Askep Head Injury

askep head injury BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan dibidang kesehatan yang didasari oleh ilmu dan kiat keperawatan yang ditujukan kepada individu, keluarga guyuban dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat, sejak lahir sampai meninggal. Pelayanan berupa bantuan diberikan karena kelemahan fisik, keterbatasan pengetahuan, dan kurang kemauan menuju kepada kemampuan hidup mandiri memenuhi kebutuhan fisik sehari-hari (Lokakarya keperawatan (1983) dalam Effendy, 1998). Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntunan secara global dan lokal/otonomi. Untuk mewujudkannya maka perawat Indonesia harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara professional kepada klien dan berpartisipasi secara aktif dalam pembangunan bangsa dan Negara Indonesia tercinta, sehingga manusia / masyarakat (masyarakat umum dan masyarakat professional) mengenal dan mengakui eksistensi profesi keperawatan (Nursalam, 2001). Proses keperawatan adalah suatu metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini biasa disebut sebagai suatu pendekatan Problem-Solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/keluarga (Nursalam, 2001). Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk membuat suatu kerangka konsep berdasarkan kebutuhan individu dari klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. Proses keperawatan juga ditujukan untuk memenuhi tujuan asuhan keperawatan yaitu untuk mempertahankan keadaan kesehatan pasien yang optimal, dan jika pernyataan tersebut berubah, untuk membuat suatu jumlah dan kualitas tindakan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal (Nursalam, 2001). Konsep keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat professional dalam memenuhi kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial, dan spiritual) yang dapat ditujukan pada individu, keluarga atau masyarakat dalam rentang sehat sakit (Hidayat, AA, 2004). Asuhan keperawatan merupakan faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan kesehatan. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah meng-identifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan menggunakan metode ilmiah (Shore (1988) dalam Doenges, 1999). Kesehatan adalah kondisi dinamis manusia dalam rentang sehat sakit yang merupakan hasil interaksi dengan lingkungan. Undang-undang NO. 23 tahun 1992 tentang kesehatan membuat bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa, dan sosial yang memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial ekonomi (Kusnanto, 2004).

Sehat merupakan keadaan seimbang bio-psiko-sosio-spiritual yang dinamis yang memungkinkan individu untuk menyesuaikan diri sehingga dapat berfungsi secara optimal guna memenuhi kebutuhan dasar melalui aktivitas hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat tumbuh kembangnya. Sehat sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum adalah hak dan tanggung jawab setiap individu yang harus diwujudkan sesuai dengan cita-cita bangsa Indonesia seperti dimaksud dalam pembukaan UUD 1945, oleh karena itu harus dipertahankan dan ditingkatkan melalui upaya promotif, preventif, dan rehabilitatif (Kusnanto, 2004). Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi kecelakaan lalu lintas, disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal dan di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya (Mansjoer, A, dkk, 2000). Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahun akibat cedera kepala, dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit (Smeltzer & Bare, 2001). Statistik Negara-negara yang sudah maju menunjukkan bahwa trauma kepala mencakup 26% dari jumlah segala macam kecelakaan yang mengakibatkan seseorang tidak bisa bekerja lebih dari satu hari sampai selama jangka panjang. Kurang lebih 33% kecelakaan yang berakhir kematian menyangkut trauma kepala. Diluar medan peperangan lebih dari 50% dari trauma kepala terjadi karena kecelakaan lalu lintas, selebihnya dikarenakan pukulan atau jatuh. Orang-orang yang mati karena kecelakaan, 40% sampai 50% meninggal sebelum mereka sampai di rumah sakit, dari mereka yang dimasukkan rumah sakit dalam keadaan masih hidup 40% meninggal dalam satu hari dan 35% dalam satu minggu perawatan, jika kita meneliti sebab dari kematian dan cacat yang menetap akibat trauma kepala, maka 50% ternyata disebabkan oleh gangguan perdarahan sebagai yang terkait secara tidak langsung pada trauma, komplikasi berupa perubahan tonus pembuluh darah serebral, perubahan-perubahan yang menyangkut sistem kardiopulmonal yang bisa menimbulkan gangguan pada tekanan darah, PO2arterial atau keseimbangan asam basa (Mardjono & Sidharta, 2004). Menurut Narayan (1991) dalam Saanin (2007), diperkirakan lebih dari separuh kematian karena cedera, cedera kepala berperan nyata atas autcome. Pada pasien dengan cedera berganda, kepala adalah yang paling sering mengalami cedera, dan pada kecelakaan lalu lintas yang fatal, otopsi memperlihatkan bahwa cedera otak ditemukan pada 75% penderita untuk setiap kematian terhadap dua kasus dengan cacat tetap biasanya sekunder terhadap cedera kepala. Cedera kepala biasanya terjadi pada dewasa muda antara 15-44 tahun, pada umumnya rata-rata adalah usia sekitar 30 tahun dan laki-laki 2 kali lebih sering mengalaminya (Kalsbeek, 1980) dalam Saanin (2007). Sedangkan menurut Miller (1978) dalam Saanin (2007), memperkirakan kecelakaan kendaraan bermotor adalah penyebab yang paling sering terjadinya cedera kepala, diperkirakan sekitar 49% dari kasus, biasanya dengan derajat cedera kepala yang lebih berat dan lebih sering mengenai usia 15-24 tahun. Sedangkan jatuh lebih sering terjadi pada anak-anak serta biasanya dalam derajat yang kurang

berat. Pasien dengan kecelakaan kendaraan bermotor biasanya disertai cedera berganda, dan lebih dari 50% penderita cedera berat disertai oleh cedera sistematik berat. Di Amerika Serikat, kejadian Head Injury (cedera kepala) setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal dunia sebelum tiba dirumah sakit. Sedangkan yang sampai rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), dan 10% termasuk dalam cedera kepala sedang (CKS),dan 10% sisanya adalah digolongkan sebagai cedera kepala berat (CKB). Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 1544 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh, dan 3%-9% disebabkan oleh tindakan kekerasan, kegiatan olah raga dan rekreasi (Irwana, 2009). Menurut Oman, KS, dkk (2008), prevalensi cedera kepala di Amerika Serikat ada 2 juta kasus yang terjadi setiap tahunnya, satu setengah juta merupakan cedera ringan yang ditangani sebagai pasien rawat jalan, sedangkan 500.000 kasus mengalami cedera kepala yang cukup parah dan memerlukan perawatan dirumah sakit, jumlah tersebut memprediksikan besarnya kemungkinan menghadapi pasien-pasien cedera kepala, cedera kepala merupakan penyebab separuh dari seluruh kematian akibat kecelakaan kendaraan bermotor, orang muda yang berusia 15-24 tahun, memiliki insiden cedera kepala yang paling tertinggi, dan orang tua merupakan kelompok berikutnya yang mempunyai angka insiden tertinggi, serta dengan bertambahnya populasi manula di Amerika Serikat, insiden tersebut akan meningkat. Sedangkan data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta yaitu Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, diperikan untuk rawat inap, terdapat 60%-70% dengan cedera kepala ringan (CKR), 15%-20% cedera kepala sedang (CKS), dan sekitar 10% dengan cedera kepala berat (CKB), angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat cedera kepala berat (CKB), dan untuk cedera kepala sedang (CKS) 5%-10%, sedangkan untuk cedera kepala ringan tidak ada yang meninggal (Irwana, 2009). Menurut data yang didapat dari Medical Record Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan, jumlah penderita cedera kepala (Head Injury) yang terhitung dari bulan Januari sampai bulan Desember 2009 mencapai 934 kasus dari 1305 pasien (71,57%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, sedangkan dari bulan Januari sampai bulan Maret 2010 mencapai 100 kasus cedera kepala (Head Injury) dari 339 pasien (29,49%) yang di rawat di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang merupakan penyebab kematian dan kecacatan pada usia produktif dan juga sebagian besar karena terjadi kecelakaan lalu lintas, yang membutuhkan pertolongan dan perawatan yang serius. Maka berdasarkan insiden di atas maka penulis tertarik untuk melaksanakan study kasus dalam bentuk penyusunan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An.I Dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan". B.

BATASAN PENULISAN

Batasan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup tentang Asuhan Keperawatan Pada An. I, umur 14 tahun, jenis kelamin Perempuan, Agama Islam, Alamat Gunong Pulo–Kota Fajar, di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan, selama 3 (tiga) hari rawatan dimulai tanggal 06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010.

Adapun diagnosa yang muncul pada kasus Head Injury (cedera kepala) menurut Doenges (1999), yaitu : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi / inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil / harapan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi / sumber-sumber, kurang mengingat / keterbatasan kognitif. Sesuai dari hasil pengkajian langsung pada An. I pada tanggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 maka penulis menegakkan 3 (tiga) diagnosa keperawatan yang muncul sesuai dengan kasus di lapangan pada An. I yaitu : 1.

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala.

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.

C.

TUJUAN PENULISAN

1.

Tujuan Umum

Agar penulis mendapatkan wawasan dan menambah pengetahuan dan keterampilan serta pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 Di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan.

2.

Tujuan Khusus

Setelah melakukan proses keperawatan penulis mampu : a. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. b.

Menganalisa data pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang

Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. c. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. d. Menyusun rencana keperawatan pada pasien An. I dengan Head Injury GCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. e. Melaksanakan implementasi keperawatan pada pasien An. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien An. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan. D.

METODE PENULISAN

Metode penulisan yang digunakan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah metode deskriptif merupakan study kasus mengenai frekuensi dan distribusi suatu penyakit pada manusia atau masyarakat. Menurut karakteristik orang yang menderita (person), tempat kejadian (place) dan waktu terjadinya (time) penyakit (Candra,B, 2008). Sedangkan menurut Notoadmodjo, S (2005), metode deskriptif adalah metode yang dilakukan dengan tujuan utama untuk gambaran atau deskriptif tentang suatu keadaan secara objektif. Metode penelitian dekriptif digunakan untuk memecahkan atau menjawab permasalahan yang sedang dihadapi pada situasi sekarang penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan / analisis data, membuat kesimpulan dan laporan. Adapun teknik pengumpulan data yang dilakukan pada An. I dengan Head InjuryGCS 11 di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan adalah : 1.

Study Kepustakaan

Dilakukan sebagai bahan referensi untuk mempelajari dan mendapatkan gambaran teoritis mengenai Head Injury dengan cara penerapan asuhan keperawatan. 2.

Study Kasus

Melakukan perawatan langsung terhadap kasus untuk mengetahui suatu masalah secara nyata yang penulis laksanakan di Rumah Sakit di Ruang Rawat Inap Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan selama 3 (tiga) hari rawatan terhitung mulai tangggal 06 Juli 2010 sampai dengan 08 Juli 2010 dengan teknik pendekatan berupa : a.

Wawancara

Komunikasi secara langsung dengan pasien atau keluarga pasien untuk mendapatkan data kesehatan pasien dan riwayat penyakitnya. b.

Observasi

Mengamati dan memantau secara langsung status perkembangan pasien dengan tujuan untuk mendapatkan kebenaran data yang diperoleh dari pasien. c.

Pemeriksaan fisik

Memeriksa keadaan fisik pasien dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. d.

Pemeriksaan penunjang

Meliputi pemeriksaan laboratorium dan rontgen. e.

Study dokumentasi

Mempelajari status kesehatan dahulu dan sekarang serta mencatat catatan medis. E.

SISTEMATIKA PENULISAN

Guna memudahkan pembaca memahami tentang apa yang terkandung didalam Karya Tulis Ilmiah ini, penulis mencantumkan sistematika penulisan antara lain : BAB I : Pendahuluan yang berisikan : latar belakang, batasan penulisan, tujuan penulisan (tujuan umum dan tujuan khusus), metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II : Landasan Teoritis yang berisikan : konsep dasar teori medis yang terdiri dari pengertian, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, dan prognosis. Konsep dasar asuhan keperawatan yang tediri dari pengkajian , validasi data, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi. BAB III : Tinjauan kasus yang berisikan : tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, dan catatan perkembangan. BAB IV : Pembahasan yang berisikan : pengkajian, diagnosa kepe-rawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. BAB V

: Penutup berisikan tentang kesimpulan dan saran

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR LAMPIRAN BIODATA PENULIS

BAB II KONSEP DASAR TEORITIS A.

KONSEP DASAR

1.

Pengertian

Cedera kepala adalah adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Mufti, 2009). Menurut Irwana (2009), cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepala gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen. Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001). Cedera kepala merupakan suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik (Brain Injury Assosiation Of Amerika, dalam Irwana (2009). 2.

Klasifikasi

1.

Klasifikasi berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG)

Mansjoer, A, dkk (2000), mengklasifikasikan cedera kepala berdasar-kan nilai skala glasgow (SKG).

a.

Ringan

1.

GCS 14-15

2.

Tidak ada kehilangan kesadaran

3.

Nyeri kepala dan pusing

b.

Sedang

1.

GCS 9-13

2.

Kontusio

3.

Amnesia pasca trauma atau muntah

4.

Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, rinhorea CSS

5.

Kejang.

c.

Berat

1.

GCS 3-8

2.

Koma

3.

Fraktur depresi kranium

4.

Penurunan derajat kesadaran

Sedangkan menurut Suriadi & Yuliani (2001), dalam Irwana (2009), klasifikasi cedera kepala menurut SKG : a.

Minor

1.

SKG 13-15

2.

Kehilangan kesadaran / amnesia tetapi kurang dari 30 menit

3.

Tidak ada kontusio tengkorak

4.

Tidak ada fraktur serebral

5.

Tidak ada hematoma

b.

Sedang

1.

SKG 9-12

2.

Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

3.

Dapat mengalami fraktur tengkorak

c.

Berat

1.

SKG 3-8

2.

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 24 jam

3.

Juga meliputi konkusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

2.

Klasifikasi berdasarkan morfologi

Mufti (2009), membagi klasifikasi cedera kepala menurut morfologinya terdiri dari : a.

Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter, saraf otak, jaringan otak dan terdapat tanda dan gejala dari fraktur basis trauma kepala terbuka yaitu : 1.

Battle sign (warna biru dibelakang telinga di atas os mastoid)

2.

Hemotimpanum (perdahan didaerah gendang telinga)

3.

Periorbital ecchymosis (mata warna hitam tanpa trauma langsung)

4.

Rinhorrhoe (liquor keluar dari hidung)

5.

Othorrhoe (liquor keluar dari telinga)

b.

Trauma kepala tertutup

1.

Komosio

a.

Cedera kepala ringan

b.

Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali

c.

Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10-20 menit

d.

Tanpa kerusakan otak permanen

e.

Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah

f.

Disorientasi sementara

g.

Tidak ada gejala sisa

2.

Konkusio

a.

Ada memar otak

b.

Perdarahan kecil lokal/difusi

c.

Perdarahan

Gejalanya : a.

Gangguan kesadaran lebih lama

b.

Kelainan neurologis positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsiv

c.

Gejala TIK meningkat

d.

Amnesia lebih nyata

3.

Hematoma epidural

a.

Pedarahan antara tulang-tulang tengkorak dan durameter

b.

Lokasi tersering temporal dan frontale

c.

Pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

Gejalanya : a.

Adanya desak ruang

b.

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian

c.

Penurunan kesadaran hebat

d.

Koma

e.

Nyeri kepala hebat

f.

Reflek patologik positif

4.

Hematoma subdural

a.

Perdarahan antara durameter dan arachnoid

b.

Biasanya pecah vena, akut, subakut, dan kronis

1.

Akut

a.

Gejala 24-48 jam

b.

Sering berhubungan dengan cedera otak dan medula oblongata

c.

Tekanan intrakranial meningkat

d.

Sakit kepala, mengantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat

2.

Subakut

a.

Berkembang 7-10 hari

b.

Konkusio agak lambat

c.

Adanya gejala TIK meningkat

d.

Kesadaran menurun

3.

Kronis

a.

Ringan

b.

Perdarahan kecil terkumpul dan meluas

c.

Sakit kepala

d.

Lethargi

e.

Kacau mental, kejang

f.

Disfagia

5.

Hematoma intrakranial

a.

Perdarahan intraserebral ± 25 cc atau lebih

b.

Selalu diikuti oleh konkusio

Sedangkan menurut Price, S & Wilson, LM (2005), tipe trauma kepala tertutup yaitu terdiri dari : 1.

Hematoma epidural

Merupakan gejala sisa yang serius akibat cedera kepala dan menyebabkan angka mortalitas 50%, hematoma epidural paling sering terjadi di daerah parietotemporal akibat robekan arteri meningen media dan pada umumnya berasal dari arteria. Gejala dan tanda pada hematoma epidural yang tampak bervariasi yaitu : a.

Periode tidak sadar dalam waktu pendek

b.

Peningkatan tekanan intrakranial

2.

Hematoma subdural

Hematoma subdural berasal dari vena yang pada umumnya timbul akibat ruptur vena yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural dipilih menjadi berbagai tipe dengan gejala dan prognosis yang berbeda yaitu : a.

Hematoma subdural akut

1.

Menimbulkan gejala neurologik yang penting dan serius dalam 24-48 jam setelah cedera

2.

Trauma otak berat serta mempunyai mortalitas yang tinggi

b.

Hematoma subdural subakut

1. Defisit neurologik bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. 2.

Perdarahan vena pada ruang subdural

3.

Ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang bertahap.

4.

Tingkat kesadaran menurun dalam secara bertahap dalam beberapa jam.

c.

Hematoma subdural kronik

1. Awitan gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, dan bahkan beberapa tahun setelah cedera awal 2. Merobek salah satu vena yang melewati ruang subdural sehingga terjadi perdarahan lambat kedalam ruang subdural 3. Terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma sehingga terbentuk perbedaan tekanan osmotik yang menyebabkan tertariknya cairan kedalam hematoma 4.

Penderita mengeluh sakit kepala

5.

Progresif dalam tingkat kesadaran termasuk apati, letargi, berkurangnya perhatian

6.

Hemiparesis

Sedangkan menurut Mansjoer (2000), klasifikasi cedera kepala berdasarkan morfologi terdiri dari yaitu : 1.

Fraktur tengkorak

a.

Kranium : linear/stelatum : depresi/non depresi

b.

Terbuka dan tertutup basis dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinalis (CSS)

2.

Lesi intrakranial

a.

Fokal : epidural, subdural, intra serebral

b.

Difus : konkusio ringan, konkusio klasik, cedera aksonal difus

3.

Etiologi

Adapun etiologi dari cedera kepala menurut Suriadi & Yuliani (2001), yaitu : a.

Kecelakaan kenderaan bermotor atau sepeda dan mobil

b.

Jatuh

c.

Kecelakaan saat olahraga

d.

Anak dengan ketergantungan

e.

Cedera akibat kekerasan

Menurut Sjamsuhidajat, R & Jong, WD (2004), etiologi dari trauma kepala terdiri dari : a.

Benda tajam

b.

Benda tumpul

c.

Peluru

d.

Kecelakaan lalu lintas

Sedangkan menurut Purwoko, S (2006), etiologi dari cedera kepala yaitu : a.

Olah raga

b.

Jatuh

c.

Kecelakaan kenderaan bermotor.

4.

Patofisiologi

Menurut Mufti (2009), patofisiologi Head Injury adalah sebagai berikut : Cedera kepala

TIK : oedem, hematoma

Respon biologi

Hypoksemia

Kelainan metabolisme

Cedera otak primer

Konkusio serebri

Cedera otak skunder

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

Rangsangan simpatis

Stress

Aliran darah keotak Tekanan vasikuler

Katekolamin

Sistemik dan TD

Sekresi asam lambung

O2 pembuluh

Tekanan

mual, muntah

Gangguam metabolisme

Asam laktat

darah pulmonal

Tekanan hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak

Kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi

Oedem paru

Cardiac output

jaringan serebral

Difusi O2 terhambat

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan pola nafas Hipoksemia, Hiperkapnea

5.

Manifestasi Klinis

Menurut Suriadi & Yuliani (2001), manifestasi klinis cedera kepala adalah : a.

Hilang kesadaran kurang (apatis) dari 30 menit atau lebih

b.

Kebingungan

c.

Iritabel (perubahan fungsi)

d.

Pucat

e.

Mual dan muntah

f.

Pusing kepala

g.

Terdapat hematoma

h.

Kecemasan

i.

Sukar untuk dibangunkan

j. Bila fraktur kemungkinan adanya liquor yang keluar dari hidung dan telinga (otorhoe ) bila fraktur tulang temporal. Menurut Mufti (2009), manifestasi klinis dari cedera kepala yaitu : a.

Sistem pernafasan

1.

Chyne stokes

2.

Hiperventilasi

3.

Apnea

4.

Edema paru

b.

Sistem kardiovaskuler

1.

Perubahan saraf otonom pada pada fungsi ventrikel

a.

Disritmia

b.

Fibrilasi

c.

Takikardia

2.

Terjadi kontraktilitas ventrikel

3.

Curah jantung menurun

4.

Meningkatkan tahanan ventrikel kiri

c.

Sistem metabolisme

1.

Cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah nitrogen

2.

Stress fisiologis

d.

Sistem gastrointestinal (GI)

1.

Peningkatan asam lambung

2.

Perdarahan lambung

3.

Katekolamin meningkat

Menurut Smeltzer & Bare (2001), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah : 1.

Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukkan adanya fraktur

2.

Menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva

3.

Memar otak

4.

Battle diatas mastoid

5. Fraktur dasar tengkorak biasanya di curigai ketika CSS keluar dari telinga (ottorea) dan (rinorhoe) dari hidung 6.

Laserasi

7.

Kontusi otak

Sedangkan menurut Hoffman (1996), dalam Widyaningrum (2008), manifestasi klinis dari cedera kepala adalah : 1.

Tanda dan gejala fisik :

a.

Nyeri kepala

b.

Nausea

2.

Tanda dan gejala kognitif

a.

Gangguan memori

b.

Gangguan perhatian dan berfikir kompleks

3.

Tanda dan gejala emosional/kepribadian

a.

Kecemasan

b.

Iritabilitas

4.

Gambaran klinis secara umum :

a.

Pada kokusio segera terjadi kehilangan kesadaran

b.

Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal

c.

Respon pupil mungkin lenyap

d.

Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap sering dengan peningkatan tekanan intrakranial

e.

Dapat timbul mual muntah akibat peningkatan TIK

f. Perubahan perilaku kognitif dan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat

6.

Komplikasi

Menurut Engram, B (1998), komplikasi dari cedera kepala adalah : a.

Meningkatnya tekanan intrakranial (TIK)

b.

Perdarahan

c.

Kejang

d. Pasien dengan fraktur tengkorak, khususnya pada dasarnya tengkorak beresiko terhadap bocornya cairan serebrospinal (CSS) dari hidung (rinorea) dan dari telinga (otorea) e.

Bocor CSS kemungkinan terjadi meningitis

7.

Pemeriksaan penunjang

a.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikel dan perubahan jaringan otak b.

MRI (magnetig resonan imagin)

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif c.

Serebral angiography

Menunjukkan anomali sirkulasi serebral seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma . d.

X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang e.

CSF, lumbal fungsi

Jika diduga perdarahan sub arachnoid f.

Kadar elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (TIK) g.

Scree toxicologi

Untuk meneteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran h.

AGDA (analisa gas darah arteri)

Mendeteksi ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial (Mufti, 2009). Sedangkan menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang pada cedera kepala yaitu terdiri dari : a.

Scan CT (Compuretied Tenografi Scaning)

b.

MRI (Magnetig Resonan Imagin)

c.

Sinar X

d.

BAER (Brain Auditori Evoked Respons) : menentukan fungsi korteks dan batang otak

e.

PET (Positron Emission Tomography) : menunjukkan perubahan metabolisme pada otak

f.

Fungsi lumbal, CSS

g.

GDA (gas darah arteri)

h. Kadar antikonvulsan darah : mendeteksi tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang

8.

Penatalaksanaan

Menurut Abdale (2007), penatalaksanaan pada cedera kepala dapat diberikan : a.

Dexamethason/kalmethason

Sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. b.

Therapy hiperventilasi

Untuk mengurangi vasodilatasi c.

Pemberian analgetika

d. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40% atau gliserol 10% e. Antibiotika yang mengandung Barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidazole

f. Pada pasien trauma ringan bila mual muntah tidak dapat diberikan apapun kecuali hanya cairan infus dekstrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. g.

Pembedahan

h. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan, dektosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dektrose 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya apabila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastrictube (2500-3000TKTP) i.

Pemberian protein tergantung nilai urea nitrogen

Menurut Mansjoer, A, dkk (2000), penatalaksanaan yang akan dilakukan pada kasus cedera kepala (Head Injury) adalah : a.

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1.

Menilai jalan nafas

a.

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan

b.

Lepaskan gigi palsu

c.

Pertahankan tulang servikal segaris dengan badan dengan memasang kolar servikal

d.

Pasang guedel bila dapat ditolerir

e.

Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas maka pasien harus di intubasi.

2.

Menilai pernafasan

a.

Tentukan pasien bernafas atau tidak

b.

Jika tidak, berikan oksigen melalui masker

c. Jika pasien bernafas spontan, sedikit dan atasi cedera dada berat seperti pneumothorak, pneumothorak tensif, hemopneuthorak d.

Pasang oksimeter nadi jika tersedia dengan tujuan menjaga saturasi oksigen minimum 95%

e. Jika nafas pasien tidak terlindung bahkan terancam atau memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 > 95 mmHg dan PaCO2 < 40 mmHg serta saturasi O2 > 95%) atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh anestesi. 3.

Menilai sirkulasi

a.

Otak yang rusak tidak mentolerir hipotensi

b.

Hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya

c.

Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau

dada d.

Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah

e.

Pasang alat pemantau dan EKG bila tersedia

f. Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, elektrolit, glukosa dan analisa gas darah arteri (AGDA) g.

Berikan larutan koloid

4.

Obat kejang

a. Mula-mula diberikan diazepam 10 mg intravena perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. b. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kg BB diberikan intravena secara perlahanlahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. 5.

Menilai tingkat keparahan

a.

Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah)

1.

Skor skala koma glasgow 15 (sadar penuh, atentif, dan orientatif)

2.

Tidak ada kehilangan kesadaran

3.

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

4.

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

5.

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi dan hematoma kulit kepala

b.

Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang)

1.

Skor skala koma glasgow 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)

2.

Konkusio

3.

Amnesia pasca trauma

4.

Muntah

5. Tanda kemungkinan fraktur kranium (battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea, atau rinorea cairan CSS). 6.

Kejang

c.

Cedera kepala berat (kelompok resiko berat)

1.

Skor skala koma glasgow 3-8 (koma)

2.

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

3.

Tanda neurologis fokal

4.

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

b.

Pedoman penatalaksanaan

1. Pada pasien dengan cedera kepala dan/leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi anterior posterior, lateral dan odontoid) kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7. 2.

Pada semua pasien cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut :

a. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan ringer laktat : cairan isotonis lebih efektif menggantikan volume intravaskuler dari pada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri. b. Lakukan pemeriksaan : hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah (glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protombin atau masa tromboplastin parsial, skrining toksikologi dan kadar alkohol bila perlu. 3. Pada pasien yang koma (skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut ini: a.

Elevasi kepala 30o

b. Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-20 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg, atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg, hipokapnea harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokontriksi dan iskemia serebri. c. Berikan monitol 20% 1 gram/kg intravena dalam 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 46 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama d.

Pasang kateter foley

e. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur impresi > 1 diploe) 9.

Prognosis

Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat, skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar : skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif. Sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5-10 %. Sindrom pasca konkusio berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala, sering kali bertumpang tindih dengan gejala depresi (Mansjoer, A, dkk, 2000). B.

ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001). a.

Identitas Pasien

Identitas ini bertujuan untuk mengenal pasien dan mempermudah hubungan saling percaya antara perawat dan pasien, yang perlu ditanyakan yaitu : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk (Hidayat, 2006). b.

Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan merupakan sumber data subjektif tentang status kesehatan pasien yang memberikan gambaran tentang masalah kesehatan aktual maupun potensial. Riwayat kesehatan merupakan penuntun pengkajian fisik yang berkaitan dengan informasi tentang keadaan fisiologis, psikologis, budaya, dan psikososial, ini juga berkaitan dengan status kesehatan pasien, dan faktorfaktor seperti gaya hidup, hubungan/pola dalam keluarga, dan pengaruh budaya (Priharjo, R, 2006). c.

Pemeriksaan Fisik

1.

Inspeksi

Merupakan proses observasi dengan menggunakan mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi tandatanda fisik yang berhubungan dengan status fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan klien, amati secara cermat mengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amatilah hal-hal yang umum kemudian hal-hal yang khusus. Pengetahuan dan pengalaman sangat diperlukan dalam melakukan inspeksi (Priharjo, R, 2006). 2.

Palpasi

Suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah suatu instrument yang sensitive dan digunakan untuk mengumpulkan tentang temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan ukuran (Nursalam, 2001). 3.

Perkusi

Suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkuasi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsintensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara (Nursalam, 2001). Selama perkusi perawat menggunakan tepukan yang cepat dan tajam dengan jari atau tangan pada permukaan tubuh (biasanya dada atau abdomen) untuk menghasilkan suara, mendapatkan (mendeteksi) nyeri tekan, atau untuk mengkaji refleks, melakukan perkusi untuk mendapatkan suara bertujuan untuk membantu menentukan apakah organ tersebut padat atau berisi cairan dan/atau gas (Morton, PG, 2003). 4.

Auskultasi

Merupakan metode pengkajian yang menggunakan Stetoskop untuk memperjelas pendengaran. Perawat menggunakan stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung, paru-paru, bising usus, serta untuk mengukur tekanan darah dan denyut nadi (Priharjo, R, 2006). 2.

Validasi Data

Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang dikumpulkan dengan melakukan perbandingn data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan

berdasarkan standar nilai normal, untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada (Hidayat, AA, 2004). Menurut Nursalam (2001), data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh perawat secara independen tetapi melalui suatu interaksi atau komunikasi, data subjektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, dan ide tentang status kesehatannya. Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan di ukur, informasi tersebut dapat diperoleh selama pemeriksaan fisik. Dasar data pengkajian pasien cedera kepala (Head Injury) menurut Doenges (1999), tergantung pada tipe, lokasi, dan keparahan cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital. a.

Aktivitas/istirahat

Gejala

: Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemipareses, Quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi, kehi-langan tonus otot, otot spastik b.

Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (Bradikardia), takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia. c.

Integritas Ego

Gejala

: Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)

Tanda

: Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi, dan impulsif.

d.

Eliminasi

Gejala e.

: Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi

Makanan / Cairan

Gejala

: Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera.

Tanda

: Muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

f.

Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia, gangguan pengecepan/penciuman. Tanda : Perubahan kesadaran sampai bisa koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku/memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya dan simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan

mengikuti, kehilangan pengindraan, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada dan lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. g.

Nyeri / Kenyamanan

Gejala

: Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang bebeda, biasanya lama.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih h.

Pernafasan

Gejala

: Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi) nafas berbunyi stridor, tersedak, ronchi, mengi positif, (kemungkinan

karena aspirasi). i.

Keamanan

Gejala

: Trauma baru / trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit, laserasi, abrasi, perubahan warna, tanda battle di belakang telinga (tanda adanya trauma) adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh j.

Interaksi sosial

Tanda anomia. k.

: afasia sensorik atau motorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria,

Penyuluhan / pembelajaran

Gejala Pertimbangan

: Penggunaan alkohol / obat lain : DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 12 hari

Rencana pemulangan : Membutuhkan bantuan pada perawatan diri, ambulasi, transportasi, menyiapkan makan, belanja, perawatan, pengobatan, tugas-tugas rumah tangga, perubahan tata ruang atau penempatan fasilitas lainnya di rumah. 3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito, LJ,1998). Diagnosa keperawatan menurut Gordon (1976), dalam Nursalam, (2001), yaitu masalah kesehatan aktual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalaman, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Menurut Doenges (1999), diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien cedera kepala adalah :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusa-kan kognitif, obstruksi trakeobronkial. c. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. i. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif. 4.

PERENCANAAN

Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford, & Slevin, 2006). Menurut Doenges (1999), perencanaan keperawatan yang di lakukan pada pasien cedera kepala (Head Injury) adalah : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragik, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat / alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). Kemungkinan dibuktikan

:

Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, respon motorik/sensorik, gelisah, perubahan tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognitif dan fungsi motorik/sensorik, mendemonstrasikan tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK (tekanan intrakranial). Intervensi

Rasional

1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan ter-tentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensi peningkatan TIK.

1. Menentukan pilihan intervensi, penurunan tanda /gejala neurologis atau ke-gagalan dalam pemilihan-nya setelah serangan awal mungkin menunjukan bahwa pasien itu perlu dipindahkan keperawatan in-tensif untuk memantau te-kanan TIK dan atau pem-bedahan.

2. Pantau dan catat status neu-rologis secara teratur dan ban-dingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glasgow).

3. Evaluasi kemampuan membuka mata seperti spontan (sadar penuh), membuka jika di beri rangsangan nyeri, atau tetap tertutup koma. 4. Kaji respon verbal, catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik atau malah bingung.

2. Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat ke-sadaran dan potensial peni-ngkatan TIK dan berman-faat dalam menentukan lo-kasi, perluasan dan per-kembangan kerusakan SSP. 3. Menentukan tingkat kesadaran

4. Mengukur kesesuaian da-lam berbicara dan menu-njukan tingkat kesadaran. Jika kerusakan yang terjadi sangat kecil pada korteks serebral, pasien akan mungkin bereaksi dengan baik terhadap rangsangan verbal yang diberikan tetapi juga memperlihatkan seperti ngantuk berat atau tidak kooperatif. 5. Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran da-rah otak yang konstan pada saaat ada fluktasi tekanan darah sistemik. Kehilangan autoregulasi dapat

meng-ikuti kerusakan vaskularasi serebral lokal atau me-nyebar (menyeluruh).

5. Pantau TD, catat adanya hiper-tensi sistolik secara terus me-nerus dan tekanan nadi yang semakin berat.

6. Frekuensi jantung, catat ada-nya bradikardia, takikardia, atau bentuk disritmia lainnya.

6. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia), dan disritmia dapat timbul yang mencerminkan adanya depresi/trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jan-tung lainnya.

7. Nafas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan intervensi yang lebih lanjut termasuk ke-mungkinan nafas buatan.

8. Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti atau edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

7. Pantau pernafasan, meliputi iramanya, seperti adanya periode apnea setelah hiperventilasi yang disebut pernafasan Cheyne-stokes.

8. Tinggikan kepala pasien 14-45 derajat sesuai dengan indikasi / yang dapat ditoleransi.

9. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat mening-katkan vasodilatasi dan vo-lume daerah serebral yang meningkatkan TIK.

9. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

b. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda yang membuat diagnosa aktual Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif, bebas sianosis, dengan GDA dalam batas normal. Intervensi

Rasional

1. Pantau frekuensi irama, ke-dalaman pernafasan, catat tidak ketidakteraturan pernafasan.

1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pul-monal (umumnya mengi-kuti cedera otak) atau me-nandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak, pernafa-san lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. 2. Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas.

2. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi.

3. Anjurkan pasien untuk me-lakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. 4. Auskultasi suara nafas, perha-tikan daerah hipoventilasi dan adanya suarasuara tambahan ya-ng tidak normal (seperti krekels, ronchi, mengi).

3. Mencegah dan menurun-kan atelektasis.

4. Untuk mengidentifikasi adanya masalah seperti atelektasis, kongesti, atau ob-struksi jalan nafas yang membahayakan oksigen se-rebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru (um-umnya komplikasi dari ce-dera kepala). 5. Dapat meningkatkan ga-

ngguan/komplikasi pernafa-san. 6. Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan as-am basa dan kebutuhan ak-an terapi.

5. Pantau dari penggunaan obat-obatan depresan pernafasan, se-perti sedatif.

7. Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan me-mbantu dalam pencegahan hipoksia

6. Pantau atau gambarkan AGDA, tekanan oksimetri.

7. Berikan oksigen

c. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang, perubahan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan dalam postur, ketidak mampuan dalam memberitahu posisi bagian tubuh, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/berpikir kacau, respon emosional berlebihan, perubahan dalam pola prilaku. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali/mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi, mengakui perubahan dalam kemampuan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan perilaku/gaya hidup untuk mengkompensasi / defisit hasil.

Intervensi

Rasional

1. Evaluasi/pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan berbicara, alam perasaan / afektif, sensorik, dan proses pikir.

1. Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh adanya gang-guan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi saat trauma awal atau kadang-kadang berkembang sete-lahnya akibat dari pembengkakan atau perdarahan. 2. Informasi penting untuk keamanan pasien, semua sis-tem

2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas / dingin, benda tajam / tumpul, dan kesa-daran terhadap gerakan dan letak tubuh.

sensorik dapat terpe-ngaruh dengan adanya per-ubahan yang melibatkan pe-ningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima berespons secara sesuai pada suatu stimulasi. 3. Respon individu mungkin berubah-rubah namun umu-mnya seperti emosi yang labil, frustasi, apatis, dan muncul tingkah laku im-pulsif selama proses penyembuhan dari trauma ke-pala.

3. Observasi respon prilkau seperti rasa bermusuhan, menangis, afektif yang tidak sesuai, agitasi, halusinasi.

4. Pasien mungkin meng-ala-mi keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase akut dan penyembuhan dan tindakan ini dapat mem-bantu pasien untuk memun-culkan komunikasi. 5. Pilihan masukan sensorik secara cermat bermanfaat untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kog-nitifnya

4. Bicara dengan suara yang lembut dan pelan, gunakan kalimat yang penek dan sederhana, dan per-tahankan kontak mata.

6. Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. 7. Menguragi kelelahan, mencegah kejenuhan, membe-rikan kesempatan untuk ti-dur.

5. Berikan stimulasi yang berman-faat verbal (berbincang-bincang dengan pasien), penciuman (ter-hadap kopi dan minyak tertentu), taktil (memegang tangan pasien dan sentuhan). 6. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi, aktivitas.

8. Memberikan perasaan normal tentang pola peruba-han waktu dan pola tidur/ bangun.

7. Buat jadwal istirahat yang adekuat/periode tidur tanpa ada ga-ngguan.

8. Gunakan penerangan siang/ma-lam hari.

d.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, konflik psikologis.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Defisit/perubahan memori jarak jauh, saat ini, yang baru terjadi, pengalihan perhatian, perubahan lapang/konsentrasi perhatian, disorientasi terhadap waktu, tempat, orang , lingkungan, kejadian, pemecahan masalah. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan/melakukan kembali orientasi mental dan realitas biasanya, mengenali perubahan berpikir/perilaku, berpartisipasi dalam aturan terapeutik/penyerapan kognitif. Intervensi

Rasional

1. Kaji tentang perhatian, kebingungan dan catat tingkat anisetas pasien.

1. Rentang perhatian/kemampuan untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam yang menyebabkan dan merupakan potensi ter-hadap terjadinya ansietas yang mempengaruhi proses pikir pasien.

2. Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan sebanyak mungkin. 3. Usahakan untuk menghadirkan realitas secara konsisten dan jelas. Hindari pikiran-pikiran yang tidak masuk akal.

2. Memberikan pasien pera-saan yang stabil dan ma-mpu mengontrol situasi. 3. Pasien mungkin tidak menyadari adanya trauma se-cara total (amnesia) atau dari perluasan trauma dan karena pada kenyataan ter-hadap terjadinya cedera pa-da dirinya. 4. Pemahaman bahwa pengkajian dilakukan secara ter-atur untuk mencegah/mem-batasi

komplikasi yang mungkin terjadi.

4. Jelaskan pentingnya pemeriksa-an neurologist secara berulang dan teratur.

5. Dengarkan dengan penuh per-hatian semua hal yang diungka-pan pasien.

6. Anjurkan pada orang yang ter-dekat untuk memberikan berita baru/keadaan keluarga dan seba-gainya.

5. Perhatian dan dukungan yang diberikan pada individu akan meningkatkan harga diri dan mendorong kesi-nambungan usaha tersebut. 6. Meningkatkan terpeliharanya kontak dengan keadaan yang biasa terjadi yang akan meningkatkan orien-tasi realitas dan berpikir normal. 7. Bantuan tambahan mung-kin bermanfaat dalam me-nyokong upaya-upaya pe-mulihan.

7. Rujuk pada kelompok-kelompok penyokong seperti asosiasi cedera kepala.

e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Ketidakmampuan bergerak sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas di tempat tidur, pemindahan, ambulasi, kerusakan koordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot/ kontrol otot. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Melakukan kembali atau mempertahankan posisi fungsi optimal, dibuktikan tak ada kontraktur, mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan dilakukan kembali aktivitas, mempertahankan aktivitas, mempertahankan integritas kulit, kandung kemih dan fungsi usus. Intervensi

Rasional

1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.

1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan pada fung-sional dan mempengaruhi pilihan

intervensi yang akan dilakukan.

2. Kaji derajat immobilisasi pasien dengan menggunkan skala ketergantungan (0-4).

2. Pasien mampu mandiri (ni-lai 0), atau memerlukan bantuan/peralatan yang mini-mal (nilai 1), memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan (nilai 2), memerlukan bantuan/ peralatan secara terus me-nerus dan alat khusus (nilai 3), atau tergantung secara total pada pemberi asuhan (nilai 4). 3. Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penye-baran terhadap berat badan yang mengakibatkan sirku-lasi pada seluruh bagian tubuh.

3. Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut.

4. Berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak.

5. Instruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat mobilisasi.

4. Mempertahankan mobili-sasi dan fungsi sendi dan posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis. 5. Proses penyembuhan yang lambat sering kali menyer-tai trauma kepala dan pe-mulihan secara fisik meru-pakan bagian yang amat da-ri suatu program pemulihan tersebut. 6. Sesaat setelah fase akut cedera kepala dan jika pasien tidak memiliki faktor kon-traindikasi yang lain, pem-berian cairan memadai akan menurunkan resiko terjadi-nya infeksi saluran kemih, dan berpengaruh cukup ba-ik terhadap konsistensi fe-ces yang normal dan turgor kulit yang kembali normal. 7. Pasien seperti tersebut di-atas mempunyai resiko berkembangnya trombosis ve-na dalam (TVD) dan em-boli pulmunal (EP) teruta-ma setelah

6. Berikan cairan dalam batas-batas normal yang dapat ditoleransi oleh neurologis dan jantung.

trauma.

7. Periksa daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit ya-ng hangat, otot yang tegang, dan sumbatan vena pada kaki.

f. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit ruasak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi, mencapai penyembuhan luka tepat waktu bila ada. Intervensi

Rasional

1. Berikan perawatan aseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik.

1. Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, (seperti luka, garis jahitan), daerah yang terpa-sang alat invasi (terpasang infuse dan sebagainya) catat karakteri-stik dari draenase dan adanya inflamasi.

2. Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan un-tuk melakukan tindakan de-ngan segera dan pencega-han terhadap komplikasi selanjutnya.

3. Pantau suhu tubuh secara teratur. 3. Dapat mengidentifikasi perkembagan sepsis yang se-lanjut memerlukan evaluasi atau tindakan dengan se-gera.

4. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus.

5. Berikan perawatan perineal.

4. Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, ate-lektasis. 5. Menurunkan kemungkinan terjadinya pertumbuhan ba-kteri atau infeksi yang me-rambah naik. 6. Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlu-kaan), kebocoran CSS un-tuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial.

6. Berikan antibiotik sesuai indikasi.

g. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. Kemungkinan dibuktikan oleh : (Tidak ada diterapkan : adanya tanda-tanda dan gejala-gejala yang membuat diagnosa aktual). Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi, dengan nilai laboratorium dalam rentang normal. Intervensi

Rasional

1. Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi.

1. Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis ma-kanan sehingga pasien ha-rus terlindung dari aspirasi.

2. Auskultasi bising usus, catat adanya

2. Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus

penurunan/hilangnya atau suara yang hiperaktif.

trauma kepala, jadi bising usus membantu da-lam menentukan respon un-tuk makan dan berkemba-ngnya komplikasi, seperti paralitik ileus. 3. Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi. 4. Menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

3. Timbang berat badan sesuai indikasi.

4. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, seperti ting-gikan kepala tempat tidur selama makan. 5. Berikan makan dalam jumlah ke-cil dan dalam waktu sering de-ngan teratur.

5. Meningkatkan proses pencernaan dan tingkat tolera-nsi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. 6. Perdarahan subakut dan ak-ut dapat terjadi ulkus cushi-ng dan perlu intervensi dan metode alternative pemberi-an makan.

6. Kaji feces, cairan lambung, mun-tah darah dan sebagainya

7. Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifi-kasi kebutuhan kalori/ nu-trisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh, keadaan peyakit sekarang.

7. Konsultasi dengan ahli gizi.

h. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. Kemungkinan dibuktikan oleh : Melaporkan sakit kepala, fotopobia, nyeri otot, sakit punggung, perilaku ditraksis, menangis, gelisah memilih posisi yang khas, tegangan muskular, wajah menahan nyeri, pucat, perubahan tanda-tanda vital. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks, dan mampu tidur/beristirahat dengan tepat. Intervensi

Rasional

1.Berikan lingkungan yang tenang ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi.

1. Menurunkan reaksi terha-dap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada cahaya dan meningkatkan istirahat.

2.Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting. 3.Letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata.

4.Dukung untuk menentukan posisi yang nyaman.

5.Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu.

2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

3. Meningkatkan vasokontrik-si, penumpukan resepsi sen-sorik yang selanjutnya me-nurunkan nyeri. 4. Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknya-manan lebih lanjut. 5. Dapat membantu merelaksasikan ketegangan otot ya-ng meningkatkan reduksi nyeri atau ketidaknyamanan tersebut. 6. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan.

6.Kaji tingkat skala nyeri catat lo-kasi, karakteristik.

7. Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat.

7.Kolaborasi dalam pemberian ob-atobatan sesuai indikasi (anal-getik).

i. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketiadakpastian tentang hasil/harapan. Kemungkinan dibuktikan oleh : Kesulitan beradaptasi terhadap perubahan atau menghadapi pengalaman traumatik, keluarga tidak memenuhi kebutuhan keluarganya, kesulitan menerima atau mendapatkan bantuan dengan tepat. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan :

Mulai mengekspresikan perasaan dengan bebas dan tepat, mengidentifikasi sumber-sumber internal dan eksternal, untuk menghadapi situasi, mendorong dan memungkinkan anggota yang cedera untuk maju kearah kemandirian. Intervensi

Rasional

1. Catat bagian-bagian dari unit keluarga, keberadaan/keterlibatan sistem pendukung.

1. Menentukan adanya sum-ber keuarga dan mengiden-tifikasi hal-hal yang diper-lukan.

2. Anjurkan keluarga untuk mengemukakan hal-hal menjadi perhatiannya tentang keseriusan kon-disi, kemungkinan untuk meni-nggal, atau kecacatan (ketidak-mampuan). 3. Anjurkan untuk mengakui perasaannya, jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres / baik-baik saja.

4. Demonstrasikan dan anjurkan penggunaan keterampilan penanga-nan stress, seperti teknik relak-sasi, latihan bernafas, visualisasi

5. Libatkan keluarga dalam pertemuan tim rehabilitasi dan peren-canaan perawatan / pengambilan keputusan.

6. Identifikasi sumber-sumber komunikasi yang ada seperti pera-watan dirumah, konselor, me-ngenai hukum/finansial.

2. Pengungkapan tentang rasa takut secara terbuka dapat menurunkan anisetas dan meningkatkan koping terha-dap realitas.

3. Karena hal tersebut tidak mungkin diperkirankan hasilnya, hal tersebut lebih bermanfaat untuk memba-ntu seseorang untuk meng-atakan perasaannya tentang apa yang sedang terjadi sebagai akibat dari pem-berian keyakinan yang kurang tepat/salah. 4. Membantu mengarahkanperhatian terhadap vitalitas sendiri untuk meningkatkan kemampuan koping sese-orang. 5. Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga- untuk menjadai bagian in-tegral dari rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol. 6. Memberikan bantuan deng-an masalah yang mungkin meningkat sebagai akibat dari gangguan fungsi peran.

j. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi/ sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Kemungkinan dibuktikan oleh : Meminta informasi, pernyataan salah konsepsi, ketidakakuratan mengikuti instruksi. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan : Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi, aturan pengobatan, potensi komplikasi, memulai perubahan gaya hidup baru, keterlibatan dalam program rehabilitasi, melakukan prosedur yang diperlukan dengan benar. Intervensi

Rasional

1. Evaluasi kemampuan dan kesia-pan untuk belajar dari pasien juga keluarganya.

1. Memungkinkan untuk menyampaikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan se-cara individual.

2. Berikan kembali informasi yang berhubungan dengan proses trau-ma dan pengaruh sesudahnya.

3. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.

2. Membantu dalam menciptakan harapan yang realistis, dan meningkatkan pemaha-man pada keadaan saat ini dan kebutuhannya. 3. Berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncana-kan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat in-dividual. 4. Memberikan penguatan visual dan rujukan setelah sembuh.

4. Berikan instruksi dalam bentuk tulisan dan jadwal mengenai akti-vitas, obat-obatan dan faktor pen-ting lainnya. 5. Identifikasi tanda/gejala adanya faktor resiko secara individual, seperti kebocoran CSS yang lama, kejang pasca trauma.

6. Identifikasi sumber-sumber yang

5. Mengenai berkembangnya masalah memberikan kesempatan untuk mengeva-luasi dan intervensi lebih awal untuk mencegah ter-jadinya komplikasi yang serius. 6. Diperlukan untuk memberikan bantuan perawatan se-cara fisik, penanganan gaya hidup baik secara emosi-onal maupun secara finan-sial

berada dimasyarakat, seperti sekelompok penyokong cedera kepala, pelayanan sosial, fasilitas reha-bilitasi, program pasien diluar ru-mah sakit.

5.

IMPLEMENTASI

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2004). Menurut Gaffar, LOJ, (1999), implementasi merupakan pelak-sanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi, penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan. 6.

EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001). Sedangkan menurut Hidayat, AA, (2001), evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan.

BAB III TINJAUAN KASUS Nama Mahasiswa

: Rafsan Jali

Ruangan

: Bedah

A.

PENGKAJIAN

1.

Biodata

a.

Identitas pasien

Nama

: An. I

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 14 Tahun

Status Perkawinan

: Belum kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Siswi

Alamat

: Gunong Pulo – Kota Fajar

Tanggal masuk

: 06 Juli 2010

No. Register

: 027343

Ruang/Kamar

: Bedah/RBW

Tanggal pengkajian/ Hari rawatan

: 06 Juli 2010/06 Juli 2010 s/d 08 Juli 2010

Diagnosa medis

: Head Injury GCS 11

b.

Penanggung jawab

Nama

: Tn. I

Hubungan dengan pasien

: Ayah kandung

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Gunong Pulo – Kota Fajar

2.

Keluhan Utama

Pada saat dikaji pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala. a.

Provokatif dan Paliatif

1.

Apakah yang menyebabkan gejala / penyakit.

Pasien mengatakan penyebab gejala atau penyakit adalah akibat kecelakaan lalu lintas. 2.

Hal-hal yang dapat mengurangi dan memperberat keadaan.

Pasien mengatakan hal yang dapat mengurangi gejala penyakitnya adalah dengan cara istirahat dan diberi obat-obatan, sedangkan hal-hal yang dapat memperberat gejala penyakitnya apabila banyak bergerak. b.

Qualitas dan Quantitas

1.

Bagaimana gejala yang dirasakan.

Pasien mengatakan gejala yang dirasakan adalah nyeri tusuk didaerah kepala. 2.

Apakah lebih parah dari sebelumnya.

Pasien mengatakan gejala yang dirasakan tidak parah dari sebelumnya. c.

Regional / Area Radiasi

1.

Dimana gejala yang dirasakan.

Pasien mengatakan gejala yang dirasakan dibagian kepala. 2.

Apakah merambat kebagian lain.

Pasien mengatakan gejala yang dirasakan hampir keseluruh bagian kepala. d.

Skala Skala nyeri 8

(berat) 0 7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

Keterangan : 0

: Tidak nyeri

1-3

: Ringan

4-6

: Sedang

7-9

: Berat

10

e.

: Sangat berat

Timing

1. Jenis (tiba-tiba atau bertahap) Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan bertahap-tahap. 2.

Frekwensi

Pasien mengatakan frekwensi nyeri yang dirasakan sering. 3.

Durasi

Pasien mengatakan lama nyeri yang dirasakan selama ± 6 menit. 3.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a.

Alasan masuk/dirawat.

Pasien mengatakan tidak pernah masuk dan dirawat di rumah sakit. b.

Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan penyakit yang pernah dialami hanya demam biasa. c.

Pernah dirawat

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit. d.

Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. e.

Status imunisasi

Ibu pasien mengatakan status imunisasinya tidak lengkap tapi ibu pasien tidak tahu status imunisasi apa yang tidak lengkap. 4.

Riwayat Kesehatan Keluarga

a.

Penyakit keturunan yang ada

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam anggota keluarganya. b.

Anggota keluarga yang meninggal

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang meninggal. c.

Penyebab meninggal

Tidak ada. d.

Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan 5.

Riwayat Psikososial

: Tinggal serumah : Pasien

a.

Bahasa yang digunakan

Pasien mengatakan bahasa yang digunakan adalah bahasa Aceh. b.

Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien berharap cepat sembuh. c.

Konsep diri

1.

Body image

2.

Ideal diri

3.

Harga diri

: Pasien merasa di hargai oleh keluarganya.

4.

Peran diri

: Pasien sebagai anak pertama dalam keluarganya.

5.

Personal identity

: Pasien berperan sebagai anak dan sebagai seorang siswi.

d.

Keadaan emosional

: Pasien tidak mengeluh dan menerima apa yang dideritanya. : Pasien menginginkan cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa .

Pasien masih bisa mengontrol emosinya. e.

Hubungan dengan saudara

Pasien mengatakan hubungan dengan saudara baik.

f.

Hubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain baik. 6.

Pemeriksaan Fisik

a.

Tanda –tanda vital

Tekanan darah

: 110/70 mmhg

Pernafasan

: 24 x/i

Nadi

: 80 x/i

Suhu

: 36,80C

Berat badan

: 38 Kg

Tinggi badan

: 140cm

b.

Keadaan umum

1.

Kesan umum

: Sedang

2.

Wajah

: Ekspresi datar

3.

Bentuk badan

: Sedang

c.

Pemeriksaan kepala dan leher

1.

Kepala dan rambut

Bentuk kepala

: Simetris

Keadaan ubun-ubun

: Menutup dan tidak ada benjolan

Luka / peradangan

: Luka lecet dibagian frontal(± 1,5 cm) dan memar di bagian oksipitalis.

Keadaan kulit kepala

: Kurang bersih

Kelainan

: Tidak ada kelainan

Penyebaran rambut

: Merata

Warna

: Hitam

Kebersihan

: Kurang bersih

2.

Mata

Inspeksi Bentuk bola mata Kelopak Konjungtiva

: Sferis (Bulat) : Tidak ada peradangan : Anemis

Sklera

: Tidak ada ikterik

Kornea

: Tidak ada peradangan

Iris

: Tidak ada peradangan

Pupil kiri

: Isokor, berespon (+) terhadap cahaya

Pupil kanan

: Isokor, berespon (+) terhadap cahaya

Lensa

: Normal

Visus

: Pasien bisa membaca buku dengan jarak 30 cm

Kelainan

: Tidak ada kelainan

Penggunaan alat bantu 3.

: Tidak menggunakan alat bantu

Hidung dan Sinus

Inspeksi Ingus

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Penyumbatan

: Tidak ada

Palpasi Septum nasal

: Midline

Sinus

: Tidak ada nyeri tekan

4.

Telinga

Inspeksi Daun telinga

: Simetris

Membran timpani

: Tidak dikaji

Kebersihan

: Bersih

Kelainan / peradangan

: Tidak ada kelaianan

Uji pendengaran

: Pasien bisa mendengar suara perawat

5.

Mulut dan Farink

Inspeksi Bibir

: Bengkak

Gusi

: Bengkak

Gigi

: Tidak lengkap/patah 2 gigi seri

Lidah

: Kotor (masih tedapat sisa-sisa darah kering)

Tonsil

: Tidak ada peradangan

Membran mukosa

: Kering

6.

Leher

Posisi trakhea

: Medial.

Pembesaran thyroid

: Tidak ada pembesaran

Pembesaran vena jugularis

d.

Pemeriksaan thoraks

1.

Pemeriksaan dada

Inspeksi

: Tidak ada distensi vena jugularis.

Bentuk

: Simetris

Retraksi

: Tidak ditemukan

Kulit

: Lembab

Payudara

: Simetris

Fraktur

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada

2.

Paru-paru Inspeksi Kiri : Simetris

Kanan : Simetris

Palapasi Kiri : Tidak ada nyeri tekan

Kanan : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi Kiri : Resonan

Kanan : Resonan

Auskultasi Kiri : Vesikuler 3.

Kanan : Vesikuler

Jantung

Inspeksi

: Normal

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: Reguler

e.

Abdomen

Inspeksi Bentuk

: Simetris

Retraksi

: Ada

Simetris

: Simetris

Kultur permukaan

: Datar

Penonjolan Auskultasi

: Tidak ada penonjolan

Bising usus

: 10x/menit

Lain-lain

: Tidak ada suara tambahan

Perkusi

: Timpani

Palpasi Hepar

: Tidak ada nyeri tekan

Ginjal

: Tidak ada nyeri tekan

Limpa

: Tidak ada nyeri tekan

Kandung kemih

: Tidak ada nyeri tekan

f.

Anus dan Rektum

Inspeksi

: Tidak dikaji

Palpasi

: Tidak dikaji

g.

Alat kelamin

Inspeksi

: Tidak dikaji

Palpasi

: Tidak dikaji

h.

Muskuloskeletal

1)

Tulang

Inspeksi Susunan tulang

: Normal

Deformitas

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Palpasi Edema

: Tidak ada edema

Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

2)

Persendian

Inspeksi Kaku

: Terdapat

Rentang gerak

: Terbatas

Palpasi Nyeri tekan

: Tidak ada nyeri tekan

Bengkak

: Tidak ada

Krepitasi

: Tidak ada

3)

Otot

Inspeksi Ukuran

: Normal

Kontraktur

: Tidak ada

Kontraksi

: Ada

Kekuatan Otot

: Tangan kanan : 5 Tangan kanan : 5 Kaki kanan

:4

Kaki kanan

:4

h.

Neurologi

1.

Kesadaran

: Somnolen

2.

Tingkat kesadaran

: GCS 11 (E : 3

3.

Pergerakan

: Pasien tidak mampu bergerak (beraktivitas)

4.

Sensasi

: Pasien mampu merasakan rabaan dan mendengar

5.

Pola pemecahan masalah :

V: 4

M: 4)

Pasien tidak mampu beradaptasi dan tidak mampu merawat diri 7.

Pola Kebiasaan Sehari-hari

a.

Pola nutrisi Sebelum perawatan

Dalam perawatan

Frekwensi makan : 3x sehari

Frekwensi Makan : Tidak Bisa

Jenis makanan

: MB

makan

Mual dan muntah : Tidak ada

Jenis Makanan

: M1

Makanan disukai : Bakso

Mual dan Muntah : Terdapat Mual dan muntah

Makanan Disukai : Selama rawatan pasien tidak menyukai jenis makanan b.

c.

Pola eliminasi Sebelum perawatan

Dalam perawatan

Frekwensi BAB : 2x sehari

Frekwensi BAB : Belum ada

Warna

: Kuning kecoklatan

Warna

:-

Kelainan

: Tidak ada

Kelainan

:-

Frekwensi BAK : ± 5x sehari

Frekwensi BAK : Belum BAK

Warna

Warna

: Kuning, jernih

:-

Pola istirahat dan tidur Sebelum perawatan Waktu tidur

Dalam perawatan : Jam 21.30

Waktu tidur

: Jam 23.30 s/d 05.00 Wib

s/d 06.00 Durasi

: ± 5 jam

Wib Kebiasaan pengantar Durasi

: ± 8 jam tidur

: Tidak ada

Masalah tidur

: Sering ter-

Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada Masalah tidur : Tidak ada bangun

. d.

Personal hygiene Sebelum perawatan

Dalam perawatan

Frekwensi mandi : 2x sehari

Frekwensi mandi : Pasien belum

Gosok gigi

: 3x sehari

Memotong kuku : 1x seminggu

mandi Gosok gigi

: Tidak ada

Memotong kuku : Tidak ada

e.

Pola aktivitas Sebelum perawatan

Dalam perawatan

Pasien adalah seorang pelajar dan sering Pasien tidak bisa beraktivitas, membantu orangtua di rumah aktivitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga

8.

Hasil Pemeriksaan Lab

A.

Hasil Lab

Keterangan : tidak ada pemeriksaan laboratorium B.

Pemeriksaan penunjang lain : fotho rontgen kepala

9.

Pengobatan / Therapy Nama obat

Dosis/cara

Fungsi

Cefotaxime

1amp/12 jam IV

Antibiotik

Citicolin

1amp/8 jam IV

Vasodilator

Ranitidine

1amp/8 jam IV

Menetralkan asam lambung (anti emetik)

Ketorolac

1amp/8 jam IV

IVFD RL 500 cc

20 gtt/i IV

Anti nyeri Cairan tubuh

B. No

ANALISA DATA Data

Etiologi

Masalah

1

Data subjektif :

Nyeri Cedera kepala

1. Pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala 2. Pasien mengatakan kepala terasa pusing

Data objektif :

Kerusakan sel otak

Gangguan autoregulasi

1. Wajah pasien meringis 2. Pasien gelisah 3. Tanda-tanda vital :

Aliran darah ke otak

TD : 110/70 mmHg RR : 24x/i Puls : 80x/i

O2 menurun

Temp : 36,80C 4. Luka lecet dibagian frontal 1,5 cm dan memar dibagian oksipital

Oedema otak

5. Bibir bengkak dan patah 2 gigi seri 6. skala nyeri 8 (berat) Skala nyeri 8, gelisah,waj ah meringis

Nyeri 2

Data subjektif :

Cedera kepala

1. Pasien mengatakan mual dan muntah 2. Pasien mengatakan susah menelan

Kerusakan sel otak

Perubahan nutrisi kurang da-ri kebutuhan tubuh

Data objektif : 1. Pasien tidak mau memakan diit yang disediakan 2. Pasien susah menelan

Katekolamin Sekresi asam lambung

3. Pasien muntah 3 x

Mual muntah

Asupan nutrisi kurang

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3

Data subjektif :

KLL

1. Pasien mengatakan kakinya susah digerakkan 2. Pasien mengatakan susah bergerak

Luka lecet di lutut bagian kanan

Penurunan kekuatan otot Data objektif : 1. Pasien terbaring ditempat tidur 2. Keterbatasan rentang gerak

Pasien terbaring di tempat tidur, rentang gerak terbatas

3. Kekuatan otot Tangan kanan : 5 Tangan kiri Kaki kanan

:5

Kerusakan mobilitas fisik :4

Kerusakan mobilitas fisik

Kaki kiri 4.

:4

Keadaan umum sedang

5. Luka lecet di lutut bagian kanan

C.

DIAGNOSA KEPERWATAN

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala ditandai dengan : pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala, pasien mengatakan kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, pasien gelisah, tandatanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,80C, luka lecet dibagian frontal 1,5 cm dan memar dibagian oksipital, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, skala nyeri 8 (berat). Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah ditandai dengan : pasien mengatakan mual dan muntah, pasien mengatakan susah menelan, pasien tidak mau memakan diit yang disediakan, pasien susah menelan, pasien muntah 3 x. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan : pasien mengatakan kakinya susah digerakkan, pasien mengatakan susah bergerak, pasien terbaring ditempat tidur, keterbatasan rentang gerak, kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki kiri 4, keadaan umum sedang, luka lecet di lutut bagian kanan.

D.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/

No Dx

JAM

Implementasi

Evaluasi

1

11.00 WIB

1.

Pukul 15.00 WIB

tanggal 1

Selasa/ 06 Juli 2010

Mengkaji keluhan nyeri

-

Skala nyeri 8 (berat)

S:

-

Nyeri dibagian kepala

1. Pasien mengatakan masih nyeri dibagian kepala dengan skala nyeri 8 (berat)

11.10WIB 2.

Mengkaji tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 24x/i Puls : 80x/i

2. Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing O: 1.

Wajah pasien

Temp : 36,80C 11.30WIB 3. Memberikan obat sesuai indikasi Injeksi Ranitidine 1amp/8jam

meringis 2.

Skala nyeri 8 (berat)

3.

Pasien masih gelisah

4.

Tanda-tanda vital

TD : 100/70 mmHg

Injeksi cefotaxime 500ml/12jam

RR : 22x/i

-

Temp : 36,80C

Injeksi citicolin 1amp/8jam

Injeksi ketorolak 1amp/8jam

Puls : 80x/i

5. Masih terdapat luka lecet dan memar 6.

4. Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri) 13.00WIB

Bibir masih bengkak

A: Masalah nyeri belum teratasi

Menganjurkan pasien un14.30WIB 5. tuk beristirahat (tidur di siang hari)

P: Intervensi dilanjutkan 1.

Kaji keluhan nyeri

2.

Kaji TTV

3. Berikan obat sesuai indikasi 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 6. Lakukan perawatan luka 2

Selasa

2

11.20WIB 1. Menanyakan jenis makanan yang disukai pasien.

06 Juli 2010

Pukul 15.00 WIB S:

11.25WIB 2. Memberikan diit MI pada 11.25WIB pasien.

1. Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah 2.

3. Mengatur posisi semifowler

Pasien mengatakan

saat makan. 11.25WIB

masih susah untuk menelan O:

4. Menganjurkan pasien untuk makan semua diit. 11.27WIB

5. Memberikan minum pasien. 12.30WIB

1. Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan 2. Makanan hanya dimakan 2 (dua) sendok 3. Pasien muntah sudah 3 kali

6. Mencatat frekuensi muntah : -

Muntah sudah 3 kali.

4. Pasien masih susah menelan A: Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh belum tera-tasi P: Intervensi dilanjutkan 1. Awasi pemasukan diit dan berikan ma-kanan sedikit dalam waktu sering 2. Atur posisi pasien yang nyaman selama makan 3. tah

Catat frekuensi mun-

4. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 5. Berikan makanan selingan 3

Selasa/ 06 Juli 2010

3

11.00WIB 1. Mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan.

11.00WIB 2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan ke-

Pukul 15.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan kakinya masih susah digerakan 2.

Pasien mengatakan

lemahan.

11.10WIB

masih susah untuk bergerak

Kekuatan otot :

O:

Tangan kanan : 5

1. Pasien terbaring ditempat tidur

Tangan kiri

:5

Kaki kanan

:4

2. Rentang gerak pasien masih terbatas

Kaki kiri

:4

3.

3. Mengkaji pernafasan dan nadi 11.15WIB

Kekuatan otot :

Tangan kanan : 5 Tangan kiri

-

RR : 24 x/i

-

Puls : 80 x/i

Kaki kanan Kaki kiri 11.15WIB

4. 4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat bila terasa lelah

:5 :4 :4

TTV

RR : 22x/i Puls :80x/i

5. Mengubah posisi pasien dari terlentang ke posisi sim kiri

5. ng

Keadaan umum seda-

6. Luka lecet dilutut bagian kanan A: Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Observasi daerah yang terkena cedera 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin

5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 4

Rabu/

1

08.00WIB 1.

7 Juli 2010

Mengkaji keluhan nyeri

Pukul 15.00 WIB

-

Skala nyeri 8 (berat)

S:

-

Nyeri dibagian kepala

1. Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 6 (sedang)

08.15WIB 2.

Mengkaji tanda-tanda vital

RR : 24x/i

2. Pasien mengatakan kepalanya masih pu-sing tetapi sudah se-dikit berkurang

Puls : 82x/i

O:

TD : 100/70 mmHg

09.30WIB Temp : 36,50C

09.30WIB 3. Membersihkan luka dengan cairan NaCl

1. Wajah pasien masih meringis dan gelisah 2. Skala nyeri 6 (sedang) 3.

10.45WIB

Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg 4. Mengobati luka dengan betadine

11.30WIB

RR

: 24x/i

Puls : 80x/i 5. Mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri)

Memberikan obat sesuai 12.00WIB 6. indikasi Injeksi cefotaxime 500ml/12jam

Temp : 36,50C 4. Masih terdapat luka lecet dan memar 5.

Bibir masih bengkak

A: Masalah nyeri teratasi sebagian P:

7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disi-ang hari)

Intervensi dilanjutkan 1.

Kaji keluhan nyeri

2.

Kaji TTV

3.

Berikan obat sesuai

indikasi 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 6. Lakukan perawatan luka 5

Rabu/ Juli 2010

2

10.00WIB 1. Memberikan makan selingan

Pukul 14.00 WIB S:

-

Teh hangat dan roti

11.30WIB 2. Memberikan diit MI pada pasien

1. Pasien mengatakan masih mual dan mun-tah tetapi sudah se-dikit berkurang

11.30WIB

2. Pasien mengatakan sudah bisa untuk me-nelan

3. Mengatur posisi semifowler saat makan 11.30WIB

O:

Menganjurkan pasien un11.30WIB 4. tuk makan semua diit

12.30WIB

5.

Memberikan minum pasi-en

6.

Mencatat frekuensi mun-tah

-

1. Makanan yang diberikan tidak bisa dihabiskan 2. Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang disediakan 3. Pasien masih muntah dengan frekuensi 1 kali 4. Pasien sudah bisa menelan

Muntah sudah 1 kali A: Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 1.

Awasi pemasukan diit

2. Atur posisi pasien yang nyaman selama

makan 3. tah

Catat frekuensi mun-

4. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 5. Berikan makanan selingan 6

Rabu/ 7 Juli 2010

3

08.00WIB 1. Mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan

08.00WIB 2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan

Pukul 15.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan kakinya sudah bisa digerakan

Tangan kanan : 5

2. Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu

Tangan kiri

:5

O:

Kaki kanan

:4

Kaki kiri

:5

1. Pasien terbaring ditempat tidur

Kekuatan otot :

2. Rentang gerak pasien masih terbatas Mengkaji pernafasan dan 08.15WIB 3. nadi

10.30WIB

3.

Kekuatan otot :

RR : 24 x/i

Tangan kanan : 5

Puls : 82x/i

Tangan kiri

:5

Kaki kanan

:4

Kaki kiri

:5

4. Menganjurkan pasein untuk beristirahat bila terasa lelah

4.

TTV

RR : 24x/i Mengubah posisi pasien 11.15WIB 5. posisi sim kiri

Puls :82x/i 5. ng

12.00WIB 6. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Keadaan umum seda-

6. Masih terdapat luka lecet dilutut bagian kanan

-

Tidur siang hari

A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan 1. Observasi daerah yang terkena cedera 2. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Anjurkan pasien untuk beristirahat 7

Kamis/

1

08.00WIB 1.

8 Juli 2010

Mengkaji keluhan nyeri

Pukul 14.00 WIB

-

Skala nyeri 6 (sedang)

S:

-

Nyeri dibagian kepala

1. Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 4 (sedang)

08.10WIB 2.

Mengkaji tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg RR : 22x/i Puls : 82x/i 09.30WIB Temp : 36,50C

09.30WIB 3. Membersihkan luka dengan cairan NaCl

2. Pasien mengatakan pusing dikepalanya sudah berkurang O: 1. Wajah pasien masih meringis tetapi sesekali sudah mulai relaks 2.

Skala nyeri 4(sedang)

3.

Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg 10.00WIB

4. Mengobati luka dengan betadine 11.30WIB

RR : 22x/i Puls : 82x/i Temp : 36,50C

5. Mengatur posisi pasien semifowler

12.30WIB 6. Memberikan obat sesuai indikasi

4. Masih terdapat luka lecet dan memar 5. Bibir masih bengkak tetapi sudah berkura-ng A:

Injeksi cefotaxime 500ml/12jam

Masalah nyeri teratasi sebagian

P: 7. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1.

Kaji keluhan nyeri

2.

Kaji TTV

3. Berikan obat sesuai indikasi 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin 5. Lakukan perawatan luka 8

Kamis/ 8 Juli 2010

2

10.00WIB 1. Memberikan makan selingan berupa roti tawar kepada pasien

11.30WIB 2. Memberikan diit MI pada pasien

Pukul 14.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan mual dan muntah ti-dak ada lagi 2. Pasien mengatakan sudah menelan dan sudah ada nafsu makan

11.30WIB 3. Mengatur posisi semifowler saat makan 11.30WIB 4. Menganjurkan pasien un11.30WIB tuk makan semua diit

O: 1. Makanan yang diberikan tidak dihabiskan 2. Makanan hanya dimakan ¼ dari porsi yang

disediakan 12.30WIB 5.

Memberikan minum pasi-en 3. Pasien sudah bisa menelan A:

6. -

Mencatat frekuensi mun-tah Tidak ada lagi muntah

Masalah perubahan nu-trisi kurang dari kebu-tuhan tubuh teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1.

Awasi pemasukan diit

2. Bantu pemenuhan nutrisi pasien 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pem-berian diit 9

Kamis/ 8 Juli 2010

3

08.30WIB 1. Mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut bagian kanan

08.30WIB 2. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan :

Pukul 14.00 WIB S: 1. Pasien mengatakan kakinya sudah bisa untuk digerakan

Kekuatan otot :

2. Pasien mengatakan sudah bisa miring kiri dan kanan

Tangan kanan : 5

O:

Tangan kiri

:5

1. Pasien terbaring ditempat tidur

Kaki kanan

:4

Kaki kiri

:5

2. Pasien sudah bisa miring kiri dan kanan 3.

09.00WIB

3. Menganjurkan pasein untuk beristirahat bila terasa lelah

10.00WIB 4.

Mengubah posisi semifow-

Kekuatan otot

Tangan kanan : 5 Tangan kiri

:5

Kaki kanan

:4

ler 12.30 WIB

Kaki kiri 4. ng

5. Menganjurkan pasien untuk beristirahat

:5

Keadaan umum seda-

5. Luka lecet masih ada tetapi sudah berkura-ng A: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan 2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ti-rah baring 3. Atur posisi pasien senyaman mungkin

BAB IV PEMBAHASAN Dalam Bab ini penulis akan membahas lebih rinci tentang data dasar pengkajian pada landasan teoritis dalam Bab II dengan hasil pengkajian kasus yang telah diuraikan dalam Bab III. Pembahasan dilakukan dengan membandingkan antara uraian pada landasan teoritis dan tinjauan kasus yang ditemukan dilapangan. Berdasarkan landasan teoritis dan tinjauan pada kasus pada pasien dengan

Cedera Kepala (Head Injury) tidak jauh berbeda, tetapi apabila kita bahas satu persatu secara terperinci dalam sistematis maka akan terlihat beberapa masalah yang berbeda antara landasan teoritis dengan hasil yang ditemukan dilahan praktik. Untuk mendapatkan pembahasan yang sistematis maka penulis akan membahas dengan proses keperawatan, yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi. A.

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Nursalam, 2001). Menurut Doenges (1999), pengkajian secara teoritis didapatkan data-data sebagai berikut antara lain pengkajian aktivitas / istirahat :gejala merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopaedi, kehilang tonus otot, otot spastik. Pengkajian sirkulasi : adanya gejala perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi bradikardia, disritmia). Pengkajian integritas ego : gejala perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramastis). Tanda cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif. Pengkajian eliminasi : gejala inkontinensia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi. Pengkajian makanan / cairan : gejala mual, muntah, dan mengalami perubahan selera. Tanda muntah (mungkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia). Pengkajian neurosensori : gejala kehilangan kesadaran sementara, anemia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstremitas, perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamanannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotopobia. Tanda perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orentasi, kewaspadaan , perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi / tingkah laku dan memori), perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetris), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, seperti pengecapan, penciuman, pendengaran, wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, refleks tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh. Pengkajian nyeri / kenyamanan : gejala sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama. Tanda wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat, merintih. Pengkajian pernafasan : tanda perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Pengkajian keamanan : gejala trauma baru / trauma karena kecelakaan. Tanda fraktur / dislokasi, gangguan penglihatan, kulit laserasi, abrasi, perubahan warna, seperti “Racoon Eye” Tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma), adanya aliran cairan (draenase) dari telinga / hidung (CCS), gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh. Pengkajian interaksi sosial : tanda afasia motorik atau sensori, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria, dan anomia. Sedangkan dari hasil pengkajian kasus penulis mendapatkan data-data sebagai berikut yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringis, gelisah, memar, trauma (luka lecet), mual, muntah, perubahan nafsu makan, kesulitan menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, ganguan rentang gerak, kehilangan kesadaran.

Adapun persamaan antara pengkajian yang ditemukan pada data dasar pengkajian secara teoritis dan ditemukan pula pada tinjauan kasus yaitu nyeri dibagian kepala, kepala pusing, wajah meringai, gelisah, memar, trauma, mual, muntah, perubahan selera / susah menelan, sukar untuk berbicara, lemah, penurunan kekuatan, gangguan rentang gerak, kehilangan kesadaran. Kesenjangan atau perbedaan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus yaitu pada pengkajian sirkulasi ditemukan adanya perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan karena pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada riwayat hipertensi. Dan pada pengkajian pernafasan pada landasan teoritis ditemukan adanya perubahan pola nafas (apnea diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif (kemungkinan karena aspirasi). Sedangkan pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya perubahan pola nafas pasien, nafas tidak berbunyi, ronki, mengi dan tidak tersedak. B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah struktur dan proses, struktur diagnosa keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, aktual, resiko, kemungkinan, sehat atau sindrom (Carpenito, LJ, 1998). Adapun diagnosa keperawatan yang timbul dalam landasan teoritis Menurut Doenges (1999), adalah : 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL (Hemoragic, Hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada cedera, perubahan metabolik, takar lajak obat/alkohol), penurunan tekanan darah iskemik/hipoksia, (Hipovolemia, Disritmia jantung). 2. Resiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskular (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan kognitif, obstruksi trakeobronkial. 3. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan transmisi integrasi (trauma atau defisit neurologis). 4.

Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis konflik psikologis.

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan. 6. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif, penurunan kerja silia, stastis cairan tubuh, kurang nutrisi, respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS). 7. Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunaan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik. 8. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera biologis, adanya proses infeksi/inflamasi, cedera, toksin dalam sirkulasi. 9. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional, ketidakpastian tentang hasil/harapan. 10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi /sumber-sumber, kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

Sedangkan diagnosa yang penulis temukan pada tinjauan kasus adalah : 1.

Nyeri berhubungan dengan cedera kepala

2.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah

3.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Adapun persamaan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus yaitu : nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena pasien pada saat dikaji mengeluh nyeri, wajah meringis, pusing, skala nyeri 8. Pada diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah hal ini disebabkan oleh pasien mengalami mual, muntah dan kesulitan menelan. Pada diagnosa ketiga, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot hal ini yang menyebabkan terjadinya kerusakan mobilitas fisik yaitu dikarenakan pasien mengalami kecelakaan lalulintas, luka lecet dilutut bagian kanan, dan keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan otot, pasien terbaring ditempat tidur. Pada diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala hal ini disebabkan oleh karena terjadinya kerusakan sel otak, sehingga terjadinya gangguan autoregulasi dan mengakibatkan aliran darah ke otak menurun dan O2 akan menurun sehingga akan menimbulkan nyeri kepala. Sedangkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh hal ini disebabkan oleh karena terjadinya stress yang mengakibatkan meningkatnya kadar katekolamin sehingga terjadi peningkatan sekresi asam lambung yang mengakibatkan mual muntah. Pada diagnosa kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot disebabkan oleh karena terjadinya kecelakaan lalu lintas dan luka lecet dilutut bagian kanan sehingga terjadinya penurunan kekuatan otot sehingga rentang gerak pasien terbatas (Mufti, 2009). Perbedaan atau kesenjangan antara diagnosa keperawatan yang muncul pada tinjauan kasus dan landasan teoritis adalah pada landasan teoritis diagnosa keperawatan yang muncul sebanyak 10 diagnosa keperawatan, sedangkan pada tinjauan kasus penulis hanya mencantumkan 3 diagnosa keperawatan saja, hal ini disebabkan karena berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan dari hasil pengkajian sesuai dengan prioritas masalah yang penulis jumpai pada An. I dengan Head Injury GCS 11. Sedangkan untuk 7 diagnosa keperawatan lainnya tidak ditemukan data subjektif dan data objektif yang mendukung penegakkan diagnosa-diagnosa tersebut. C.

PERENCANAAN

Perencanaan keperawatan merupakan aktivitas berorientasi tujuan dan sistematik dimana rancangan intervensi keperawatan dituangkan dalam rencana keperawatan (Basford & Slevin, 2006). Dalam perencanaan ini penulis akan membahas rencana asuhan keperawatan yang sesuai dengan tiga diagnosa yang ditemukan pada tinjauan kasus. Diagnosa pertama yaitu nyeri berhubungan dengan cedera kepala. Menurut Doenges (1999), pada landasan teoritis yang diintervensikan adalah berikan lingkungan yang tenang, ruangan yang agak gelap sesuai dengan indikasi, tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting, letakkan kantong es pada kepala pakaian dingin diatas mata, dukung untuk menentukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher / bahu, kaji tingkat skala nyeri catat lokasi, karakteristik, kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi.

Pada tinjauan kasus yang diintervensikan antara lain kaji keluhan nyeri, kaji tanda-tanda vital, berikan obat sesuai indikasi, atur posisi pasien, anjurkan pasien untuk beristirahat, dari intervensi landasan teoritis dan intervensi pada tinjauan kasus terdapat beberapa kesenjangan diantaranya pada landasan teoritis berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai indikasi tidak mungkin direncanakan pada tinjauan kasus karena ruangan rawatan An. I dirawat adalah ruangan dalam bentuk bangsal, maka intervensi memberi lingkungan yang tenang dan ruangan agak gelap tidak mungkin dilakukan. Diagnosa kedua yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah. Pada landasan teoritis intervensi yang berhubungan dengan masalah diatas meliputi kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi, auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara yang hiperaktif, timbang berat badan sesuai indikasi, jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur, kaji feces, cairan lambung dan konsultasi dengan ahli gizi. Sedangkan intervensi pada tinjauan kasus meliputi awasi pemasukan diit, memberikan makanan selingan pada pasien, anjurkan pasien untuk makan semua diit, atur posisi pasien selama makan, catat frekuensi muntah, intervensi yang ada pada landasan teoritis tetapi tidak diuraikan dalam tinjauan kasus yaitu auskultasi bising usus, catat adanya penurunan / hilangnya atau suara hiperaktif, karena menurut penulis apabila pasien tidak mengkonsumsi makanan maka bising usus akan lambat jadi tidak perlu diintervensikan. Begitu juga dengan timbang berat badan sesuai indikasi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena An. I dengan Head Injury GCS 11 tidak mampu untuk berdiri, oleh karena itu tidak mungkin melakukan timbang berat badan. Konsultasi dengan ahli gizi juga tidak di intervensikan pada tinjauan kasus karena menurut penulis intervensi diatas biasanya dilakukan oleh perawat ruangan, maka penulis tidak mencantumkan dalam tinjauan kasus. Diagnosa ketiga kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Pada landasan teoritis intervensinya meliputi periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imoblisasi dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4), ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu perubahan posisi tersebut, berikan dan bantu untuk melakukan latihan rentang gerak, berikan cairan dalam batas yang dapat ditoleransi oleh neurologi dan jantung, dan periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan, kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang, intervensi yang ada pada landasan teoritis yang didapat pada tinjauan kasus sehingga pada diagnosa yang ketiga tidak ditemukan kesenjangan antara landasan teoritis dengan tinjauan kasus. D.

PELAKSANAAN

Pelaksanaan merupakan langkah keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, AA, 2004). Pada diagnosa pertama implementasi yang dilakukan antara lain meliputi mengkaji keluhan nyeri dan lokasi bertujuan agar nyeri dapat terkontrol dan mencapai intensitas skala nyeri 1-3 (ringan), selama tiga hari rawatan skala nyeri 8 (berat), pada hari rawatan pertama dan berkurang pada hari rawatan kedua dengan skala 6 (sedang), dan pada hari rawatan ketiga dengan skala nyeri 4 (sedang). Implementasi kedua dari diagnosa pertama yaitu mengkaji tanda-tanda vital bertujuan untuk memantau apabila terjadi perubahan tanda-tanda vital, selama tiga hari rawatan diukur tanda-tanda vital pasien pada hari rawatan pertama dengan tekanan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 80 x/i, temp 36,80C, dan pada hari rawatan kedua tekanan darah 100/70 mmHg, RR 24 x/I, puls 82

x/i, temp 36,50C, serta pada hari rawatan ketiga dengan tekanan darah 110/70 mmHg, RR 22 x/I, puls 82 x/i, temp 36,50C. Implementasi yang ketiga dari diagnosa pertama yaitu memberikan obat sesuai indikasi, dan impementasi keempat dan kelima dari diagnosa pertama dengan mengatur posisi pasien miring kiri dan menganjurkan pasien untuk beristirahat. Pada diagnosa kedua implementasi yang dilakukan adalah menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, dan memberikan diit MI pada pasien bertujuan untuk memenuhi kembali kebutuhan nutrisi pasien. Selama tiga hari rawatan pasien hanya menghabiskan hanya 2 (dua) sendok pada hari rawatan pertama, dan hari rawatan kedua pasien hanya menghabiskan ¼ porsi dari porsi yang disediakan dan hari rawatan ketiga pasien menghabiskan ½ porsi juga dari porsi yang disediakan, sedangkan implementasi selanjutnya dilakukan mengatur posisi semifowler selama makan, menyuruh pasien untuk menghabiskan semua diit, dan mencatat frekuensi muntah yang bertujuan untuk membantu kemampuan otot menelan dan kemampuan cerna. Selama rawatan tiga hari didapati pasien muntah 3 (tiga) kali pada hari rawatan pertama, pada hari rawatan kedua pasien muntah satu kali, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien tidak mengalami muntah lagi. Pada diagnosa ketiga implementasi yang dilakukan adalah mengobservasi daerah yang terkena cedera, luka lecet dilutut, mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan, menganjurkan pasien untuk beristirahat, dengan tujuan untuk meningkatkan istirahat dan penyediaan energi untuk penyembuhan. Selama rawatan 3 (tiga) hari dari pertama sampai ketiga pasien masih berbaring di tempat tidur, dan mengatur posisi pasien sim kiri, selama tiga hari rawatan pasien belum mampu bergerak dan miring kiri dan kanan. Pada hari rawatan kedua pasien sudah mampu miring kiri dan kanan walaupun masih dibantu, sedangkan pada hari rawatan ketiga pasien sudah bisa miring kiri dan kanan serta sudah bisa bergerak. E.

EVALUASI

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai (Nursalam, 2001). Dalam evaluasi yang akan dibahas meliputi tiga diagnosa diantaranya nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Diagnosa pertama nyeri berhubungan dengan cedera kepala, pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi, namun pada hari rawatan kedua masalah nyeri sudah teratasi sebagian, pada hari rawatan ketiga masalah nyeri juga teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh peraqat ruangan. Pada diagnosa kedua perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah, pada hari rawatan pertama evaluasi masalah nyeri belum teratasi, dan hari rawatan kedua dan ketiga masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan. Begitu juga dengan diagnosa ketiga yaitu kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot pada hari rawatan pertama masalah belum teratasi, dan pada hari rawatan kedua dan ketiga masalah kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot sudah teratasi sebagian sehingga pada hari rawatan ketiga intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan.

BAB V

PENUTUP A.

KESIMPULAN

1. Cedera kepala (Head Injury) suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi & Yuliani, 2001). 2. Dari hasil pengkajian yang penulis lakukan didapatkan data pasien nama An. I, umur 14 tahun, status perkawinan belum kawin, agama islam, pekerjaan siswi, alamat Gunong Pulo Kota fajar, tanggal masuk 06 Juli 2010, No. Register 027343, dengan diagnosa medis Cedera Kepala (Head Injury) GCS 11. 3. Dari hasil analisa data didapatkan anamnese yaitu pasien mengatakan nyeri diseluruh bagian kepala, kepala terasa pusing, wajah pasien meringis, dan gelisah, tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, RR : 24x/i, Puls : 80x/i, Temp : 36,80C, luka lecet dibagian frontal dan memar dibagian oksipital, luka lecet dilutut bagian kanan, bibir bengkak dan patah 2 gigi seri, pasien mengatakan mual, muntah, susah untuk menelan, diit yang disediakan tidak dimakan, dan pasien mengatakan kakinya susah untuk digerakkan, pasien terbaring ditempat tidur, rentang gerak terbatas, kekuatan otot : tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 4, kaki kiri 4. serta keadaan umum sedang. 4. Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada An. I dengan Head Injury GCS 11, penulis merumuskan dan memprioritaskan sesuai kondisi pasien adalah nyeri berhubungan dengan cedera kepala, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, serta kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 5. Rancana keperawatan pada An. I untuk mengatasi nyeri adalah berikan lingkungan yang tenang, tingkatkan tirah baring, dukung untuk menemukan posisi yang nyaman, berikan latihan rentang gerak, kaji tingkat skala nyeri serta kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan rencana keperawatan kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, auskultasi bising usus, timbang berat badan jaga keamanan saat makan, berikan makan dalam jumlah sedikit dalam waktu sering, dan konsultasi dengan ahli gizi. Untuk mengatasi masalah kerusakan mobilitas fisik dengan rencana keperawatannya adalah periksa kembali kemampuan pasien secara fungsional pada kerusakan yang terjadi, kaji derajat imobilisasi pasien, ubah posisi pasien secara teratur, berikan / bantu untuk melakukan rentang gerak, berikan cairan dalam batas normal dan periksa daerah yang mengalami nyeri tekan. 6. Tindakan keperawatan yang diberikan pada An. I untuk mengatasi masalah nyeri adalah mengkaji keluhan nyeri (skala nyeri 8, nyeri dibagian kepala), mengkaji tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, RR : 24 x/i, puls : 80 x/i, temp : 36,80C, memberikan obat sesuai indikasi injeksi ranitidine 1amp / 8 jam, cefotaxime 500ml / 12 jam, citicolin 1amp / 8 jam, ketorolac 1 amp / 8 jam, mengatur posisi pasien miring kiri (sim kiri), menganjurkan pasien untuk beristirahat (tidur disiang hari), masalah nyeri teratasi sebagian. Untuk mengatasi masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan yang diberikan yaitu menanyakan jenis makanan yang disukai pasien, memberikan diit MI pada pasien, memberikan makanan selingan roti dan teh, menganjurkan pasien untuk menghabiskan semua diit, mangatur posisi pasien semifowler selama makan, mencatat frekuensi muntah, masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian. Dan masalah kerusakan mobilitas fisik tindakan keperawatannya yang telah diberikan adalah mengkaji respon pasien terhadap aktivitas dan kelemahan, mengkaji tanda-tanda vital RR 24 x/i, puls 80 x/i,

menganjurkan pasien untuk beristirahat bila pasien terasa lelah, mengatur posisi pasien sim kiri, masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian. 7. Setelah dilakukan evaluasi secara keseluruhan diagnosa pertama, kedua dan ketiga masalah keperawatan hari pertama evaluasi dari ketiga diagnosa adalah diagnosa pertama, kedua dan ketiga belum teratasi, selanjutnya pada hari kedua ketiga diagnosa dievaluasi dengan hasil masalah teratasi sebagian. Demikian halnya dengan hasil masalah teratasi sebagian, karena pasien memerlukan rawatan yang intensif lebih lanjut maka intervensi selanjutnya dilakukan oleh perawat ruangan. 8. Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sangat diperlukan setiap melakukan tindakan keperawatan, hal ini menunujkkan sistem kerja perawatan yang secara sistematis berdasarkan bukti dan keakuratan data yang diperoleh selama pelaksanaan keperawatan, semua tindakan keperawatan di dokumentasikan di status pasien setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 (tiga) hari rawatan. B.

SARAN-SARAN

1. Diharapkan kepada pasien dan keluarga setelah diberikan asuhan keperawatan agar dapat menjaga kesehatan dan perilaku hidup sehat untuk meningkatkan derajat kesehatan kedepannya serta agar pasien lebih mengerti tentang sakit yang dideritanya yaitu Head Injury GCS 11. 2. Diharapkan kepada pembaca dengan adanya Karya Tulis Ilmiah agar dapat mengambil manfaat dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini demi untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan selanjutnya. 3. Diharapkan kepada Instansi Akademi Keperawatan agar meningkatkan mutu pendidikan, sehingga menghasilkan perawat yang professional yang mempunyai kemampuan dan keterampilan dalam melakukan Asuhan Keperawatan pada pasien. 4. Diharapkan kepada lahan praktik Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan agar meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur keperawatan terutama pada pasien Head Injury GCS 11.

DAFTAR PUSTAKA Basford, L & Slevin, O. (2006) Teori Dan Praktik Keperawatan Pendekatan Pasien. Jakarta : EGC

Integral Pada Asuhan

Carpenito, LJ. (1998). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinis. Edisi 6. Jakarta : EGC

Chandra, B. (2008). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : EGC

Doenges, ME. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Effendy, N. (1998). Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Edisi 2 Jakarta : EGC

Engram, B. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta : EGC

Gaffar, LOJ. (1999). Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2004). Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC

Hidayat, AA. (2001). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Hidayat, AA. (2006). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia – Aplikasi Konsep & Proses Keperawatan. Buku 1. Jakarta : Salemba Medika

Kusnanto. (2004). Pengantar Profesi & Praktik Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC

Mansjoer, A. dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius

Mardjono, M & Sidharta, P. (2004). Neurologi Klinis Dasar. Cetakan 10. Jakarta : Dian Rakyat

Morton, PG. (2003). Panduan Pemeriksaan Kesehatan dengan Dokumentasi SOAPIE. Edisi 2. Jakarta : EGC

Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka cipta.

Nursalam. (2001). Proses & Dokumentasi Keperawatan Konsep & Praktik. Jakarta : Salemba Medika Oman, KS, dkk. (2008). Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta : EGC

Price, SA & Wilson, LM. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. vol 2 . Jakarta : EGC

Priharjo, R. (2006). Pengkajian Fisik Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

Purwoko, S. (2006). Pertolongan Pertama & RJP Pada Anak. Edisi 4. Jakarta : Arcan

Sjamsuhidajat, R & Jong, WD. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC

Smeltzer, SC & Bare, BG. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 3. Jakarta : EGC

Suriadi & Yuliani. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi 1. Jakarta : Fajar Interpratama

Abdale. (2007). Trauma Kepala. (http://www.webcache.googleusercontenabdale. com.htm.diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10.45 wib)

Irwana, O. (2009). Cedera Kepala/Head Injury. (http://yayanakyar. wordpress.com. htm. diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 11.00 wib)

Mufti, A. (2009). Cedera Kepala. (http://moveamura.files.wordpress.com.pdf. diakses pada tanggal 07 Juli 2010)

Saanin, S. (2007). Cedera Otak Traumatika. (http://syaiful saanin.wordpress. com.htm. diakses pada tanggal 09 Juli 2010 jam 10.30 wib)

Widyaningrum, D. (2008). Askep Pada Trauma Kapitis. (http://yenibeth. wordpress. com.htm. diakses pada tanggal 15 Juli 2010 jam 11.30)