LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM FISIOLOGIS
Oleh:
OLEH : DEWA GEDE SASTRA ANANTA WIJAYA NIM : P07120214005 DIV KEPERAWATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2016/2017
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM FISIOLOGIS
A. Konsep Dasar
1. Definisi
Masa nifas (puerperium) dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Puerperium yaitu dari kata Puer yang artinya bayi dan Parous melahirkan. Jadi, puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi yaitu masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra hamil. Sekitar 50% kematian ibu terjadi dalam 24 jam pertama post partum sehingga pelayanan pasca persalinan yang berkualitas harus terselenggara ters elenggara pada masa itu untuk memenuhi kebutuhan ibu i bu dan bayi (Rini, 2016). Masa nifas (puerperium) (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti prahamil. Pengertian lainnya, masa nifas adalah masa yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat - alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil (Saraswati, 2014) Batasan waktu nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relative pendek darah sudah tidak keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.
2. Pohon Masalah
Proses persalinan normal
Pasca Bersalin
Perubahan
Kerja
Perubahan
psikologis
jantung
fisik
Keletihan
Involusi Uteri
Defesiensi Pengetahuan
Gangguan
Hambatan Mobilitas Fisik
Luka
kecemasan
episiotomi
Ketidak
Perdarahan
Nyeri
mampuan menjadi
Risiko infeksi
orang tua Kekurangan volume cairan
Gangguan Pola Eliminasi Konstipasi
Urine
Ketidak Efektifan Pemberian ASI
4. Klasifikasi
Periode nifas adalah masa 6 minggu sejak bayi lahir sampai organ - organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil. Periode masa nifas di bagi atas : a. Puerperium Dini Yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama islam,dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. b. Puerperium Intermedial Yaitu kepulihan menyeluruh alat – alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu. c. Remote Puerperium Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi.Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu – minggu, bulanan atau tahunan (Saraswati, 2014)
5. PerubahanFisiologis PadaMasaNifas
a. Perubahan fisik 1) I nvolusi
Involusi uterus adalah perubahan keseluruhan alat genetalia ke bentuk sebelum hamil, dimana terjadi pengreorganisasian dan pengguguran desidua serta pengelupasan situs plasenta, sebagaimana diperhatikan dengan pengurangan dalam ukuran dan berat uterus (Saraswati, 2014) Proses involusiuterus yang terjadi pada masa nifas melalui tahapan berikut: a) Autolysis Autolysis merupakan proses peghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebar dari semula selama kehamilan. Diketahui adanya penghancuran protoplasma dan jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal. Inilah sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu sering buang air besar.
Pengrusakan secara langsung
jaringan
hipertropi
yang berlebihan
ini
disebabkankarena penurunan hormon estrogen dan progesteron. b) Atrofi Jaringan Atrofi jaringan yaitu jaringan yang berpoliferasi dengan adanya penghentian produksi
estrogen
dalam
jumlah
besar yang
menyertai
pelepasan
plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot – otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akanberegenerasi menjadi endometrium yang baru. Setelah kelahiran bayi dan plasenta, otot uterus berkontraksi sehingga sirkulasi darah ke uterus terhenti yang menyebabkan uterus kekurangan darah (lokal iskhemia). Kekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan retraksi yang cukup lama seperti tersebut diatas tetapi disebabkan oleh pengurangan aliran darah ke uterus, karena pada masa hamil uterus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin. Untuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus mengadakan hipertropi dan hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi, makapengaliran darah berkurang, kembali seperti biasa. c) Efek Oksitosin Oksitosin merupakan zat yang dapat merangsang myometrium uterus sehingga dapat berkontraksi. Kontraksi uterus
merupakan
suatu
proses
yang kompleks dan terjadi karena adanya pertemuan aktin dan myosin. Dengan demikian aktin dan myosin merupakan komponen kontraksi. Pertemuan aktin dan myosin disebabkan karena adanya myocin light chine kinase (MLCK) dan dependent myosin ATP ase, proses ini dapat dipercepat oleh banyaknya ion kalsium yang masuk dalam sel, sedangkan oksitosin merupakan suatu hormon yang memperbanyak masuknya ion kalsium ke dalam intra sel. Sehingga dengan adanya oksitosin akan memperkuat kontraksiuterus. Intensitas kontaksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksitosin yang terlepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah
dan membantu proses homeostatis. Kontraksi dan retraksi otot uterin akan mengurangi perdarahan. Selama 1 sampai 2 jam pertama masa nifas intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi teratur, karena itu penting sekali menjaga danmempertahankan kontraksi uterus pada masa ini. (Saraswati, 2014) Involusi pada alat kandungan meliputi: a) Uterus Setelah bayi dilahirkan, uterus yang selama persalinan mengalami kontraksi dan retraksi akan menjadi keras sehingga dapat menutup pembuluh darah besar yang bermuara pada bekas implantasi plasenta. Pada hari pertama ibu nifas tinggi fundus uteri kira-kira satu jari bawah pusat (1 cm). Pada hari kelima nifas uterus menjadi 1/3 jarak antara symphisis kepusat. Dan hari ke 10 fundus sukar diraba di atas symphisis. Tinggi fundus uteri menurun 1 cm tiap hari. Secara berangsur- angsur menjadi kecil (involusi) hingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil (Linnafiyah, 2015). Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini. Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkan
Involusi
Setelah
TFU
Sepusat
Berat Uterus
Diameter Bekas Melekat
Keadaan Cervix
Plasenta
1000 gr
12,5
Lembik
500 gr
7,5 cm
Dapat dilalui 2 jari
Dapat dimasuki 1 jari
plasenta lahir 1 minggu
Pertengahan pusat symphisis
2 minggu
Tak teraba
350 gr
5 cm
6 minggu
Sebesar hamil
50 gr
2,5 cm
2 minggu
8 minggu
Normal
30 gr
b) Involusi tempat plasenta Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka.(Linnafiyah, 2015) c) Perubahan pembuluh darah rahim Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam mas a nifas (Linnafiyah, 2015). d)
Perubahan pada cervix dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali (Linnafiyah, 2015).
2) After pains/Rasa sakit (meriang atau mules-mules)
Disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik (Saraswati, 2014).
3) Lochia
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.
Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga. a) Lochea rubra (cruenta) Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo, mekonium. Selama 2 hari pasca persalinan. b) Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 3 – 7 pasca persalinan. c) Lochea serosa Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 2 – 4 pasca persalinan. d) Lochea alba Cairan putih setelah 2 minggu. e) Lochea purulenta Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk. f) Lacheostatis Lochea tidak lancar keluarnya (Saraswati, 2014). 4) Dinding Perut Dan Peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan (Saraswati, 2014). 5)Sistim Kardiovasculer
Selama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan
sehubungan
dengan
penambahan
vaskularisasi
jaringan
selama
kehamilan (Saraswati, 2014). 6) Ginjal
Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum (Saraswati, 2014). 7) System Hormonal a) Oxytoxin Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas (Rini, 2016). b) Prolaktin Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi. (Rini, 2016). c) Laktasi Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri (Saraswati, 2014)
Selama
kehamilan
hormon
estrogen
dan
progestron
merangsang
pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi. Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini menuju ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya. Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu. Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 – 0,2 %. Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan. Benyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu(Rini, 2016).
8) Tanda-tanda vital
Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:
Tabel perubahan Tanda-tanda Vital Parameter
Penemuan normal
Penemuan abnormal
Tanda-tanda vital
Tekanan darah < 140 / 90
Tekanan darah > 140 / 90
mmHg, mungkin bisa naik dari
mmHg
tingkat disaat persalinan 1 – 3 hari post partum.
a) (1)
Suhu tubuh < 38 0 C
Suhu > 38 0 C
Denyut nadi: 60-100 X / menit
Denyut nadi: > 100 X / menit
Vital Sign sebelum kelahiran bayi : Suhu :
(a) saat partus lebih 37,20C (b) sesudah partus naik + 0,5 0C (c) 12 jam pertama suhu kembali normal (2)
Nadi :
(a) 60 – 80 x/mnt (b) Segera setelah partus bradikardi c)
Tekanan darah :
TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam b) (1)
Vital sign setelah kelahiran anak : Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 0C (100,4 0F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan. Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris. (2)
Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke ratarata sebelum hamil. (3)
Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan. (4)
Tekanan darah :
Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau pusingtiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama. Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah : (a) Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 380C (100,4F0 (b) Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan. (c) Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.
(d) Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tandaterlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang merupakan sinyal tenaga medis
b. Perubahan Psikologi
Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu: 1)
Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru. 2) Periode Taking Hold Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar. 3) Periode Letting Go Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi (Saraswati, 2014) Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum (Rini, 2016).
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Kondisi uterus: palpasi fundus, Kontraksi miometrium, tingkat involusi
kontraksi, TFU. 2.
Hasil:
Jumlah
uteri. perdarahan:
inspeksi Bentuk insisi, edema.
perineum, laserasi, hematoma. 3. Pengeluaran lochea.
Rubra, serosa dan alba.
4. Kandung kemih: distensi bladder.
Hematuri, proteinuria, acetonuria.
5.
24 jam pertama 380C.
Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam
pertama setelah partus, TD dan Nadi Kompensasi kardiovaskuler TD sistolik terhadap penyimpangan cardiovaskuler.
menurun 20 mmHg. Bradikardi: 50-70 x/mnt.
7. Penatalaksanaan Medis
Pada post partum normal dengan bayi normal tidak ada penatalaksanaan khusus. Pemberian obat obatan hanya diberikan pada ibu yang melahirkan dengan penyulit, terutama pada ibu anemia dan resiko infeksi dengan pemberian anti biotic dan obat-obat roboransia seperti suplemen vitamin, demikian juga pada bayi obat-obatan biasanya diberikan untuk tindakan profolatif, misalnya vit K untuk mencegah perdarahan, anti biotic untuk mencegah infeksi (Linnafiyah, 2015)
8. Komplikasi
a. Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi) b. Infeksi 1) Endometritis (radang edometrium) 2) Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus) 3) Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus) 4) Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi keras dan berbenjol-benjol) 5) Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ; Jika tidak ada pengobatan bisa terjadi abses) 6) Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri.)
7) Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur naik 38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada tepi, pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya meluas) (Pratiwi, 2014)
c. Gangguan psikologis d. Depresi post partum e. Post partum Blues f. Post partum Psikosa g. Gangguan involusi uterus
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pengkajian Fokus
Pengkajian pada ibu post partum adalah sebagaiberikut : 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan 2. Pola nutrisi dan metabolik 3. Pola aktivitas setelah melahirkan 4. Pola eliminasi 5. Neuro sensori 6. Pola persepsi dan konsep diri 7. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1) Pemeriksaan TTV 2) Pengkajian tanda-tanda anemia 3) Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis 4) Pemeriksaan reflek 5) Kaji adanya varises 6) Kaji CVAT ( cortical vertebra area tenderness ) b. Payudara 1) Pengkajian daerah areola ( pecah, pendek, rata ) 2) Kaji adanya abses
3) Kaji adanya nyeri tekan 4) Observasi adanya pembengkakanatau ASI terhenti 5) Kaji pengeluaran ASI c. Abdomen atau uterus 1) Observasi posisi uterus atau tiggi fundus uteri 2) Kaji adnanya kontraksi uterus 3) Observasi ukuran kandung kemih d. Vulva atau perineum 1) Observasi pengeluaran lokhea 2) Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi 3) Kaji adanya pembengkakan 4) Kaji adnya luka 5) Kaji adanya hemoroid 8. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah Beberapa uji laboratorium biasa segera dilakukan padaperiodepasca partum. Nilai hemoglobin dan hematokrit seringkalidibutuhkan pada hari pertama pada partumuntuk mengkajikehilangan darah pada melahirkan. b. Pemeriksaan urin Pegambilan sampel urin dilakukan dengan menggunakan cateteratau dengan tehnik pengambilan bersih (clean-cath) spisimen inidikirim ke laboratorium untuk dilakukan urinalisis rutin atau kulturdan sensitivitas terutama jika cateter indwelling di pakai selamapasca inpartum. Selain itu catatan prenatal ibu harus di kaji untukmenentukan status rubelle dan rhesus dan kebutuhan therapy yang mungkin.
2. Diagnosa Keperawatan:
a. Nyeri akut 1) Batasan Karakteristik a) Perubahan tekanan darah b) Perubahan frekuensi jantung c) Perubahan frekuensi pernapasan
d) Laporan isyarat e) Perilaku distraksi f) Mengekspresika nyeri g) Meringis h) Sikap melindungi area nyeri i) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri j) Melaporkan nyeri secara verbal k) Gangguan tidur 2) Faktor yang berhubungan a) Agen cidera fisik (luka episiotomi) b. Gangguan eliminasi urine 1) Batasan Karakteristik Disuria Retensi urine 2) Faktor yang berhubungan Trauma perinium dan saluran kemih Kecemasan c. Resiko Konstipasi 1) Batasan karakteristik a) Kelemahan otot abdomen b) Mengebaikan kebiasaan dorongan untuk defekasi c) Ketidak adekuatan toileting d) Kurang aktivitas fisik 2) Faktor Resiko a) Kecemasan b) Trauma persalinan c) Perubahan pola makan d) Kurang mobilisasi d. Hambatan Mobilitas Fisik 1) Batasan Karakteristik a) Kesulitan membolak balikkan posisi b) Perubahan cara berjalan
c) Keterbatasan melakukan kemampuan motorik kasar d) Pergerakan lambat e) Gerak bergetar f) Pergerakan tidak terkoordinasi 2) Faktor resiko a) Ansietas b) Kurangnya pengetahuan mengenai nilai aktivitas fisik e. Defisit volume cairan 1) Batasan karakteristik a) Penurunan tekanan darah b) Penurunan volume nadi c) Penurunan turgor kulit d) Penurunan turgor lidah e) Membran mukosa kering f) Penuruna haluaran urine g) Kulit kering h) Peningkatan suhu tubuh i) Hematokrit menurun j) Peningkatan frekuensi nadi k) Peningkatan konsentrasi urine l) Penurunan berat badan tiba – tiba m)Kelemahan 2) Fator yang berhubungan a) Kehilangan cairan aktif (perdarahan) f. Resiko infeksi 1) Faktor-faktor resiko: a) Trauma jalan lahir b) Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemanjangan patogen c) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat : gangguan peritalsis, kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter IV, prosedur invasif) , perubahan sekresi pH, penurunan kerja siliaris, pecah ketuban dini, pecah
ketuban lama, merokok, stasis ciran tubuh, trauma jaringan ( mis, trauma destruksi jaringan) d) Ketidak adekuatan pertahanan sekunder : penurunan Hb, imunosupresan (mis. Imunitas didapat tidak aekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan,steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator,suoresi respon inflamasi) g. Defesiensi pengetahuan 1) Batasan karakteristik a) Perilaku hiperbola b) Perilaku tidak tepat c) Pengungkapan masalah 2) Faktor yang berhubungan a) Keterbatasan kognitif b) Salah interpretasi informasi c) Kurang pajanan d) Kurang minat belajar e) Kurang dapat mengingat f) Tidak familier dengan sumber informasi
h. Ketidak mampuan menjadi orang tua 1) Batasan Karakteristik a) Penelantaran anak b) Penganiayaan anak c) Ketidak adekuatan perlekatan d) Ketidak adekuatan pemeliharaan kesehatan anak e) Ketidak ketepatan keterampilan asuhan anak f) Ketidak tepatan stimulasi g) Asuahn tidak konsisten h) Defisit interaksi ayah – anak i) Pernyataan negatif tentang anak j) Penolakan terhadap anak k) Menyatakan frustasi
l) Pernyataan ketidak mampuan memenuhi kebutuhan anak 2) Faktor yang berhubungan a) Kelahiran kembar b) Kelahiran prematur c) Pemisahan dari orang tua d) Kondisi cacat e) Penyakit f) Defesiensi pengetahuan g) Jarak kehamilan terlalu dekat h) Usia orang tua terlalu muda i) Jumlah kehamilan banyak j) Ketunadayaaan k) Depresi l) Perubahan dalam unit keluarga m)Kesulitan finansial n) Ayah dari anak tidak terlibat o) Kehamilan yang tidak diinginkan p) Konflik perkawinan i. Ketidak efektifan pemberian ASI 1) Ketidakadekuatan suplai ASI 2) Bayi melengkung menyesuaikan diri dengan payudara 3) Bayi menangis pada payudara 4) Bayi menangis padajam pertama setelah menyusu 5) Bayi rewel dalam jam pertama setelah menyusu 6) Ketidakmampuan bayi untuk latch-on pada payudara ibu secara tepat 7) Menolak latching-on 8) Tidak responsif terhadap kenyamanan lain 9) Ketidakcukupan pengosongan setiap payudara setelah menyusui 10) Ketidakcukupan kesempatan untuk menghisap payudara 11) Kurangmenambah berat badan bayi 12) Tidak tampak tanda pelepasan ositosin 13) Tampak ketidakadekuatan asupan susu
14) Luka putting yang menetap setelah minggu pertama menyusui 15) Penurunan berat badan bayi terus menerus 16) Tidak menghisap payudara terus menerus
3. Rencana Keperawatan Diagnosa
Tujuan dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Nyeri akut
Rencana Intervensi
NOC :
Pain Management
1. Pain Level,
Lakukan pengkajian
2. Pain control,
nyeri
3. Comfort
komprehensif
Rasional
secara
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas
dan faktor presipitasi (PQRST) Setelah
1. Observasi
reaksi 1. Mengetahui
dilakukan askep
nonverbal
dari
selama 2 x 24
ketidaknyamanan
tingkat pengalaman nyeri
jam, diharapkan
klien
nyeri berkurang
tindakan
Kriteria Hasil :
keperawatan yang
1.
akan
Mampu
dan
dilakukan
mengontrol
untuk
nyeri
mengurangi
(tahu
penyebab
2. Gunakan
teknik
nyeri.
nyeri, mampu
komunikasi
menggunakan
terapeutik
tehnik
mengetahui
ditunjukkan
nonfarmakolo
pengalaman nyeri
dengan
gi
pasien
non verbal tanpa
untuk
2. Reaksi untuk
nyeri
terhadap biasanya
reaksi
mengurangi
3. Ajarkan
tentang
nyeri, mencari
teknik
bantuan)
farmakologi
2.
non
disengaja. 3. Mengetahui pengalaman nyeri
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang dengan
4. Evaluasi
4. Penanganan nyeri
menggunakan
keefektifan
tidak
manajemen
kontrol nyeri
diberikan
nyeri 3.
selamanya
Nafas
Mampu
obat. dalam
dapat membantu
mengenali
mengurangi
nyeri
tingkat nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) 4.
Menyatakan
rasa
nyaman
setelah
untuk
5. Mengetahui
meningkatkan
keefektifan
asupan
control nyeri
nutrisi
yang bergizi.
nyeri 6. Tingkatkan
berkurang 5.
5. Motivasi
6. Mengurangi rasa
istirahat
nyeri
Tanda vital
Menentukan
dalam rentang
intervensi
normal
keperawatan
TD : 120-140
sesuai
/80 – 90 mmHg
nyeri.
RR : 16 – 24 x/mnt N
: 80- 100 x mnt
T
: 36,5o C –
7. Latih miring
skala
mobilisasi 7. Mengidentifikasi kanan
penyimpangan
miring kiri jika
dan
kondisi
berdasarkan
klien
mulai membaik
kemajuan
involusi uteri.
37,5 o C 8. Kaji
kontraksi 8. Mengurangi
uterus,
proses
involusi uteri. 9. Anjurkan
ketegangan pada luka perineum.
pasien
9. Melatih
untuk membasahi
mengurangi
perineum dengan
bendungan
air
dan
hangat
ibu
ASI
sebelum
memperlancar
berkemih.
pengeluaran ASI.
10.
Anjurkan dan
10.Mencegah infeksi
latih pasien cara
dan kontrol nyeri
merawat
pada
payudara
secara
luka
perineum.
teratur. 11. Jelaskan pada ibu 11.Mengurangi tetang
teknik
intensitas
nyeri
merawat
luka
denagn menekan
perineum
dan
rangsnag
mengganti
PAD
secara setiap
nyeri
pada nosiseptor.
teratur 3
kali
sehari atau setiap kali lochea keluar banyak. 12. Kolaborasi dokter
tentang
pemberian analgesik Defisit cairan
volume Fluid balanceHydratio n
Fluid management 1. Obs Tanda-tanda 1. Mengidentifikasi vital setiap 4 jam.
penyimpangan
Setelah
indikasi
dilakukan askep
kemajuan
atau
selama 2 x 24
penyimpangan
jam,
dari
Pasien
dapat
hasil
yang
diharapkan.
mendemostrasik
2. Memenuhi
an status cairan
kebutuhan cairan
membaik.
tubuh klien
Kriteria
3. Menjaga
evaluasi: 1.Tak
2. Obs Warna urine. ada
manifestasi
balance
cairan
klien 3. Status
dehidrasi,
status
umum 4. Memenuhi
setiap 8 jam.
kebutuhan cairan
2.Resolusi
tubuh klien
oedema,
4. Pertahankan
5. Memenuhi
haluaran urine
catatan intake dan
kebutuhan cairan
di
output
tubuh klien
atas
30
ml/jam, 3.Kulit
yang
akurat 5. Monitor
6. Temuan-temuan status
menandakan
kenyal/turgor
hidrasi
kulit baik.
kelembaban
perlunya
membran
peningkatan
mukosa,
(
ini
nadi
hipovolemia dan
cairan.
adekuat, tekanan 7. Mencegah pasien darah ortostatik ),
jatuh
jika diperlukan
kondisi kelebihan
6. Monitor masukan
ke
cairan
dalam
yang
makanan / cairan
beresiko
dan hitung intake
terjadinya oedem
kalori harian
paru.
7. Lakukan terapi IV 8. Mengidentifikasi 8. Berikan cairan
keseimbangan
9. Dorong masukan
cairan
pasien
secara
adekuat
oral
10.Beritahu
dokter
bila:
haluaran
urine
<
dan teratur.
30
ml/jam,
haus,
takikardia, gelisah,
TD
bawah
rentang
normal,
di
urine
gelap atau encer gelap. 11.Konsultasi dokter bila
manifestasi
kelebihan
cairan
terjadi. 12.Pantau:
cairan
masuk dan cairan keluar
setiap
8
jam. Perubahan eleminasi urine
pola
Setelah
1.Kaji
haluaran
1. Mengidentifikas
keluhan
i penyimpangan
dilakukan askep
urine,
selama …x 24
serta
jam,
pola berkemih.
Pola
keteraturan
eleminasi (BAK)
berkemih
pasien
Kriteria
2.Anjurkan
pasien
2. Ambulasi
melakukan
memberikan
ambulasi dini.
rangsangan
hasil:
untuk
eleminasi
pengeluaran
BAK lancar,
urine
2.
Disuria
tidak ada, 3.
pola
pasien.
teratur. 1.
dalam
Bladder
dini
dan
pengosongan 3.Anjurkan
pasien
untuk membasahi
bladder.
kosong, 4.
Keluhan
kencing tidak
perineum
dengan
3. Membasahi
air hangat sebelum
bladder dengan
berkemih.
air hangat dapat
ada.
mengurangi ketegangan 4.Anjurkan untuk
pasien berkemih
secara teratur.
akibat
adanya
luka
pada
bladder.
4. Menerapkan pola 5.Anjurkan
pasien
untuk
minum
2500-3000
ml/24
jam.
berkemih
secara akan
teratur melatih
pengosongan bladder
secara
teratur. 5. Minum banyak mempercepat 6.Kolaborasi
untuk
melakukan kateterisasi pasien
filtrasi
pada
glomerolus dan bila
kesulitan
berkemih.
mempercepat pengeluaran urine. 6. Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine
untuk
mencegah stasis urine. Konstipasi
Setelah
1. Kaji pola BAB,
dilakukan askep
kesulitan
selama 2 x 24
warna,
1. Mengidentifikasi
BAB, penyimpangan serta bau,
kemajuan
dalam
jam,
Pola
eleminasi
dan pola
jumlah.
(BAB) teratur. Kriteria hasil: 1.
konsistensi
eleminasi
(BAB).
2. Anjurkan
2. Ambulasi
ambulasi dini.
pola
dini
merangsang pengosongan
eleminasi
rektum secara lebih
teratur,
cepat.
2.
feses
lunak
dan
warna
khas
feses, 3.
3. Anjurkan pasien untuk
2500-
3000 ml/24 jam.
feses, 4.
cukup
mencegah terjadinya penyerapan
cairan
dalam rektum yang
tidak ada
dapat menyebabkan
kesulitan
feses menjadi keras.
BAB, 5.
dalam
minum jumlah
banyak
bau khas
3. Cairan
4. Kaji bising usus
tidak ada
setiap 8 jam.
4. Bising
usus
mengidentifikasikan
feses
pencernaan
bercampur
kondisi baik.
darah
dan
lendir, 6.
5. Pantau
berat 5. Mengidentifiakis
badan setiap hari.
konstipas
i tidak ada.
dalam
adanya
penurunan
BB secara dini. 6. Anjurkan pasien makan
6. Meningkatkan
banyak pengosongan
serat
seperti
feses
dalam rektum.
buah-buahan dan sayur-sayuran hijau. Hambatan mobilitas
Setelah
1. Kaji
hambatan terhadap
1. Parameter
dilakukan askep
pasien
menunjukkan
selama 2 x 24
mobilisasi
respon
fisiologis
jam, ADL dan
Tingkatkan
pasien
terhadap
kebutuhan
istirahat,
batasi
beraktifitas
aktifitas
pada
pasien terpenuhi
dasar
secara adekuat.
nyeri/respon
Kriteria hasil:
hemodinamik,
1. Menunjukkan
berikan
dalam
tidak berat.
2. Mengerti tujuan
kesiapan
2. Menyiapakn mobilitas pasien
meningkatkan
mobilisasi 3. Kelemahan
yang
untuk
untuk
derajat
aktifitas
senggang
2. Kaji
indikator
penagruh mobilitas
peningkatan
beraktifitas.
stres aktifitas dan
mobilisasi 3. Dorong
3. Stabilitas
dan kelelahan
memajukan
mobilisasi
berkurang.
mobilitas,
mencegah
aktifitas/toleransi
perdarahan
4. Kebutuhan ADL
untuk
perawatan diri.
terpenuhi
4. Anjurkan
4. Meningkatkan
secara mandiri
keluarga
atau
membimbing
untuk
pasien
perdarahan
dengan
bantuan.
untuk
untuk
aktifitas
pasien mencegah
melakukan aktifitas 5. Jelaskan
pola
peningkatan bertahap
Setelah
1.
Pantau:
dilakukan askep
sign,
selama 2 x 24
infeksi.
jam,
Infeksi
tidak terjadi.
Teknik
penghematan dari
aktifitas Resiko infeksi
5.
energi menurunkan penggunaan energi
vital tanda
1.
Mengidentifikas i penyimpangan dan
kemajuan
sesuai intervensi yang
Kriteria hasil: 1. Tanda infeksi
dilakukan. 2.
tidak ada, 2. Luka episiotomi kering
dan
3.
bersih,
Kaji
2.
Mengidentifikas
pengeluaran
i
lochea,
pengeluaran
warna,
bau dan jumlah.
lochea
Kaji
dini.
luka
kelainan
secara
perineum, keadaan jahitan.
3.
Keadaan
luka
perineum berdekatan dengan
daerah
basah 4.
Anjurkan pasien
mengakibatkan
membasuh
kecenderunagn
vulva
luka
setiap
habis berkemih
selalu kotor dan
dengan
cara
mudah
yang benar dan
infeksi.
mengganti PAD setiap
5.
untuk
3
4.
Mencegah
kali
infeksi
perhari
atau
dini.
setiap
kali
5.
terkena
secara
Mencegah
pengeluaran
kontaminasi
lochea banyak.
silang terhadap
Pertahnakan
infeksi.
teknik
septik
aseptik
dalam
merawat pasien (merawat perineum,
luka 6.
Menjaga
merawat
kebersihan
payudara,
lingkungan Px
merawat bayi). 6.
7.
7.
Bersihkan
tumbuhnya
lingkungan
bakteri
setelah dipakai
tangan perawat
px lain
yang
Gunakan sabun
menimbulkan
antimikroba
infeksi pada px
untuk
cuci
8.
tangan 8.
Mencegah
pada
dapat
Mencegah tumbuhnya
Cuci
tangan
bakteri
pada
setiap
sebelum
tangan perawat
dan
sesudah
yang
dapat
tindakan
menimbulkan
kolaboratif
infeksi pada px 9.
Mencegah masuknya bakteri
pada
tangan perawat yang
dapat
menimbulkan infeksi pada px 9.
Gunakan
10. Memperbaiki
baju,sarung
daya
tangan
tubuh
sebagai
alat pelindung
11. Mengatasi infeksi
10. Tingkatkan intake nutrisi 11. Berikan antibiotik
terapi bila
12. Memantau terjadinya infeksi
tahan
perlu
infection
protection (proteksi terhadap infeksi) 12. Monitor
tanda
dan
gejala
infeksi sistemik dan lokal Ketidak
mampuan
menjadi orang tua
Setelah
1.
Berikan
1.
dilakukan askep
pengertian
selama …x 24
orang
jam, Gangguan
terhadap
proses parenting
kelahiran
tidak ada.
sebagai
Kriteria
hasil:
ibu
dapat
merawat secara
2.
bayi
Meningkatkan kemandirian ibu
tua
dalam perawatan bayi.
proses
2.
Menjaga
yang positif
persepsi positif
Anjurkan pada
orang tua
orang tua untuk
mandiri
memandang
(memandikan,
kelahiran
menyusui).
sebagai
3.
3. hal
Meringankan stress orang tua
yang positif
ketika bayi yang
Berikian
dilahirkan tidak
pengertian pada
sesuai harapan
ibu
dan
ayah
apabila kondisi anak sesuai
4.
tidak harapan
4.
Menjaga
ibu berikan sisi
kedekatan
positifnya.
antara bayi dan
Anjurkan
ibu
dan ayah untuk
orang tua
meningkatkan interaksi dengan
5.
Meningkatkan
bayinya
kemampuan
Berika HE pada
perawatan bayi
orang
tua
mengenai
6.
5.
6.
Meningkatkan
perawatan bayi
interaksi
Beri
dan bayi
ibu
kesempatan ibu untuk melakuakn
7.
7.
Keterlibatan
perawatan bayi
bapak/suami
secara mandiri.
dalam
Libatkan suami
perawatan bayi
dalam
akan membantu
perawatan bayi.
meningkatkan keterikatan batih
ibu
dengan bayi. 8.
Perawatan payudara secara
8.
Latih ibu untuk
teratur
akan
perawatan
mempertahanka
payudara secara
n produksi ASI
mandiri dan
secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan
ASI
tercukupi.
9. 9.
Motivasi
ibu
Meningkatkan hubungan
ibu
untuk
dan bayi sedini
meningkatkan
mungkin.
intake dan
cairan Lakukan
rawat
gabung
sesegera mungkin tidak
bila
terdapat
komplikasi pada ibu atau bayi. Defesiensi
NOC
NIC
pengetahuan
1. Knowledge :
Teaching : disease
disease proces 2. Knowledge :
proces
1. Berikan penilaian
1.
membantu
px
health behavior
tentang tingkat
memandang
Setelah
pengetahuan
positif
dilakukan
pasien
perawatan bayi,
asuhan
proses
mobilisasi, dan
keperawatan
perawatan bayi,
menyusui
selama 1x24 jam
mobilisasi dini,
diharapkan
dan menyusui
ibu
dapat
2.
tentang
Berikan
mengetahui
tentang
proses
pentingnya
menyusui,
mobilisasi
pentingnya
3.
mobilisasi,
dan
perawatan
bayi
dengan
Pasien
suami
2.
mendorong mobilisasi ibu
HE
3. mendorong ibu
mnegenai
memberikan
pemberian ASI
ASI eksklusif
ekslusif
Kriteria hasil
1.
Berikan
HE
dan dapat
4.
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang
4. mencegah stress pada ibu
mengetahui dan
mungkin
mengimplement
diperlukan
asikan
untuk mencegah
perawatan bayi
stress pada ibu.
2. Pasien mau dan
mampu
untuk melakukan mobilisasi aktivitas
dan secara
mandiri 3. Pasien dapat mengetahui cara pemeberian ASI pada bayinya
Ketidak
Efektifan
Pemberian Asi
Stelah
1) Diskusikan
dilakukan
dengan orang tua
asuhan
dalam
keperawatan
mengestimasi
selama 1 x 24
pekerjaan
jam diaharapkan
lamanya
pasien
menyusui
dapat
menyusui
dan waktu
kesempatan
kriteria hasil :
kontak
1. Pasien mau
bayi
memberikan
menyusui selama
ASI
2
bayinya 2. pasien dapat
ibu
dengan untuk
setelah
melahirkan 3) Bimbing
ibu
menyusui sejak
bayinya dengan
jam
pola
mnyusui 2) Membantu
2) Sediakan
pada
1) Mengatur
dini 3) Mengetahui waktu yang tepat untuk menyusui 4) Menyiapkan kesiapan
ibu
menyusui bayi
mengetahui
untuk
manfaat
mengidentifikasi
kebutuhan
memberikan
tanda bayi untuk
bayi
ASI
menyusui
3. pasien dapat
5) Memenuhi
6) Mencegah
4) Monitor
kesalahan
mempertahank
kemampuan bayi
n
untuk mengisap
proses
menyusui dengan
5) Dorong ibu untuk teknik
yang benar
ASI
dalam menyusui 7) Memastikan bayi
minum
meminta bantuan
dengan
teknik
perawat agar bisa
yang tepat
memberikan ASI
8) Agar ibu dapat
8-10 kali dalam
memonitor
24 jam
isapan
6) Observasi
bayi
untuk
secara mandiri 9) Mencegah
menentukan posisi
bayi
kelelahn akibat yang
benar,
menyusui pada ibu
kemampuan
10) Mencegah
menelan dan pola
kontaminasi
menghisap
ASI
7) Monitor
11) Untuk
kemampuan bayi
menyeimbangka
untuk melakukan
n
perlekatan
payudara
pada
putting susu 8) Ajarkan
ukuran
12) Memenuhi ibu
untuk memonitor isapan bayi
kebutuhan ASI pada bayi 13) Meningkatkan
9) Dorong
nyamanan pada
kenyamanan dan
saat
privasi
menyusui
saat
ibu
menyusui 10)
14) Meningkatkan
Dorong
nyamanan
untuk
tidak
memberikan di
payudara
menyusui
menyusui
teknik
kedua
menyusui 16) Menjaga
12) Ajarkan
ibu
menyusui
kebersihan payudara
sepanjang bayi menginginkan 13) Ajarkan
ibu posisi
yang sesuai
17) Memastikan kebutuhan ASI pada bayi 18) Menyediakan suply ASI
14) Ajarkan
19) Mencegah
menggunakan
terjadinya
tehnik
tersedak
yang untuk
menghentikan pemberian ASI 15) Monitor integritas
kulit
putting susu 16) Ajarkan
yang
salah pada saat
payudara
tepat
ibu
15) Mencegah
11) Anjurkan untuk
untuk
keamanan pada saat
nutrisi
dengan
dan
cara
perawatan payudara untuk mencegah luka pada putting 17) Anjurkan untuk
bayi
pada
menggunakan pompa ASI jika bayi
belum
dapat menyusui 18) Monitor peningkatan pengisian pada payudara 19) Instruksikan ibu bagaimana menyendawaka n bayi
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek,
Gloria
M.
2013. Nursing
Intervention
Classification
(NIC)
Measurement of Health Outcomes — 5th ed. Missouri: ELSEVIER. Linnafiyah, Rini. 2015. Efektifitas Inisiasi Menyusui Dini dan Pemberian Pijat Oksitosin terhadap Involusi Uterus pada Ibu Post Partum Spontan di Klinik Rumah Bersalin Kecamatan Karangtengah Demak. Skripsi: Universitas Islam Sultan Agung. Moorhead, Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of Health Outcomes — 5th ed. Missouri: ELSEVIER. NANDA Internasional. 2012. DIAGNOSIS KEPERAWATAN. Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction. Pratiwi, S. 2014. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Percepatan Involusi Uteri pada Ibu Post Partum Pervaginam di Ruang Kebidanan RSUD Toto Kabila Kabupaten Bone Bolango. Thesis: Universitas Negeri Gorontalo. Rini, Susilo. 2016. Panduan Asuhan Nifas dan Evidence Based Practice. Yogyakarta: Deepublish. Saraswati, D.E. 2014. Perbedaan Efektivitas Senam Nifas dan Mobilisasi Dini Terhadap Involusi Uterus : Studi di Wilayah Puskesmas Bojonegoro, Kabupaten Bojonegoro, Jawa Timur tahun 2013. Thesis: Universitas Diponegoro.
