti fistel terletak di urethra yang terhalang kateter. Bila dengan kateter, urine berwarna hijau, berarti fistel ke vesika urinaria. Evakuasi feses tidak lancar, dan penderita mernedukan kolostomi segera. 2.Atresia rekti. Sama dengan wanita. Perineum datar. Menunjukkan bahwa otot yang

berfungsi untuk kontinensi tidak terbentuk sempurna. 3.Tanpa fistel


12

Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram. Karena tidak ada evakuasi feses maka perlu segera dilakukan kolostomi.

Golongan 2

1. Fistel Fistel peri perineu neum. m. Sama Sama deng dengan an wani wanita. ta. 2. Memb Membra ran n anal anal.. Anus Anus tert tertut utup up sela selapu putt tipi tipiss dan dan seri sering ng tamp tampak ak bay bayanga angan n jala jalan n mekoni mekonium um di bawah bawah kulit. kulit. Evaluas Evaluasii feses feses tidak tidak ada. ada. Secepa Secepatt mungki mungkin n sebaik sebaikny nyaa dilakukan terapi definitif. 3. Stenos Stenosis is ani. ani. Sama Sama denga dengan n wanit wanita. a. 4. Bucket Bucket handle handle (gagan (gagang g ember). ember). Daerah Daerah lokasi lokasi anus anus normal normal tertutu tertutup p kulit kulit yang yang berbent berbentuk uk gagang gagang ember ember.. Evakuasi feses tidak ada. Perlu secepatnya dilakukan terapi definitif. 5. Tanpa anpa fis fistel tel Udara < 1 cm dari kulit pada invertogram. Tidak ada evakuasi feses, sehingga perlu segera dilakukan kolostomi.

Penatalaksanaan

Penatalaksan Penatalaksanaan aan malformasi malformasi anorektal anorektal tergantung tergantung klasifikasin klasifikasinya. ya. Pada malformasi malformasi anorektal letak tinggi harus dilakukan kolostomi terlebih dahulu. Pada beberapa waktu lalu penanganan malformasi anorektal menggunakan prosedur abdominoperineal pullthrough, tapi metode ini banyak menimbulkan inkontinen feses dan prolaps mukosa usus yang lebih tinggi. Pena dan Defries pada tahun 1982 memperkenalkan metode operasi dengan pendekatan postero sagital anorektoplasty, yaitu dengan cara membelah muskulus sfingter eksternus dan muskulus levator ani untuk memudahkan mobilisasi kantong rektum dan pemotongan fistel . Bedah tradisional tradisional tidak memperbolehkan memperbolehkan tindakan pada bagian bagian posterior posterior midline Karena otot pada bagian ini dipercaya menyebabkan inkontinensia pada anak-anak. Sehingga pendekatan dokter bedah untuk malformasi ini menggunakan kombinasi melalui, abdomen, sacral, dan perineum dengan lapang pandang yang terbatas Abdominop Abdominoperineal erineal pullthroug pullthrough h dilakukan dilakukan dengan dengan membuka membuka rongga rongga abdomen abdomen agar mendap mendapat at visual visualisa isasi si yang yang jelas jelas dan identif identifika ikasi si yang yang tepat tepat dari dari otot otot pubore puborektal ktalis. is. Pada Pada operasi “pullthrough” ini bagian usus yang terbawah dimobilisasi, dan saluran baru dibuat melal melalui ui dind dindin ing g pelv pelvis is deng dengan an meng menggu guna naka kan n satu satu pasa pasang ng fors forsep ep kurv kurvaa mela melalu luiny inya, a, dipertahankan agar tetap dekat dengan uretra, menuju letak dari anus yang baru dimana rectum dijahit dengan kulit perineum, membentuk hubungan mukokutaneus. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

13

Secara umum, ketika terdapat lesi letak rendah, yang diperlukan hanyalah operasi daerah perineal tanpa kolostomi, sedangkan lesi letak tinggi memerlukan kolostomi segera setelah lahir. lahir. Ketika Ketika terdapat terdapat kloaka kloaka persisten, persisten, saluran urin perlu dievaluasi dievaluasi lebih teliti pada saat membuat kolostomi untuk memastikan bahwa pengosongan yang normal dapat terjadi dan menentukan apakah buli-buli perlu didrainase dengan vesikostomi. Jika ada keraguan terhada terhadap p jenis jenis lesi, lesi, lebih lebih aman aman untuk untuk melaku melakukan kan kolost kolostomi omi daripa daripada da membah membahaya ayakan kan kesempatan jangka panjang kontinensia pada bayi dengan melakukan operasi perineal yang tidak tepat. Keberhasilan Keberhasilan penatalaksan penatalaksanaan aan malformasi malformasi anorektal anorektal dinilai dinilai dari fungsinya fungsinya secara jangka panjang, meliputi anatomisnya, fungsi fisiologisnya, bentuk kosmetik serta antisipasi trauma psikis. Sebagai Goalnya adalah defekasi secara teratur dan konsistensinya baik. Untuk menangani secara tepat, harus ditentukankan ketinggian akhiran rektum yang dapat ditentukan ditentukan dengan dengan berbagai berbagai cara antara lain dengan pemeriksaan fisik, radiologis radiologis dan USG. USG. Kompli Komplikas kasii yang yang terjadi terjadi pasca pasca operas operasii banyak banyak diseba disebabka bkan n oleh oleh karena karena kegaga kegagalan lan menentukan letak kolostomi, persiapan operasi yang tidak adekuat, keterbatasan pengetahuan anatomi, serta ketrampilan operator yang kurang serta perawatan post operasi yang buruk. Dari Dari berbag berbagai ai klasif klasifika ikasi si penatal penatalaks aksana anaann annya ya berbed berbedaa tergan tergantun tung g pada pada letak letak keting ketinggia gian n akhiran rektum dan ada tidaknya fistula. Leape (1987) menganjurkan menganjurkan pada pada : •

Atresia letak tinggi & intermediet sigmoid kolostomi atau TCD dahulu, setelah setelah 6 –12 bulan baru dikerjakan tindakan definitif (PSARP)

•

Atresia Atresia letak rendah perineal perineal anoplasti, anoplasti, dimana sebelumny sebelumnyaa dilakukan dilakukan tes provokasi provokasi dengan stimulator otot untuk identifikasi batas otot sfingter ani ekternus,

•

Bila terdapat fistula cut back incicion

•

Stenosis ani cukup dilakukan dilatasi rutin , berbeda dengan Pena dimana dikerjakan minimal PSARP tanpa kolostomi.

Pena Pena secar secaraa tegas tegas menj menjel elas aska kan n bahw bahwaa Malfo Malform rmas asii anor anorek ekta tall letak letak ting tinggi gi dan dan interme intermedie diett dilaku dilakukan kan kolost kolostomi omi terlebi terlebih h dahulu dahulu untuk untuk dekomp dekompres resii dan divers diversi. i. Operas Operasii defi defini nitif tif setel setelah ah 4 – 8 ming minggu gu.. Saat Saat ini ini tehn tehnik ik yang yang palin paling g bany banyak ak dipa dipaka kaii adala adalah h posterosagital anorektoplasti, baik minimal, limited atau full postero sagital anorektoplasti Prinsip Prinsip pengobatan pengobatan operatif pada malformasi anorektal dengan eksplorasi eksplorasi postero sagital anorektal plastik, akan banyak menggunakan kolostomi perlindungan atau kolostomi


14

sementara. Ada dua tempat kolostomi yang dianjurkan dipakai pada neonatus dan bayi, yaitu: transversok transversokolost olostomi omi (kolostomi (kolostomi di kolon transversum) transversum) dan sigmoidost sigmoidostomi omi (kolostom (kolostomii di sigmoid). Bentuk kolostomi yang mudah dan aman adalah laras ganda (double barrel). Kolostomi dilakukan pada saat neonates, manfaat melakukan kolostomi adalah a. meng mengata atasi si obst obstru ruks ksii usu ususs b. memungkin memungkinkan kan pembedahan pembedahan rekonst rekonstruktif ruktif untuk untuk dikerjakan dikerjakan dengan dengan lapangan lapangan operasi operasi yang bersih c.

memberi memberi kesempatan kesempatan pada ahli bedah untuk untuk melakukan melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha menentukan letak ujung rektum yang buntu serta menemukan kelainan bawaan yang lain.

Setelah dilakukan kolostomi, tindakan definitif akan dilakukan 3-4 bulan kemudian. Dengan alasan pasien diharapkan telah memiliki keadaan umum yang baik, fungsi peristaltis dari pasien sudah membaik. Dan komplikasi-komplikasi untuk tindakan bedah sudah teratasi seperti gangguan sirkulasi, gangguan jalan napas, dan keseimbangan cairan elektrolit telah terjaga. Kenapa diambil waktu 3-4 bulan karena menurut Albanese et al, semakin cepat perbaikan dari suatu malformasi keongenital semakin baik hasil yang didapatkan dan juga lebih cepat untuk melatih reflex defekasi dari otak merupakan hal yang sangat penting

Teknik operasi definitif.

Posterior sagitral anorektoplasti Prinsip operasi: 1. Bayi Bayi dilet diletak akka kan n teng tengku kura rap p 2. Sayatan Sayatan dilakuk dilakukan an di perineu perineum m pada pada garis garis tengah, tengah, mulai dari ujung ujung koksige koksigeus us sampai sampai batas anterior marks anus. 3. Tetap bekerja bekerja di di garis tengah untuk mencegah mencegah merusak merusak saraf. saraf. 4. Ahli bedah bedah harus harus mengen mengenal al dan melakuk melakukan an preservas preservasii seluruh seluruh otot. otot. 5. Tidak idak menimb menimbulk ulkan an trauma trauma stru struktu kturr lain. lain.

Perawatan Pasca Operasi PSARP

· Anti Antibi biot otik ik intr intraa vena vena dibe diberi rika kan n selam selamaa 3 hari hari ,sale ,salep p antib antibio iotik tik diberikan selama 8- 10 10 hari. minggu pasca pasca operas operasii dilaku dilakukan kan anal anal dilata dilatasi si dengan · 2 minggu dengan heger

dilatation, dilatation, 2x sehari dan tiap minggu dilakukan dilakukan anal dilatasi dilatasi dengan Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

15

anal anal dilato dilatorr yang yang dinaik dinaikan an sampai sampai mencap mencapai ai ukuran ukuran ynag ynag sesuai sesuai dengan umurnya . Businasi dihentikan bila busi nomor 13-14 mudah masuk

UMUR

UKURAN

1 – 4 Bulan 4 – 12 bulan 8 – 12 bulan 1-3 tahun 3 – 12 tahun > 12 tahun

# 12 # 13 # 14 # 15 # 16 # 17

FREKUENSI Tiap 1 hari Tiap 3 hari Tiap 1 minggu Tiap 1 minggu Tiap 1 bulan

DILATASI 1x dalam 1 bulan 1x dalam 1 bulan 2 x dal;am 1 bulan 1x dalam 1 bulan 1x dalam 3 bulan

Kalibrasi anus tercapai dan orang tua mengatakan mudah mengejakan sertsa tidak ada rasa nyeri dilakukan 2x selama 3-4 minggu merupakan indikasi tutup kolostomi, secara bertahap frekuensi diturunkan.

Prognosis

1. Dengan menggunakan klasifikasi di atas dapat dilakukan evaluasi fungsi klinis: a.kontrol feses dan kebiasaan buang air besar; b.sensasi rektal dan soiling;

dubur. c.kontraksi otot yang baik pada colok dubur. 2. Evaluasi psikologis Fungsi kontinensi tidak hanya tergantung integritas atau kekuatan sfingter atau sensasi saja, tetapi tergantung juga pada bantuan orang tua dan kooperasi serta keadaan mental penderita.

Skoring Klotz

VARIABEL


KONDISI

SKOR

16

1

2

3

4 5

6

7

Defekasi

1-2 kali sehari

1

2 hari sekali

1

3 – 5 kali sehari

2

3 hari sekali

2

> 4 hari sekali Tidak pernah

3 1

Kadang-kadang

2

Terus menerus Normal

3 1

Lembek

2

Perasaan ingin BAB

Encer Terasa

3 1

Soiling

Tidak terasa Tidak pernah

3 1

Terjadi bersama flatus

2

Kembung

Konsistensi

Terus menerus feses> 1 menit

3 1

yang akan keluar

< 1 menit

2

Komplikasi

Tidak bisa menahan Tidak ada

3 1

Komplikasi minor

2

Komplikasi mayor

3

Kemampuan

menahan

Penilaian hasil skoring : Nilai scoring 7 – 21 -->

7

= Sangat baik

8 – 10

= Baik

11–13

= Cukup

> 14

= Kurang

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. 2008. Atresia Ani. Available from fr om http://www.bedah–ugm.net http://www.bedah–ugm.net (accessed: 1st January 2009). Bhargava P, Mahajan J. K, Kumar A. 2003. Anorectal Malformations in Children . J Indian Assoc Pediatric Surgery/Jul-Sept/Vol Surgery/Jul-Sept/Vol 11/Issue 11/Issue 3


17

Brunicardi F C. 2003. Schwartz’s principal of surgery: eight edition. New york: McGraw-Hill medical publishing division Chandler Chandler L R.

Congenit Congenital al Malforma Malformation tionss Of The Rectum Rectum And Anus: Anus: Their Their Surgica Surgical l

Treatment. California And Western Medicine Journal Vol. 51, No. 2 Joseph D. 2005. Management Of Anorectal Malformations And Hirschsprung Disease In Pediatri c Surgery Georgetown Public Hospital Corporation Guyana. Dept. of Pediatric

Kella N, Memon A B, Qureshi Qureshi G. A. 2006. Urogenital Anomalies Associated with Anorectal Malformation in Children. World World Journal of Medical Sciences 1 (2): 151-154 Mittal A, et al. 2004. Associated Associated Anomalies Anomalies with Anorectal Anorectal Malformation. Malformation. Indian Journal of Pediatrics, Volume 71--June, 2004 O'Neill. 2003. Principle of Pediatric Surgery: Imperforate Anus. Elsevier Sadler T W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman: edisi ke-7. Jakarta: EGC penerbit buku kedokteran Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi 2. Jakarta: EGC penerbit buku kedokteran Thayeb. Thayeb. A. Malformasi Malformasi Anorektal. Anorektal. Pada: Reksoprodjo, Reksoprodjo, S editor. editor. Kumpulan Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara


18

malformasi kongenital

Recommend Documents