LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II MODERATE HEAD HEAD INJURY + EPIDURAL EPIDURAL HEMATOMA Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun Oleh : Mochamad Soeyoga Djaelani NIM. P173 201 12 047
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG 2014
A. Konsep dasar 1. Pengertian
1.1.Cedera Kepala (Head Injury) Menurut Satya Negara (1998) cedera kepala merupakan jumlah deformitas jaringan dikepala yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kepala adalah trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal yang dapat menimbulkan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut dapat berupa kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari (Ignatavicius, Donna D. 1995) Cedera kepala sedang (Moderat Head He ad Injury) Suatu keadaan cedera kepala ke pala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 9-12, tingkat kesadaran lethargi, obturned atau stupor. Gejala lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, konkusio, rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya terdapat kejang. 1.2.Epidural Hematoma Epidural hematoma adalah akumulasi dari darah dan gumpalan darah antara lapisan dura mater dan tulang tengkorak. Sumber perdarahan dari epidural hematoma adalah arteri meningea (seringkali arteri meningea media) atau terkadang sinus venosus dura. Perdarahan ini memiliki bentuk yang bikonveks atau lentikuler. Pasien dengan epidural hematom akan mengalami kesadaran menurun yang berlangsung singkat pada awalnya, diikuti dengan lucid interval. Interval ini kemudian diikuti dengan kemunduran klinis yang cepat. Semua pasien dengan perdarahan epidural membutuhkan intervensi yang cepat dari spesialis bedah saraf. Epidural hematom akan menempati ruang dalam otak, olehnya itu, perluasan yang cepat dari lesi ini, dapat menimbulkan penekanan pada otak. 2. Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal menyerupai agar-agar dan terletak didalam ruangan yang tertutup oleh tulang yaitu kranium (tengkorak), yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa. Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari permukaan luar adalah: kulit kepala yang mengandung rambut, lemak dan jaringan lainnya, tulang tengkorak, meningens (selaput otak dan liquor serebrospinalis). (Satyanegara, 1998) Otak dibagi dalam beberapa bagian: 2.1.Serebrum (otak besar) Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi depan atas rongga tengkorak, masing-masing disebut fase kranialis anterior atas dan fase kranialis media.
A. Konsep dasar 1. Pengertian
1.1.Cedera Kepala (Head Injury) Menurut Satya Negara (1998) cedera kepala merupakan jumlah deformitas jaringan dikepala yang diakibatkan oleh suatu kekuatan mekanis. Trauma kepala adalah trauma yang disebabkan oleh kekuatan fisik eksternal yang dapat menimbulkan atau merubah tingkat kesadaran. Hal tersebut dapat berupa kerusakan atau gangguan kegiatan sehari-hari (Ignatavicius, Donna D. 1995) Cedera kepala sedang (Moderat Head He ad Injury) Suatu keadaan cedera kepala ke pala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 9-12, tingkat kesadaran lethargi, obturned atau stupor. Gejala lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, konkusio, rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya terdapat kejang. 1.2.Epidural Hematoma Epidural hematoma adalah akumulasi dari darah dan gumpalan darah antara lapisan dura mater dan tulang tengkorak. Sumber perdarahan dari epidural hematoma adalah arteri meningea (seringkali arteri meningea media) atau terkadang sinus venosus dura. Perdarahan ini memiliki bentuk yang bikonveks atau lentikuler. Pasien dengan epidural hematom akan mengalami kesadaran menurun yang berlangsung singkat pada awalnya, diikuti dengan lucid interval. Interval ini kemudian diikuti dengan kemunduran klinis yang cepat. Semua pasien dengan perdarahan epidural membutuhkan intervensi yang cepat dari spesialis bedah saraf. Epidural hematom akan menempati ruang dalam otak, olehnya itu, perluasan yang cepat dari lesi ini, dapat menimbulkan penekanan pada otak. 2. Anatomi dan Fisiologi Otak
Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal menyerupai agar-agar dan terletak didalam ruangan yang tertutup oleh tulang yaitu kranium (tengkorak), yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa. Jaringan otak dilindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari permukaan luar adalah: kulit kepala yang mengandung rambut, lemak dan jaringan lainnya, tulang tengkorak, meningens (selaput otak dan liquor serebrospinalis). (Satyanegara, 1998) Otak dibagi dalam beberapa bagian: 2.1.Serebrum (otak besar) Merupakan bagian yang terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur, mengisi depan atas rongga tengkorak, masing-masing disebut fase kranialis anterior atas dan fase kranialis media.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus, yaitu:
Lobus frontalis, adalah bagian dari serebrum yang terletak di depan siklus sentralis. Lobus ini terlihat dalam 2 fungsi serebral utama, yaitu: (1) kontrol motorik gerakan volunter termasuk fungsi bicara, dan (2) kontrol berbagai ekspresi emosi, moral dan tingkah laku etika.
Fungsi aktifitas motoriknya diekspresikan melalui: korteks somato-motorik primer (area Brodmann 4), korteks premotor dan suplemen (area Brodmann 6), frontal eye field (area Brodmann 8) dan pusat bicara Broca (area Brodmann 44), sedangkan kontrol ekspresif dari emosi dan moral dilaksanakan oleh korteks pre frontal (Satyanegara, 1998)
Lobus parietalis, terdapat di depan sulkus sentralis dan dibelakangi oleh karaco oksipitalis. Lobus parietal dikaitkan untuk evaluasi sensorik umum dan rasa kecap, dimana selanjutnya akan dintegrasi dan diproses untuk menimbulkan kesiagaan tubuh terhadap lingkungan eksternal. (Satyanegara, 1998) Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan didepan lobus oksipitalis. Lobus temporalis mempunyai peran fungsionil yang berkaitan dengan pendengaran, keseimbangan dan juga juga sebagian dari emosi-memori. Lobus oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari serebrum, lobus oksipitalis sangat penting fungsinya sebagai kortex visual. Secara umum, fungsi serebrum terdiri dari: a) mengingat pengalaman-pengalaman masa lalu b) pusat persyarafan yang menangani; aktifitas mental, akal, inteligensi, keinginan dan memori c) pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil
2.2.Batang otak (trunkus serebri) Batang otak adalah pangkal otak yang merilei pesan-pesan antara medula spinalis dan otak. Batang otak terdiri dari: 1) Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat diantara serebrum dengan mesensefalon. Kumpulan dari sel syaraf yang terdapat dibagian depan lobus temporalis terdapat kapsula interna dengan sudut menghadap ke samping. Fungsi dari diensefalon: a) Vaso kontruktor, mengecilkan pembuluh darah. b) Respiratori, membantu proses persyarafan. c) Mengontrol kegiatan reflek. d) Membantu pekerjaan jantung.
Diensefalon tersusun atas struktur Hipothalamus yang berfungsi sebagai pusat integrasi susunan saraf otonom, regulasi temperatur, keseimbangan cairan dan elektrolit, integrasi sirkuit siklus bangun-tidur, intake makanan, respon tingkah laku terhadap emosi, pengontrolan endokrin, dan respon seksual. Thalamus berfungsi sebagai pusat persediaan dan integrasi bagi semua jenis impuls sensorik, kecuali penciuman. Thalamus memainkan peranan penting dalam transmisi impuls nyeri.(satyanegara, 1998) 2) Mesensefalon, atap dari mesensefalon terdiri dari 4 bagian yang menonjol ke atas, 2 disebelah atas disebut korpus quadrigeminus superior dan 2 disebelah bawah disebut korpus quadrigeminus inferior, serat saraf okulomotorius berjalan ke veritral dibagian medial. Serat-serat saraf nervus troklearis berjalan ke arah dorsal menyilang garis tengah ke sisi lain. Fungsinya terdiri dari: a) Membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata. b) Memutar mata dan pusat pergerakan mata. 3) Pons varoli, brakium pontis yang menghubungkan mesensefalon dengan pons varoli dengan serebelum, terletak didepan serebelum diantara otak tengah dan medula oblongota, disini terdapat premotoksid yang mengatur gerakan pernafasan dan reflek. Fungsi dari pons varoli terdiri dari: a) Penghubung antara kedua bagian serebelum dan juga antara medula oblongata dengan serebelum. b) Pusat syaraf nervus trigeminus. 4) Medula oblongata, merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Bagian bawah medula oblongata merupakan persambungan medula spinalis keatas dan bagian atas medula oblongata disebut kanalis sentralis didaerah tengah bagian ventral medula oblongata. Fungsi medula oblongata merupakan organ yang menghantarkan impuls dari medula spinalis dan otak yang terdiri dari: a) Mengontrol pekerjaan jantung. b) Mengecilkan pembuluh darah (vasokonstruktor). c) Pusat pernafasan (respiratory centre). d) Mengontrol kegiatan reflek.
Otak dilindungi oleh selaput otak (meningen) yang terdiri dari 3 lapisan: 1. Duramater (lapisan sebelah luar) Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat, dibagian tengkorak terdiri dari selaput tulang tengkorak dan duramater propia dibagian dalam. Didalam kanal vertebralis kedua lapisan ini terpisah. Duramater pada tempat tertentu mengandung rongga yang mengalirkan arah vena dari otak, rongga ini dinamakan sinus longitudinal superior, terletak diantara kedua hemisfer otak.
2. Arakhnoid (lapisan tengah) Merupakan selaput halus yang memisahkan duramater dengan piameter membentuk sebuah kantong atau balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh susunan syaraf sentral. Medula spinalis terhenti setinggi dibawah lumbal I-II terdapat sebuah kantong berisi cairan, berisi saraf perifer yang keluar dari medula spinalis dapat dimanfaatkan untuk mengambil cairan otak yang disebut pungsi lumbal. 3. Piamater (lapisan sebelah dalam) Merupakan selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piamater berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat yang disebut trabekel. Tepi falks serebri membentuk sinus longitudinal inferior dan sinus sagitalis inferior yang mengeluarkan darah dari falks serebri. Tentorium memisahkan serebri d engan sereblum.(Syaifuddin, 1997).
3. Etiologi
Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat salah satu dari kedua mekanisme dasar yaitu: a. Kontak bentur, terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu obyek atau sebaliknya. b. Guncangan lanjut, merupakan akibat peristiwa guncangan kepala yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan.
4. Klasifikasi Cedera Kepala
4.1.Klasifikasi cedera kepala berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai berikut: 1)
Cedera kepala ringan (mild HI)
Suatu keadaan dimana kepala mendapat trauma ringan dengan hasil penilaian tingkat kesadaran (GCS) yaitu 13-15, klien sadar penuh, atentif dan orientat if. Klien tidak mengalami kehilangan kesadaran, bila hilang kesadaran misalnya konkusio, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang. Klien biasanya mengeluh nyeri kepala dan pusing. Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala
2)
Cedera kepala sedang (moderat HI)
Suatu keadaan cedera kepala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 9-12, tingkat kesadaran lethargi, obturded atau stupon. Gejala lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, konkusio, rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya terdapat kejang. 3)
Cedera kepala berat (severe HI)
Cedera kepala dengan nilai tingkat kesadaran (GCS) yaitu 3-8, tingkat kesadaran koma. Terjadi penurunan derajat kesadaran secara progresif. Tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium. Mengalami amnesia > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intra kranial. 4.1.Klasifikasi perdarahan intrakranial berdasarkan lokasi akibat cedera kepala adalah sebagai berikut: 1)
Hematoma epidural
Adalah pengumpulan darah di dalam ruang epidural (ekstradural) di antara tengkorak dan duramater. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada di antara duramater putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara duramater dan tengkorak daerah inferior menuju bagian tipis tulang temporal hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak. Gejala ditimbulkan oleh hematoma luas, disebabkan oleh perluasan hematoma. Biasanya terlihat adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera, diikuti dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan. Gejala klasik atau temporal berupa kesadaran yang makin menurun disertai anisokor pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontra lateral. Sedangkan hematoma epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang tidak membaik setelah beberapa hari. Banyaknya perdarahan terjadi karena proses desak ruang akut, bila cukup besar akan menimbulkan herniasi misalnya pada perdarahan epidural, temporal yang dapat menyebabkan herniasi unkus.
2)
Hematoma subdural
Adalah pengumpulan darah diantara durameter dan arakhnoid yang biasanya meliputi perdarahan vena. Paling sering disebabkan oleh trauma, tetapi dapat juga terjadi kecenderungan perdarahan yang serius dari aneurisma, hemoragi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, subakut atau kronik, tergantung pada ukuran pembuluh yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. a) Hematoma subdural akut, sering dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kontusio atau laserasi. Biasanya pasien dalam keadaan koma dan/ atau tanda gejala klinis: sakit kepala, perasaan kantuk dan kebingungan, respon yang lambat dan gelisah. Tekanan darah meningkat dengan frekuensi nadi lambat dan pernafasan cepat sesuai dengan peningkatan hematoma yang cepat. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil. b) Hematoma subdural sub akut, biasanya berkembang 7-10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat dan dicurigai pada pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah trauma kepala. Tanda dan gejala sama seperti pada hematoma subdural akut. Tekanan serebral yang terus menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran yang dalam. Angka kematian pasien hematoma subdural akut dan subakut tinggi, karena sering dihubungkan dengan kerusakan otak. c) Hematoma subdural kronik, terjadi karena cedera kepala minor. Mulanya perdarahan kecil memasuki di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala klinis mungkin tidak terjadi/ terasa dalam beberapa minggu atau bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik, lansia cenderung yang paling sering mengalami cedera kepala tipe ini sekunder akibat atropi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan. Cedera kepala minor dapat mengakibatkan dampak yang cukup untuk menggeser isi otak secara abnormal dengan sekuela negatif. 3)
Hematoma intraserebral
Adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasa nya terjadi pada cedera kepala dimana mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cedera peluru atau luka tembak, cedera tumpul). Hemoragi ini di dalam otak mungkin juga diakibatkan oleh hipertensi sistemik yang menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantung aneurisma, anomali vaskuler, tumor intrakranial. Akibat adanya substansi darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak, gejala neurologik tergantung dari ukuran dan lokasi perdarahan.
5. Patofisiologi
Pada trauma kepala dimana kepala mengalami benturan yang kuat dan cepat akan menimbulkan pergerakan dan penekanan pada otak dan jaringan sekitarnya secara mendadak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Peristiwa ini dikenal dengan sebutan cedera akselerasi-deselerasi. Dipandang dari aspek mekanis, akselerasi dan deselerasi merupakan kejadian yang serupa, hanya berbeda arahnya saja. Efek akselerasi kepala pada bidang sagital dari posterior ke anterior adalah serupa dengan deselerasi kepala anterior posterior. Cedera yang terjadi pada waktu benturan dapat menimbulkan lesi, robekan atau memar pada permukaan otak, dengan adanya lesi, robekan, memar tersebut akan mengakibatkan gejala defisit neurologis yang tanda-tandanya adalah penurunan kesadaran yang progresif, reflek Babinski yang positif, kelumpuhan dan bila kesadaran pulih kembali biasanya menunjukkan adanya sindrom otak organik. Pada trauma kepala dapat juga menimbulkan edema otak, dimana hal ini terjadi karena pada dinding kapiler mengalami kerusakan, ataupun peregangan pada sel-sel endotelnya. Sehingga cairan akan keluar dari pembuluh darah dan masuk ke jaringan otak karena adanya perbedaan tekanan antara tekanan intravaskuler dengan tekanan interstisial. Akibat cedera kepala, otak akan relatif bergeser terhadap tulang tengkorak dan duramater, kemudian terjadi cedera pada permukaannya, terutama pada vena-vena “gantung” (bridging veins). Robeknya vena yang menyilang dari kortex ke sinus-sinus venosus dapat menyebabkan subdural hematoma, karena terjadi pengisian cairan pada ruang subdural akibat dari vena yang pecah. Selanjutnya pergeseran otak juga menimbulkan daerah-daerah yang bertekanan rendah (cedera regangan) dan bila hebat sekali dapat menimbulkan kontusi kontra-kup. Akibat dari adanya edema, maka pembuluh darah otak akan mengalami penekanan yang berakibat aliran darah ke otak berkurang, sehingga akan hipoksia dan menimbulkan iskemia yang akhirnya gangguan pernapasan asidosis respiratorik (Penurunan PH dan peningkatan PCO2 ). Akibat lain dari adanya perdarahan otak dan edema serebri yang paling berbahaya adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial yang timbul karena adanya proses desak ruang sebagai akibat dari banyaknya cairan yang bertumpuk di dalam otak. Peningkatan intra kranial yang terus berlanjut hingga terjadi kematian sel dan edema yang bertambah secara progresif, akan menyebabkan koma dengan TTIK yang terjadi karena kedua hemisfer otak atau batang otak sudah tidak berfungsi.
6. Manajemen medis secara umum pada trauma kepala (Arif Mansjoer, dkk, 2000)
a. Anti kejang: kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati. Mula-mula berikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/ kgBB diberikan intravena perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/ menit.pada cedera kepala berat, Antikejang fenitoin diberikan 15-20 mg/kgBB bolus intavena, kemudian 300 mg/hari intravena mengurangi frekuensi kejang pascatrauma dini (minggu pertama) dari 14% menjadi 4% pada pasien dengan perdarahan intrakranial traumatik. Pemberian fenitoin tidak mencegah timbulnya epilepsi pascatrauma di kemudian hari. Jika pasien tidak menderita kejang, fenitoin harus dihentikan setelah 7-10 hari. Kadar fenitoin harus dipantau ketat ka rena kadar subterapi sering disebabkan hipermetabolisme fenitoin. b. Nutrisi: cedera kepala berat menimbulkan respons hipermetabolik dan katabolik, dengan keperluan 50-100% lebih tinggi dari normal. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik atau nasoduodenal harus diberikan sesegera mungkin (biasanya hari ke-2 perawatan) c. Temperatur badan: demam (temperatur > 101oF) mengeksaserbasi cedera otak dan harus diobati secara agresif dengan asetaminofen atau kompres dingin. Pengobatan penyebab (antibiotik) diberikan bila perlu. d. Steroid: steroid tidak terbukti mengubah hasil pengobatan pasien dengan cedera kepala dan dapat meningkatkan resiko infeksi, hiperglikemia dan komplikasi lain. Untuk itu, steroid hanya dipakai sebagai pengobatan terakhir pada herniasi serebri akut (deksametason 10 mg intravena setiap 4-6 jam selama 48-72 jam) e. Profilaksis ulkus peptik: pasien dengan ventilasi mekanis atau koagulopati memiliki resiko ulserasi stres gastrik yang meningkat dan harus mendapat ranitidin 50 mg intravena setiap 8 jam atau sukralfat 1 g per oral setiap 6 jam atau H2 antagonis lain atau inhibitor proton. f. Antibiotik: penggunaan antibiotik rutin untuk profilaksis pada pasien dengan cedera kepala terbuka masih kontroversial. Golongan penisilin dapat mengurangi resiko meningitis penumokok pada pasien dengan otorea, rinorea cairan serebrospinal atau udara intrakranial tetapi dapat meningkatkan resiko infeksi dengan organisme yang lebih virulen. g.
Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi
h. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10% i. Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. j.
Pembedahan, meliputi kraniotomi atau kraniektomi
k. Pada trauma berat, karena hari-hari pertama didapatkan penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit, maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dextrosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua, dan dextrosa 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrik tube (2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea.
7. Dampak trauma kepala terhadap sistem tubuh lainnya
Adanya gangguan sistem persyarafan akibat trauma kepala akan mengganggu sistem tubuh lainnya. Adapun gangguannya menurut : Carolyn M. Hudak, et, al., alih bahasa Monica E.D Adiyanti (1996: 230) Tuti Pahria,dkk (1996:50) adalah sebagai berikut: 1.
Sistem kardiovaskuler
Trauma kepala yang disertai dengan Subdural hematoma, akan terjadi perdarahan dan edema serebri sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Kondisi ini akan menyebabkan peningkatan tekanan darah, tachikardi kemudian bradikardi dan iramanya tidak teratur sebagai kompresi kerja jantung. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung mencakup aktifitas atipikal miokardiar, perubahan tekanan vaskuler dan edema paru. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simfatik dan parasimfatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar. Aktifitas miokard berubah termasuk peningkatan frekuensi jantung dan menurunnya stroke work dimana pembacaan CVP abnormal, tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis mempengaruhi penurunan kontraktilitas ventrikel. Hal ini menyebabkan penurunan curah jantung dan meningkatkan tekanan atrium kiri. Akibatnya tubuh berkompensasi dengan meningkatkan tekanan sistolik. Pengaruh dari adanya peningkatan tekanan atrium kiri adalah terjadinya edema paru. 2.
Sistem pernafasan
Adanya edema paru pada trauma kepala dan vasokontriksi paru atau hipertensi paru, menyebabkan hipernoe dan bronkhokonstriksi. Pernafasan cheyne stokes dihubungkan dengan sensitifitas yang meningkat pada mekanisme terhadap karbondioksida dan episode pasca hiperventilasi apnea. Konsentrasi oksigen dan karbondioksida dalam darah arteri mempengaruhi aliran darah. Bila PO2 rendah, aliran darah bertambah karena terjadi vasodilatasi. Penurunan PCO2 akan terjadi alkalosis yang menyebabkan vasokonstriksi (arteri kecil) dan penurunan CBF (Serebral Blood Fluid). Bila PCO2 bertambah akibat gangguan sistem pernafasan akan menyebabkan acidosis dan vasodilatasi. Hal ini menyebabkan pertambahan CBF, yang kemudian menyebabkan terjadinya penambahan tingginya tekanan intra kranial (TTIK) edema otak karena trauma adalah bentuk vasogenik. Pada kontusio otak,
terjadi robekan pada pembuluh kapiler atau cairan traumatik yang mengandung protein eksudat yang berisi albumin. Albumin pada cairan interstisial otak normal tidak didapatkan edema otak terjadi karena penekanan terhadap pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Edema otak dapat menyebabkan herniasi dan penekanan batang otak atau medula oblongata. Akibat penekanan daerah medula oblongata dapat menyebabkan pernafasan ataksia dimana ditandai dengan irama nafas tidak teratur atau pola nafas tidak efektif. Trauma kepala dapat mengakibatkan penurunan kesadaran yang dapat menyebabkan terakumulasinya sekret pada trakheobronkhiolus, sehingga akan terjadi obstruksi pada saluran pernapasan. 3.
Sistem pencernaan
Trauma kepala juga mempengaruhi sistem pencernaan. pada klien post craniotomy pada hari pertama akan didapatkan bising usus yang menurun karena efek narkose. Setelah trauma kepala (3 hari) terdapat respon tubuh dengan merangsang aktifitas hipotalamus dan stimulus gagal. Hal ini merangsang anterior hipofisis menjadi hiperasiditas. Hipotalamus merangsang anterior hipofisis untuk mengeluarkan steroid adrenal. Hal ini adalah kompensasi tubuh untuk menangani edema serebral. Namun, pengaruhnya terhadap lambung adalah peningkatan ekskresi asam lambung yang menyebabkan hiperasiditas. Selain itu hiperasiditas terjadi karena adanya peningkatan pengeluaran katekolamin dalam menangani stres yang mempengaruhi produksi lambung. Hiperasiditas yang tidak ditangani akan menyebabkan perdarahan lambung. sedangkan peningkatan asam lambung akan mengakibatkan klien mual dan muntah. klien dengan peningkatan tekanan intra kranial akibat trauma kepala ditandai dengan muntah yang seringkali proyektil. 4.
Sistem endokrin dan perkemihan
Pada trauma kepala terjadi perubahan metabolisme yaitu kecenderungannya retensi natrium dan air serta hilangnya sejumlah nitrogen. Retensi natrium dis ebutkan karena adanya stimulus terhadap hipotalamus yang menyebabkan pelepasan ACTH dan sekresi aldosteron. Pada pasien dengan trauma kepala khususnya fraktur tengkorak. Kerusakan pada kelenjar hipofisis atau hipotalamus atau TTIK. Gambaran klinis dapat dikomplikasi oleh diabetes insipidus. Pada keadaan ini terdapat disfungsi ADH. Dengan penurunan jumlah ADH yang ada pada darah, ginjal mengekskresikan terlalu banyak air, menimbulkan dehidrasi. Pada klien dengan penurunan kesadaran dapat menyebabkan inkontinensia urine karena lemahnya kontrol otot spinkter uretra eksterna. 5.
Sistem muskuloskeletal
Pada disfungsi hemisfer bilateral atau disfungsi pada tingkat batang otak, terdapat kehilangan penghambatan serebral dari gerakan involunter. Terdapat gangguan tonus otot dan penampilan postur abnormal, yang dapat membuat komplikasi seperti peningkatan spastisitas dan kontraktur. klien dengan penurunan kesadaran akan gelisah serta gerakan kaki dan tangannya yang tidak terkontrol.
6.
Sistem integumen
Pada klien yang dilakukan craniotomy tampak luka operasi pada kepala bila penyembuhan luka tidak baik akan didapatkan tanda-tanda rubor, tumor, dolor, kalor dan fungsiolesa dan bila infeksi akan didapatkan gangguan integritas kulit selain itu juga dapat terjadi peningkatan suhu tubuh sehingga pada anggota badan akan tampak banyak keringat.
8. Komplikasi dari trauma kepala
a. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6% pasien dengan cedera kepala tertutup. Hal ini beresiko terjadinya meningitis (biasanya pneumokok). b. Fistel karotis-kavernosus ditandai oleh trias gejala: eksolftalmos, kemosis dan bruit orbita, dapat timbul segera atau beberapa hari setelah cedera. Angiografi diperlukan untuk konfirmasi diagnosis dan terapi dengan oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan dapat mencegah hilangnya penglihatan yang permanen. c. Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik. Pasien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan hipernatremia dan deplesi volum. d. Kejang pascatrauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu). Kejang segera tidak merupakan predisposisi untuk kejang lanjut; kejang dini menunjukkan resiko yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan dengan antikonvulsan. Insidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut (berulang, tanpa provokasi) setelah cedera kepala tertutup adalah 5%; resiko mendekati 20% pada pasien dengan perdarahan intrakranial atau fraktur depresi.
B. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan Akibat Trauma Kepala
Pengkajian Pengkajian merupakan pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data baik subyektif atau obyektif dan kemudian menganalisanya. Data-data dalam pengkajian ini meliputi: a.
Identitas klien
1)
Identitas klien
Identitas klien meliputi nama klien, umur klien biasanya pada usia produktif atau pada lansia, jenis kelamin mayoritas pria, agama, pendidikan, pekerjaan klien biasanya berhubungan dengan sarana transportasi, status marital, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, golongan darah, no.medrek, diagnosa medis dan alamat. 2) Identitas penanggung jawab Identitas penanggung jawab meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat. b.
Riwayat kesehatan
1)
Alasan masuk Rumah Sakit
Biasanya penyebab trauma kepala karena kecelakaan lalu lintas, namun tidak menutup kemungkinan faktor lain. Oleh karena itu pada Alasan klien masuk Rumah Sakit perlu dikaji mengenai kapan, dimana, penyebab, bagaimana proses terjadinya, apakah klien pingsan, muntah atau perdarahan dari hidung atau telinga. 2)
Keluhan utama saat dikaji
Pada umumnya pasien dengan trauma kepala sedang datang ke rumah sakit dengan penurunan tingkat kesadaran (GCS = 9-12), sedangkan apabila klien sudah sadar penuh biasanya akan merasa bingung, mengeluh muntah, dispnea, tachipnea, sakit kepala, wajah tidak simetris, lemah, paralise, hemiparese, luka di kepala, akumulasi sputum pada saluran nafas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan adanya kejang yang disebabkan karena proses benturan akselerasi-deselerasi pada setiap daerah lobus otak yang dapat menyebabkan konkusio atau kontusio serebri yang mengakibatkan penurunan kesadaran kurang atau bisa lebih dari 24 jam. 3)
Riwayat kesehatan dahulu
Perlu dikaji apakah klien pernah mengalami trauma kepala atau penyakit sistem syaraf serta penyakit sistemik. Perlu dikaji juga apakah klien memiliki kebiasaan kebut-kebutan di jalan raya, memakai Helm dalam mengendarai kendaraan, meminum minuman beralkohol atau obat-obatan terlarang.
4)
Riwayat kesehatan keluarga
Kaji mengenai adanya penyakit keturunan, penyakit menular, kebiasaan buruk dalam keluarga seperti merokok atau keadaan kesehatan anggota keluarga. c.
Pemeriksaan fisik
1)
Sistem pernafasan
Didapatkan adanya perubahan pola nafas baik irama, kedalaman maupun frekuensi yaitu cepat dan dangkal, irama tidak teratur (cheyne stokes,ataxia breathing), bunyi nafas ronchi atau stridor, adanya sekret pada trakheo bronkhiolus, adanya retraksi dinding dada. 2)
Sistem kardiovaskuler
Dalam pemeriksaan didapatkan perubahan tekanan darah menurun kecuali apabila terjadi peningkatan tekanan intra kranial maka tekanan darah meningkat, denyut nadi tachikardi, kemudian bradikardi atau iramanya tidak teratur sebagai kompresi kerja jantung untuk membantu mengurangi tekanan intra kranial. 3)
Sistem pencernaan
Pada klien post craniotomy biasanya didapatkan bising usus yang normal atau bisa juga menurun apabila masih ada pengaruh anestesi, perut kembung, bibir dan mukosa mulut tampak kering, klien dapat mual dan muntah. kadang-kadang konstipasi karena klien tidak boleh mengedan atau inkontinensia karena klien tidak sadar. Pada perkusi abdomen terdengar timpani, nyeri tekan pada daerah epigastrium, penurunan berat badan. 4)
Sistem perkemihan
Pada pengkajian akan didapatkan retensi urine pada klien sadar, sedangkan pada klien tidak sadar akan didapatkan inkontinensia urine dan fekal, jumlah urine output biasanya berkurang. Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat hiponatremia atau hipokalemia. 5)
Sistem muskuloskeletal
Pada klien post craniotomy biasanya ditemukan gerakan-gerakan involunter, kejang, gelisah, ataksia, paralisis dan kontraktur, kekuatan otot mungkin menurun atau normal. 6)
Sistem integumen
Pada klien post craniotomy tampak luka pada daerah kepala, suhu tubuh mungkin di atas normal, banyak keringat. Pada hari ketiga dari operasi biasanya luka belum sembuh karena masih agak basah/ belum kering. biasanya masih terdapat hematoma pada klien dengan perdarahan dimeningen. Data fisik yang lain adalah mungkin didapatkan luka lecet dan perdarahan pada bagian tubuh lainnya. Bentuk muka mungkin asimetris.
7)
Sistem persyarafan
a)
Test fungsi serebral
1) Klien mengalami penurunan kesadaran maka dalam orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan serta fungsi bicara klien sehingga hasil pemeriksaan status mentalnya kurang dari normal atau kurang dari 20 ditandai dengan amnesia, gangguan kognitif, dll. 2)
Tingkat kesadaran
Biasanya tingkat kesadaran berkisar antara obtunded sampai lethargi. Kuantitas: nilai GCS: 9-12 3) (a)
Pengkajian bicara Proses reseptif
Biasanya didapatkan kesulitan mengucapkan kata-kata yang leih dari satu kata misalnya “sakit kepala” atau “rumah sakit” (b) Proses ekspresif Biasanya didapatkan bicara kurang lancar, tidak spontan dan tidak jelas b)
Test nervus kranial (Lumbantobing, 2003: 24), (Tuti Pahria, dkk, 1996: 55)
1)
Nervus I (olfaktorius)
Memperlihatkan gejala penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral yang disebabkan karena terputusnya serabut olfaktorius selain karena trauma kepala juga bisa disebabkan oleh infeksi. 2)
Nervus II (optikus)
Pada trauma oksipitalis, memperlihatkan gejala berupa penurunan daya penglihatan, penurunan lapang pandang 3)
Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abdusen)
Pada trauma kepala yang disertai dengan perdarahan intrakranial akan menyebabkan gangguan reaksi pupil yang lambat/ midriasis karena tekanan pada bagian pinggir nervus III yang mengandung serabut parasimpatis. Gangguan kelumpuhan N IV, namun jarang terjadi. Kelumpuhan N IV menyebabkan terjadinya diplopia, gejala lainnya berupa refek cahaya menurun, anisokor. 4)
Nervus V (trigeminus)
Gangguan ditandai adanya anestesi daerah dahi.
5)
Nervus VII (fasialis)
Pada trauma kepala yang mengenai neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya, tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior 6)
Nervus VIII (akustikus)
Pada pasien sadar gejalanya berupa menurunnya daya pendengaran dan keseimbangan tubuh. 7)
Nervus IX, X, XI (glosofaringetus, vagus, assesoris)
Gejala jarang ditemukan karena klien akan meninggal apabila trauma mengenai syaraf tersebut. Adanya hiccuping (cegukan) karena kompresi pada nervus vagus yang menyebabkan spasmodik dan diafragma. Hal ini terjadi karena kompresi batang otak. Cegukan yang terjadi biasanya beresiko peningkatan tekanan intrakranial. 8)
Nervus XII (hipoglosus)
Gejala yang biasa timbul adalah jatuhnya lidah ke salah satu sisi, disfagia, dan disartria. Hal ini menyebabkan adanya kesulitan menelan. d.
Data psikologis (Tuti Pahria, dkk, 1996: 57)
Pasien yang mengalami penurunan kesadaran, maka data psikologis tidak dapat dikaji. Sedangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya agak normal (GCS: 13-15) akan terlihat adanya gangguan emosi, perubahan tingkah laku, emosi yang labil, iritabel, apatis, delirium. e.
Data sosial
Data yang diperlukan adalah bagaimana pasien berhubungan dengan orang-orang terdekat dan yang lainnya. Kemampuan berkomunikasi dan peranannya dalam keluarga. Pada klien yang mengalami penurunan kesadaran data sosial tidak dapat dikaji. Sedangkan pada klien yang tingkat kesadarannya normal, pada klien trauma kepala akan didapatkan kesulitan berkomunikasi bila area trauma pada lobus temporal. f.
Data spiritual
Data spiritual pada klien dengan penurunan kesadaran tidak dapat dikaji, sehingga data ketaatan klien terhadap agamanya, semangat dan falsafah hidup serta keTuhanan yang diyakini klien tidak dapat terkaji. g.
Data penunjang (Doenges, et al, 2000:272)
1)
Pemeriksaan analisa gas darah
Biasanya memperlihatkan acidosis respiratorik yaitu: 1) PH darah: < 7,35
2) PaO2 menurun antara 60-80 mmHg 3) PaCO2 : > 45 mmHg 4) HCO3: >22-26 mEq/l 5) Base excess: -2,5 s.d + 2,5 6) Saturasi: 95% 2)
Pemeriksaan elektrolit biasanya didapatkan gambaran:
1)
Natrium: > 14 mEq/l
2)
Kalium: < 3,5 mEq/l
3)
Kalsium: > 11 mg%
4)
Fosfat: 3 mg%
5)
Chlorida: > 107 mEq/l
3)
Pemeriksaan HB dan leukosit biasanya didapatkan:
1)
Penurunan HB (kurang dari normal: 13-18 gr/dl)
2)
Leukosit meningkat (lebih dari normal: 3,8 – 10,6 ribu mm3)
4) CT Scan (tanpa/ dengan kontras): mengidentifikasi hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. Catatan: Pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/ infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma. 5)
MRI: Sama dengan CT Scan dengan/ tanpa menggunakan kontras
6) Angiografi serebral: Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat oedema, perdarahan, trauma 7)
EEG: Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis
8) Sinar X: Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur garis tengah (karena perdarahan, oedema), adanya fragmen tulang 9)
BAER (Brain Auditory Evoked Respons): Menentukan fungsi kortexs dan batang otak
10) PET (Position Emission Tomography): Menunjukkan perubahan aktifitas metabolisme pada otak 11) Fungsi Lumbal, CSS: Dapat mendeteksi kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid dan memastikan bocornya CSS sehingga terjadi iritasi meningen mengakibatkan meningitis
12) Pemeriksaan toksikologi: Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran 13) Kadar antikonvulsan darah: Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat therapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
Diagnosa Keperawatan Dan Perencanaan Setelah data terkumpul kemudian dilakukan analisa terhadap data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang muncul baik aktual maupun resiko. Pada klien post craniotomy dekompresi atas indikasi moderat HI disertai subdural hematoma, kemungkinan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah sebagai beri kut: 1. Resiko atau aktual tidak efektifnya pola pernafasan, disebabkan oleh:
1)
Gangguan/ kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata
2)
Adanya obstruksi trakeobronkial
Tujuan: Pola nafas efektif dalam batas normal Kriteria evaluasi: 1) Pola nafas dalam batas normal dengan frekuensi 14-20 kali/ menit (untuk dewasa) dan iramanya teratur 2)
Bunyi nafas normal tidak ada stridor, ronchi, dullness dan wheezing
3)
Tidak ada pernafasan cuping hidung
4)
Pergerakan dada simetris/ tidak ada retraksi
5)
Nilai analisa gas darah arteri normal yaitu:
pH darah: 7,35-7,45 PaO2: 80-100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg HCO3: 22-26 mEq/ L BE: -2,5 - +2,5 Saturasi O2: 95-98%
Intervensi
Rasional
1. Monitor kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi nafas
Perubahan yang terjadi dan hasil pengkajian berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi pulmonal dan luas-nya bagian otak yang terkena
2. Atur posisi pasien dengan posisi semi fowler (150 – 450)
Dengan menempatkan pasien posisi semi fowler maka akan mengurangi penekanan isi rongga perut terhadap diapraghma, sehingga ekspansi paru tidak terganggu. Kepala ditinggikan dengan tempat tidur (tanpa bantal) untuk cegah hiperekstensi/ fleksi
Dengan dilakukannya penghisapan lendir maka jalan 3. Lakukan penghisapan lendir dengan nafas akan bersih dan akumulasi dari sekret bisa hati-hati selama 10-15 detik. Catat sifat, dicegah sehingga pernafasan akan tetap lancar dan warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak efektif. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk ada retak pada tulang basal dan robekan mencegah terjadinya iritasi saluran nafas dan refleks dural vagal 4. Berikan posisi semi prone lateral/ miring. Bila tidak ada kejang dan setelah 4 jam pertama, ubah posisi miring atau prone (telentang) tiap 2 jam
Posisi semi prone dapat membantu keluarnya sekret dan mencegah aspirasi sehingga dapat membuka jalan nafas. Mengubah posisi dapat berguna untuk merangsang mobilisasi sekret di saluran pernafasan
5. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan Latihan nafas dan ajak latihan nafas dalam complain paru 6. Lakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi oksigen, monitor ketepatan terapi oksigen dan komplikasi yang mungkin timbul
dalam
berguna
untuk
melatih
Pemberian oksigen terapi tambahan dapat meningkatkan oksigenisasi otak untuk mencegah hipoksia. Monitor pemberian oksigen untuk mencegah terjadinya pemberian oksigen yang berlebihan, iritasi saluran nafas
Analisa gas darah dapat menentukan keefektifan 7. Lakukan kolaborasi dengan tim respiratori, keseimbangan asam basa dan kebutuhan medis dalam melaksanakan analisa gas terapi darah
2. Resiko terjadinya peningkatan tekanan intrakranial disebabkan oleh:
1)
Adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak
2)
Kelainan sirkulasi serobrospinal
3)
Vasodilatasi pembuluh darah otak akibat asidosis metabolik
Tujuan: Peningkatan tekanan intra kranial tidak terjadi Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial seperti tekanan darah meningkat, denyut nadi lambat, pernafasan dalam dan lambat, hipertermia, pupil melebar, anisokor, refleks terhadap cahaya negatif, kesadaran bertambah buruk, nilai GCS < 1
Intervensi
Rasional
1. Monitor status neurologis yang Hasil dari pengkajian dapat diketahui secara dini berhubungan dengan tanda-tanda TTIK adanya tanda-tanda dan peningkatan tekanan intra terutama GCS. kranial sehingga dapat menentukan arah tindakan selanjutnya. Kecenderungan terjadinya penurunan nilai GCS menandakan adanya TTIK 2. Monitor tanda-tanda vital: tekanan Dapat mendeteksi secara dini tanda-tanda TTIK darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal setiap jam sampai keadaan pasien stabil Dengan posisi kepala 150-450 dari badan dan kaki 3. Naikkan kepala dengan sudut 150- maka akan meningkatkan dan melancarkan aliran 450, tanpa bantal (tidak hiperekstensi balik darah vena kepala sehingga mengurangi dan fleksi) dan posisi netral (dari kepala kongesti serebrum, edema dan mencegah terjadinya hingga daerah lumbal dalam garis lurus) TTIK. Posisi netral tanpa hiperekstensi dan fleksi dapat mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah TTIK. 4. Monitor asupan setiap 8 jam sekali
dan
haluaran
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan anti
Tindakan ini untuk mencegah kelebihan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi TTIK Manitol atau gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intraseluler (sel) ke ekstraseluler (vaskuler). Lasix untuk meningkatkan ekskresi natrium dan air yang
edema seperti manitol, gliserol dan lasix
diinginkan, untuk mengurangi edema otak.
6. Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi pemakaian selimut, kompreslah bila suhunya tinggi (demam)
Demam menandakan gangguan hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolik karena demam dan suhu lingkungan yang panas akan meningkatkan TTIK
7. Berikan oksigen sesuai program Mengurangi hiposemnia yang dapat meningkatkan terapi dengan saluran pernafasan yang vasodilatasi serebri, volume darah dan tekanan intra lancar kranial. 8. Bantu pasien untuk menghindari/ membatasi batuk, muntah atau mengedan seperti pada saat BAB
Aktifitas seperti itu dapat meningkatkan tekanan intratorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TTIK.
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan: penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipotalamus
Tujuan: Cairan elektrolit tubuh seimbang Kriteria evaluasi: 1) Asupan-haluaran seimbang yaitu asupan cairan selama 24 jam 1-2 liter dan haluaran urin 1-2 cc/ KgBB/ jam 2)
Turgor kulit baik
3)
Nilai elektrolit tubuh normal:
Natrium: 13-14 mEq/L Kalsium: 9-11 mg% Kalium: 3,5-4,5 mEq/L Fosfat: 3-4 mg% Klorida: 46-107 mEq/l Intervensi
Rasional
1. Monitor asupan-haluaran setiap 8 jam sekali dan timbang berat badan setiap hari dapat dilakukan
Monitor asupan-haluaran untuk mendeteksi timbulnya tanda-tanda kelebihan atau kekurangan cairan yang dapat dibuktikan pula dengan penimbangan berat badan (BB)
2. Berikan cairan setiap hari tidak Berguna untuk menghindari peningkatan boleh lebih dari 2000 cc cairan di ruang ekstra seluler yang dapat menambah edema otak Dapat membantu kelancaran pengeluaran 3. Pasang dower kateter dan urin sehingga terjadi urin statis. Monitor monitor warna urin, bau urin dan kualitas dan kuantitas urin untuk mencegah aliran urin komplikasi. Lasix dapat membantu meningkatkan 4. Kolaborasi dengan tim medis ekskresi urin dalam pemberian Lasix Pada trauma kepala dengan pemakaian 5. Kolaborasi dengan tim analis manitol dan obat-obatan diuretik dapat untuk pemeriksaan kadar elektrolit mengalami ketidakseimbangan elektrolit hiponatremia dan hipokalemia. Untuk itu tubuh perlu pemeriksaan elektrolit setiap hari.
4. Aktual atau resiko terjadi gangguan pemenuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan yang disebabkan oleh:
1)
Berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran
2)
Melemahnya otot-otot yang digunakan untuk mengunyah atau menelan
3)
Hipermetabolik
4)
Perubahan kemampuan untuk mencerna makanan
Tujuan: Kekurangan nutrisi tidak terjadi Kriteria evaluasi: 1)
Berat badan pasien normal (BB normal = TB-100-(10%TB-100))
2)
Tanda-tanda malnutrisi tidak ada
3)
Nilai-nilai hasil laboratorium normal:
Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3,5-5,3 gr% Globulin: 1,8-3,6 gr% Hb tidak kurang dari 10 gr%
Intervensi
Rasional
1. Monitor kemampuan Dapat menentukan pilihan cara pemberian mengunyah, menelan, refleks batuk dan jenis makanan, karena pasien harus cara mengeluarkan sekret dilindungi dari bahaya aspirasi 2. Auskultasi bising usus dan catat bila terjadi penurunan bising usus
Fungsi gastro-intestinal harus tetap dipertahankan pada penderita trauma kepala. Perdarahan lambung akan menurunkan peristaltik (bising usus lemah). Bising usus perlu diketahui untuk menentukan pemberian makanan dan mencegah komplikasi
3.
Penimbangan berat badan dapat mendeteksi perkembangan berat badan
Timbang berat badan
4. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering, baik melalui Nasogastrik tube (NGT) maupun oral
Memudahkan proses pencernaan toleransi pasien terhadap nutrisi
dan
5. Tinggikan kepala pasien dari badan ketika makan dan buat posisi miring dan netral/ lurus setelah makan
Mencegah regurgitasi dan aspirasi
6. Lakukan kolaborasi dengan tim kesehatan (analis) untuk pemeriksaan, protein global, globulin, albumin dan Hb
Untuk mengidentifikasi defisiensi nutrisi fungsi organ dan respon nutrisi, serta menen-tukan pemberian hiperalimentasi karena protein yang banyak keluar dari cairan serebrospinal
7. Berikan makanan melalui oral, NGT atau IVFD
Pemberian makanan dapat disesuaikan dengan kondisi pasien
5. Gangguan mobilisasi fisik, sehubungan dengan:
1)
Imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring
2)
Menurunnya kekuatan/ kemampuan motorik
Tujuan: 1)
Mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL (Activity Daily Living)
2) Tidak terjadi komplikasi dekubitus, bronkopnemonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi Kriteria evaluasi: 1) Pasien mampu dan pulih kembali setelah pascaakut dalam mempertahankan fungsi gerak 2)
Tidak terjadi dekubitus, bronkopnemonia, tromboplebitis dan kontraktur seni
3)
Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh
4) Mampu melakukan aktifitas ringan pascaakut dan aktifitas sehari-hari (ADL) pada tahap rehabilitasi sesuai kemampuan Intervensi
Rasional
1. Koreksi tingkat kemampuan Untuk menentukan tingkat aktifitas dan mobilisasi dengan skala 0-4 bantuan yang diberikan 0=pasien tidak tergantung pada orang lain 1 = pasien butuh sedikit bantuan 2 = pasien butuh bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana 3=pasien butuh bantuan/ peralatan yang banyak 4=pasien sangat tergantung pemberian pelayanan
pada
2. Atur posisi pasien dan ubahlah secara teratur tiap 2 jam sekali bila tidak ada kejang atau setelah 4 jam pertama. Ubah posisi dengan mempertahankan posisi netral sewaktu membalikkan tubuh pasien terutama bila ada trauma spinal
3. Bantu pasien melakukan gerakangerakan sendi secara psif bila kesadaran menurun dan secara aktif bila pasien kooperatif
Mengubah posisi pasien secara teratur dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah adanya penekanan pada organ tubuh yang menonjol. Pasien dengan kejang tidak boleh banyak dirangsang dengan gerakan-gerakan motorik karena akan merangsang terjadinya kejang. Posisi netral akan mencegah trauma lebih berat pada daerah saraf spinal dan mencegah bertambahnya TTIK Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah penurunan tonus dan kekuatan otot dan mencegah kontraktor
4. Observasi/ kaji terus kemampuan Untuk melihat penurunan atau peningkatan gerakan motorik, keseimbangan, fungsi sensoris-motoris (fungsi neurologis) koordinasi gerakan dan tonus otot 5. Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis dengan memberi penyanggah pada lekukan-lekukan sendi, telapak tangan dan kaki
Untuk mencegah kontraktur sendi
6. Lakukan massage, perawatan kulit Meningkatkan sirkulasi, elastisitas kulit dan mempertahankan alat-alat tenuin dan integritas kulit bersih dan kering Untuk mencegah iritasi mukosa mata 7. Lakukan perawatan mata dengan karena kekeringan dan mencegah trauma memberi cairan aira mata buatan dan pada mata yang tidak dapat tertutup karena tutup mata dengan kasa steril lembab penurunan kemampuan gerakan kelopak sesuai indikasi. mata
8. Bantu pasien seluruhnya dalam memenuhi kebutuhan ADL bila kesadaran belum pulih kembali
Bantuan yang diberikan akan mampu memenuhi kebutuhan ADL
9. Observasi BAB dan bantu BAB secara teratur, periksa feses yang mengeras dan terjepit di anus. Kolaborasi dengan dokter pemberian supositoria dan pengeluaran feses secara manual bila ada kesukaran BAB
Tidak lancarnya BAB akan menyebabkan distensi abdomen dan terjepitnya feses pada anus akan merangsang refleks vagal yang dapat menambah TTIK. Tidak lancarnya BAB dapat disebabkan karena kurangnya mobilisasi
10. Berikan motivasi dan latihan pada Motivasi ini diberikan untuk meningkatkan pasien dalam memenuhi kebutuhan semangat hidup pasien agar lebih mandiri ADL-nya sesuai dalam memenuhi ADL. Hal ini untuk menghindari ketergantungan pasien pada kebutuhan pada tahap rehabilitasi orang lain.
11. Anjurkan keluarga pasien untuk turut membantu melatih dan memberi motivasi
Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam memberikan dukungan moril pasien sehingga pasien akan optimis dalam keterbatasannya
12. Lakukan kolaborasi dengan tim Dengan memberikan terapi fisik dan kesehatan lain (fisioterapi) dan pekerja pekerjaan akan melatih pasien untuk belajar mandiri setelah pulang ke rumah sosial dalam terapi fisik dan pekerjaan
6. Gangguan persepsi sensoris yang disebabkan oleh:
1)
Menurunnya tingkat kesadaran (defisit neurologis)
2)
Penurunan daya penangkapan sensoris
Tujuan: Mengembalikan fungsi persepsi sensoris agar mengarah ke pemulihan/ normal dan komplikasi dapat dicegah atau seminimal mungkin tidak terjadi Kriteria evaluasi: 1)
Tingkat kesadaran normal: GCS = E4 M6 V5
2)
Fungsi alat-alat indra baik
3)
Pasien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu
Intervensi
Rasional
1. Monitor respon sensoris terhadap raba/ sentuhan, panas/ dingin, tajam/ tumpul dan catat perubahan-perubahan yang terjadi
Informasi yang didapat melalui pengkajian sangat penting untuk mengetahui tingkat kegawatan dan kerusakan otak
2. Monitor persepsi pasien, beri Hasil pengkajian dapat menginformasikan umpan balik dan koreksi kemampuan penurunan fungsi otak yang terkena dan pasien berorientasi terhadap orang, membantu intervensi selanjutnya tempat dan waktu 3. Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadaran sampai kembali- Stimulus dapat merangsang kembalinya nya fungsi persepsi yang maksimal kemampuan persepsi sensoris, tingkat seperti: mengajak bicara (walau tanpa kesadaran dan memori pasien jawaban), taktil dengan memberikan sentuhan dan pendengaran dengan musik atau bunyi-bunyian. 4. Berbicaralah pada pasien dengan tenang, lembut menggunakan kalimat yang sederhana. Tunggu respon pasien/ jawaban dengan sabar baik melalui verbal,
Membantu pasien berkomunikasi untuk merangsang kondisi pasien, perhatian dan pemahaman kembali ke arah normal (semaksimal mungkin)
isyarat atau tulisan Gangguan persepsi sensoris dan buruknya 5. Berikan keamanan pasien dengan keseimbangan dapat meningkatkan resiko pengaman sisi tempat tidur, bantu terjadinya injuri latihan jalan dan lindungi dari cedera
7. Resiko terjadinya infeksi sehubungan dengan:
1)
Masuknya kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak
2)
Kekurangan nutrisi
Tujuan: Tidak terjadi infeksi baru Kriteria evaluasi: 1)
Tidak terdapatnya tanda-tanda infeksi seperti rabor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa
2)
Tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak
3)
Tidak ada infeksi dari kateter dan infus set
4)
Tidak terjadi abses otak/ meningitis
Intervensi
Rasional
1. Lakukan cuci tangan sebelum Untuk mencegah infeksi nosokomial dan sesudah melakukan tindakan perawatan secara aseptik dan antiseptik 2. Monitor suhu penurunan kesadaran
tubuh
dan
Untuk mendeteksi tanda-tanda sepsis
3. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obat antibiotic Antibiotik berguna untuk membunuh atau memberantas bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh sehingga infeksi dapat dicegah 4. Kolaborasi dengan tim analis Kadar leukosit darah dan urin adalah untuk pemeriksaan: kadar leukosit, indikator dalam menentukan adanya infeksi. liquor dari hidung, telinga, dan urin serta kultur resistensi 5. Bila ada perdarahan melalui Liquor dari mulut dan hidung diperiksa untuk hidung dan telinga atau liquor yang menentukan jenis kuman dan terapi yang akan keluar dari hidung dan telinga maka digunakan tutup dengan kasa steril. Jangan memasukkan alat-alat tidak steril Bila ada kuman yang masuk melalui hidung 6. Periksakan cairan/ liquor yang dan telinga akan menyebar sampai cairan keluar dari hidung dan telinga. serebrospinal sehingga dapat menyebabkan Kolaborasi dengan medis dan analis abses otak dan meningitis Untuk mengkaji apakah berasal dari cairan serebrospinal
8. Gangguan rasa nyaman (pada pasien yang tingkat kesadarannya sudah pulih, GCS = 15): nyeri kepala, pusing dan vertigo disebabkan karena:
Kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/ peningkatan tekanan intrakranial Tujuan: Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi Kriteria evaluasi: 1)
Pasien tenang, tidak gelisah
2)
Nyeri kepala, pusing dan vertigo hilang
3)
Pasien dapat istirahat dengan tenang
Intervensi
Rasional
1. Monitor mengenai lokasi, intensitas, penyebaran, tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan pasien
Untuk memudahkan membuat intervensi
Latihan nafas dalam dan relaksasi otot-otot 2. Ajarkan latihan teknik relaksasi dapat mengurangi ketegangan syaraf seperti latihan nafas dalam dan relaksasi sehingga pasien merasa lebih rileks dan otot-otot dapat mengurangi rasa nyeri kepala, pusing dan vertigo. Latihan nafas dalam dapat membantu pemasukan oksigen lebih banyak, terutama untuk oksigenisasi otak
3. Buat posisi kepala lebih tinggi (150-450)
4. Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luar dan berikan tindakan yang menyenangkan seperti massage daerah punggung, kaki, dll
Posisi kepala lebih atas dari badan dan kaki akan meningkatkan dan melancarkan aliran balik pembuluh darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi edema dan TTIK Respon yang tidak menyenangkan menambah ketegangan saraf dan massage daerah punggung, kaki, dll akan mengalihkan rangsangan terhadap nyeri, pusing dan vertigo
Obat analgetik untuk meningkat-kan 5. Kolaborasi dengan tim media ambang rangsang nyeri, pusing yang dapat dalam pemberian obat-obatan analgetik mengurangi/ menghilangkan rasa nyeri
9. Gangguan kemampuan proses berfikir dengan baik dan logis yang disebabkan oleh:
1)
Konflik psikologis
2)
Gangguan fungsi sensoris
Tujuan: Kemampuan berpikir pasien dapat kembali normal Kriteria evaluasi: 1)
Pasien dapat menerima/ berorientasi terhadap kenyataan
2)
Pasien dapat mengenali adanya perubahan-perubahan dalam proses
3)
Keluarga dapat menerima perubahan berfikir pasien
4)
Pasien mau berperan serta dalam proses latihan atau perawatan
Intervensi
Rasional
1. Monitor kemampuan berfikir Dengan mengetahui kemampuan berfikir dengan menanyakan nama dan orientasi pasien maka dapat ditentukan rencana terhadap lingkungan di sekitarnya; latihan-latihan yang berhubungan dengan tempat, orang dan waktu. stimulus proses berpikir dan memori 2. Monitor perhatian dan cara pasien mengalihkan perhatiannya kemudian catat tingkat kecemasan
3. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang perubahan berfikir pasien dan rencana perawatan
Pada trauma kepala terutama kontusio serebri akan mengalami penurunan kemampuan berkonsentrasi dan dalam memusatkan perhatian. Hal ini menimbulkan kecemasan. Dengan memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga, dapat mengurangi kecemasan pasien dan keluarga, sehingga dapat diajak bekerja sama dalam mengantisipasi keadaan dan meningkatkan peran sosial
4. Ajarkan teknik relaksasi, jangan Tindakan ini melatih pasien dalam berikan tantangan berfikir keras dan memusatkan perhatian sehingga lambat beri aktifitas sesuai kemampuan laun kemampuan berpikir pasien akan pulih kembali (sesuai dengan kerusakan otak yang terjadi).
Dengan penjelasan yang tepat dan keterbukaan tim pelayanan kesehatan 5. Beritahu pasien dan keluarga terhadap pasien dan keluarga akan bahwa fungsi intelektual, fungsi memberikan kesiapan dan kesabaran dalam perilaku dan emosi lambat laun akan latihan-latihan saat proses rehabilitasi normal bila kerusakan otak dapat pulih kembali. Tetapi efek-efek tertentu dapat bertahan sebagai gejala sisa.
10. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan gerakan tonik/ klonik tak terkontrol selama episode kejang dan/ atau somnolen
Tujuan: Cedera tidak terjadi Kriteria evaluasi: 1)
Klien tidak mengalami cedera
2)
Tidak terjadi luka baru
3)
Kesadaran meningkat
Intervensi
Rasional
1. Libatkan keluarga menemani klien
2. Modifikasi cara:
untuk
lingkungan
terus
Keluarga dapat mengawasi keadaan klien dan menghindari perilaku yang membahayakan klien
dengan
- menjauhkan benda-benda tajam, memasang bed plang, bantahan di pinggir tempat tidur
Lingkungan yang aman dapat mengurangi resiko cedera
3. Pasang restrain dan fiksasi klien Mencegah gerakan yang tidak terkontrol bila perlu yang dapat menimbulkan cedera 4. Berikan penjelasan pada keluarga Keluarga dapat mengetahui dan memahami tentang pencegahan trauma cara mencegah trauma
11. Perubahan eliminasi urinarius (inkontinen atau retensi) berhubungan dengan penurunan kesadaran
Tujuan: Retensi atau inkontinensi tidak terjadi Kriteria evaluasi: 1)
Klien dapat BAK dengan lancar
2)
Pola BAK terkontrol
3)
Warna urine kuning muda Intervensi
Rasional
1.
Mengetahui klien
Monitor intake dan output urine
2. Palpasi distensi kandung kemih dan observasi pengeluaran urine 3. Bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering 4. Lakukan pemasangan perawatan kateter, jika perlu
keseimbangan
Mengidentifikasi kandung kemih
adanya
cairan
kontraksi
dan
Mencegah infeksi pada meatus uretra externa
5. Latih klien teknik bladder training bila klien sehat
Dapat menurunkan resiko terjadinya iritasi kulit atau infeksi Melatih otot spinkter uretra eksterna sehingga kontrol klien untuk BAK meningkat.
Implementasi Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan, dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal. Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem persyarafan akibat trauma kepala difokuskan pada tindakantindakan yang ditujukan pada upaya untuk mengembalikan tekanan intra kranial pada kondisi normal (50-200 mmH2O atau 4 – 15 mmHg), kebutuhan O2 ke otak terpenuhi, pemenuhan kebutuhan nutrisi yang adekuat, pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari klien, mengembalikan fungsi persepsi sensori dan fungsi kognitif kembali normal serta pencegahan terjadinya cedera berulang.
