Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

BAB I PENDAHULUAN A. Lata Latarr bela belaka kang ng

Keperawatan Keperawatan perioperat perioperatif if merupakan merupakan tahapan tahapan awal dari keperawatan keperawatan perioperatif. perioperatif. Keuk Keukean ean tindak tindakan an pembed pembedaha ahan n e!ara e!ara keelu keeluruh ruhan an angat angat tergan tergantun tung g pada pada fae fae ini merupakan awalan "ang men#adi landaan untuk keukean tahapan$tahapan berikutn"a. Kealah Kealahan an "ang "ang dilaku dilakukan kan pada pada tahap tahap ini akan akan beraki berakibat bat fatal fatal pada pada tahap tahap beriku berikutn" tn"a. a. Pengka#ian pengka#ian e!ara integral dari fungi paien meliputi fungi fiik biologi dan pikologi angat diperlukan untuk keberhailan keberhailan dan keukean atau operai.

%ae operatif dimulai ketika ada keputuan untuk dilakukan intr&eni bedah dan diakhiri ketika paien di kirim ke me#a operai. Lingkup akti&ita keperawatan 'elama waktu terebut dapat men!akup penetapan penetapan pengka#ian daar paien ditatanan klinik ataupun rumah. rumah. (awan!ara peripoeratif dan men"iapkan paien untuk anatei "ang di berikan pembedahan. )indakan operai atau pembedahan* baik elektif ataupun kedaruratan adalah peritiwa komplek "ang menegangkan Keban"akan proedur bedah dilakukan dikamar operai rumah akit. +ekipun bebrapa proedur "ang lebih ederhana ederhana tidak memerlukan memerlukan hopitalia hopitaliaii dan dilakukan di klinik $ klinik bedah dan unit $ unit bedah ke!il Indi&idu dengan maalah keehatan keehatan "ang memerlukan memerlukan inter&eni inter&eni pembedahan pembedahan men!angkup men!angkup pula pemeberian pemeberian anatei atau pembiuan "ang meliputi anatei lokal* regional dan general ,umum- .

B. )u#uan

)u#u )u#uan an penu penuli lian an maka makala lah h ini ini adal adalah ah ebag ebagai ai peme pemenu nuha han n tuga tuga Doku Dokume ment nta aii Kepe Kepera rawa wata tan n "ang "ang ber# ber#ud udul ul dok dokum umen enta tai i pre pre opera operati tif/ f/ dan dan untu untuk k mena menamb mbah ah wawaan mahaiwa mengenai pendokumentaian auhan keperawatan pre operatif. 0. itematika 'itematika dalam pembuatan makalah ini berii 1 BAB BAB I 1 Pend Pendah ahul ulua uan n "ang "ang meng mengur urai aika kan n lata latarr bela belaka kang ng** tu#u tu#uan an dan dan it item emati atika ka penulian. BAB II 1 )in#au )in#auan an teori teori BAB III 1 Berii Kau dan pendokumentaian auhan keperawatan BAB I2 1 Pembahaan tentang pendokumentaian dalam keperawatan gawat darurat

The world’s largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.







BAB 2 1 Berii penutup

BAB II )IN3AUAN )E45I A. Peng Penger erti tian an Pengertian dokumentai keperawatan menurut 0arpenito ,6777-* merupakan uatu rangkaian kegiatan "ang rumit dan angat beragam erta memerlukan waktu "ang !ukup ban"ak dalam proe pembuatann"a. Perkiraan waktu pembuatan dokumentai auhan keperawatan dapat men!apai 89$:; menit* hal ini dikarenakan eringn"a perawat melakukan pen!atatan "ang berulang;6;-. +odel Dokumentai Keperawatan adalah merupakan !ara menggunakan dokumentai dalam penerapan proe auhan Keperawatan. Ada beberapa model pendokumentaian "aitu model pendokumentaian e!ara P45 ,Problem 4riented 5e!ord-* '45 ,'our!e 4riented 5e!ord 5e!ord-* -* Progr Progre e Note* Note* 0BE ,0hart ,0harting ing B" E?!ept E?!eption ion-* -* PIE ,Prob ,Problem lem Inter& Inter&ent ention ion @ E&aluation-* %o!u.

6.

P45 ,Pro ,Probl blem em 4rie 4rient nted ed 5e!o 5e!ord rd-'uatu model pendokumen pendokumentaian taian item pela"anan pela"anan keehatan keehatan "ang berorienta berorientai i pada maala maalah h klien* klien* dapat dapat menggu menggunak nakan an multi multi diipl diiplin in dengan dengan mengap mengaplik likaik aikan an pendek pendekata atan n peme!ahan maalah* mengarahkan ide$ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawren!e (eed dari Amerika 'erikat. Dalam format alin"a pendekatan berorientai maalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentaian dengan !atatan perkembangan "ang terintegrai* dengan item ini emua petuga keehatan men!atat ober&ain"a dari uatu daftar maalah. Pengertian P45 +odel ini memuatkan data tentang klien dan didokumentaikan dan diuun menurut maalah klien. 'item dokumentai #eni ini mengintegraikan emua data mengenai maalah "ang dikumpulkan oleh dokter* perawat atau tenaga keehatan lain "ang terlibat dalam pemberian la"anan kepada klien. klien.







atau umber "ang mengelola pen!atatan. Dokumentai dibuat dengan !ara etiap anggota tim keehatan membuat !atatan endiri dari hail ober&ai. Kemudian* emua hail dokumentai dikumpulkan #adi atu. 'ehingga maing$maing anggota tim keehatan melakanakan kegiatan endiri tanpa tergantung anggota tim keehatan "ang lain. +ialn"a* kumpulan dokumentai "ang "ang berum berumber ber dari dari dokter dokter** bidan* bidan* perawa perawat* t* fiiote fiioterap rapi* i* ahli ahli gii* gii* dan lain$l lain$lain ain.. Dokter Dokter menggunakan lembar untuk men!atat intruki* lembaran riwa"at pen"akit dan perkembangan pen"akit. Bidan menggunakan !atatan kebidanan* begitu pula diiplin lain mempun"ai !atatan maing$maing.

8.

Progr Progre e note note , !ata !atata tan n perk perkem emba bang ngan an 0atatan perkembangan membentuk rangkaian informai dalam item pendekatan berorientai maalah maalah.. 0atata 0atatan n ini diran! diran!ang ang euai euai dengan dengan format format khuu khuu untuk untuk mendok mendokume umenta ntaik ikan an infor informa mai i meng mengen enai ai eti etiap ap nomo nomorr dan dan #udu #udull maa maala lah h "ang "ang uda udah h terd terdaf afta tar. r. 0ata 0atatan tan ini ini men"ediakan uatu rekaman kema#uan paien dalam mengatai maalah khuu* peren!anaan dan e&aluai. 0atatan perkembangan biaan"a ditampilkan dalam tiga bentuk* "aitu flow heet berii hail hail ober& ober&ai ai dan tindak tindakan an terten tertentu* tu* !atata !atatan n perawa perawat t keterp keterpadu aduan an member memberii tempat tempat untuk untuk e&aluai kondii paien dan kema#uan dalam men!apai tu#uan* !atatan pulang dan ringkaan auhan dan memudahkan follow up waktu paien pulang.

:.

0BE 0BE ,0ha ,0hart rtin ing g B" B" E?!e E?!ept ptio ionnDimulai e#ak tahun 67C8 di 't Luke +edikal 0enter In +ilkwankee. Pengertian !harting b" e?!ept e?!eption ion adalah adalah item item dokume dokumenta ntai i "ang "ang han"a han"a men!ata men!atatt e!ara e!ara narati naratiff dari dari hail hail atau atau penemuan "ang men"impang dari dari keadaan normal atau tandar.

9.

PIE ,Pr ,Prob oble lem m Inte Inter& r&en enti tion on @ E&al E&alua uatio tionnPIE adalah uatu ingkatan dari ,Identifikai Problem* Inter&ention dan E&aluation-. 'item pen!atatan adalah uatu pendekatan orientai  proe pada dokumentai dengan penekanan pada proe keperawatan dan diagnoa keperawatan. keperawatan. %ormat PIE tepat digunakan untuk item pemberian auhan keperawatan primer. Pada keadaan klien "ang akut* perawat primer dapat melakanakan dan men!atat pengka#ian waktu klien mauk dan pengka#ian item tubuh dan diberi tanda PIE etiap hari. 'etelah itu Perawat Ao!iate ,PAakan melakanakan tindakan euai "ang telah diren!anakan. Karena PIE didaarkan pada proe keperawatan* akan membantu memfailitai perbedaan antara pembela#aran di kela dan keadaan n"ata pada tatanan praktik pendokumentaian "ang e ungguhn"a.

.

%40U' %40U' , P540 P540E'' E'' 45IE 45IEN) N)ED ED 'F') 'F')E+ E+ Pen!at Pen!atatan atan %o!u adalah adalah uatu uatu proe proe orient orientai ai dan klien klien foku. foku. Hal ini diguna digunakan kan proe proe keperawatan untuk mengorganiir dokumentai auhan. 3ika menulikan !atatan perkembangan* format DA5 , Data  A!tion  5epone - dengan 8 kolum.







A!tion A!tion

1

+erupa +erupakan kan tindak tindakan an kepera keperawat watan an "ang "ang egera egera atau atau "ang "ang akan akan dilaku dilakukan kan berdaarkan pengka#ian  e&aluai keadaan keadaan klien.

5epone

1

+en"ediakan keadaan repon klien terhadap tindakan medi atau keperawatan.

Dokumentai perioperati&e Dokumentai keperawatan di lingkungan perioperatif ama dinami dengan kema#uan teknnologi di area ini. Proe keperawatan* diertai dengan diagnoi keperawatan* telah mengeembangkan edikit demi edikit metode dokumentai "ang itematik dan berdaarkan pemikiran "ang euai dengan kebutuhan paien berkaitan dengan periapan untuk pembedahan* prouder* dan hail dari fae pemulihan.

Dalam area perioperatif ada per"aratan dokumentai akti&ita keperawatan di area perioperatif* pen!apaian target eperti pendidikan paien dan keluarga* e&aluai pengka#ian atau nilai normal praoperatif* inter&eni keperawatan euai dengan repon klien* dan e&aluai efek inter&eni ebagai bukti dari hail auhan keperawatan "ang diberikan kepada paein. 6.

Doku Dokumen menta tai i pram pramau auk k rua ruang ng beda bedah h Dokumentai Pre 4perai biaan"a dilakukan 6 atau > minggu ebelum pembedahan. 3oint !ommiion mengharukan dibuatn"a ren!ana keperawatan* dan pendokumentaiann"a haru terdapat dalam !atatan paien ebelum pelakanaan proedur ,30AH4* 677-. Dalam men"eleeikan dokumentai keperawatan pada tahap ini biaan"a memerlukan rentang waktu karena pendokumentaian haru angat peifik* pen!atatan pengka#ian pada ruang bedah digunakan format terpiah pen"uluhan paien* keluarga* dan format multi halaman untuk men!atat emua tahapan proe perioperatif * mialkan bukti proe keperawatan , pengka#ian* diagnoi* peren!anaan* implementai* dan e&aluai - haru didokementaikan pada format terebut.paien pada bedah darurat haru menerima pengka#ia dan inter&eni "ang ama dengan paien "ang mengalami pembedahan elektif* #ika waktu waktu tak teredia maka perawat haru membuat !atatan tentang ifat darurat pembedahan "nag di#alani paien* pen"eleeian pengka#ian keperawatan* upa"a "ang dilakukan untuk memberi pen"uluhan keluarga atau orang dekat lain"a* kekhawatiran "ang diungkapkan paien* dan iner&eni "ang dilakukan.

>.

PENFULU PENFULUHAN HAN PA'IEN PA'IEN DAN KELUA5 KELUA5GA GA P5APA' P5APA'0A 0A BEDAH BEDAH Pen"uluhan paien haru memegang peranan penting dalam pemulihan keehatan paien. Kebutuhan pembela#aran haru dika#i e!ara !epat untuk menentukan kebutuhan pen"uluhan dan pemulihan tu#uan pemulihan pada paien. Paien dan dan keluargan"a haru mampu mengidentifikai mengidentifikai pembedahan "ang udah di#adwalkan dan dan adan"a peiapan atau intruki terkait "ang dilakukan dilakukan ebelum pelakanaan proedur pengetahuan paien tentang obat$obatan terakhir dan prabedah haru didokumentaiakan diertai dengan kemungkinan adan"a interaki makanan dan obat.







8.

PEND4KU PEND4KU+EN +EN)A' )A'IAN IAN A'UAHA A'UAHAN N KEPE5 KEPE5A(A A(A)AN )AN PE5I4P PE5I4PE5A E5A)I% )I% Pada hari pembedahan* paien dan keluarga dapat mengalami antiipai dan tre "ang angat berat. Ke!emaan paien* tuntutan keluarga* dan komitmen komitmen lain mengaharukan perawat "ang menerima paien mengklaifikaikan bahwa udah dilakukan emua intruki "ang diperlukan. Daftar perika !epat prabedah ban"ak digunakan untuk memati kan bahwa hal$hal dari tandar udah dilakukan pada paien. %ormat ini ering men!antumkan daftar hal "ang dperlukan indi&idu untuk memfailitai dilakukann"a pembedahan "ang baik dan menghilangkan atau mengomunikaikan maalah$maalah potenial. Daftar terebut dapat men!akup hal$hal daar eperti mem&eri&ikai* informai gelang identita* mematikan bahwa paien udah dipuakan* mematikan bahwa informed !onent udah ditandatangani* melakukan periapan pembedahan*mengamnkan barang$barang barang$barang berharga "ang di bawa bawa ke rumah akit. %ormat ini haru peifik untuk intitui "ang menggunakan"a dan haru men#adi tempat pen"impanan "ang mudah diake. Apabila daftar perika !epat prabedah udah dieleeikan* paien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengka#ian prabedah oleh perawat perioperatif. 'etelah proe pen"uluhan eleei* area pengka#ian berikutn"a berikutn"a adalah identifikai data daar fiiologi dan pikooial paien erta pembuatan ren!ana auahan keperawatan berdaarkan diagnoi keperawatan paien.menurut ao!iation of operating room nure ,A45N- praktek "ang direkomendaikan untuk pendokumentaian ren!ana auhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentai terebut  haru men!erminkan ren!ana ren!ana perawatan paien* termauk pengka#ian* diagnoi* identifikai hail* peren!anaan* implementai implementai dan e&aluai/ ,A45N* 677-.

:.

')ANDA ')ANDA5 5 HA'I HA'IL L DAN DAN DIAGN DIAGN4'I 4'I' ' KEPE KEPE5A 5A(A (A)A )AN N A45N ,67C8- pertama kali menerbitkan patient out!ome and tandard for perioperati&e !are pada tahun 67C8. Pada tahun 6776* 6776* mereka mengganti nama terebut men#adi patient patient out!ome 1 tandard of peripoerati&e !are ,6776-. Pergeeran kea rah repon "ang dapat diober&ai dan dapat diukur pada auahan keperawatan perioperatif memungkinkan pedoman untuk menge&aluai repon paien terhadap inter&eni keperawatan tertentu. )abel 6>$6 berii tentang patient out!ome1 tandard of perioperati&e !are "ang diterbitkan oleh A45N pada tahun 677. 677. 'tandard indi&idu mudah digunakan untuk refereni lain berbagai diagnoi keperawatan* dan tandard "ang ter!antum member tindakan keperawatan konkrit di ertai parameter "ang dapat diukur untuk menge&aluai tatu paien. Praktik membuat tandard ren!ana keperawatan merupakan hal "ang umum dilakukan pada aat ini di lingkungan kamar bedah. Penggunaan tandard A45N dan !riteria mereka "ang dapt diukur haru terlihat dalam ren!ana perawatan dan pendokumentaian implementai ren!ana terebut.







BAB III KA'U' DAN A'KEP )n. A berumur 9; tahun mengeluh adan"a ben#olan di daerah elangkangan. 'etelah dilakukan penerikaan )n. A di diagnoe hernia inguinali. inguinali. Dokter men"arankan untuk dilakukann"a dilakukann"a proe pembedahan agar tidak ter#adi komplikai. komplikai. 'etelah di #elakan oleh dokter )n. A men"etu#ui dilakukann"a pembedahan. Perawat lalu memberikan urat peretu#uan pembedahan "ang haru di tanda tangani oleh paien atau keluarga. 'etelah paien menandatangani * perawat melakukan pengka#ian ebelum di lakanakann"a pembedahan. pembedahan.









Hari dan tanggal

Diagnoe keperawatan

Progre note , DAE -







Anieta berhubungan dengan proe pembedahan

Data 1 'ub#ektif 1

4b#ektif 1

A!tion 1

5epon 1

Kurangn"a pengetahuan berhubungan dengan proe proe pembedahan

Data 1 'ub#ektif 1

4b#ektif 1

































A!tion

1

+erupakan tindakan keperawatan "ang egera atau "ang akan dilakukan berdaarkan pengka#ian  e&aluai keadaan keadaan klien.

5epone

1

+en"ediakan keadaan repon klien terhadap tindakan medi atau keperawatan.

Keuntungan a. Itilah fo!u fo!u lebih lebih lua dan dan poitif poitif dibanding dibandingkan kan penggun penggunaan aan itilah itilah Problem/. Problem/. b. Pern"ataan fo!u* pada tingkat "ang tinggi* adalah adalah diagnoa keperawatan !. %o!u dengan dengan DA5 adalah adalah flekibel flekibel dan men"ediaka men"ediakan n kun!i dan dan pedoman pedoman pen!atat pen!atatan an diagnoa keperawatan. d. 0atata 0atatan n ren!an ren!anaa keperaw keperawata atan n merupa merupakan kan pen!atat pen!atatan an Inde? Inde? berda berdaark arkan an tanda tanda fo!u fo!u "ang memudahkan informai untuk dikenali. e. (aktu lebih ingka ingkatt tanpa tanpa haru menulikan menulikan pada pada beberapa beberapa bagian bagian pada pada format. format. f. 'item ini mudah mudah dipergun dipergunakan akan dan dan dimengert dimengertii oleh tenaga tenaga keehatan keehatan lainn"a. lainn"a. Bahaa Bahaa dan proe pen!atatan menggunakan itilah umum. Kerugian a. Penggunaan Penggunaan pen!atatan pen!atatan a!tion dapat membingun membingungkan* gkan* khuun"a khuun"a tindakan tindakan "ang akan atau "ang telah dilakanakan. b. Penggunaan %o!u pada kolom tidak koniten dengan itilah pada ren!ana tindakan keperawatan







A. KE'I KE'I+P +PUL ULAN AN

Pengertian dokum Pengertian dokumentai entai keperawatan keperawatan menur menurut ut 0arp 0arpenito enito ,6777 ,6777-* -* merup merupakan akan uatu rangk rangkaian aian kegiatan "ang rumit dan angat beragam erta memerlukan waktu "ang !ukup ban"ak dalam proe pembuatann"a. Perkiraan waktu pembuatan dokumentai auhan keperawatan dapat men!apai 89$:; menit* men it* hal ini dik dikare arenak nakan an er ering ingn"a n"a per perawa awatt mel melaku akukan kan pen pen!at !atata atan n "an "ang g ber berula ulang< ng;6;-. +odel Dokumentai Keperawatan adalah merupakan !ara menggunakan dokumentai dalam penerapan proe auhan Keperawatan. Ada beberapa beberapa model pendokumentaian "aitu model model pendokumentaian e!ara P45 ,Problem 4riented 5e!ord-* 5e!ord-* '45 ,'our!e 4riented 5e!ord-* Progre Note* 0BE ,0harting B" E?!eption-* E?!eption-* PIE ,Problem Inter&ention @ E&aluation-* %o!u. Pen!atatan %o!u adalah uatu proe orientai dan klien foku. Hal ini digunakan proe keperawatan untuk mengorganiir dokumentai auhan. 3ika menulikan !atatan perkembangan* format DA5 , Data  A!tion  5epone - dengan 8 kolum. Data

1

Berii tentang data ub"ektif dean ob"ektif "ang mengandung dokumentai foku.

A!tion

1

+erupakan tindakan keperawatan "ang egera atau "ang akan dilakukan berdaarkan pengka#ian  e&aluai keadaan keadaan klien.

Makalah Dokumentasi Keperawatan pre operatif

Recommend Documents