BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR LATAR BELAKA BELAKANG NG
Dokume Dokumenta ntasi si merupa merupakan kan suatu suatu dokum dokumen en yang yang sah untuk untuk melind melindung ungii para para pasien pasien maupun perawat oleh karena itu, perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.Dokumentasi menitikberatkan pada proses dan hasil pencatatan sehingga diharapkan diharapkan dapat mempertahan mempertahankan kan kualitas kualitas pencatatan pencatatan karena dokumen keperawatan keperawatan memegang peranan yang sangat penting. Pendokumentasian merupakan merupakan hal yang penting penting dalam menjalankan suatu tindakan keperawatan. Oleh karena itu diperlukan suatu panduan yang sekiranya dapat membantu kita dalam membuat suatu pendokumentasian.
1.2 RUMUSAN RUMUSAN MASALAH MASALAH
1.2.1 1.2.1
Apa yang yang dimak dimaksud sud deng dengan an Dokum Dokument entasi asi eperaw eperawata atan n!
1.2.2 1.2.2
Apa saja pedo pedoman man dalam dalam Dokum Dokument entasi asi epe eperawa rawatan tan !
1.2." 1.2."
Apa tuju tujuan an dan dan #anfaat #anfaat dari dari Doku Dokumen mentasi tasi epe eperaw rawatan atan !
1.2.$ 1.2.$
Apa bagian bagian%bag %bagian ian pembel pembelajar ajaran an dalam dalam Dokumen Dokumentasi tasi eperaw eperawata atan n!
1.3 TUJUAN TUJUAN PENULISA PENULISAN N
1.".1 1.".1
&ntuk &ntuk menget mengetahu ahuii pengert pengertian ian Dokum Dokumenta entasi si eperaw eperawata atan n
1.".2 1.".2
&ntuk &ntuk menget mengetahu ahuii pedoman pedoman dalam dalam Dokum Dokument entasi asi eperaw eperawata atan n
1."."
&ntuk mengetahui mengetahui tujuan dan manfaat manfaat Dokum Dokumentasi entasi eperawatan eperawatan
1.". 1.".$ $
&ntu &ntuk k meng mengeta etahu huii bagi bagian an%ba %bagi gian an yang ang dapa dapatt dipe dipelaj lajari ari dala dalam m Doku Dokume ment ntasi asi eperawatan
SMK Kesehatan Bali Medika
1
BAB II PEMBAHASAN
2.1 PEMBAHASAN 2.1.1
Pengertian Dok!enta"i
Dokumentasi keperawatan
diartikan
sebagai
suatu
informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta
respons
pasien terhadap
asuhan
yang
diterimanya.
Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. #enurut pendapat beberapa ahli keperawatan, dokumentasi keperawatan tak lepas dari asuhan keperawatan pada klien yang meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi'pelaksanaan, dan e(aluasi. )erikut pendapat beberapa ahli keperawatan tentang pengertian dari dokumentasi keperawatan. 1. o*ier dan +) #enurut ko*ier dan +), dokumentasi keperawatan merupakan suatu metode yang sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi masalah klien, merencanakan,
mengimplementasi
strategi
pemecahan
masalah,
serta
menge(aluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang perawat berikan kepada klien.
2. +llis dan -owlis #enurut +llis dan -owlis, dokumentasi keperawatan merupakan metode pemecahan suatu masalah yang masih bersangkutan dengan $ tahapan asuhan keperawatan seperti pengkajian, perencanaan, implementasi, dan e(aluasi
". /hole #enurut /hole, dokumentasi keperawatan adalah sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, mengimplementasi dan menge(aluasi asuhan keperawatan.
SMK Kesehatan Bali Medika
2
$. 0ieger #enurut 0ieger, Dokumentasi eperawatan adalah proses pemecahan masalah yang diterapkan untuk mengambil keputusan tentang Asuhan keperawatan pada klien yang meliputi langkah, yaitu pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan'implementasi dan e(aluasi.
Dari banyaknya
pendapat yang dikemukakan oleh para%para
ahli
keperawatan, ditarik suatu kesimpulan yaitu Dokumentasi eperawatan merupakan suatu proses keperawatan yang meliputi % metode pemecahan masalah sistematisyang diterapkan dalam asuhan keperawatan % identifikassi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi
2.1.2
Pe#o!an Dok!enta"i Ke$era%atan
Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu pedoman yang meliputi 1. Dasar aktual 3nformasi yang perawat dapat tentag klien harus didasarkan oleh fakta dengan berdasarkan atas hasil pengamatan secara langsung.
2. eakuratan 4egala hal yang didapat dari klien harus mengandung suatu nilai yang akurat sehingga segala data tentang klien dapat dipertahankan.
". elengkapan Pendokumentasian tentang pasien harus mengandung suatu informasi yang singkat dan lengkap tentang perawatan yang dilakukan pada klien secara menyeluruh.
SMK Kesehatan Bali Medika
"
$. eterkinian Perawat dalam melakukan suatu pendokumentasian haruslah secara tepat waktu dan tidak melakukan suatu penundaan.
. Organisasi Perawat
yang
melakukan
pendokumentasian
diharapkan
dapat
menkomunikasikan informasi secara logis dengan anggota tim kesehatan 5perawat6 lainnya.
7. erahasiaan Perawat harus dapat menjaga kerahasiaan pendokumentasian yang perawat lakukan tentang kliennya sehingga informasi yang sudah terkumpul tidak terbocorkan.
2.1.3
T&an #an Man'aat Dok!enta"i Ke$era%atan
4ecara umum, Dokumentasi yang dilakukan oleh perawat bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan menge(aluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. 4elain itu dokumentasi keperawatan yang dilakukan bertujuan pula untuk suatu penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Diantara tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang' aspek% aspek kehidupan diantaranya 1. 8ukum Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan bila terjadi suatu maslah yang berhubungan dengan profesi keperawatan.
2. 0aminan mutu 5kualitas pelayanan6 Pendokumentasian dan pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, senantiasa memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
SMK Kesehatan Bali Medika
$
". omunikasi Dokumentasi keadaan klien dapat digunakan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
$. euangan 4egala tindakan keperawatan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.
. Pendidikan 3si pendokumentasian tentang asuhan keperawatan tentang klien dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
7. Penelitian Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan oleh setiap calon pemberi jasa keperawatan
9. Akreditasi Dokumentasi keperawatan dilihat dari mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
2.1.(
Materi Pe!)e*a&aran Dok!enta"i Ke$era%atan
A. Mo#e* Ko!$onen Dok!enta"i Ke$era%atan
Dalam melakukan Pendokumentasian terhadap pasien, masih ada banyak hal yang dapat digunakan sebagai acuan membuat dokumentasi yang dapat diartikan sebagai bagian%bagian pembelajaran dalam dokumentasi keperawatan. 4alah satu diantaranya adalah model komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi
SMK Kesehatan Bali Medika
1. omunikasi :idak hanya keterampilan dalam memberikan suatu asuhan keperawatan, perawat juga memiliki keterampilan dalam membuat dokumentasi yang efektif yang nantinya memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya.
2. Dokumentasi proses keperawatan #elakukan pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. 4etelah itu, untuk kegiatan yang dapat dilakukan oelah Perawat adalah #engobser(asi dan menge(aluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
". 4tandar dokumentasi 4tandar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. 4tandar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
B. Pentingn+a Stan#ar Dok!enta"i #an karakteri"tik "tan#ar #ok!enta"i
4tandar dokumentasi keperawatan dikatakan penting karena standar dapat diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. #odel tersebut mencakup kualitas, karakteristik, sarana, dan kinerja yang diharapkan dalam suatu inter(ensi, pelayanan, dan seluruh komponen yang terlibat. 4tandar dokumentasi memiliki nilai yang sangat penting. -ilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian konsistensi dan e(aluasi. 4tandar keperawatan juga dapat diartikan sebagai suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karakteristik, sarana atau kinerja yang diharapkan terhadap beberapa aspek
praktik
SMK Kesehatan Bali Medika
keperawatan.
Perawat
dalam
melaksanakan
suatu
7
pendokumentasian memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap cara penyimpanan dan teknik pendokumentasian yang benar. Oleh karena itu, standar tersebut harus dipahami oleh profesi kesehatan yaitu perawat beserta tim kesehatan lainnya termasuk tim akreditasi. 8al ini dianggap penting karena dapat menghindarkan setiap profesi keperawatan dari kesalahan 5misconduct6. 4tandar pendokumentasian
yang
dilakukan
oleh perawat memiliki
karakteristik yang terdiri dari bebarapa bagian diantaranya 1. arakteristik
yang
umum
bagi
semua
standar
secara
menyeluruh.
arakteristik yang ada adalah •
Dibentuk oleh penguasa yang sudah diakui
•
#endefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksaanaan yang sesuai terhadap tujuanyang spesifik
•
#enjelaskan keamanan minimum sikap praktek
•
Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas dan mencakup secara luas.
•
Dipublikasikan untuk pertimbangan terhadap hal%hal yang perlu diperhatikan.
2. arakteristik umum terhadap standar keperawatan, diantaranya •
Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
•
Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan
•
Petunjuk asuha keperawatan
•
Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
•
)ahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melaksanakan standar tersebut
•
4iapa saja yang memerlukan dapat memperolehnya
SMK Kesehatan Bali Medika
9
arakteristik standar yang diuraikan diatas disampaikan menurut Fisbach, 1991.
,. Prin"i$-Prin"i$ Penatatan
Dalam membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memperhatikan prinsip%prinsip yang digunakan dalam pencatatan ' pendokumentasian terhadap klien. Prinsip%prinsip pencatatan tersebut ditinjau dari 2 aspek yaitu dari segi isi pencatatan dan teknik pencatatan. Dari segi isi pencatatan, prinsip%prinsip yang diterapkan adalah sebagai berikut
1. #engandung nilai administratif #isalnya pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan digunakan sebagai alat pembelaan yang sah jika terjadi suatu gugatan.
2. #engandung -ilai 8ukum #isalnya catatan medis kesehatan keperawatan dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
". #engandung -ilai euangan #isalnya egiatan oleh pelayanan medis keperawatan nantinya akan dapat
menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan pasien yang
merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
$. #engandung -ilai iset #isalnya Pencatatan' dokumentasi selalu mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian
. #engandung -ilai +dukasi #isalnya Pendokumentasian' Pencatatan medis keperawatan digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
SMK Kesehatan Bali Medika
;
4ementara itu, dari segi teknik pencatatan, suatu pendokumentasian harus menggunakan teknik%teknik sebagai berikut, diantaranya 1. #enulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat, 2. #udah dibaca 5menggunakan tinta warna biru atau hitam6 ". Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara factual $. ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar =jangan dihapus>. ?aliditas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan. 9. :ulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan ;. dan yang terakhir jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
Pencatatan yang dilakukan terdiri dari 2 jenis pencatatan, yaitu 1. ,atatan Pa"ien "eara Tra#i"iona*
SMK Kesehatan Bali Medika
2. ,atatan Berorienta"i $a#a Ma"a*a/
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. 4istem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. @awrence /eed dari &4A, 4ecara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama = Problem Oriented Method >. Problem Oriented #ethod 5PO6 merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah%masalah pasen, merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta menge(aluasi dan mengkaji perkembangan pasien. Problem Oriented #ethod 5PO6 adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. :iap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat. omponen dasar PO terdiri dari empat bagian, yaitu Data DasarB Daftar #asalah, encana. Dan
D. Stan#ar Tanggng Ja%a) In#i0i# Pera%at Pro'e"iona*
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat indi(idu. &ntuk indi(idu perawat, berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan tanggung jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk didalamnya dokumentasi terhadap inter(ensi keperawatan independen dan interdependen. eikutsertaan dalam melaksanakan kode 5seperti kode A-A6 menunjukkan bahwa perawat mempunyai tanggung jawab. ode ini memberikan pedoman bagi indi(idu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap klien 5indi(u dan masyarakat terpenuhi. 4tandar tanggung jawab indi(idu perawat professional menggambarkan tanggung
jawab
perawat
dalam
pendokumentasian
praktik
keperawatan
berdasarkan proses keperawatan. :anggung jawab untuk bekerja dalam praktik keperawatan meliputi dokumentaasi yang independen dan interdependen.
E. Stan#ar A"/an Ke$era%atan A!erian Nr"e" A""oiation ANA 143
SMK Kesehatan Bali Medika
1C
4tandar asuhan keperawatan oleh perawat terdiri dari 1C bagian. )agian%bagian yang disebutkan merupakan tanggung jawab seorang perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan dan yang melakukan tindakan keperawatan. 4epuluh tanggung jawab yang disebutkan oleh American -urses Association tersebut 5A-A6 adalah 1. Perawat memiliki tanggung jawab untuk memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup. 2. #elindungi hak hak 5pri(asi6 klien. ". #empertahankan kompetensi dalam asuhan keperawatan dan mengenal klien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap inter(ensinya. $. #elindungi klien jika inter(ensi dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis, illegal. . #enggunakan kemampuan ind(idu sebagai criteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas delegasi dalam aasuhan keperawatan kepada profesi kesehatan lainnya. 7. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi. 9. Partisipasi dalam kegiatan
profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktek ' pelayanan dan pendidikan keperawatan. ;. #eningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan 5tenaga perawat6 dengan partisipasi dalam kegiatan profesi. . #empromosikan kesehatan melalui kerja sama dengan masyarakat dan profesi kesehatan lainnya. 1C. #enolak memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan, atau hiburan lainnya.
5. Lingk$ Tin#akan Ke$era%atan In#e$en#en
:anggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi 1. #enjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil monitor, obser(asi, dan e(aluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan. 2. #endokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko mempertahankan keselamatan klien.
SMK Kesehatan Bali Medika
11
". #endokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespon terhadap situasi klinis dan menentukan rencana inter(ensi selanjutnya. espon% respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, inter(ensi keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim kesehatan lainnya. $. #endokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu implementasinya. omponen%komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosis keperawatan, rencana inter(ensi dan modifikasi criteria hasil dan catatan pengajaran klien.
G. Lingk$ Tin#akan Ke$era%atan Inter#e$en#en
:indakan keperawatan interdependen merupakan akti(itas keperawatan yang dilakukan dalam tim dengna profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan,
dan
focus
praktik
keperawatan
merupakan
akti(itas
yang
interdepenen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh department%department lain 5seperti farmasi atau bank darah6 tetapi dilakukan oleh perawat. 4elama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana inter(ensi dengan profesi kesehatan lainnya, seperti dokter, farmasi, ahli gi*i, dan fisioterapis. Dokumentasi keperawatan perlu merefleksikan gambaran tentang pelaksanaan
suatu
proses.
Pada
tahap
ini
penting
untuk
melakukan
pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan. :indakan keperawatan
independen memerlukan
suatu
bukti
yang
terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan akti(itas%akti(itas keperawatan yang memerlukan adanya program medis khusus termasuk pengobatan yang diberikan,penanganan, prosedur, tes'pemeriksaan lain, masuk rumah sakit, rujukan ataupun pemulangan klien. egiatan%kegiatan dokumentasi interdependen pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal%hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meiputi tanda%tanda (ital, penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam jantung, pacemaker,
SMK Kesehatan Bali Medika
12
dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan akti(itas interdependen lainnya. Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran akti(itas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai dengan instruksi dokter.
H. Stan#ar Tanggng Ja%a) Pro'e"i Ke$era%atan
Penentuan dokumentasi
suatu
standar
keperawatan
dan
petunjuk
merupakann
fungsi
pelaksanaan utama
dari
suatu
standar
organisasi
keperawatan. 4uatu profesi yang telah menentukan suatu standar menandakan adanya suatu komitmen terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam pendekatan problem sol(ing. Perawat mempunyai suatu kehilangan tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan rekomendasi, dan mem(alidasi suatu standar yang bermanfaat. 8al ini sangat sesuai dengan profesi keperawatan yang melakukan kolaboraasi dengan profesi kesehatan lainnya dan mempunyai peran yang penting dalam menentukan suatu standar keperawatan. :anggung
jawab
profesi
keperawatan
dalam
pendokumentasian
keperawatan meliputi 1. #enggunakan standar untuk pendokumentasian dan penyimpanan 2. #emberi masukan sebagai suatu code ". #enggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pendokumentasian $. #elaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan. . #emprioritaskan masalah dan kebutuhan klien 7. #emenuhi permintaan kelompok, tim akreditsi dan pemakai'masyarakat
I. Stan#ar Di""n 6*e/ Pe*a+anan Ke"e/atan
4tandar dokumentasi seperti yang telah dibahas sebelumnya adalah penyimpanan dokumentasi berdasarkan instansi pelayanan kesehatan. 4tandar tersebut meliputi kebijaksanaan , prosedur pelaksanaan standar, serta criteria kualifikasi pernyataan tulisan.jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh
SMK Kesehatan Bali Medika
1"
staf perawat, maka semua pendokumentasian harus mangacu
pada standar
tersebut. 3si kebijaksanaan dan prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam dokumentasi. 8arapan tersebut mencakup 1. 3sidata, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat. 2. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati ". Prosedur koreksi jika ada kesalahan $. Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien . Prosedur untuk pendokumentasian instruksi (erbal 7. :anggal pndokumentasian 9. Akses terhadap pendokumentasian klien ;. Pengunaan formulir standar . Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan.
Perbedaan 4tandar ebijaksanaan dangan 4tandar Praktik 1. 4tandar ebijaksanaan perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan aan menandatangani pada bagain tempat yang tersedia 2. 4tandar Prosedur jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar.
4aat membuat suatu pendokumentasian, perawat harus memasukkan kategori%kategori berikut yang biasanya masuk dalam status 5chart6 pasien. ategori informasi tersebut seperti, Data demografik, iwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, ormulir persetujuan, Diagnosa,
Pengobatan,
berkesinambungan
perkembangan
'kemajuan,
secara
(flow sheet),
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara
sesama
perawat'bidan
maupun
lembaran
tindakan
5treatment6,
laboratorium, @aporan rontgen 5 E ray 6, ingkasan pasien pulang.
SMK Kesehatan Bali Medika
1$
BAB III PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi keperawatan
diartikan
sebagai
suatu
informasi lengkap yang
meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dalam melaksanakan suatu pendokumentasian pada pasien, diperlukan suatu pedoman yang meliputi Dasar aktual, eakuratan, elengkapan, eterkinian, Organisasi, dan erahasiaan.
Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi status kesehatan klien yang dilakukan untuk mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan, dan menge(aluasi tindakan keperawatan yang dilakukan. Dan
bertujuan pula untuk suatu
penelitian, keuangan, hokum, dan etika.
Diantaranya tujuan tersebut diatas, pendokumentasian memiliki manfaat yang sangat penting di segala bidang' aspek%aspek kehidupan diantaranya 8ukum, 0aminan mutu 5kualitas pelayanan6, omunikasi, euangan, Pendidikan, Penelitian, dan Akreditasi,
Dokumentasi keperawatan memiliki
suatu komponen%komponen yaitu model
komponen Dokumentasi Keperawatan yang meliputi omunikasi, Dokumentasi proses
keperawatan serta 4tandar dokumentasi.
Dari segi isi pencatatan, prinsip%prinsip pencatatan yang diterapkan adalah #engandung nilai administrati(e, #engandung -ilai 8ukum, #engandung -ilai euangan, #engandung -ilai iset, dan #engandung -ilai +dukasi
SMK Kesehatan Bali Medika
1
DA5TAR PUSTAKA
http''blog.ilmukeperawatan.com'dokumentasi%asuhan%dalam%pelayanan%keperawatan% dan%kebidanan.html
http''www.docstoc.com'docs'7;C"12'Dokumentasi%eperawatan
http''ind.pro*.com'kudo*'indonesianFtoFenglish'educationFpedagogy'1$$C"97% dokumentasiFkeperawatan.html
SMK Kesehatan Bali Medika
17