Makalah Presentasi Kasus: Keratitis dan Ulkus Kornea
Disusun oleh: Fahreza Aditya Neldy 0606065440 Ferdi 0606065535
Pembimbing: Dr. Bondan Harmani Sp.M
MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA 2009 1
BAB I PENDAHULUAN
Mata adalah jendela dunia. Tak dapat dipungkiri bahwa mata adalah salah satu indera yang penting bagi manusia dikarenakan 83 persen informasi dari luar datang melalui mata. Mata yang membuat manusia dapat melihat, membantu dalam berkomunikasi antar sesama dan menjalani kehidupan sehari-hari sehingga kualitas mata akan berpengaruh terhadap kualitas hidup seseorang. Dengan peran yang sangat penting itu, tak heran jika mata mendapatkan perhatian khusus salah satunya dalam bidang kesehatan.
Permasalahan terkait kesehatan mata di Indonesia cukup banyak dimulai dari kelainan kongenital pada mata, infeksi/peradangan pada mata hingga tingginya angka kebutaan di Indonesia. Salah satu penyakit mata tersering adalah keratitis. Keratitis atau peradangan pada kornea adalah permasalahan mata yang cukup sering dijumpai mengingat lapisan kornea merupakan lapisan yang berhubungan langsung dengan lingkungan luar sehingga rentan terjadinya trauma ataupun infeksi. Hampir seluruh kasus keratitis akan mengganggu kemampuan penglihatan seseorang yang pada akhirnya dapat menurunkan kualitas hidup seseorang. Karena itu penting sebagai dokter umum untuk dapat mengenali dan menanggulangi kasus keratitis (sejauh kemampuan dokter umum) yang terjadi di masyarakat baik sebagai dokter keluarga ataupun dokter yang bekerja di strata pelayanan primer. Oleh karena itu, pada kesempatan ini, kami membuat pembahasan kasus mengenai keratitis dan ulkus kornea ini.
2
BAB II ISI
2.1 Aspek Anatomifisiologis Kornea
Kornea memiliki paling tidak 2 fungsi yaitu sebagai membran protektif dan sebagai “ jendela” bagi cahaya untuk masuk ke dalam retina. Epitel pada kornea menjadi barrier efektif dalam masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Fungsi kornea sebagai “jendela”
ditunjang oleh 3 karakteristik yaitu strukur yang uniform, avaskular dan keadaan yang relatif dehidrasi dari stroma kornea. Keadaan yang relatif dehidrasi ini sangat bergantung pada endotel sehingga kerusakan pada endotel kornea akan menyebabkan kornea menjadi edema dan hilangnya trasparansi. Kornea bersifat avaskular sehingga nutrisi didapatkan dengan cara difusi dari pembuluh darah perifer di dalam limbus dan dari humour akueus di bagian tengah.
2.2 Aspek Histologis Kornea
Kornea merupakan bagian tunika fibrosa yang transparan, avaskular, dan kaya akan ujung-ujung saraf. Tebal kornea rata-rata adalah 550 µm, dengan diameter rata-rata horizontal 11,75 mm dan vertikal 10.6 mm. Kornea berasal dari penonjolan tunika fibrosa ke sebelah depan mata. Secara histologi kornea terdiri dari 5 lapisan, yaitu:
a. Epitel kornea Merupakan lanjutan dari konjungtiva, disusun oleh epitel gepeng berlapis tanpa lapisan tanduk.
Bagan 1 histologi kornea
Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar dan terdiri dari 7 lapis sel. Epitel kornea ini mengandung banyak ujung-ujung serat saraf bebas. Sel-sel yang terletak di permukaan cepat menjadi aus dan digantikan oleh sel-sel yang dibawahnya yang bermigrasi
Bagan 2 epitel kornea
3
dengan cepat.
b. Membran Bowman Merupakan lapisan fibrosa yang terletak di bawah epitel tersusun dari serat sel kolagen tipe 1. c. Stroma kornea Merupakan lapisan kornea yang paling tebal tersusun dari serat-serat kolagen tipe 1 yang berjalan secara parallel membentuk lamel kolagen. Sel-sel fibroblas ini terletak di antara serat-serat kolagen. d. Membran Descement Merupakan membran dasar yang tebal tersusun dari serat-serat kolagen. e. Endotel Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam tersusun dari epitel selapis gepeng atau kuboid rendah. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukan untuk memelihara membrane Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dan dinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion-ion klorida dan air akan mengikuti secara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stroma dipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlulan untuk mempertahankan kualitas refraksi kornea.
2.3 Ulkus Kornea
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Terbentuknya kornea mungkin banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Dikenal dua bentuk ulkus pada kornea yaitu sentral dan marginal atau perifer. Ulkus kornea perifer dapat disebabkan oleh reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi. Infeksi pada kornea perifer biasanya oleh kuman Staphylococcus aureus , Hemophillus influenzae , dan Moraxella lacunata .
Beratnya penyakit juga ditentukan oleh keadaan fisik pasien, besar dan virulensi inokulum. Selain radang dan infeksi, penyebab lain ulkus kornea ialah defisinsi vitamin A, lagoftalmos akibat parese saraf VII, lesi saraf III, atau neurotrofik, dan ulkus Mooren. Penyebab ulkus kornea adalah bakteri, jamur, Acanthamoeba, dan Herpes simpleks. 4
Bakteri yang sering menyebabkan ulkus kornea adalah Streptococcus alfa hemolyticus , S. aureus, M. likuefasiens , dan P. aeruginosa. Pada ulkus kornea yang disebabkan jamur
dan bakteri akan terdapat defek epitel yang dikelilingi leukosit polimorfonuklear. Bila infeksi disebabkan virus, akan terlihat reaksi hipersensitivitas di sekitarnya. Bentuk ulkus marginal dapat fokal, multifokal, atau difus yang disertai dengan masuknya pembuluh darah ke dalamnya.
Perjalanan penyakit ulkus kornea dapat progresif, regresi, atau membentuk jaringan parut. Pada proses kornea yang progresif dapat terlihat infiltrasi sel leukosit dan limfosit yang memakan bakteri atau jaringan nekrotik yang terbentuk. Pada pembentukan jaringan parut akan terdapat epitel, jaringan kolagen baru, dan fibroblas. Dengan pemeriksaan biomikroskopi tidak mungkin untuk mengetahui diagnosis ulkus kornea. Ulkus kornea biasanya terjadi sesudah terdapatnya trauma enteng yang merusak epitel kornea.
Ulkus kornea akan memberikan gejala mata merah sakit mata ringan hingga berat, fotofobia, penglihatan menurun, dan kadang kotor. Ulkus kornea akan memberikan kekeruhan berwarna putih pada kornea dengan defek epitel yang diberi pewarnaan fluoresein akan berwarna hijau di tengahnya. Iris sukar dilihat karena keruhnya kornea akibat edema dan infiltrasi sel radang pada kornea. Gejala yang dapat menyertai adalah terdapat penipisan kornea, lipatan Descemet, reaksi jaringan uvea (akibat gangguan vaskularisasi iris) berupa suar, hipopion, hifema, dan sinekia posterior. Biasanya kokus gram positif, S. aureus, dan S. pneumoniae akan memberikan gambaran ulkus yang terbatas, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih abu-abu pada anak ulkus yang supuratif. Daerah kornea yang tidak terkena akan tetap berwarna jernih dan tidak terlihat infiltrasi sel radang. Bila ulkus disebabkan Pseudomonas maka ulkus akan terlihat melebar dengan cepat, bahan purulen berwarna kuning hijau terlihat melekat pada permukaan ulkus. Bila ulkus disebabkan jamur maka infiltrat akan berwarna abu-abu dikelilingi infiltrat halus di sekitarnya (fenomena satelit). Bila ulkus berbentuk dendrit akan terdapat hipestesi pada kornea. Ulkus yang berjalan cepat dapat membentuk descemetokel atau terjadi perforasi kornea yang berakhir dengan membuat suatu bentuk leukoma adheren. Bila proses pada ulkus berkurang maka akan terlihat berkurangnya rasa sakit, fotofobia, berkurang infiltrat pada ulkus dan defek epitel kornea menjadi bertambah kecil.
5
Diagnosis laboratorium ulkus kornea adalah keratomalasia dan infiltrat sisa karat benda asing. Pemeriksaan laboratorium sangat berguna untuk membuat diagnosis kausa. Pemeriksaan jamur digunakan dengan sediaan hapus yang memakai larutan KOH. Sebaiknya pada setiap ulkus kornea dilakukan pemeriksaan agar darah, Saboraud, triglikolat, dan agar coklat.
Pengobatan umumnya untuk ulkus kornea adalah dengan sikloplegik, antibiotika yang sesuai, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik. Pengobatan ulkus kornea bertujuan menghalangi hidupnya bakteri dengan antibiotika, dan mengurangi reaksi radang dengan steroid. Secara umum ulkus diobati sebagai berikut: 1. Tidak boleh dibebat karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai inkubator; 2. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali/hari; 3. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder; 4. Debridement sangat membantu penyembuhan; 5. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi lokal kecuali keadaan berat.
Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelisasi dan mata terlihat tenang kecuali bila penyebabnya Pseudomonas yang memerlukan pengobatan ditambah 1-2 minggu. Pada ulkus kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila dengan pengobatan tidak sembuh atau terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan.
2.4 Morfologi Infeksi Kornea Keratitis epitelial
Perubahan epitel kornea bervariasi mulai dari edema ringan dan vakuolisasi sampai erosi, pembentukan filament, keratinisasi parsial, dan lain-lain. Lokasi lesi juga bervariasi. Semua bentuk keratitis epitel ini memiliki pengaruh besar dalam menegakkan diagnosis. Pemeriksaan slitlamp dengan atau tanpa pewarnaan fluoresens
Bagan 3 keratitis epitel filamen
menjadi keharusan dari pemeriksaan mata luar.
6
Keratitis Subepitel
Ada beberapa tipe lesi subepitel yang penting untuk diketahui. Contoh: infiltrat subepitel dari epidemik keratoconjungtivitis, yang disebabkan oleh adenoviruses 8 dan 19.
Bagan 4 keratitis subepitel
Keratitis Stroma
Respon stroma kornea terhadap penyakit berupa infiltrate (representasi dari akumulasi sel-sel radang), edema (manifestasi dari penebalan konea, opasifikasi atau scarring ), nekrosis atau melting yang mengakibatkan penipisan kornea, perforasi kornea,
Bagan 5 keratitis stromal
dan vaskularisasi kornea.
Keratitis Endotel
Disfungsi endotel kornea menyebabkan edema kornea, yang pada awalnya melibatkan stroma kemudian epitel. Selama kornea belum terlalu edema, morfologi abnormalitas endotel dapat terlihat dengan slitlamp. Sel-sel inflamasi pada endotel (presipitat kornea) tidak selalu menjadi tanda penyakit kornea karena dapat berupa manifestasi klinis dari uveitis anterior yang dapat diikuti ataupun tidak diikuti keratitis stroma.
7
2.5 Keratitis Bakteri
Beragam jenis ulkus yang disebabkan bakteri yang berbeda memiliki bentuk yang sama, dan hanya bervariasi derajat keparahannya, terutama pada bakteri opurtunistik seperti streptokokus α hemolitikus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, nocardia, dan M fortuitum-chelonei , yang menyebabkan ulkus yang cenderung menyebar perlahan dan superfisial.
Streptococcus pneumoniae (pneumococcal) Corneal Ulcer
Ulkus kornea karena pneumokokus biasanya timbul 24-48 jam setelah inokulasi pada kornea yang tidak intak. Ulkus biasanya berwarna keabu-abuan, berbatas tegas, dan cenderung menyebar secara acak dari fokus infeksi ke arah sentral kornea. Dinamakan acute serpiginous ulcer karena ulserasi aktif diikuti oleh jejak ulkus yang menyembuh.
8
Pada awalnya lapis superfisial saja yang terkena kemudian menuju lapis dalam kornea. Kornea di sekitar ulkus biasanya tetap jernih. Hipopion tidak selalu menyertai ulkus. Hasil dari kerokan ulkus memperlihatkan bakteri kokus Gram-positif: lancet-shaped dengan kapsul.
Lesi kornea Pseudomonas aeruginosa Ulkus kornea Pseudomonas dimulai dengan infiltrate berwarna kuning atau keabu-abuan pada epitel kornea yang tidak intak. Ulkus kornea yang disebabkan Pseudomonas sering disertai rasa sakit. Lesi cenderung menyebar dengan cepat ke semua arah karena enzim proteolitik yang diproduksi oleh Pseudomonas. Pada awalnya hanya mengenai kornea superficial, namun dengan cepat akan menyebar ke seluruh kornea yang dapat menyebabkan perforasi kornea dan infeksi intraocular berat. Perforasi berhubungan dengan IL-12 yang dilepaskan pada saat inflamasi. Sering terdapat hipopion yang membesar seiring dengan perluasan ulkus. Infiltrat dan eksudat berwarna hijau kebiruan karena pigmen yang diproduksi oleh Pseudomonas, warna tersebut merupakan patognomonic untuk infeksi P aeruginosa. Ulkus kornea karena Pseudomonas biasanya berhubungan dengan pemakaian lensa kontak lunak – terutama jenis pemakaian jangka panjang. Selain itu juga berhubungan dengan pemakian larutan fluoresens dan tetes mata yang terkontaminasi. Hasil kerokan pada lesi memperlihatkan batang Gram-negatif tipis.
Lesi kornea Moraxella liquefaciens M liquefaciens (diplobacillus of Petit) menyebabkan ulkus berbentuk oval yang biasanya
terletak di inferior kornea kemudian menginfeksi stroma bagian dalam dalam periode beberapa hari. Biasanya tidak disertai hipopion atau disertai namun hanya berupa hipopion kecil berjumlah satu, kornea di sekitar ulkus biasanya jernih. Ulkus M liquefaciens sering terjadi pada pasien dengan alkoholisme, diabetes, dan keadaan
imunosupresi.Hasil kerokan memperlihatkan nakteri batang Gram-negatif, besar, dan square-ended diplobacilli.
Lesi kornea Group A Streptococcus Ulkus yang disebabkan Streptokokus beta- hemolitikus grup A tidak memiliki ciri khusus. Sekitar stroma kornea terdapat infiltrat dan edema, terdapat juga hipopion. Hasil kerokan lesi didapatkan kokus gram positif dalam bentuk rantai.
9
Lesi kornea Mycobacterium fortuitum-chelonei & Nocardia Ulkus karena M fortuitum-chelonei dan nocardia jarang terjadi. Biasanya menyertai trauma dan terdapat riwayat kontak dengan tanah. Pada dasar ulkus terdapat garis radier yang terlihat seperti kaca depan mobil yang pecah. Hipopion dapat menyertai atau tidak. Hasil kerokan lesi memperlihatkan acid-fast slender rods (M fortuitum-chelonei) atau bentuk filamen gram-positif (nocardia).
2.6 Keratitis Jamur
Umum terjadi pada petani dengan riwayat trauma atau kontak benda organik seperti urban
sejak
pohon atau daun, semakin sering pada populasi penggunaan
kortikosteroid
dalam
bidang
mata
diperkenalkan. Biasanya infeksi ini terjadi akibat jumlah inokulasi
Bagan 6 keratitis jamur
yang cukup banyak. Jamur dapat menyebabkan nekrosis stromal yang berat dan dapat masuk ke dalam bilik depan dengan melakukan penetrasi ke dalam membran Descement. Ketika sampai di bilik depan, proses infeksi akan sulit untuk dikendalikan. Organisme yang biasa ditemukan pada keratitis jamur adalah jamur berfilamen ( Aspergillus, Fusarium sp ) dan Candida albicans . Infeksi candida sering terjadi pada pasien dengan gangguan sistem imun. Penampakan klinis : penderita keratitis jamur bisanya mengeluhkan sensasi benda asing, fotofobia, penglihatan yang kabur dan abnormal sekret. Progresi panyakit lebih lambat dan lebih tidak sakit daripada keratitis karena bakteri. Penggunaan topikal steroid akan meningkatkan replikasi jamur dan invasi kornea. Tanda yang dapat ditemukan antara lain adalah keratitis dengan filamen berwarna keabuan yang menginfiltrasi stroma dengan tekstur kering dan tepi yang tidak rata, lesi satelit, plak endothelial dan hipopion. Pada keratitis candida biasaya ditandai dengan lesi berwarna putih kekuningan. Infeksi fungal memilki infiltrat abu-abu dengan tepi yang tidak beraturan, sering ditemukan hipopion, tanda inflamasi, ulserasi yang superfisial, dan lesi satelit. Kebanyakan infeksi kornea karena jamur disebabkan oleh oppurtunistik sepert kandida, fusarium, aspergillus, penicilium, cephalosporium dan lainnya. Tidak ada penampakan spesifik yang dapat membantu membedakan ulkus jamur yang satu dengan yang lain. 10
2.7 Keratitis Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa yang hidup bebas, menempati air yang
tercemar bakteri dan material organic. Infeksi kornea oleh achantamuba biasanya berhubungan dengan
pemakian lensa kontak lunak yang
berulang, termasuk lensa hidrogel silikon atau lensa kontak keras.
Bagan 7 keratitis Acanthamoeba
Keratitis karena Acanthamoeba juga dapat dialami bukan pemakai lensa kontak yang mengalami kontak mata dengan tanah atau air yang tercemar. Gejala awal berupa rasa sakit yang sangat dan tidak sebanding dengan tampilan klinisnya, merah, dan fotofobia. Karakteristiknya adalah ulkus kornea dengan cincin pada stroma, dan infiltrat perineural. Dianosis Acanthamoeba cukup sulit karena gejala yang mirip dengan keratitis herpes simpleks.Hilangnya sensasi kornea juga merupakan gejala yang mirip dengan keratitis herpes simpleks. Diagnosis ditegakkan dengan media agar non-nutrien dengan biakan E. coli. Spesimen lebih baik diambil dengan metode biopsi kornea daripada kerokan kornea, jika pasien adalah pemakai lensa kontak, tempat dan cairan lensa juga perlu dikultur jika bentuk
diagnosis Acanthamoeba
(trofozoit
atau
kista)
tidak
ditemukan
pada
kerokan.biopsi kornea. Pengobatan untuk keratitis Acanthamoeba adalah propamidine isethionate (1% solution) topikal intensif dan polyhexamethylene biguanide (0.01 – 0.02% solution) atau tetes mata mengandung neomisin. Sama seperti bakteri, Acanthamoeba juga dapat resisten terhadap obat yang digunakan, penyulit lain adalah kemampuan organisme ini untuk membentuk kista di dalam stroma kornea, jadi memerlukan pengobatan dengan waktu yang lebih lama. Kortikosteroid topikal digunakan untuk mengontrol reaksi inflamasi pada kornea.
2.8 Keratitis Virus
Keratitis Herpes Simpleks (HSV) HSV adalah virus DNA yang hanya menginfeksi manusia, sekitar 90 persen dari populasi seropositif terhadap antibodi HSV-1, walaupun sebagian besar bersifat subklinis. HSV-1 biasanya menginfeksi bagian
Bagan 8 keratitis herpes simpleks
di atas pinggang dan HSV-2 pada bagian bawah pinggang. HSV-2 dapat ditransmisikan ke mata melalui sekret genital yang terinfeksi dan persalinan pervaginam. Infeksi primer terjadi pada masak kanak-kanak muda melalui droplet atau inokulasi langsung. Infeksi jenis ini jarang terjadi di awal kelahiran karena proteksi dari antibodi si 11
ibu. Rekuren mengandung arti bahwa selama ini HSV berada pada tubuh manusia di akson saraf sensorik hingga ke gangglion dari saraf tersebut (periode laten). Periode laten dapat kembali dan menyebabkan reaktivasi dari virus, berreplikasi dan berjalan ke bawah melalui akson ke targer jaringan sehingga menyebabkan kambuhnya penyakit. Infeksi okular primer biasanya terjadi pada umur 6 bulan hingga 5 tahun dan biasanya dihubungkan dengan simptom umum dari penyakit virusnya. Blefarokonjungtivitis biasanya jinak, self-limited dan hanya bermanifestasi pada anak-anak. 1. Tanda : vesikel pada kulit melibatkan alis dan area periorbital. Kondisi akut, unilateral, konjungtivitis folikuler berhubungan dengan limphadenopathy preauriculer. Pada kondisi ini tujuan pengobatan adalah untuk mencegah terjadinya keratitis dengan asiklovir salep mata lima kali dalam sehari selam tiga minggu. Epitelial keratitis dapat terjadi di segala usia, sakit ringan, mata berair dan penglihatan kabur. Tanda yang muncul secara kronologis opaknya sel epitelial yang tersusun dalam coarse punctate atau stellalte pattern, deskuamasi sentral yang menghasilkan lesi garis linear bercabang (dendritik) dengan akhir terminal bulb, berkurangnya sensasi kornea, infiltrat pada anterior stromal, perluasan sentrifugal progresif yang dapat menghasilkan konfigurasi amoeboid, dalam masa pemulihan pada epitel dapat terjadi bentuk garis lurus yang persisten yang mencerminkan arah dari sel pemulihan epitel. Diagnosis banding dari lesi dendritik adalah keratitis Herpes Zoster, abrasi kornea dalam pemulihan, keratitis anthamena dan keropathi toksik sekunder akibat pemakaian obat topikal. Untuk tata laksana dapat dilakukan secara topikal asiklovir 3% salep digunakan 5 kali sehari, dapat juga menggunakan ganciklovir ataupun triflourotimidin. Lakukan juga tindakan debridement untuk lesi dendritik dan menghilangkan virus yang ada untuk pasien dengan alergi antiviral dan ketidaktersediaan obat. Caranya adalah dengan mengusapkan permukaan kornea dengan spons selulosa 2mm dimulai dari tepi lesi hingga dendrit yang terlihat. Hal ini bertujuan untuk mengeluarkan virus dan mencegah epitel yang sehat dari dari infeksi dan stimulus antigenik yang dapat mengakibatkan inflamasi stroma. Penggunaan terapi sistemik profilaksis dapat menurunkan kambuhnya keratitis epitelial dan stromal sebanyak 45% per tahun. Efek ini menghilang ketika penghentian obat dilakukan. Keratitis disciformis Etiologi pasti tidak diketahui dan masih kontroversial. Dapat saja infeksi dari keratosit atau hipersensitivitas terhapat antigen virus. Bagan 9 keratitis disciform
12
Keratitis stromal nekrotik Disebabkan oleh invasi aktif virus dan nekrosis jaringan, dapat disertai dengan penyakit epitelial ataupun tidak (epitelial intak). Tanda yang dapat ditemukan antara lain adalah stroma nekrotik kekejuan, dapat berhubungan dengan anterior uveitis, jika tidak tertangani dengan baik dapat menjadi jaringan parut, vaskularisasi, keropati lipid dan bahkan perforasi. Tata laksana dengan agen antiviral untuk meredakan penyakit epitelial yang aktif, mencegah iflamasi stromal. Herpes Zoster Oftalmikus Secara morfologi sama dengan penyakit herpes simpleks namun beda dari segi antigen dan klinis. Zoster lebih sering menginfeksi pasien usia lanjut. Kerusakan mata akibat penyakit ini dapat dikarenakan oleh dua hal yaitu invasi virus langsung dan iflamasi sekunder akibat mekanisme autoimun. Risiko keterlibatan mata
Bagan 10 keratitis numular
sebesar 15% dari total kasus herpes zoster, meningkat bila dijumpai keterlibatan nervus ekternal nasal, keterlibatan nervus maksilaris, dan peningkatan usia. Herpes zoster oftalmikus dibagi menjadi 3 fase yakni: 1. Fase akut, ditandai dengan penyakit seperti infuenza, demam, malaise, sakit kepala hingga seminggu sebelum tanda kemerahan muncul, neuralgia preherpetik, kemerahan pada kulit, timbulnya keratitis dalam 2 hari setelah kemerahan muncul, keratitis nummular yang mucul sekitar 10 hari setelah kemerahan muncul, dan keratitis disciform yang dapat terjadi setelah tiga minggu. 2. Fase kronik, ditandai dengan keratitis nummular selama berbulan-bulan, keratitis disciform dengan jaringan parut, keratitis neutrofik yang dapat menyebabkan infeksi bakteri sekunderdan keratitis plak mukus yang dapat timbul setelah bulan ketiga hingga keenam. 3. fase relapse, dapat dijumpai bahkan hingga sepuluh tahun setelah fase akut. Hal ini dapat diakibatkan oleh penghentian tiba-tiba dari steroid topikal. Lesi yang paling umum adalah episkleritis, skeleritis, iritis, glaukoma, keratitis numular, disciform atau plak mukus. Keratitis Thygeson superfisial punctata Jarang terjadi, etiologi tidak diketahui. Gejala iritasi okular dan mata berair.
13
BAB III ILUSTRASI KASUS
Identitas Pasien Inisial
:
R
Jenis Kelamin
:
laki-laki
Usia
:
57 tahun
Alamat
:
Kebonjahe, Cengkareng
Pekerjaan
:
petani
Tanggal Pemeriksaan :
21 Desember 2009
Anamnesis Keluhan Utama Mata merah disertai dengan turunnya kemampuan penglihatan pada mata kanan sejak 2 bulan lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang Tiga bulan lalu, ketika sedang bekerja pasien mematikan ulat dengan tangan dan mata kanan terkena cipratan cairan ulat, tidak ada keluhan segera setelah itu. Dua bulan lalu pasien mengeluhkan mata kanan menjadi merah, buram, nyeri dan merasa silau. Pengobatan dilakukan sendiri dengan mencuci mata menggunakan
air sirih beberapa
kali.Keluhan tidak hilang dan terus memberat. Pasien ke dokter mata di dekat rumahnya dan diberikan obat tetes mata berupa antibiotik dan tetes air mata buatan. Keluhan sedikit membaik, nyeri dirasa sedikit berkurang namun mata masih merah, buram jika melihat dan silau. Pasien kadang-kadang merasa gatal pada mata. Riwayat trauma mata lain disangkal. Penglihatan tertutup tirai disangkal. Benda melayang-layang dalam bidang penglihatan disangkal. Pasien datang ke RSCM dengan harapan mata kanannya dapat melihat seperti sebelumnya. Mata kiri tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah menderita tuberkulosis 2 tahun lalu, sekarang sudah sembuh. Hipertensi dan diabetes melitus tidak ada.
14
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kandungan selama 9 bulan. Lahir normal dengan ditolong bidan.
Pemeriksaan Fisik Umum Tekanan darah :
110/70 mmHg
RR
:
16x/menit
HR
:
86x/menit
Suhu
:
37,1ºC
Kepala
:
tidak ada deformitas
Leher
:
tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, trakea di tengah
Thoraks
:
murmur dan gallop (-) pada auskultasi jantung, vesikuler pda semua lapang paru.
Abdomen
:
dalam batas normal
Ekstremitas
:
akral hangat, edema (-), CRT < 3 detik
Pemeriksaan Mata AVOD
:
1/60
AVOS
:
6/18
Posisi bola mata
:
Orthotropi
OD
OS
Baik ke segala arah
Pergerakan
Baik ke segala arah
Edema (+), spasme (+)
Palpebra
Normal
Injeksi siliar dan
Konjungtiva
Normal
Kornea
arkus senilis
Dalam
Bilik mata depan
Dalam
Iris bentuk regular, pupil
Iris/pupil
Iris bentuk regular, pupil
konjungtiva (+) Lesi numularis, multipel, arkus senilis, ulkus
bulat, diameter 3 mm,
bulat, diameter 3 mm,
refleks cahaya langsung dan
refleks cahaya langsung dan
15
tak langsung (+)
tak langsung (+)
Keruh
Lensa
Keruh
Tidak dapat dinilai
Vitreus
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Fundus
Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan swab kornea ditemukan bakteri kokus gram positif, hifa tidak ditemukan.
Resume Seorang laki-laki, berusia 57 tahun datang dengan keluhan utama mata kanan merah dan visus turun. Sekitar 3 bulan lalu, mata kanan pasien terkena cairan ulat namun tidak memberikan gejala saat itu. Saat itu, mata kanan dicuci dengan air sirih. Sejak 2 bulan lalu, mata kanan pasien merah, visus turun, nyeri, berair, dan merasa silau.
Pada pemeriksaan mata didapatkan AVOD 1/60 dan AVOS 6/18. Ditemukan lesi numularis pada sentral kornea mata kanan disertai edema, spasme papebra, injeksi konjungtiva dan siliar. Pada kedua mata pasien didapatkan kekeruhan pada lensa mata. Pada pemeriksaan kultur dari kerokan kornea mata kanan pasien didapatkan kokus gram (+), tidak ada jamur.
Diagnosis kerja 1. Ulkus kornea OD ec viral dan bakteri; 2. Keratitis disciformis OD ec viral; 3. Katarak senilis imatur ODS.
Diagnosis banding 1. Keratitis Acanthamoeba 2. Keratitis jamur
Pengobatan 1. Levofloxacin ed MD strip tiap jam I OD; 2. Acyclovir No XXXV 500 mg 5 dd; 3. Canfresh 8 dd No 1 OD 4. Edukasi
16
BAB IV PEMBAHASAN
Dipikirkan diagnosis ulkus kornea dan keratitis karena pada anamnesis ditemukan riwayat kontak mata dengan benda asing (benda organik) mata merah, nyeri, penglihatan buram dan silau jika terkena matahari. Mata juga berair dan Pada pemeriksaan mata ditemukan edema dan spasme pada palpebra mata kanan, injeksi konjuntiva dan siliar, ulkus kornea dan lesi numular multipel di bagian kornea mata kanan. Etiologi bakteri dipikirkan karena pada pemeriksaan swab ditemukan bakteri kokus gram positif. Agen jamur sebagai penyebab
untuk
sementara
disingkirkan
sebagai
diagnosis
kerja
karena
tidak
ditemukannya hifa pada pemeriksaan swab konea. Keratitis disciformis dipikirkan karena lesi pada kornea yang berbentuk disc.
Levofoxacin diberikan sebagai agen antibiotik dalam mengobati infeksi bakteri yang terjadi. Asiklovir diberikan untuk menangani keratitis yang terjadi dan mencegah terjadinya infeksi yang lebih lanjut. Edukasi diberikan pada pasien untuk tidak mengucekngucek mata ketika gatal. Cuci tangan setelah kontak dengan mata yang sakit diperlukan agar penularan dari mata kanan ke mata kiri dapat dicegah.
17
BAB V KESIMPULAN
Prognosis 1. Ad vitam
:
bonam
2. Ad functionam
:
dubia ad malam
3. Ad sanactionam
:
dubia ad malam
18
DAFTAR PUSTAKA
Frank F Berson. Basic Ophthalmology. Chapter 4 : The Red Eye. Edisi 6, 1993. Hal 5768
Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis, 2006. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9097807?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEnt rez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&lin kpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed pada tanggal 21 Desember 2009
Panuj HD, dkk. Decreased corneal sensation as an initial feature of Acanthamoeba keratitis, 1995 Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9097807?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEnt rez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&lin kpos=3&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed pada tanggal 21 Desember 2009
Jack J Kanski. Clinical ophthalmology : Cornea. Edisi ke 5. Hal 107-120
Paul RE dan John PW. Vaughan dan Asbury’s. General ophthalmology. Edisi 17. Mc
Graw Hill, 2007. Ilyas S. Mata merah visus turun. Ilmu Penyakit Mata. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006.
Sumber Gambar http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos/dendritic-keratitis21.jpg
19
