HEAD INJURY
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Neurobehaviour Dosen pengampu: Ns. Angga Wilandika, S.Kep., S.Kep., M.Kep
Kelompok 1:
Dini Kustiani
Siti Dine Aulia Rahmah
032014015
032014047
Endang Lukmawati
Tia Rahmi Mutiani
032014017
0320140
Ganjar Bakti Abdullah
Tiktik Vega Oktaviani
032014022
032014054
Haura Ulfah Ramdhiani
Ulfa Nurulistya
0320140
032014057
Nabila Mutiara Afra Ghaida
Yani Mulyani
032014034
032014058
Novi Ayu Somantri Somantri
Zamzam Nurjamil
0320140
032014059
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH S1 KEPERAWATAN BANDUNG 2016/2017
DAFTAR ISI
....................................................................................................................... ................. i DAFTAR ISI ....................................................................................................... ........................................................................................................ ii KATA PENGANTAR ........................................................................................................ ................................................................................................... 1 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................... .......................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .......................................................................................................... ..................................................................................................... 2 1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................... ....................................................................................................................... .............................................................. 2 1.3 Tujuan .........................................................
BAB II PEMBAHASAN .................................................................................................... 4 2.1 Anatomi Fisiologi Kepala ......................................................................................... 4 ................................................................................................. 5 2.2 Definisi Head Injury .................................................................................................. .................................................................................................. 5 2.3 Etiologi head injury ...................................................................................................
2.4 Klasifikasi head injury .............................................................................................. 6 ............................................................................................ 9 2.5 Pemeriksaan diagnostic ............................................................................................. ................................................................................... ........................... 10 2.6 Asuhan Keperawatan Kasus........................................................ .......................................................................................................... ................................................. 30 BAB III PENUTUP ......................................................... ............................................................................................................. ................................................. 30 3.1 Kesimpulan ............................................................ ....................................................................................................... ... 31 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur marilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas kehendak-Nya lah tugas makalah yang berjudul “Head Injury” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi salah tugas mata kuliah Sistem Neurobehaviour, Tahun Ajaran 2016/2017. Makalah ini berisi materi yang membahas tentang Sistem Neurobehaviour Kami menyadari, sebagai mahasiswa yang pengetahuannya belum seberapa dan masih perlu banyak belajar, bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan adanya kritik dan saran yang positif agar makalah ini menjadi lebih baik dan bermanfaat di masa yang akan datang. Harapan kami, mudah-mudahan tugas ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya bagi kami.
Bandung, September 2016
Penyusun
ii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. Statistik negaranegara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kapitis mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan, yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir pada kematian menyangkut trauma kapitis. Di luar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kapitis terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka tiba di rumah sakit. Dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% meninggal dalam 1 minggu perawatan. Dibandingkan dengan trauma lainnya, persentase trauma kapitis adalah yang tertinggi, yaitu sekitar lebih atau sama dengan 80%. Berdasarkan penelitian, sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kapitis, maka 50% ternyata disebabkan oleh trauma secara langsung dan 50% yang tersisa disebabkan oleh gangguan peredaran darah sebagai komplikasi yang terkait secara tidak langsung pada trauma. Komplikasi itu berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2 arterial atau keseimbangan asam-basa. Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar, meskipun pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar pasien dengan trauma kapitis
1
(75-80%) adalah trauma kapitis ringan; sisanya merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama. Di Indonesia, data tentang trauma kapitis ini belum ada. Yang ada barulah data dari beberapa RS (sporadis). Prediksi insiden per tahunnya di dunia akan menurun secara signifikan, dengan adanya adanya UU pemakaian helm dan sabuk pengaman bagi pengaman motor/mobil. Telah banyak manajemen terapi standar yang berdasarkan evidence based medicine yang diajukan dan diterapkan di pusat kesehatan di seluruh dunia. Tetapi mengingat kemampuan dan fasilitas yang tersedia di pusat kesehatan tersebut, terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia, maka beberapa penyesuaian perlu dilakukan. Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran sehingga tindakan resusitasi, anamnesis, pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
1.2 Rumusan Masalah a. Apa saja anatomi fisiologi lapisan otak? b. Apa saja etiologi head injury? c. Apa saja klasifikasi head injury? d. Apa saja pemeriksaan diagnostik head injury? e. Bagaimana penatalaksanaan head injury? f. Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien head injury? 1.3 Tujuan a. Mengetahui anatomi fisiologi lapisan otak b. mengetahui etiologi head injury
2
c. mengetahui klaifikasi head injury d. Mengetahui pemeriksaan diagnostik head injury e. Mengetahui penatalaksanaan head injury f. Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien head injury
3
BAB II PEMBAHASAN 2.1 Anatomi Fisiologi Kepala
a. Durameter Durameter merupakan tempat yang tidak kenyal yang membungkus otak, sumsum tulang belakang, cairan serebrospinal dan pembuluh darah. Durameter terbagi lagi atas durameter bagian luar yang disebut selaput tulang tengkorak (periosteum) dan durameter bagian dalam (meningeal) meliputi permukaan tengkorak untuk membentuk falks serebrum, tentorium serebelum dan diafragma sella. b. Arachnoid Disebut juga selaput otak, merupakan selaput halus yang memisahkan durameter dengan piameter, membentuk sebuah kantung atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan saraf pusat. Ruangan diantara durameter dan arakhnoid disebut ruangan subdural yang berisi sedikit cairan jernih menyerupai getah bening. Pada ruangan ini terdapat pembuluh darah arteri dan vena yang menghubungkan sistem otak dengan meningen serta dipenuhi oleh cairan serebrospinal. c. Piameter Piameter merupakan selaput halus yang kaya akan pembuluh darah kecil yang mensuplai darah ke otak dalam jumlah yang banyak. Lapisan ini melekat erat dengan jaringan otak dan mengikuti gyrus dari otak. Ruangan diantara arachnoid dan piameter disebut sub arakhnoid. Pada reaksi radang ruangan ini berisi sel radang. Disini mengalir cairan serebrospinalis dari otak ke sumsum tulang belakang.
4
2.2 Definisi Head Injury
Head Injury atau cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak ( Morton,2012 ). Menurut Perdosi, cedera kepala atau trauma kapitis merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen Cedera kepala dapat bersifat terbuka ( menembus melalui dura mater ) atau tertutup ( trauma tumpul, tanpa melalui penetrasi melalui dura ) (Corwin). 2.3 Etiologi
1. Kecelakaan mobil 2. Perkelahian 3. Jatuh 4. Cedera Olahraga 5. Cedera kepala terbuka disebabkan oleh peluru atau pisau
5
2.4 Klasifikasi Cedera Kepala
a. Trauma kepala terbuka 1) Fraktur basic cranii Tanda-tanda klinis yang mungkin muncul pada fraktur basic cranii adalah: -
Battle sign (warna kehitaman dibelakang telinga)
-
Hemotimpanum
-
Periorbitalekimosis (pembengkakan disekitar mata)
-
Otorea (keluar darah dari hidung)
-
Rinorea (keluar darah dari telinga)
b. Trauma kepala tertutup 1) Kromosio serebri/gegar otak Tanda dan gejala yang terdapat pada trauma ini adalah sebagai berikut: -
Trauma kepala ringan
-
Pingsan <10 menit
-
Pusing
-
Amnesia retrograde
-
Amnesia anterograde
-
Gejala sisa
2) Kortosio serebri/memar otak Beberapa tanda dan gejala yang dapat terlihat adalah sebagai berikut: -
Perdarahan kecil/petekie jaringan otak
-
Udim serebri
-
TIK meningkat
-
Gejala klinis sama dengan komosio serebri namun lebih berat
-
Gangguan neurologis vokal
6
c. Cedera Kepala berdasarkan jenisnya: 1) Hematoma epidural Hematoma epidural adalah hematoma antara durameter dan tulang, biasanya sumber perdarahannya adalah robeknya arteri meningea media, dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. Manifestasi klinis dari hematoma epidural ini adalah biasanya menyebabkan penurunan kesadaran . 2) Hematoma subdural Hemaroma subdural adalah hematoma antara durameter dan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena, pendarahan lambat dan sedikit. Manifestasi klinisnya nyeri kepala, bingung, mengantuk, berpikir lambat, kejang, edema pupil. Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologis penting dan serius dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Gangguan neurologis disebabkan tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum yang selanjutnya menyebabkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat akan menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya control atas denyut nadi Hematoma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terliat paling sering pada lansia. Trauma merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi pendarahan secara lambat dalam suangan subdural, dalam 7 sampai 10 hari terjadi pendarahan, darah dikelilingi ileh membrane fibrosa. Dengan selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan kedalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma, pertambahan ukuran hematoma dapat menyebabkan pendarahan lebih lanjut dengan merobek membrane atau pembuluh darah disekitarnya.
7
3) Hemoragi subaraknoid Hemoragi
subaraknoid
adalah
akumulasi
darah
dibawah
membrane araknoid tetapi diatas pia meter. ruangan ini normalnya hanya berisi cairan CSS, hemoragi subaraknoid biasanya terjafi akibat pecahnya aneurisma intracranial, hipertensi berat atau cedera kepala, darah yang berakumulasi diatas atau dibawah meningens menyebabkan peningkatan tekanan di jaringan otak di bawahnya.
d. Cedera Kepala berdasarkan berat ringannya berdasarkan GCS ( Glasgown Coma Scale) 1) Cedera Kepala ringan -
GCS 14 – 15
-
Dapat kehilangan kesadaran, tetapi kurang dari 30 menit
-
Tidak ada fraktur tengkorak
2) Cedera kepala sedang -
GCS 9-13
8
-
Kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam
-
Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cedera kepala berat -
GCS 3 – 8
-
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
-
Terjadi fraktur
2.5 Pemeriksaan diagnostic
1. Radiograf Dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau perdarahan atau bekuan darah yang terjadi 2. Angiografi serebral dapat
juga
digunakan
dan
menggambarkan
adanya
hematoma
supratemporial, ekstraserebral dan intraserebral 3. Pemeriksaan MRI dan CT Scan CT-Scan atau MRI dapat dengan tepat menentukan ketak dan luas cidera
2.6 Penatalaksanaan
1. Observasi dan tirah baring 2. Pembedahan dan evekuasi hematoma 3. Dekompresi melalui pengeboran lubang didalam otak 4. Ventilasi mekanis (ABC) dan cairan 5. Antibiotik 6. Pemberian diuretic (furosemid) untuk menurunkan tekanan pada intrakranial dan antiinflamasi 7. Tindakan pada peningkatan TIK (pemberian manitol) 8. Terapi untuk mempertahankan homeostatis
9
2.7 Asuhan Keperawatan Kasus
Kasus 1 Tn.
A dibawa ke UGD RSHS dengan keadaan tidak sadar. Menurut
pengantarnya, Tn. A mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu pada saat mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi dan tidak menggunakan helm pelindung tiba-tiba menabrak truk bagian belakang karena truk tersebut mengerem mendadak sehingga dahi terbentur cukup keras. Setelah menabrak kemudian terpental dan terjatuh ke arah kiri sehingga kepalanya kembali terbentur aspal. Sebelum pingsan pasien muntah 1x. Hasil pemeriksaan fisik nilai GCS 5 (E2M2V1) dahi robek dan berdarah sekitar 9cm horizontal memar disekitar kedua pelipis dan hidung, kedua kelopak mata pasien agak memar kebiruan, pupil anisokor, diameter pupil sebelah kanan melebar 10cm reflek cahaya (-) dan sebeleh kiri 5mm reflek cahaya (+) dari telinga sebelah kiri keluar darah dan sebagian mudah mengering. Pada pemeriksaan TTV TD 160/100 mmHg N 60x/mnt RR 30x/mnt dilakukan manajemen posisi tidur head up 30 0 terpasang kateter dan infus NaCl 0,9% 15gtt/mnt kemudian diberi cairan manitol 200cc di guyur tiap 6 jam (4x200cc). Hasil foto rongent kepala tampak adanya hematom subdural sebelah kiri dan temporal, selanjutnya pasien dirawat di neurosurgical intensif unit.
10
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien
Nama
: Tn. A
Usia
: Tidak Terkaji
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan
: Tidak Terkaji
Alamat
: Tidak Terkaji
Pendidikan
: Tidak Terkaji
Nomor Medrec
: Tidak Terkaji
Tanggal Masuk RS : Tidak Terkaji Tanggal Pengkajian : Ttidak Terkaji
2.
Diagnosa Medis
: Hematoma Subdural sebelah kiri dan temporal
Asal suku bangsa
: Tidak Terkaji
Penanggung Jawab Klien
Nama
: Tidak Terkaji
Umur
: Tidak Terkaji
Alamat
: Tidak Terkaji
Hubungan Dengan Klien
: Tidak Terkaji
B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
Penurunan kesadaran b. Riwaya penyakit sekarang
Tn.
A Dibawa ke UGD RSHS dengan keadaan tidak sadar. Menurut
pengantarnya, Tn. A mengalami kecelakaan lalu lintas yaitu pada saat mengendarai
sepeda
motor
dengan
kecepatan
tinggi
dan
tidak
menggunakan helm pelindung tiba-tiba menabrak truk bagian belakang
11
karena truk tersebut mengerem mendadak sehingga dahi terbentur cukup keras. c. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak Terkaji d. Riwaya tkesehatan keluarga
Tidak terkaji e. Riwayat ADL’S
No 1
Aktivitas
SMRS
Nutrisi a. Makan Frekuensi Keluhan Jenis b. Minum Jenis Jumlah
2
Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna b. BAK Frekuensi Warna
3
Istirahat tidur Siang Malam
4
Personal hygine Mandi Keramas
12
MRS
Gosok gigi 5
Aktifitas Olahraga
f. Pemeriksaan Fisik 1. KeadaanUmum Kesadaran : Koma ringan (E2M2V1) -
Tinggi Badan : Tidak Terkaji
-
Berat Badan : Tidak Terkaji
-
Tanda – Tanda Vital : RR : 30x/mnt N
: 60 x/mnt
TD : 160/100 mmHg S
: Tidak Terkaji
2. Sistem pernapasan RR 30x/mnt Kaji adanya penggunaan otot nafas tambahan Kaji adanya pernafasan cuping hidung Kaji adanya suara nafas tambahan (wheezing, ronkhi, crackless, stridor) Kaji adanya ekspansi paru Kaji traktil fremitus 3. Sistem kardiovaskuler TD 160/100 mmHg N 60x/mnt Kaji akral Kaji konjungtiva Kaji keadaan membran mukosa Kaji CRT Kaji adanya bunyi S3 (murmur) dan S4 Kaji adanya kardiomegali
13
Kaji adanya pulsasi 4. Sistem Pencernaan 5. Sistem endokrin Tidak Terkaji 6. Sistem Perkemihan Kaji warna dan bau urine Hitung intake output 7. Sistem musculoskeletal Ekstremitas atas : Kekuatan otot
:
Kaji refleks ( Bisep/Trisep) Kaji sensasi rasa nyeri, rasa raba, dan rangsang suhu Ekstremitas bawah: Kekuatan otot
:
Kaji refleks (patela) Kaji sensasi rasa nyeri, rasa raba, dan rangsang suhu 8. Sistem integument Dahi robek dan berdarah sekitar 9 cm horisontal Kaji turgor kulit Kaji warna kulit Kaji adanya lesi 9. Sistem Persyarafan -
N1 (Olfaktorius) Kaji apakah klien mampu membedakan bau minyak kayu putih atau kopi
-
N II (Optikus) kedua kelopak mata pasien agak memar kebiruan, pupil anisokor, diameter pupil sebelah kanan melebar 10cm replek cahaya (-) dan sebeleh kiri 5mm replek cahaya (+)
-
Kaji apakah klien dapat/tidak dapat melihat tulisan atau objek dari jarak yang jauh.
14
-
N III,IV,VI (Okulomotorius, Cochlearis, Abdusen) Kaji apakah mata klien dapat/tidak berkontraksi, pupil isokor, klien mampu/tidak mampu menggerakkan bola mata kesegala arah dan sulit mengangkat mata.
-
N V (Trigeminus) fungsi sensorik : Klien mengedipkan matanya bila ada rangsangan.
g. Psikososial dan Spiritual 1) Konsep Diri a) Gambaran Diri Tidak terkaji b) Identitas Diri Tidak terkaji c) Peran Tidak terkaji d) Ideal Diri Tidak terkaji e) Harga Diri Tidak terkaji 2)
Spiritual a) Konsep Ketuhanan Tidak Terkaji b) Konsep sehat dan sakit Tidak Terkaji
h. Data Penunjang Pemeriksaan Hasil Laboratorium Tidak terkaji
i.
Pemeriksaan lainnya
1) Sesuai Kasus
15
Hasil foto rongent kepala tampak adanya hematom subdural sebelah kiri dan temporal j.
Terapi Lainnya Terpasang Infus Terpasang Kateter NaCl 0,9 15gtt/mnt Cairan manitol 200cc di guyur tiap 6 jam (4x200cc).
B. ANALISA DATA
No 1.
Data DS: -
Etiologi
Masalah
Trauma kepala
Penurunan kapasitas adaptif
Menurut penolong pasien di tempat
Kerusakan jaringan otak
intrakranial
kejadian pasien muntah sebanyak 1x DO: -
TD : 160/100 mmHg
Merobek vena subdural Hematoma subdural
N : 60x/mnt
-
RR : 30x/mnt
-
Hasil foto rontgent
TIK
kepala tampak adanya hematom subdural sebelah kiri dan kanan 2.
DS :
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Trauma kepala
pola nafas
-
DO: -
Ketidakefektifan
Kerusakan jaringan otak
RR : 30x/menit
Merobek vena
Hematoma subdural 16
TIK Penekanan saraf simpatis Vasokontriksi pemb. Darah O2 Kebutuhan O2 M reflex pernafasan RR
Ketidakefektifan pola nafas 3.
DS :
Trauma kepala
Kerusakan Integritas kulit
DO : -
Dahi tampak robek dan
Luka terbuka Kerusakan integritas
berdarah sekitar 9cm
kulit
horizontal -
4.
DS :
Trauma kepala
DO:
Luka terbuka
-
Dari telinga sebelah kiri keluar darah dan sebagian sudah mongering
-
Penjahitan luka Resiko infeksi
Dahi tampak robek dan
17
Resiko Infeksi
berdarah sekitar 9cm horizontal -
Terpasang kateter
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas utama 1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d kerusakan neurologis 3. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan adanya cedera kepala 4. Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka
C. INTERVENSI N
Dx
Tujuan & Kriteria
o
Keperawatan
Hasil
1. Penurunan
Setelah dilakukan
Intervensi
1. Posisikan
Rasional
1. Posisi head up 30
kapasitas
tindakan
klien head
derajat dapat
adaptif
keperawatan selama
up 30
mengurangi
intracranial
3x24 jam
derajat
beban tekanan
b.d cedera
diharapkan tekanan
kepala
intra kranial menurun dengan
2. Monitor
kriteria hasil : -
-
intrakranial
2. Suatu keadaan
tanda-tanda
normal bila
Kesadaran
vital dan
sirkulasi serebral
sopor
tingkat
terpelihara
Pupil
kesadaran
dengan baik atau
memberikan
GCS tiap 4
fluktuasi ditandai
refleks saat
jam
dengan tekanan darah sistemik.
diberi cahaya
Dengan
18
-
-
Klien tidak
peningkatan
muntah
darah dibarengi
TTV dalam
dengan
rentang normal
peningkatan
TD : 120/80
tekanan darah
mmHg
intracranial.
N : 60 – 100
Adanya
x/mnt
peningkatan
R : 16 – 24
tensi, bradikardi
x/mnt
disritmia dan dyspnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK
3. Evaluasi pupil,
3. Reaksi pupil
amati ukuran,
dan
ketajaman, dan
pergerakan
reaksi terhadap
kembali dari
cahaya
bola mata merupakan tanda dari gangguan saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf ketiga kranial (okulomotori
19
k) yang menunjukkan keutuhan batang otak. Ukuran pupil menunjukkan keseimbagan antara parasimpatis dan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III
4. Monitor
4. Panas merupakan
temperature
reflex
suhu
hipotalamus.
lingkungan
Peningkatan kebutuhan metabolism dan O2 akan menunjang peningkatan TIK
5. Berikan penjelasan
20
5. Meningkatkan kerjasama dalam
pada keluarga
meningkatkan
tentang sebab
perawatan klien
akibat TIK
dan mengurangi
meningkat
kecemasan 6. Untuk
6. Lakukan
menghitung
pemasangan
output karena
kateter urin
dari efek pemberian manitol 7. Lanjutkan
7. Untuk
terapi
menyeimbangka
pemberian
n cairan dalam
NaCl 0,9% (15
tubuh
gtt/menit)
8. Lanjutkan
8. Diuretik
terapi
mungkin
pemberian
digunakan pada
manitol
fase akut untuk mengalirkan air dari brain cells serta mengurangi TIK
2. Ketidakefekti
Setelah dilakukan
1. Berikan posisi
fan pola
tindakan
head
nafas b.d
keperawatan 3x24
derajat
kerusakan
jam diharapkan :
neurologis
-
up
30
1. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan
Memperlihatkan
21
ekspansi paru
-
frekuensi
dan ventilasi
pernapasan yang
pada posisi yang
efektif.
tidak sakit .
Mengalami perbaikan 2. Distres
pertukaran gas2. Observasi
gas pada paru. -
TTV
dalam
batas normal. -
pernapasan dan
fungsi
perurabahan
pernapasan,dis pnea,atau
Adaptif
dapat terjadi
perubahan
mengatasi
akibat stres
tanda-tanda
faktor-faktor
fisiologi dan
vital.
penyebab.
pada tanda vital
nyeri atau dapat menunjukan kejadian syok sehubungan dengan syok.
3. Jelaskan pada klien
bahwa
tindakan
dapat
ansietas dan
dilakukan
mengembangkan
untuk
kepatuhan klien
menjamin
terhadap rencana
keamanan.
terapeutik.
4. Kolaborasi
4. Kolaborasi
22
yang diharapkan
mengurangi
tersebut
dengan
3. Pengetahuan apa
tim
dengan tim kesehatan lain
kesehatan lain.
untuk
Dengan
mengevaluai
dokter,
perbaikan
radiologi, dan
kondisi klien atas
fisiologi
pengembangan parunya.
3.
Kerusakan
Setelah dilakukan
Integritas
tindakan
sensorik
dan oxipital
kulit
keperawatan 3x24
dan
berisi saraf yang
berhubungan
jam diharapkan :
motorik.
mengatur fungsi
dengan
-
cedera kepala
-
-
1. Kaji fungsi
Tidak ada
motorik dan
luka/lesi pada
sensorik dan
kulit.
dapat
Perfusi jaringan
dipengaruhi oleh
baik.
iskemia dan
Menunjukan
peningkatan
pemahaman dan
tekanan. 2. Ubah
proses
-
1. Lobus frontal
2. Mencegah
perbaikan kulit
posisi klien
terjadinya luka
dan mencegah
tiap 2 jam.
tekan akibat
terjadinya
tidur terlalu lama
cedera berulang.
pasa satu posisi
Mampu
sehingga terjadi
melindungi kulit
jaringan yang
dan
tertekan akan
memperthankan
kehilangan
kelembapan
nutrisi yang
kluit dan
dibawa darah
perawatan diri.
melalui oksigen 3. membantu
23
3. Anjurkan klien untuk
mencegah friksi atau trauma kulit
menghinda ri menggaruk dan sebaiknya menepuk kulit yang kering 4. Mempertaha 4. Memandik
5.
nkan
an dengan
kebersihan
air hangat
tanpa
dan sabun
mengiritasi
ringan
kulit
Resiko
Setelah dilakukan
Infeksi b.d
tindakan
tanda vital dan
mengidentifikasi
terdapatnya
keperawatan selama
Observasi
kanperkembanga
luka terbuka
3x24 jam infeksi
tanda-tanda
n sepsis yang
tidak terjadi dengan
perubahan
selanjutnya
kriteria hasil:
suhu adanya
memerlukan
diaphoresis
evaluasi atau
atau menggigil
tindakan dengan
-
Tidak
1. Monitor tanda-
terjadi
infeksi -
TTV
dalam
24
1. Dapat
segera.
batas normal -
2. Observasi
Tidak
ada
tanda
tanda
2. Deteksi dini
daerah kulit
perkembangan
yang
infeksi
infeksi
pada
mengalami
memungkinkan
area
luka
kerusakan
melakukan
seperti luka
tindakan dengan
atau garis
segera dan
jahitan dan
pencegahan
catat
terhadap
karakteristik
komplikasi
dari adanya
selanjutnya
(REEDA) -
inflamasi
3. Observasi warna dan kejernihan urin catat adanya bau busuk yang tidak enak
3. Sebagai indicator dari perkembangan infeksi dari saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera
4. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahanka n teknik cuci tangan yang baik
25
4. Cara peratama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial
5. Lakukan
5. Dengan
perawatan
melakukan
luka 2 x
perawatan luka
sehari
dapat mencegah terjadinya resiko infeksi
E. Implementasi dan Evaluasi
No 1
Diagnosa keperawatan Penurunan kapasitas
Implementasi
Evaluasi
1. Memonitor tanda-tanda adaptif
intracranial
b.d
S:
vital dan tingkat kesadaran GCS tiap 4 jam
cedera kepala 2. Mengevaluasi pupil, amati
-
Tidak terkaji
-
Kesadaran
O:
membaik
ukuran, ketajaman, dan
A : Masalah teratasi
reaksi terhadap cahaya
P : hentikan intervensi
3. Memonitor temperature suhu lingkungan
4. Memberikan pada
penjelasan
keluarga
sebab
tentang
akibat
TIK
meningkat 5. Memberikan penjelasan pada keluarga tentang
26
sebab akibat TIK meningkat
6. Melakukan pemasangan kateter urin 7. Melanjutkan terapi pemberian NaCl 0,9% (15 gtt/menit)
8. Melanjutkan
terapi
pemberian manitol 2
Pola
napas
berhubungan
1. Memberikan
posisi
head up 30 derajat
dengan kerusakan neurologis
S: -
Tidak terkaji
-
RR: 24x/menit
O: 2. Mengobservasi fungsi pernapasan,dispnea,at
A : Masalah teratasi
au perubahan tanda-
P : hentikan intervensi
tanda vital.
3. Menjelaskan
pada
klien bahwa tindakan tersebut
dilakukan
untuk
menjamin
keamanan.
4. Mengkolaborasi dengan tim kesehatan lain. Dengan dokter,
27
radiologi, dan fisiologi 3
Kerusakan
1. Mengkaji fungsi
integritas
kulit
berhubungan dengan
cedera
kepala
S:
sensorik dan motorik. 2. Mengubah posisi klien
-
Tidak terkaji
-
Jaringan kulit
O:
tiap 2 jam. 3. Menganjurkan klien
membaik
untuk menghindari
A : Masalah teratasi
menggaruk dan
P : hentikan intervensi
sebaiknyamenepuk kulit yang kering 4. Memandikan
dengan
air hangat dan sabun ringan
4
Resiko
infeksi
1. Memonitor tanda-
berhubungan
tanda vital dan
dengan
Observasi tanda-
adanya
luka terbuka
tanda perubahan suhu adanya
S: -
Tidak terkaji
-
Tidak adanya
O:
tanda infeksi
diaphoresis atau
A : Masalah teratasi
menggigil
P : hentikan intervensi
2. Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan seperti luka atau garis jahitan dan catat
28
karakteristik dari adanya inflamasi
3. Mengobservasi warna dan kejernihan urin catat adanya bau busuk yang tidak enak
4. Memberikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik
5. Melakukan perawatan luka 2 x sehari
29
30
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Menurut Perdosi, cedera kepala atau trauma kapitis merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen Cedera kepala dapat bersifat terbuka ( menembus melalui dura mater ) atau tertutup ( trauma tumpul, tanpa melalui penetrasi melalui dura )
30
