ASKEP MHI (Mild Head Injury) Kamis, 11 November 2010 ASKEP MILD HEAD INJURY BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. 1.
Konsep Dasar Pengertian Cedera Kepala Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Tarwoto,dkk,2007:125). Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare 2001). Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Arif Mansjoer,dkk,2000:3). Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Pierce A. Grace,2007:91). Trauma atau cedera kepala juga dikenal sebagai cedera otak adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam (Fransisca B. Batticaca,2008:96).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Sedangkan menurut penulis, trauma kepala atau cedera kepala yaitu suatu proses terjadinya trauma terhadap kepala yang dipengaruhi oleh tiga mekanisme yaitu akselerasi, deselerasi, deselerasi, dan deformitas deformitas yang disebabkan karena terjadinya kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, dan luka pada persalinan, yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan traumatik pada fungsi otak.
2.
Etiologi dan Mekanisme Cedera
a.
Etiologi Cedera kepala dapat disebabkan:
1)
Kecelakaan lalu lintas
2)
Terjatuh
3)
Kecelakaan industri
4)
Kecelakaan olahraga
5)
Luka pada persalinan (Sumber:Tarwoto,dkk,2007:125)
b.
Mekanisme cedera Cedera kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak di kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu akselerasi, deselerasi dan deformitas.
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). Sedangkan menurut penulis, trauma kepala atau cedera kepala yaitu suatu proses terjadinya trauma terhadap kepala yang dipengaruhi oleh tiga mekanisme yaitu akselerasi, deselerasi, deselerasi, dan deformitas deformitas yang disebabkan karena terjadinya kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kecelakaan industry, kecelakaan olahraga, dan luka pada persalinan, yang dapat mengakibatkan terjadinya gangguan traumatik pada fungsi otak.
2.
Etiologi dan Mekanisme Cedera
a.
Etiologi Cedera kepala dapat disebabkan:
1)
Kecelakaan lalu lintas
2)
Terjatuh
3)
Kecelakaan industri
4)
Kecelakaan olahraga
5)
Luka pada persalinan (Sumber:Tarwoto,dkk,2007:125)
b.
Mekanisme cedera Cedera kepala disebabkan karena adanya daya/kekuatan yang mendadak di kepala. Ada tiga mekanisme yang berpengaruh dalam trauma kepala yaitu akselerasi, deselerasi dan deformitas.
1)
Akselerasi yaitu jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada Orang yang diam kemudian dipukul atau terlempar batu.
2)
Deselerasi yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.
3)
Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak. Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (kup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan b enturan (kontra kup). ( Sumber: Tarwoto,dkk,2007:125)
3.
Anatomi dan Fisiologi Sistem Persarafan Dalam kepala terdapat cranium, Otak, syaraf-syaraf otak (nervi craniales), meninges dan organ indera khusus. Kepala juga merupakan tempat masuknya makanan dan dihirup dan dihembuskan udara. Sistem syaraf terdiri dari sel-sel syaraf (neuron) dan sel-sel penyongkong dan terintegrasi satu sama lain sehingga bersama-sama berfungsi sebagai satu unit. Neuron adalah sel-sel sistem syaraf khusus peka rangsang yang menerima masukan sensorik atau aferen dari ujung-ujung syaraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen ke otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor. Neuron tertentu disebut interneuron, hanya mempunyai fungsi menerima dan mengirim data neural ke neuron-neuron lain. Interneuron disebut juga neuron asosiasi. Neuroglia merupakan penyongkong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula spinalis. Sel Schwann merupakan pelindung dan penyongkong neuron-neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem syaraf pusat.
Sistem syaraf syaraf di bagi menjadi sistem syaraf syaraf pusat dan sistem syaraf syaraf tepi. Sistem syaraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis. System syaraf tepi terdiri dari neuron aferen dan eferen sistem syaraf somatic dan neuron sistem sistem syaraf otonom (viseral). a.
Sistem syaraf pusat Sistem syaraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang dan dilindungi pula oleh suspense dalam cairan serebrospinal yang diproduksi oleh tiga lapis jaringan yang disebut meninges (durameter, araknoid, piameter).
1.
Otak Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa, otak menerima sekitar 20% curah jantung dan memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilo kalori energi setiap harinya. Suplai darah otak dijamin oleh dua pasang arteria yaitu arteria vetebralis dan arteria karotis interna. Otak di bagi menjadi tiga bagian besar, yaitu screbrum, batang otak dan serebelum. Gambar 1.1 Anatomi Otak
a.
Serebrum otak Fungsi serebrum :
1)
Mengingat pengalaman yang lalu
2)
Pusat persyarafan dan menangani , aktivitas mental, akal, intelegensi, keinginan dan memori
3)
Pusat menangis, buang air besar dan buang air kecil ( Sumber: Syafuddin,2006:279)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer (Substansia grisia dan substansia alba) dan empat lobus (frontal, parietal, temporal, osksipital). 1)
Lobus frontal berfungsi mengontrol perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.
2)
Lobos parietal (lobus sensori) area ibi menginterpresikan sensasi dan mengatur individu mampu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya.
3)
Lobus temporal berfungsi mengitegrasi sensasi kecap, baud an pendengaran, ingatan jangka pendek, sangat berhubungan dengan daerah ini.
4)
Lobus osksipital terletak pada lobus posterior hemisfer serebri, bagian ini bertanggungjawab menginterpresikan penglihatan.
b.
Batang otak (diensefalon) Batang otak terdiri dari medula oblongata, pons dan otak tengah.
1)
Medula oblongata merupakan pusat refleksi yang penting untuk jantung, vasontriktor pernapasan, bersin, batuk, menelan, salvias dan muntah.
2)
Pons merupakan mata rantai penghubung yang pentingpada jaras kortiko sereberalis yang menyangtukan hemisfer serebri dan sereberi. Bagian bawah pons berperan dalam pengaturan penafasan. Nukleus saraf kranial V (trigeminus), VI (abdusen), VII ( fasiallis), dan VIII (vestibolokoklearis dan audotorius).
3)
Otak tengah merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya di atas pons.
c.
Serebelum (otak kecil)
Serebelum terletak pada bagian bawah dan belakang tulang tengkorak di pisahkan dengar serebrum oleh fisula transversial di- belakang oleh pons varoli dan di atas medula oblongata. Organ ini banyak menerima serabut aferen sensoris merupakan pusat koordinasi integrasi. (Sumber: Syafuddin, 2006: 278)
2.
Medula spinalis Fungsi medula spinalis :
a.
Pusat penggerakan otot-otot tubuh terbesar di kornu motorik atau kornu ventralis.
b.
Mengurus kegiatan refleks-refleks spinalis serta refleks lutut.
c.
Merangsang rancangan koordinasi dari otot dan sendi ke serebelum.
d.
Sebagai penghubung antara segmen medula spinalis.
e.
Mengadakan komunikasi antara otak dan semua bagiantubuh. Medula spinalis merupakan suatu struktur lanjutan tunggal yang memanjang dari medula oblongata melalui foramen magnum dan terus ke bawah melalui kolumna vertebratis sampai setinggi vertebra lumbalis pertama (LI) orang dewasa. Medula spinalis terbagi menjadi 31 segmen yang menjadi tempat asal dari 31 pasang saraf spinal. Segmen-segmen tersebut diberi nama sesuai dengan vertebra ten=mpat keluarnya radiks saraf yang bersagkutan, sehingga medula spinalis di bagi menjadi bagian servikal, torakal, lu mbal dan sakral. (Sumber Sylvia Anderson Price, 2006 : 1008) b)
Sistem Saraf Tepi (PNS) Secara anatomis, di bagi menjadi 31 pasang saraf spinal dan 12 pasang saraf kranial.
Saraf perifer terdiri dari neuron-neuron yangmenerima pesan-pesan neural sensorik (aferen) yang menuju SSP atau menerima pesan-pesan neural motorik (eferen). Dari SSP, atau keduanya. Saraf spinal menghantarkan pesan-pesan aferan maupun pesan-pesan eferen dan demikian sarafsaraf spinal dinamakan saraf campuran. Saraf cranial berasal dari bagian permukaan otak. Lima
pasang merupakan saraf motorik, tiga pasang merupakan saraf sensorik dan empat pasang merupakan saraf campuran. Secara fungsional PNS di bagi menjadi sistem saraf somatic dan sistem saraf otonom. Sistem saraf somatic terdiri dari saraf campuran. Bagian aferen membawa informasi sensorik yang disadari maupun informasi sensorik yang tak disadari (missal, nyeri, suhu, raba, propricsepsi yang disadari maupun yang tak disadari, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan penciuman) dari kepala, dinding tubuh dan ekstremitas. Saraf eferen terutama berhubungan dengan otot rangka tubuh sistem saraf somatis menangani interaksi dan respons terhadap lingkungan luar. Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf campuran. Serabut-serabut aferennya membawa masukan dari organ-organ visceral (menangani pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh
darah,
pernapasaan,
pencernaan
makanan,rasa
lapar,
mual,
pembuangan
dansebagainya). Saraf eferen motorik sistem saraf tubuh dan ekstremitas. Saraf eferen terutama berhubungan dengan otot rangka tubuh sistem saraf somatic menangani interaksi dan respons terhadap lingkungan luar. Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf campuran. Serabut-serabut eferennya membawa masukan dari organ-organ visceral (menangani pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh darah pencernaan makanan, rasa lapar, mual, pembuangan dan sebagainya). Saraf eferen motorik sistem saraf otonom mempersarafi otot polos, otot jantung dan kelenjar-kelenjar visceral. Sistem saraf otonom terutama menangani pengaturan fungsi visceral dan interaksinya dengan lingkungan internal. Sistem otonom dibagi menjadi dua bagian. Bagian pertama adalah sistem saraf otonom parasimpatis (parasympthethic otonomic nervous system, PANS) dan sistem saraf otonom
simpatis (sympthethic otonomic nervous system. SANS). Bagian simpatis meninggalkan SSP dari daerah torakal dan lumbal (torakolumbal) medulla spinalis. Bagian parasimpatis keluar dari otak (melalui komponen saraf cranial) dan bagian sacral medulla spinalis (kraniosakral). beberapa fungsi simpatis adalah peningkatan kecepatan denyut jantung dan pernapasan, serta penurunan aktifitas saluran cerna. Tujuan utama SANS adalah mempersiapkan tubuh agar siap menghadapi stress, atau yang disebut respons bertemu atau lari. Sebaliknya, sistem saraf parasimpatis otonom menurunkan kecepatan denyut jantung dan pernapasan, dan meningkatkan pergerakan saluran cerna sesuai dengan ke butuhan pencernaan dan pembuangan. Jadi, saraf parasimpatis membantu konservasi dan homeostatis fungsi-fungsi tubuh.
Table 1.1 Efek Otonom pada Berbagai Organ Tubuh Organ efektor MATA Pupil Otot siliaris
KELENJAR KEPALA Lakrimalis Nasofaring Saliva Jantung
Efek rangsangan simpatis
Efek rangsangan parasimpatis
Dilatasi (midrilasis) Kontraksi (miosis) Relaksasi (penglihatan Kontraksi (penglihatan tubuh) dekat)
Sekresi menurun Sekresi menurun Sekresi sedikit, kental Denyut meningkat Kecepatan konduksi
Merangsang sekresi Merangsang sekresi Denyut berkurang Kecepatan konduksi berkurang
PEMBULUH DARAH Koroner Otot rangka Visera abdomen Kulit DARAH Koagulasi Glukosa Asam lemak bebas Paru Usus Lumen Sfingter Sekresi hati Kandung dan saluran empedu Medulla adrenal Otot kandung kemih Organ seksual Kelenjar keringat
Otot-otot pilomotor Jaringan adiposa
meningkat Kekuatan meningkat Vasodilatasi Vasodilatasi Vasokontriksi Vasokontriksi
Kecepatan denyut berkurang denyut Kekuatan denyut berkurang Minimal Minimal Minimal Minimal
Meningkat Meningkat Meningkat Bronkodilatasi Paristaltik dan menurun
Bronkokonstriksi tonus Peristaltik dan tonus meningkat Tonus menurun (biasanya Tonus meningkat (biasanya relaksasi) kontraksi) Mungkin terhambat Merangsang sekresi Glikogonglisis Merangsang kontraksi Menghambat kontraksi Kontraksi Sekresi epinefrin dan norepinefrin Relaksasi (biasanya) Ejakulasi Ereksi Merangsang kelenjar keringat tertentu Kontraksi Lipolisis
Sumber: Sylvia Anderson Price, 2006:1009
4.
Klasifikasi Klasifikasi umum berdasarkan kerusakan jaringan otak akibat trauma.
a.
Komotio cerebri, gangguan fungsi neurologic ringan yang terjadi sesaat dengan gejala hilangnya kesadaran biasanya kurang dari 10 menit dengan atau tampa di sertai amnesia retrograde, mual, muntah, nyeri kepala, vertigo dan tampa adanya kerusakan struktur otak.
b.
Kontusio cerebri, gangguan fungsi neurologik dengan hilangnya kesadaran lebih dari 10-15 menit di sertai kerusakan otak tetapi kontinuitas otak masih utuh.
c.
Laseratio cerebri, gangguan fungsi neurologic di sertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka, masa otak terkelupas keluar dari rongga intracranial.
Table 1.2 Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala Berdasarkan Nilai Skala Koma Glassglow
Penentuan Deskripsi Keparahan Minor/ringan/mild GCS=13-15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio sersbral, tidak ada hematom Sedang/moderate GCS= 9-12 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam Dapat mengalami fraktur tengkorak Berat/severe GCS=3-8 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematom intracranial. Sumber: Cholik Harun Rosjidi, 2007:33
Frekuensi 55%
24%
21%
3.
Patofisiologi Trauma kepala
Cedera jaringan otak setempat
Cedera menyeluruh
erusakan setempat
Kekuatan diserap sepanjang jaringan otak Sawas darah otak rusak
Vasodilator pembuluh darah&oedem (ketidakseimbangan CES&CIS)
Mobilisasi sel ke darah oedem
Peningkatan TIK
otak
Hipoxia
Peningkatan perfusi jaringan otak
n otak Penurunan tingkat kesadaran Defisit neurologis Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL
CO2 meningkat, pH menurun
Gangguan saraf vagal
Gangguan fungsi medulla
Kerusakan persepsi&kognitif
Penurunan fungsi kontraksi
Gangguan fungsi otot
Otot polos lambung
respirasi
Kerusakan Mobilitas fisik
Penurunan kemampuan
Perubahan frekuensi
Absorbsi makanan
respirasi
Nausea
Resti pola nafas tidak efektif
Perubahan persepsi&sensori
Vomitus Resti deficit cairan
(Sumber: http://www.scribd.com/doc/20357839/cedera-kepala)
4.
Manifestasi Klinis a. Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala – gejalanya :
1)
Penurunan tingkat kesadaran
2)
Nyeri kepala
3)
Muntah
4)
Hemiparese
5)
Dilatasi pupil ipsilateral
6)
Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )
7)
Penurunan Nadi
8)
Peningkatan suhu
b. Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan. Gejala – gejalanya : 1)
Nyeri kepala
2)
Bingung
3)
Mengantuk
4)
Menarik diri
5)
Berfikir lambat
6)
Kejang
7)
Udem pupil.
d.
Perdarahan intra serebral Berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler dan vena. Gejala – gejalanya :
1)
Nyeri kepala
2)
Penurunan kesadaran
3)
Komplikasi pernapasan
4)
Hemiplegi kontra lateral
5)
Dilatasi pupil
6)
Perubahan tanda – tanda vital
e.
Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala – gejalanya : 1)
Nyeri kepala
2)
Penurunan kesadaran
3)
Hemiparese
4)
Dilatasi pupil ipsilateral
5)
Kaku kuduk. (Sumber: http://www.scribd.com/)
Selain itu trauma kepala akan menimbulkan tanda-tanda sesuai pusat mana yang mengalami kerusakan dan dapat dijelaskan sebagai berikut: a.
Bagian depan/frontal
1)
Kelumpuhan dalam melakukan gerakan tubuh
2)
Ketidakmampuan melakukan gerakan kompleks
3)
Kehilangan spontanitas dalam interaksi social
4)
Kehilangan fleksibilitas dalam berpikir
5)
Ketidakmampuan membuat keputusan
6)
Ketidakmampuan focus pada tugas
7)
Emosi yang labil
8)
Perubahan tingkahlaku social
9)
Perubahan kepribadian
10) Kesulitan dalam memecahkan masalah 11) Ketidakmampuan mengungkapkan kata-kata b.
Bagian atas kepala/parietal
1)
Ketidakmampuan mengikuti lebih dari satu objek pada saat yang sama
2)
Ketidakmampuan menyebutkan nama benda
3)
Kesulitan dalam membaca
4)
Kesulitan dalam menggambar benda
5)
Kesulitan dalam membedakan kiri dan kanan
6)
Kesulitan dalam berhitung
7)
Kehilangan kecakapan yang diperoleh sebelumnya untuk melaksanakan pekerjaan
8)
Ketidakmampuan memusatkan perhatian
9)
Kesulitan pada penglihatan dan koordinasi lengan
c.
Belakang kepala/oksipital
1)
Penurunan penglihatan
2)
Kesulitan menentukan letak benda disekitarnya
3)
Kesulitan dalam mengidentifikasi warna
4)
Halusinasi
5)
Ilusi
6)
Buta huruf
7)
Kesulitan dalam mengenali gambarn benda
8)
Kesulitan dalam membaca dan menulis
d.
Disamping kepala di atas telinga/temporal
1)
Kesulitan dalam mengenal orang
2)
Kesulitan dalam mengartikan kata-kata
3)
Gangguan dalam membedakan apa yang dilihat dan didengar
4)
Kesulitan dalam mengidentifikasi dan mengungkapkan benda
5)
Kehilangan memori jangka pendek
6)
Gangguan memori jangka panjang
7)
Gangguan tingkahlaku seksual
8)
Ketidakmampuan mengelompokkan benda
9)
Kerusakan lobus kanan dapat menyebabkan bicara terus-menerus
10) Peningkatan perilaku agresif e.
Otak bagian dalam
1)
Penurunan kemampuan pernafasan
2)
Disfagia
3)
Disorientasi lingkungan
4)
Gangguan keseimbangan dan pergerakan
5)
Pusing dan mual
6)
Sulit tidur
f.
Dasar tengkorak
1)
Gangguan dalam koordinasi gerakan
2)
Ketidakmampuan mencapai dan menggenggam benda
3)
Tremor
4)
Pusing
5)
Gangguan bicara
6)
Ketidakmampuan melakukan pergerakan yang tepat (Sumber: Cholik Harun Rosidi, 2007:47)
4.
Komplikasi
a.
Edema serebral dan herniasi Dapat menimbulkan iskemia, infark, kerusakan otak irreversible dan kematian.
b.
Defisit neurologic dan psikiatrik Dapat mengalami paralisis saraf local seperti anosmia (tidak dapat mencium bau-bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan deficit neurologic gerakan seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. Pasien mengalami sisa penurunan psikologis organic (melawan, emosi labil, atau tidak tahu malu, perilaku agresif) dan konsekuensi gangguan, kurangnya wawasan terhadap respon emosi.
c.
Komplikasi lain setelah traumatic Berupa:
1)
Infeksi sistemik Seperti: Pneumonia, Infeksi saluran kemih, Septikemia.
2)
Infeksi bedah neuro Seperti: Infeksi luka, Osteomielitis, Meningitis, Ventikulitis, Abses otak.
3)
Osifikasi heterotrofik Seperti: Nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat badan. ( Sumber: Brunner dan Suddart,2002:2215 )
5.
Penatalaksanaan Pasien dengan trauma kepala berat sering mengalami gangguan pernapasan, syock hipovolemik, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, tekanan intracranial yang tinggi, kejang-kejang, gangguan kardiovaskuler. Perlu mendapat penanganan yang tepat.
a.
Pengelolaan Pernapasan
Pasien harus ditempatkan dalam posisi miring atau seperti posisi koma, periksa mulut keluarkan gigi palsu bila ada, jika banyak ludah atau lendir lakukan penghisapan dan bersihkan sisa muntahan bila ada. Lakukan hiperoksigenasi sebelum, selama dan sesudah penghisapan. Hindari fleksi leher yang berlebihan karena bias mengakibatkan terganggunya jalan napas atau peningkatan TIIK. Pasang Tuba orotrakeal. Trakesotomi dilakukan bila lesi didaerah mulut atau faring parah. Perawat harus mengkaji frekuensi dan upaya pernapasan pasien, warna kulit, bunyi pernapasan ekspansi dada. Bila terdapat gangguan, gas darah arteri harus diukur mengevaluasi efektifitas ventilasi. Bila pasien gelisah dan melawan bantuan respirasi, perlu diberikan penenang diazepam. Posisi pasien harus selalu diubah setiap 3 jam dan lakukan fisioterapi dada 2 kali sehari. b.
Gangguan Mobilitas Fisik Pasca cidera posisi harus dibentuk segera. Posisi yang benar akan membantu menghambat tonus abnormal dan memungkinkan penanganan yang lebih mudah oleh terapis fisik dan okupasi serta perawat yang membantu pasien mempertahankan rentang gerak penuh. Posisi tubuh yang umu pasca cidera kepala adalah opistotonus perawatan harus dilakukan dengan tujuan untuk menghentikan pola refleksif dan penurunan tonus otot abnormal. Perawat harus menghindarkan terjadinya kontraktur dengan melakukan ROM pasif dengan meregangkan otot dan mempertahankan mobilitas fisik. Perawat harus menggerakan setiap sendi sesuai rentang gerak normalnya. Lakukan waktu memandikan pasien.
c.
Kerusakan Kulit Dengan hilangnya fungsi motorik, klien sangat rentan terjadinya kerusakan kulit, pasien tidak sadar atau pasien yang immobilitas adanya penekanan, kelembaban, gesekan,
danpenurunan sensasi. Satu-satunya cara menghindari gangguan intregritas kulit adalah hilangkan penekanan. Dan intervensi yang paling efektif adalah mobilitas. d.
Masalah Hidrasi Pada klien cidera kepala terjadi konstriksi arteri-arteri renalis sehingga pembentukan urine berkurang dan garam ditahan didalam tubuh akibat peningkatan tonus ortosimpatik. Pengukuran masukan dan haluran cairan yang akurat dan evaluasi terhadap perubahan berat badan dari hari kehari sangat penting pada pengkajian keseimbangan cairan. Pada dua hari pertama masukan cairan sebaiknya dibatasi 1 L/24 jam, hari ketiga keempat 1,5 L dan seterusnya 2 L/24 jam. Bila diberikan terapi koertikosteroid, diuretic atau cairan hiperosmolar, jumlah cairan disesuaikan. Cairan yang diberikan ialah campuran Glukosa 5% dan NaCl 0,4%. Perawat juga harus mengkaji kulit klien dan membrane mukosa terhadap kekeringan dan pecah-pecah, yang mencetuskan timbulnya cidera lanjut. Evaluasi terhadap perubahan kardiovaskuler secara ketat terutama dengan mengukur tanda-tanda vital, tekanan vena sentral serta curah jantung.
e.
Nutrisi pada trauma Otak Berat Nutrisi pada klien trauma otak memerlukan jumlah kalori 2 kali lipat dengan meningkatnya aktivitas system saraf ortosimpatik yang tampak pada hipertensi dan takikardi. Kegelisaan dan tonus otot yang meningkat menambah kebutuhan kalori. Bila ebutuhan kalori ini tidak dipenuhi maka jaringan tubuh dan lemak akan diurai, penyembuhan luka akan lebih lama, timbul dekubitus, daya tahan tubuh menurun. Sebelum nutrisi diberikan kemampuan menelan gunakan sonde untuk memasukan nutrisi. Evaluasi juga penutupan bibir dan gerakan lidah, bicara ngorok yang menandakan penurunan otot orofaringeal. Selain itu pertimbangan lain sebelum memberikan makanan peroral adalah status pernapasan dan kekuatan batuk.
f.
Masalah Eliminasi
Pemantauan eliminasi usus dan fasilitas defekasi normal adalah tanggung jawab keperawatan. Pada fase akut perawatan cidera otak, tanggung lainnya diprioritaskan seperti pencegahan peningkatan TIK. Mekanisme normal dari pengosongan usus secara dasar oleh aktivitas refleks pada tingkat medulla spinalis. Pada cidera otak, control volunteer pada perangsangan dan penghambatan refleks terganggu. Rangsang dengan jari untuk menimbulkan refleks ditingkat medulla. Ini dapat dilakukan dengan jari bersarung tangan, enema volume kecil atau iritan kimia seperti biosaodil (dukolak), supositorio. Selain masalah defekasi yang diperhatikan juga hádala masalah eliminasi urine. Pada fase akut kateter bisa menjadi sumber infeksi. Latihan Bandung kemih bisa dimulai dengan kateter intermitten, frekuensi berkemih atau sistostomi suprapubik indwelling yang memberikan infeksi lebih sedikit. g.
Masalah Komunikasi
1)
Disfasia Ketika berkomunikasi dengan pasien disfasia, yang paling baik adalah dengan menggunakan bahasa yang sederhana dengan gerakan tangan dan isyarat lingkungan. Menunjukkan objek, nada suara, ekspresi wajah. Waktu dalam sehari, dan rutinitas rumah sakit berperan terhadap pemahaman klien gunakan kalimat pendek, nada suara normal karena klien tidak tuli, klien hanya mengalami kesulitan memahami arti apa yang didengar.
2)
Disartia Sekelompok gangguan wicara yang diakibatkan dari gangguan control otot mekanik bicara, kerusakan pada saraf pusat.
3)
Apraksia Ketidakmampuan untuk melakukan, meminta, gerakan kompleks atau trampil oleh karena kelemahan otot, deficit sensori, kurang pemahaman. Dibagi apxaksia idesional, idemotor, oral.
Ciri utama apraksia adalah ketidakmampuan mengikuti perintah, tapi mampu melakukan secara spontan. Perawatan dilakukan ara menghindari perintah, biarkan klien melakukan dengan spontan. Hindari perintah minum tapi berikan gelas, biarkan reflek minum bekerja. h.
Obat-obatan yang sering digunakan
1)
Manitol IV dengan dosis awal 1 g/kg BB, evaluasi 15-20 menit, bila belum ada perbaikan tambahkan dosis 0,25 g/kg BB. Hati-hati terhadap kerusakan ginjal.
2)
Steroid digunakan untuk mengurangi edema otak.
3)
Natrium bikarbonat, untuk mencegah terjadinya asidosis.
4)
Antikonvulsan, masih bersifat controversial. Tujuan pemberian untuk profilaksis kejang.
5)
Terapi koma, merupakan langkah terakhir untuk mengendalikan TIK secara, konservatif. Terapi ini menurunkan metabolisme otak, mengurangi edema, dan menurunkan TIK. Biasanya dilakukan 24-48 jam.
6)
Antipiretik, demam akan memperburuk keadaan karena akan meningkatkan metabolisme dan dapat terjadi dehidrasi, kerusakan otak. Jika penyebab infeksi tambahkan Antibiotik.
7)
Sedasi, gaduh gelisah merupakan gejala yang sering ditemukan pada penderita cidera otak dan dapat meningkatkan tekanan intracranial. Lorazepam (Ativan) 1-2 mg IV/IM dapat diberikan dan dapat diulang pemberiannya dalam 2-4 jam. Kerugian pemberian sedasi ini adalah kita tidak dapat memantau kesadaran penderita.
8)
Antasida AH2, untuk mencegah perdarahan GIT: Simetidin, Ranitidin, Famotidin.
9)
Furosemid, adakalanya diberikan bersama dengan obat anti edema lain. Dosis 1 mg/k BB IV dapat iulang tiap 6-12 jam.
g.
Penatalaksanaan trauma kepala yang memerlukan tindakan bedah saraf
Penatalaksanaan trauma kepala yang memerlukan tindakan bedah saraf, merupakan proses yang terdiri dari serangkaian tahapan yang saling berkaitan satu sama laian dalam mengambil keputusan dalam melakukan tindakan pembedahan antara lain adalah sebagai berikut : 1)
Tahap 1
a)
Penilaian awal pertologan pertama, dengan memprioritaskan penilaian yaitu : (1)
(a)
Airway : Jalan Nafas
Memberikan jalan dari sumbatan lendir, muntahan, benda asing
(b) Bila perlu dipasang endotrakeal (2)
Breathing : Pernapasan
Bila pola pernapasan terganggu dilakukan nafas buatan atau ventilasi dengan respirator (3) (a)
Circulation : Perearan darah
Mengalami hipovelemik syok
(b) Infus dengan cairan kristaloid (c)
Ringer lactat, Nac 10,9%, D5%, 45 salin (4)
Periksa adanya kemungkinan adanya perdarahan
(a) Tentukan hal berikut : lamanya tak sadar, lamanya amnesia post trauma, sebab cedera, nyeri kepala, muntah. (b) Pemeriksaan fisik umum dan neurologist (c) Monitor EKG b)
Diagnosis dari pemeriksaan laboratorium dan foto penunjang telah dijelaskan didepan
c)
Indikasi konsul beda saraf : (1)
Coma berlangsung > 6 jam
(2)
Penurunan kesadaran (gg neurologos progresif)
(3)
Adanya tanda-tanda neorologist fokal, sudah ada
sejak terjadi cedera kepala (4)
Kejang lokal atau umum post trauma
(5)
Perdarahan intra cranial
2)
Tahap II : Observasi perjalanan klinis dan perawatan supportif
3)
Tahap III
a) lndikasi pembedahan (1) Perlukaan pada kulit kepala. (2) Fraktur tulang kepala (3) Hematoma intracranial. (4) Kontusio jaringan otak yang mempunyai diameter > 1 cm dan atau laserasi otak (5) Subdural higroma (6) Kebocoran cairan serebros pinal b) Kontra indikasi (1) Adanya tanda renjatan/shock, bukan karena trauma tapi karena sebab lain missal: rupture alat viscera (rupture hepar, lien, ginjal), fraktur berat pada ekstremitas. (2) Trauma kepala dengan pupil sudah dilatasi maksimal dan reaksi cahaya negative, denyut nadi dan respirasi irregular. c ) Tujuan pembedahan ( l ) Mengeluarkan bekuan darah dan jaringan otak yang nekrose (2) Mengangkat tulang yang menekan jaringan otak (3) Mengurangi tekanan intracranial
(4 ) Mengontrol perdarahan (5) Menutup/memperbaiki durameter yang rusak (6) Menutup defek pada kulit kepala untuk mencegah infreksi atau kepentingan kosmetik. d)
Persiapan pembedahan
(1) Mempertahankan jalan naf as agar tetap bebas (2) Pasang infuse (3) Observasi tanda-tanda vital (4) Pemeriksaan laboratorium (5) Pemberian antibiotik profilaksi (6) Pasnng NGT, DC (7) Therapy untuk menurunkan TIK, dan anti konvulsan 4)
Tahap IV:
a)
Pembedahan Spesifik
(1) Perlukaan pada kulit prinsipnya dilakukan "debridemen" Pada lesi desak ruang intrakranial traumatic pada prinsipnya dilakukan kraniotomi yang cukup luasnya. (2) Pada hematom Epipidual biasanya dilakukan (a) Trepansi (b) Kraniotomi yang diperluas dengan kraniektomi Bila diagnosa dengan CT scan yang menunjukkan lesi dengan jelas, cukup dengan kraniotomi yang terbatas. Pada epidural hematom yang lebih tebal < 1,5-1 cm, belum perlu tindakan operasi. (3) Pada Hematom Subdural Pada Hematom Subrudal akut senantiasa diperlukan kraniotomi yang luas. Tindakan kraniektomi atau membuat lubang bur tidak dianggap cukup, ini hanya hematom subdural yang kronis,
(4) Pada Hematom intraserebral dart kontusio serebri dengan efek massa yang jelas. Dilakukan tindakan kraniotomi yang cukup luas; (a) Bila terdapat kontusio dengan diameter > 1cm, dipermukaan kortelis hendaknya diisap sampai batas jaringan otak yang sehat. (b) Menimbulkan efek massa yang jelas (c) Menyebabkan penyimpangan garis tengah > 45 mm (d) Volume diperkirakan > 30 cc atau diameter > 3 cm (e) Menunjukkan peninggian tekanan inrakarnial > 30 mmHg dan atau berkaitan dengan gangguan neurologik yang progresif Pada hematorna intraserebral yang kronis dapat dilakukan dengan trepanasi secara konvensional dan aspirasi. (5) Pada intraventrikuler hematoma; (a) Kraniotomi aspirasi hematom (b) Trepanasi – drenase ventrikurel (c) Bila timbul tanda-tanda hidrosefalus, dilakukan ve ntrikuloperitoneal shunt. Prognosis buruk bila GCS < 8 pada saat masuk dirawat. Bila GCS > 8 prognosis lebih baik kirakira 86% hidupnya tidak tergantung orang lain. (6) Pada subdural higroma Pada Rhinorrhea (7) Pada Laserasi otak (8) Pada fraktur tulang kepala terbuka (9) Pada fraktur yang menekan tertutup b) Evaluasi: komplikasi yang perlu diperhatikan: (l) Perdarahan ulang
(2) Kebocoran cairan otak (3) lnfeksi pada luka atau sePsis (4) Timbulnya edema serebri (5) Timbulnya edema pulmonum neurogenik, peninggian TIK (6) Nyeri kepala setelah penderita sadar Kovulsi c) Outcome Outcome akibat trauma kepala. waluupun sudah dilakukan tindakan operasi tergantung beberepa faktor diantaranya: (l) Saat dilakukan operasi (2) Tergantung pada penilaian tingkat kesadaran faktor usia (3) Tergantung tanda-tanda vital waktu masuk (4) Tergantung pada peninggian intrakraniel Tergantung pada faktor hematom: jenis, sifatnya, volume dan lokalisasinya, misalnya: (a) Outcome epidural hematem dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau hanya ada epidural hematomnya (Guillermann, 1996) (b) Volume hernatom epidural (EDH) : EDH < 50 cc dengan mortaiitas 12%, EDH 50 - 100 cc dengan mortalitas 33%, EDH > 100 cc dengan mortalitas 66%.
B.
Asuhan Keperawatan Prria Cedera Kepnla
l. Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses keperawatan dalam mengkaji harus memperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari klien (sumber data primer), data yang didapat dari orang lain (data sekunder), catatan kesehatan klien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang terdekat, atau anggota team kesehatan merupakan pengkajian data dasar (A. Aziz Alimul Hidayat 2001:12) a.
Identitas pasien dan keluarga (penanggung jawab): nama umur, hubungan pasien dengan penanggung jawab.
b.
Riwayat kesehatan meliputi berikut ini :
1)
Kapan cedera terjadi?
2)
Apa penyebab cedera?
3)
Apakah peluru kecepatan tinggi?
4)
Apa objek yang membentur?
5)
Bagaimana proses terjadinya cedera pada kepala? Apakah Klien jatuh?
6)
Dari mana arah datangnya pukulan? Bagaimana kekuatan pukulan?
7)
Apakah Klien kehilangan kesadaran?
8)
Berapa lama durasi dan periode sadar?
9)
Dapatkah Klien dibangunkan? (Sumber: Fransisca B. Batticaca, 2008:102)
c. Bidang Pengkajian l) Tingkat kesadran dan responsivitas.
Tingkat kesadaran atau responsivitas diujikaji secara teratur karena perubahan pada tingkat kesadaran mendahului semua perubahan tanda vital dan neurologik lain. Skala koma Glasgaw digunakan untuk mengkaji tingkat kesadaran berdasarkan tiga kriteria pembukaan mata respon verbal dan respon motorik terhadap perintah verbal atau stimulus nyeri. Tabel 1.3 Glassgow Coma Scale (GCS) Buka mata (E) 4 = Spontan 3 = Dengan perintah 2 = Dengan rangsang 1 = Tidak ada reaksi
Respon motorik (M) 6 = Mengikuti perintah 5 = Melokalisir nyeri 4 = Menghindari nyeri 3 = Fleksi abnormal 2 = Ekstensi abnormal 1 = Tidak ada gerakan
Respon verbal terbaik (V) 5 = Orientasi baik dan sesuai 4 = Disorientasi tempat dan waktu 3 = Bicara kacau 2 = Mengerang 1 = Tidak ada suara
Sumber : Suzanne C. Smeltze, 2001:2091
Klasifikasi tingkat kesadaran berdasarkan karakteristiknya : a)
Sadar : Sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang, tempat dan waktu, kooperatif, dapat mengulang beberapa angka menit setelah diberitahu.
b)
Otomatisme : Tingkah laku relatif normal (misal, mampu makan sendiri) dapat berbicara dalam kalimat tetapi kesulitan mengingat dan memberi penilaian, tidak ingat peristiwa-peristiwa sebelum periode hilangnya kesadaran, dapat mengajukan pertanyaan yang semua berulang kali, bertindak secara otomatis tanpa dapat mengingat apa yang baru daya atau yang telah dilakukannya. Mengetahui perintah sederhana.
c)
Konfusi : Malakukan aktivitas yang bertujuan dengan gerakan yang canggung, disorientasi waktu tempat dan orang, gangguan daya ingat tidak mampu
mempertahankan pikiran atau
ekspresi, biasanya . Sulit dibangunkan menjadi tidak kooperatif. d)
Delirium : Disorientasi waktu, tempat dan orang, tidak kooperatif, agitasi, gelisah bersifat selalu menolak.
e)
Stupor : Diam, mungkin tampaknya tidur, berpesan terhadap rangsangan suara yang keras, terganggu oleh cahaya, berespon baik terhadap rangsangan rasa sulit.
f)
Stupor dalam: Bisu, sulit dibangunkan (sedikit respon terhadap rangsang nyeri).
g)
Koma : Tidak sadar, tidak berespon terhadap rangsangan nyeri maupun verbal. Refleks masih ada.
h)
Koma ireversible dan kematian : Refleks t,ilang, pupil tcrpikasi dan dilatasi. Pernafasan dan denyut jantung berhenti.
2)
Fungsi serebal Fungsi setiap lobus serebar dan gejala-gejala yang ditimbulkan penderita.
Tabel 1.4 Fungsi dan gangguan serebal Lobus Srebal Frontal
Fungsi Gangguan Penilaian kepribadian bawaan Gangguan penilaian, Keahlian mental kompleks penampilan dan kebersihan (abstraksi, membuat konsep, diri memperkirakan masa depan) Gangguan afek, proses berpikir dan fungsi motorik
Temporal
Memori pendengaran, memori kejadian yang baru terjadi, daerah auditorius primer yang mempengaruhi kesadaran Bicara, berhitung, topografi kedua sisi tubuh Kesadaran sensorik, sintesis ingatan yangkompleks Memori, visual penglihatan
Paralel Dominan Non dominan Oksipital
Gangguan memori kejadian yang baru terjadi, kejang psikomotor, tuli Afiasi, gangguan sensorik, akalkulia. Disorientasi, hilang kesadaran sisi tubuh yangberlawanan Defisit penglihatan dan buta
Sumber : Sylvia Anderson Price : 2006:1048
3)
Pemeriksaan saraf kranial
a)
Nervus olfaktorius (nerves kranial 1) Nervus olfaktorius menghantarkan bau menuju otak dan kemudian diolah lebih lanjut. Dengan mata tertutup dan pada saat yang sama satu lubang hidung ditutup. Penderita diminta membedakan zat aromatik lemah seperti vanila, cengkeh, kopi dan lain-lain.
b)
Nervus optikus (nervus kranial II) Nervus optikus menghantarkan impuls dari retina menuju klasma optikum. Kemudian melalui traktus optikus menuju korteks oksipitalis untuk dikenali dan diinterpretasikan saraf ini dapat diperiksa dengan tes ketajaman penglihatan dengan menggunakan tes snellen atau penderita diminta membaca berbagai ukuran huruf pada surat kabar. Dan dengan tes lapang pandang dengan cara penderita diminta untuk menutup salah satu matanya dan diminta untuk melihat lurus ke depan. Sebuah pensil atau jari pemeriksa digerakan memasuki lapang pandang mata
yang tidak tertutup dilakukan dari empat arah. Penderita diminta untuk menyebutkan kapan pensil atau juri mulai tampak memasuki lapang pandang. c)
Nervus okulomotoris, troklearis dsn abdusen (nervus III, IV dan V) Ketiga saraf ini diperiksa bersama karena bekerja sama mengatur otot-otot ekstra okuler. Selain itu, saraf okulomotoris juga berfungsi mengangkat kelopak mata atas dan mempersarafi otot konstriktor yang mengubah ukuran pupil. Persarafan ini diperiksa dengan menyuruh penderita mengikuti gerakan tangan atau pensil dengan mata bergerak ke atas, bawah, medial dan lateral. Selain itu persarafan ini diperiksa dengan cara refleks pupil terhadap cahaya.
d)
Nervus trigeminus (nervus V) Nervus trigeminus membawa serabut motorik maupun sensorik dan memberi persarafan ke otot temporalis dan maseter, yang merupakan otot-otot pengunyah. Bagi motorik saraf ini diperiksa dengan meminta pendcrita mengatupkan gigi dan menggerakan rahang.
e)
Nervus fasialis (nervus VII) Saraf ini membawa serabut sensorik yang menghantar persepsi pengecepan bagian anterior lidah dan serabut motorik yang mempersarafi semua otot ekspresi wajah, termasuk tersenyum, mengerutkan dahi dan menyeringai. Bagian motorik nervus fasialis dapat dinilai dengan menyuruh penderita melakukan berbagai gerakan wajah dan memperhatikan cara bicara penderita. Sensasi pengecapan dapat dinilai dengan meminta penderita dengan membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.
f)
Nervus vestibulokoklearis (nervus VII) Saraf vestibulokoklearis berfungsi mempertahankan keseimbangan dan menghantarkan impuls yang memungkinkan seseorang mendengar. Pemerikasa ini dilakukan dengan tes pendengaran {whispering watc tick test) dan dengan menggunakan garpu tala (tes rinne dan weher)
g)
Nervus glosufaringeus dan nervus vagus ( nervus IX dan X) Nervus glusofaringeus memiliki bagian sensorik yang menghantarkan pengecapan bagian posterior lidah, mempersarafi sinus karotikus dan korpus karotikus serta memberi sensasil faring. Nervus vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan mengahantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru. Penilaian nervus vagus ditujukan pada evaluasi fungsi motorik palatum, faring dan laring. Fungsi ini dinilai dengan mengevaluasi palatum mole dan refleks menelan.
h)
Nervus asesorius (nervus Xl) Nervus asesorius adalah nervus motorik yang mempersarafi otot sternokleido mastoideus dan bagian otot trapezius. Fungsi ini dinilai dengan penderita diminta untuk menggerakan kepala dan penderita diminta mengangkat rengan ke arah vertikal.
i)
Nervus hipoglosus (nervus kranialis) Nervus hipoglosus mempersarafi otot-otot lidah. Fungsi lidah yang normal sangat penting urrtuk berbicara.dan menelan.
4)
Pemeriksaan fungsi motorik Berbagai kerusakan sistem motorik pada tiap tingkatan dapat mengganggu koordinasi dan gaya berjalan. Tes yang dapat mengetahui adanya gangguan koordinasi: penderita diminta untuk berjalan pada satu garis dengan tumit ditempelkan pada ujung jari kaki yeng lain. Selain itu penderita diminta untuk meniru gerakan sederhana yang cepat (memukulkan telapak tangan dan punggung tangan pada lutut secara bergantian). Gaya bejalan dapat dinilai dengan meminta penderia berjalan. Tonus dan kekuatan otot harus diperhatikan, gangguan neuron motorik atas meningkatkan tonus otot, sedangkan gangguan neuron motor bawah menurunkan tonus otot. Tonus otot
diperiksa dengan cara menggerakan sendi secara pasif, Kekuatan otot dapat diperiksa dengan membandingkan otot saat sisi dengan otot sisi lainnya pada waktu penderita mencoba melakukan gerakan-gerakan pemeriksa. 5)
Tes Rangsang Meningeal (Tes Rangsang Selaput Otak)
a)
Nuchal rigidity (kuku kuduk) Cara pemeriksaan: klien tanpa bantal, lakukan terlebih dahulu fleksi leher ke lateral, menyingkirkan kemungkinan kekakuan leher karena proses lokal di leher seperti fraktur dan artritis akut. Lakukan fleksi leher (mendekatkan dagu ke sternum), mengalami tahanan karena nyeri yang timbul
b)
Tanda Kernig Lakukan fleksi paha hingga persendian panggul mencapai sudut 900 derajat, setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Positif jika terdapat rasa tahanan dan sakit sebelum mencapai sudut 135 derajat.
c)
Tanda Brudzinski I dan II Bila pada saat fleksi leher terjadi juga fleksi pada kedua lutut, maka tanda Brudzinski I positif. Tanda Brudzinski II, dilakukan satu tungkai difleksikan pada persendian panggul, sedang tungkai yang lain lagi berada dalam keadaan ekstensi. Positif bila tungkai yang eksterisi ikut fleksi.
6)
Aktivitas/istirahat Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegia, masalah dalam keseimbangan, kehilangan tonus otot.
7)
Sirkulasi Perubahan tekanan darah atau normal. Perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi).
8)
Integritas ego Perubahan tingkah laku atau kepribadian, cemas, mudah tersinggung, bingung.
9)
Elimiansi Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi makanan/cairan, mual muntah dan mengalami perubahan selera, gangguan menelan.
10) Nyeri atau ketidaknyamanan Sakit kepala dengan intensitas dan durasi yang berbeda, wajah menyeringai, gelisah tidak bisa beristirahat. 11) Pernafasan Perubahan pola nafas, stridor, ronki, mengi positif. 12) Pemeriksaan diagnostik Menurut Marilyn E.Doengoes, et. Al, 2000 :272 a) CT Scan, bertujuan untuk mengidetifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak. b) MRI tujuannya sama dengan CT Scan. c) Angiografi serebral menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. d) EEG, memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
e) Sinar X, mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur ), pergeseran struktur dari garisgaris tengah (karena perdarahan edema), adanya fragmen tulang. f) BAER ( Brain Aditory Evoked Respon) rnenunjukan fungsi korteks dan batang otak. g) PET (Position Emission Tomography menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak. h) Fungsi lumbal, CSS, menduga kemungkinan adanya pcrdarahan subraknoid. i) GDA (Gus Darah Arteri), mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenesi yang akan dapat meningkatkan TIK, Kimia atau elekrolit darah, mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK atau perubahan mental. k) Pemeriksaan toksikologi, mendeteksi obat yang mungkin bertanggungjawab terhadap penurunan kesadaran. l) Kadar antikonvulsan darah: Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah kebutuhan klinis mengenai seseorang, keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial. (A. Aziz Alimul Hidayat 2001:24) Berikut ini adalah diagnosa keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E. Doengoes at. all 2000, 273-289 : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh hematoma. b. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif bcrhuhungan dengan kerusakan neurovaskuler c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi d. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengun trauma jaringan g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran. h. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasional i. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan.
3. Rencana Keperawatan
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi, mengatasi masalah-masalah yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan (Nikmatur Rohmah, 2009:58) Berikut ini adalah intervensi keperawatan Cedera kepala menurut Marilyn E Doengoes: a. Perubahan perfusi jaringan serebral l) Dapat dihubungkan dengan: Penghentian aliran darah oleh sol (hemoragi, hematoma): edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera perubahan metabolik takur lajak obat alkohol), penurunun TD sistematik atau hipoksia (hipovolemia, distamia jantung). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori. b) Perubahan respon motorik atau sensorik gelisah. c) Perubahan tanda vital. 3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau perbaikan, kognisi dan fungsi motorik atau sensorik.
Tabel 1.5 Intervensi diagnosa perubahan perfusi jaringan serebral Intervensi Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK Pantau/catat status neurologist secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (GCS) Kaji respon motorik terhadap penglihatan yang sederhana
Kaji perubahan pada penglihatan seperti adanya penglihatan yang kabur, ganda, lapang pandang menyempit dan kedalaman presepsi Catat ada atau tidaknya refleks-refleks tertentu seperti refleks melenlan, batuk dan babinski dan sebagainya Pertahankan kepala atau leher pada posisi tengah atau posisi netral, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil Batasi pemberian cairan sesuai indikasi. Beri cairan melalui IV dengan alat kontrol Berikan indikasi
oksigen
tambahan
sesuai
Rasional Menentukan pilihan intervensi
Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk merespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pasien Gangguan penglihatan yang dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak mempunyai konsekuensi terhaap keamanan Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena juguralis dan menghambat darah vena yang selanjutnya akan meningkatkan TIK Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral; meminimalkan fluktasi aliran vaskuler TD dan TIK Menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan vasolidai dan volume darah serebral yang meingkat TIK
b. Resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas 1) Faktor resiko meliputi : a) Kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak). b) Kerusakan persepsi atau kognitif. c) Obstruksi trakeobronkial. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala dapat membuat diagnosis aktual. 3) Hasil yang diharapkan atau kriteria evaluasi, pasien akan : Mempertahankan pola pernafasan normal atau efektif, bebas diangosis, dengan GDA dalam batas normal pasien. Tabel 1.6 Intervensi pada diagnosis resiko tinggi terhadap tidak efektif pola nafas Intervensi Rasional Pantau frekuensi, irama Perubahan dapat menandakan awitan kedalaman pernafasan, catat komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti ketidakteraturan pernafasan cedera otak ), atau menandakan lokasi atau luasnya keterlibatan otak Angkat kepala tempat tidur Untuk memudahkan ekspansi paru atau sesuai aturannya, posisi miring ventilasi paru dan kemungkinan lidah jatuh sesuai indikasi yang menyambut jalan nafas Anjurkan pasien untuk Mencegah atau menurunkan atelektasis melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar Auskultasi suara nafas, Untuk mengidintifikasi adanya masalah paru perhatikan daerah hipoventilasi seperti atelaktasi atau obstruksi jalan nafas dan adanya suara-suara yang membahayakan oksigensi serebral dan tambahan yang tidak normal atau menandakan terjadinya infeksi paru (seperti krekesl, ronchi, mengi) (umumnya merupakan komplikasi paru dari cedera kepala)
Melihat keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi yang berkembang Lakukan ronsen torak Berikan oksigen
Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia
c. Perubahan persepsi sensorik l) Dapat dihubungkan dengan : Perubahan persepsi sensorik, transmisi dan atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Disorientasi terhadap waktu tempat dan orang. b) Perubahan dalam respon terhadap rangsang. c) Inkoordinasi motorik perubahan dalam postur, ketidakmampuan untuk memberi tahu posisi bagian tubuh (propiosepsi). d) Perubahan pola komunikasi. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan : a) Melakukan kembali atau mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi. b) Mengikuti perubahan dalam kemampuan dan adanya keterbatasan residu. Tabel 1.7 Intervensi pada diagnosa perubahan persepsi sensorik Intervensi Evaluasi atau pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan atau afektif, sensorik dan proses pikir Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas atau dingin, benda tajam atau tumpul dan kedasaran terhadap gerakan dan letak tubuh Hilangkan suara bising atau stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan
Rasional Fungsi serebral bagian atas biasanya terpenuhi lebih dulu oleh adanya gangguan sirkulasi, oksigenasi
Informasi penting untuk keamanan
Menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan atau bingung yang berhubungan dengan sensorik yang berlebihan Bicara dengan suara yang lembut dan Pasien mungkin mengalami pelan, gunakan kalimat yang pendek keterbatasan perhatian atau pemahaman dan sederhana, pertahankan kontak selama masa akut dan penyembuhan mata Buat jadwal istirahat yang adekuat Mengurangi kelelahan, mencegah
atau periode gangguan
tidur
tanpa
ada kejenuhan, untuk tidur
memberikan
kesempatan
d. Perubahan proses pikir 1) Dapat dihubungkan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Defisit atau perubahan memori jarak jauh saat ini yang baru terjadi b) Pengalihan perhatian, perubahan lapang atau konsentrasi perhatian. c) Disorientasi pada waktu, tempat, orang, lingkungan dan kejadian. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : a) Memperhatikan atau melakukan kembali orientasi mental dan reabilitas biasanya. b) Mengenai perubahan berpikir atau perilaku c) Berpartisipasi dalam aturan terapeuntik atau penyerapan kognitif.
Tabel 1.8 Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Pikir Intervensi Rasional Kaji rentang perhatian, Rentang perhatian kemampuan untuk kebingungan, dan catat tingkat konsentrasi mungkin memendek secara tajam ansietas pasien yang menyebabkan dan merupakan potensi terhadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien Pastikan dengan orang terdekat Masa pemulihan cedera kepala meliputi fase untuk membandingkan agitasi, respon marah, dan fase berbicara atau kepribadian atau tingkah laku proses pikir yang kacau pasien sebelum mengalami trauma dengan respon pasien sekarang Pertahankan bantuan yang Memberikan pasien perasaan yang stabil dan konsisten dari staff sebanyak mampu mengontrol situasi mungkin
Berikan penjelasan mengenai prosedur-prosedur dan tekanan kembali penjelasan yang diberikan itu oleh senyawa lain Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan neurologis secara berulang dan teratur
Kehilangan struktur internal (perubahan dalam memori, alasan dan kemampuan untuk membuat konseptual) menimbulkan kekuatan
Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara teratur untuk mencegah atau membatasi komplikasi yang mungkin terjadi atau tidak menimbulkan suatu hal yang serius pada pasien dapat membantu menurunkan ansietas Koordinasikan atau ikut serta Membantu dengan metode pengajaran yang pada pelatihan kognitif atau baik untuk kompensasi gangguan pada program rehabilitasi sesuai kemampuan berfikir dan mengatasi masalah indikasi konsentrasi, memori, daya penilaian, runtunan dan menyelesaikan masalah
e. Kerusakan mobilitas fisik l)
Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan persepsi kognitif, penurunan kekuatan atau tahanan, terapi pembatasan atau kewaspadaan keamauan, misalnya: tirah baring, imobilisasi.
2)
Kemungkinan dibuktikan oleh
a)
Ketidakn mampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan ambulasi.
b)
Kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otot.
3)
Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan: Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau kompensasi.
Tabel 1.9 Intervensi pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik Intervensi Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan Pertahanan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti pantat, kaki dan tangan Berikan atau bantu untuk melakukan rentang gerak
Rasional Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi padaseluruh tubuh Bidai tangan bervariasi dan didesain untuk mencegah deformitas tangan dan meningkatkan fungsinya secara optimal Mempertahankan mobilitas dan fungsi sendi atau posisi normal ekstermitas dan menurunkan terjadinya yang statis Instruksikan atau bantu pasien Proses penyembuhan lambat seringkali dengan program latihan dan menyertai trauma kepala dan pemulihan penggunaan alat mobilitas secara fisik merupakan bagian yang amat penting dari suatu program pemulihan secara fisik merupakan bagian yang penting dari suatu program pemulihan tersebut Berikan perawatan kulit dengan Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit
cermat, masase dengan dan menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi pelembab dan ganti linen atau kulit pakaian yang basah f. Resiko tinggi terhadap infeksi : l) Faktor resiko meliputi : a) Jaringan trauma, kulit rusak. prosedur infasif b) Penurunan kerja sillia, slasis cairan tubuh. c) Kekurangan nutrisi. d) Respon inflamasi tertekan (penggunan steroid). e) Perubahan integritas system tertutup (kebocoran CSS). 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diharapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasian akan : a) Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi. b) Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada.
Tabel 1.10 Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Infeksi Intervensi Berikan perawatan aseptic dan antiseptik. Pertahankan teknik cuci tangan yang baik Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpasang alat invasi (seperti infus) catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi Pantau suhu tubuh secara teratur
Rasional Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nasokomial
Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan mencegah terhadap komplikasi selanjutnya
Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera Batasi pengunjung yang dapat Menurunkan pemajanan terhadap menularkan infeksi atau cegah pembawa kuman penyebab infeksi pengunjung yang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilaktif dapat digunakan dalam pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nasokomial g.
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
l) faktor resiko meliputi : Perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi ( pemurnian tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
3) Hal yang diharapkan kriteria evaluasi pasien akan : a) Mendemonstrasikan pemeliharaan atau kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan b) Tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam rentang normal Tabel 1.11 Intervensi pada Diagnosa Resiko Tinggi terhadap Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intervensi Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya suara yang hiperaktif
Timbang berat badan sesuai indikasi Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang santai termasuk sosialisasi saat makan Konsultasikan dengan ahli gizi
Rasional Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera kepala. Jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi Mengevalusi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi Meningkatkan proses pencemaran dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan Sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan dan menormalkan fungsi makan Merupakan sumber yang efektif untuk kebutuhan kalori atau nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan penyakit sekarang
h. Perubahan proses keluarga 1) Dapat dihubungkan dengan : Transisi dan krisis situasional. Ketidakpastian tentang hasil atau harapan, 2) Kemungkinan dibuktikan oleh : a) Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik secara konstruktif. b) Ketidak tepatan untuk mengekpresikan atau menerima perasaan dari anggota keluarga. 3) Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan : a) Mulai mengekpresikan perasaan dengan bebas dan tepat b) Mengidentifikasikan sumber-sumber internal dan eksternal untuk menghadapi situasi. Tabel 1.12 Intervensi pada Diagnosa Perubahan Proses Keluarga Intervensi Catat bagian-bagian dari unit keluarga, keberadaan atau keterlibatan system pendukung Anjurkan keluarga untuk menentukan hal-hal yang menjadi perhatiannya tentang keseriusan kondisi, kemung-kinan untuk meninggal atau kecatatan (ketidakmampuan)
Rasional Menentukan adanya sumber keluarga dan mengidentifikasi hal-hal yang diperlukan
Kegembiraan dapat berubah menjadi kesedihan atau kemarahan akan ”kehilangan dan kebutuhan pertemuan dengan orang baru yang mungkin asing bagi keluarga dan bahkan tidak disukai oleh keluarganya” berlarutnya perasaan seperti tersebut diatas dapat menimbulkan depresi Tentukan dan anjurkan untuk Berfokus kepada kekuatan dan penguatan menggunakan cara-cara koping kemampuan khusus untuk menghadapi krisis tingkah laku yang cukup cacat sekarang ini sebelumnya dilakukan Libatkan keluarga dalam pertemuan Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan tim rehabilitasi dan perencanaan keluarga untuk menjadi bagian integral dari perawatan atau pengambilan rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol keputusan i) Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan 1)
Dapat dihubungkan dengan :
Kurang pemahaman, tidak mengenal informasi atau sumber-sumber, kurang mengingat atau keterbatsan kognitif, 2)
Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi.
3)
Hal yang diharapkan atau kriteria evaluasi pasien akan :
a) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensial kornplikasi. b) Melakukan prosedur yang dilakukan dengan benar. Tabel 1.13 Intervensi pada Diagnosa Kurang Pengetahuan Intervensi Evaluasi kemampuan dan kesiapan untuk belajar dari keluarga pasien dan juga keluarganya Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trauma dan pengaruh sesudahnya
Diskusikan rancana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri Berikan kembali atau berikan penguatan terhadap pengobatan yang diberikan sekarang. Indikasi program yang kontinu setelah proses penyembuhan
Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai aktivitas, obat-obatan dan faktorfaktor penting lainnya 4. lmplementasi
Rasional Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual Membantu dalam menciptakan harapan yang realitas dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual Aktivitas, pembatasan, pengobatan atau kebutuhan terapi yang direkomendasikan diberikan atau disusun atas dasar pendekatan antara disiplin atau evaluasi amat penting untuk perkembangan pemulihan atau pencegahan terhadap komplikasi Memberikan penggunaan visual dan rujukkan setelah sembuh
lmplementasi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukkan kepada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu tindakan yang
