LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP PADA KLIEN POST PARTUM NORMAL
1. Definisi
Post Post Natal Natal adalah Masa 6 minggu minggu
sejak sejak bayi lahir lahir sampai sampai organorgan-org organ an
reproduksi reproduksi kembali ke keadaan keadaan normal normal sebelum hamil. Periode ini kadang-kadang kadang-kadang disebut Puer Perium atau trimester ke-4 kehamilan. kehamilan. (Bobak, 2!" 2!" Post partum adalah periode #aktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan #aktu sekitar 6 minggu. ($elen %arrer, 2&" Post partum normal adalah dimulai setelah kehamilan plasenta dan berakhir kalau kalau alat-ala alat-alatt kandun kandungan gan kembal kembalii sepert sepertii keaada keaadan n sebelum sebelum hamil. hamil. Masa ni'as ni'as berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (bdul )an *ai'uddin, 2" Peri Period odee pas+a pas+a part partum um adala adalah h masa masa pera perali liha han n selam selamaa dan dan sege segera ra setel setelah ah kelahiran, masa ini juga meliputi minggu berikutnya pada #aktu saluran reprodukti' kembali ke keadaan normal. (uringham, &!"
2. Penye Penyebab bab Dan Tanda Gej Gejala ala 2.1 Penyeb Penyebab ab
*ebagai tanda untuk dimulainya persalinan pada janin yang sudah +ukup usia kadar-kadar kortisor plasma janin meningkat. $al ini akan menekan reproduksi progesterone plasemia sekresi estrogen meningkat demikian pula prostaglandin meningkat dan persalinan akan dimulai. erjadinya persalinan belum diketahui deng dengan an pasti pasti,, meni menimb mbul ulka kan n bebe beberap rapaa teori teori yang ang berk berkai aita tan n deng dengan an pros proses es persalinan. -
eori ke kerenggangan /tot rahim mempunya mempunyaii kerenggang kerenggangan an dalam batas tertentu, tertentu, setelah mele#ati tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.
-
eori ori penu penuru runa nan n prog proges este tero rone ne Produk Produksi si proges progester terone one mengala mengalami mi penuru penurunan nan sehing sehinggga gga otot otot rahim rahim lebih lebih sensiti' sensiti' terhadap terhadap oksitosin oksitosin akibatnya akibatnya otot rahim mulai berkontraksi berkontraksi setelah ter+apai tingkat progesterone tertentu.
-
eori ori oksi oksito tosi sin n inte intern rnal al /ksitosin dikeluarkan oleh hipo'isis pars posterior. Perubahan keseimbangan estr estrog ogen en dan dan
prog proges este tero rone ne dapa dapatt
mengu enguba bah h
sens sensit iti0 i0it itas as
otot otot rahi rahim, m,
menu menuru runn nnya ya kons konsen entr trasi asi prog progest estero erone ne akib akibat at usia usia tua tua keha kehami milan lan maka maka oksitosin dapat meningkatkan akti0itas, sehingga persalinan dapat dimulai. -
eori pro prostagl aglandin
-
eori eori hipot hipothal halamu amus-pi s-pitui tuitari tari dan dan glan glandul dulaa suprare suprarenal nalis is
Penyebab proses pada masa ni'as1 a. onges ongesti ti sement sementara ara 0ena 0ena dan pemb pembulu uluh h lim'ati lim'atik k b. 3n0olusi uterus +. Penuru Penurunan nan kapasit kapasitas as kandu kandung ng kemih kemih
2.2 Tanda Tanda dan ejala
a. ekana kanan n darah darah stab stabil il b. *uhu 5 bila lebih selama 2 hari berturut dalam & hari di+urigai adanya in'eksi (suhu tubuh diperiksa &! menit selam & jam, selama jam pertama pemulihan. ika para meter telah stabil dalam batas normal pemeriksaan diulang 2 kali dengan selang #aktu menit". +. Pemben Pembengka gkakaa kaan n payuda payudara ra (engor (engorgem gemen" en".. d. ingg inggii 'undus 'undus uter uterii 4 +m di ba#ah ba#ah umbil umbiliku ikuss e. 7o+hea 7o+hea lubr lubraa (&- (&- hari hari pertam pertamaa melahi melahirka rkan" n" '. 8ias 8iasta tasi siss rekti rekti abdo abdomi mini niss g. 8ist 8isten ensi si kan kandu dung ng kemi kemih h h. olo olost stru rum m (9" i.
7uka 7uka episi episiot otom omii masih masih basa basah h
j.
:arises pada sekitar kaki dan sekitar anus
k. *usah *usah B B 2 har harii post post par partu tum m l.
8eny 8enyut ut nad nadii 6-5 6-5; ;
m. )angguan )angguan kenyamanan kenyamanan perineum perineum n. da lo lo+hea1 -
7ubr 7ubra1 a1 hari hari ke& ke&- - ber# ber#ar arna na mera merah h
-
*ang *angin inol olen enta1 ta1 -5 -5 hari hari (put (putih ih ber+ ber+am ampu purr merah merah""
-
*ero *erosa1 sa1 5-&4 5-&4 hari hari ber# ber#ar arna na kek kekun unin inga gan n
-
7o+hea al0a1 setelah hari ke-&4 ber#arna putih (Pro'.3da B.)de Manuaba, &"
!. T"j"an Pena#asan P$s% Pa&%"'
ujuan Penga#asan daptasi %isiologi dan Psikologi Post partum a. Meningkatkan pemulihan 'ungsi tubuh b. Meningkatkan istirahat dan kenyamanan +. Meningkatkan hubungan bagi orang tua d. Memberikan kesempatan bagi orang tua untuk memelihara bayinya e. lien dapat mera#at diri sendiri dan bayinya se+ara e'ekti'
(. Ta)a*an P$s% Pa&%"'
a.
Periode immediate post partum atau kala 3: dalam & jam sampai denga & hari post partum
b.
Periode early psot partum pada minggu pertama
+.
Periode 7ate Post partum minggu ke-2 post partum
+. Ada*%asi Ana%$'i dan ,isil$i P$s% Pa&%"'
a. anda-tanda :ital •
*uhu *uhu per oral pada 24 jam pertama setelah melahirkan kurang dari = . bila setelah hari pertama suhu lebih dari = selama 2 hari berturut-turut dalam & hari pertama setelah melahirkan harus di+urigai adanya sepsis puerpuralis, in'eksi saluran kemih, endometritis, mastitis atau in'eksi lainnya. *uhu dapat meningkat pada keletihan dan dehidrasi atau pada hari kedua sampai ketiga bila terjadi pembengkakan payudara dapat menyebabkan kenaikan suhu (milk 'e0er" #alaupun tidak selalu, biasanya kenaikan suhu akan lebih dari 24 jam. Pengukuran suhu diukur se+ara peroral.
•
ekanan darah ekanan darah tetap stabil. erjadi penurunan tekanan sistolik 2 mm$g atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. $al ini menggambarkan hipotensi ortostatik dan merupakan gangguan sementara pada kompensasi kardio0askuler terhadap penurunan tekanan 0askuler pada panggul.
enaikan tekanan sisitolik mm$g atau diatolik &! mm$g terutama bila disertai sakit kepala atau perubahan penglihatan harus di+urigai sebagai preeklampsia post partum. •
Nadi Mungkin terjadi bradikardi sekitar !-5 ;
b. omponen darah Pada 52 jam pertama akan terjadi penurunan 0olume darah. iga sampai tujuh kemudian plasma menurun sehingga terjadi hemokonsentrasi disebabkan oleh karena diuresis. $aemoglobin, hematokrit dan eritrosit mendekati keadaan sebelum melahirkan. 7ymposit menurun, leukosit sedikit meningkat dari &!. > .
-. Ada*%asi ,isi$l$i P$s% Pa&%"'
. *istem ?eproduksi @terus se+ara berangsur-angsur menjadi ke+il (in0olusi" sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil ontraksi1 Meningkat se+ara bermakna selama segera setelah bayi lahir 'terpains1 (Mulas" disebabkan kontraksi rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pas+a persalinan. Bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat antisakit atau antimulas. inggi %undus uterus dan berat uterus menurut masa in0olusi
3n0olusi Bayi lahir @ri lahir & minggu 2 minggu 6 minggu = minggu
inggi %undus @terus *etinggi Pusat 2 jari ba#ah pusat Pertengahan pusat simpisis idak teraba diatas simpisis Bertambah ke+il sebesar normal
Berat @terus & gr 5! gr ! gr ! gr ! gr gr
ontraksi 3ntensitas kontraksi uterus meningkat se+ara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan 0olume intrauterin
yang
sangat besar. $emostasis pas+a partum di+apai terutama akibat kompresi pembuluh darah intramiometrium. $ormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar hipo'isis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengompresi pembuluh darah dan membantu hemostasis. *elama &-2 jam pertama pas+a partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tidak teratur. @ntuk mempertahankan kontraksi uterus biasanya suntikan oksitosin (pitosin" se+ara intra0ena atau intramus+ular diberikan segera setelah plasenta lahir. Bekas implantasi urine, Pla+ental bed menge+il karena kontraksi dan menonjol ke 0akum uteri dengan diameter 5,! +m. *esudah 2 minggu menjadi ,! +m, pada minggu keenam 2,4 +m dan akhirnya pulih. 7uka-luka , pada jalan lahir bila tidak disertai in'eksi akan sembuh dalam 6-5 hari. 7o+hea adalah1 +airan sekret yang berasal dari 0akum uteri dan 0agina dalam masa ni'as. 7o+hea dibagi atas1 a. 7o+hea rubra1 7o+hea ?ubra, hari ke &- darah de+iduas, tropobilas ber#arna merah b. 7o+hia serosa1 ber#arna pink atau +okelat konsistensi srosanguinous, sedikit berbau amis hari ke 4- +. 7o+hia lba1 Aarna kuning keputihan, sedikit berbau amis, biasanya keluar pada hari ke &. d. 7o+hia purulenta1 erjadi in'eksi, keluar +airan seperti nanah berbau busuk. e. 7o+hia statis1 7o+hia tidak lan+ar keluarnya. *er0iks1 Menjadi lunak segera setelah ibu melahirakn. &= jam post partum ser0ik memendek dan konsistensinya menjadi lebih padat dan kembali kebentuk semula. *er0ik setinggi segmen ba#ah uterus tetap edematosa, tipis dan rapuh selama beberapa hari setelah ibu melahirkan. Muara ser0ik, yang berdilatasi sepuluh +m se#aktu melahirkan, menutup se+ara bertahap. :agina dan perineum1 strogen pas+a partum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa 0agina dan rugaeC dan minggu ke 4 ada. Perubaahn progesteron dapat menyebabkan menurunya lubrikasi 0agina dan mukosa 0agina menipis. pisiotomi 2- minggu tanda in'eksi, tanpa atau dengan episperenium edema dan agak memar. :agina yang semula teregang akan kembali se+ara bertahap keukuran sebelum hamil, 6-= minggu setelah bayi lahir, bentuk berubah dan dalam 2 minggu seperti mulut ikan.
B. *istem ndokrin a. $ormon plasenta selama periode pas+a partum terjadi perubahan hormon yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signi'ikan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon $uman plasental ta+togen (hpl", strogen dan kortisol serta plasental enDyme insulinase membalik e'ek diabetogenik kehamilan sehingga kadar gula darah menurun se+ara bermakna pada masa puerperium. adar estrogen dan progesteron menurun se+ara men+olok setealh plasenta keluar, kadar terendahnya di+apai kira-kira satu minggu pas+a partum. Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan diuresis +airan ekstra seluler berlebih yang terakumulasi selama masa hamil. b. $ormon hipo'isis dan 'ungsi o0arium Aaktu dimulainya o0ulasi dan mensturasi pada #anita menyusui dan tidak menyusui berbeda. adar prolaktin serum berbeda pada #anita menyusui kadar prolaktin serum yang tinggi tampaknya berperan dalam menekan o0ulasi karena kadar %*$ terbukti sama pada #anita menyusui dan tidak menyusui disimpulkan o0arium tidak berespon terhadap stimulasi %*$ ketika kadar prolaktin meningkat.
. *istem @rinarius Perubahan hormonal pada masa hamil(kadar steroid yang tinggi" turut menyebabkan peningkatan 'ungsi ginjasl sedangkan poenurunan kadar steroid setelkah #anita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan 'ungsi ginjal selama post partum. %ungsi ginjal kembali normal dalam #aktu & bulan setelah #anita melahirkan. 8iperlukan kuirakira 2-= minggu supaya hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pel0is ginjal kembali kekeadaan sebelum hamil. a. omponen urine1 )likosuria ginjal yang diinduksi oleh kehamilan menghilang. 7aktosuria positi' pad ibu menyusui merupakan hal normal. B@N meningkat selama masa pas+a partum merupakan akibat otolisis uterus yang berin0olusi. Peme+ahan kelebihan protein didalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (9&" selama &-2 hari setelah #anita melahirkan. b. 8iuresis pas+a partum
8alam &2 jam setelah melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan +airan yang tertimbun disaringan selama ia hamil. *alah satu mekanisme untuk mengurangi +airan retensi selama masa hamil adalah dia'oresis luas, terutama pada malam hari selama 2- hari pertama pas+a persalinan. 8iuresis pas+a partum yang disebabkan oleh penurunan kadar estrogen, hilangnya peningkatan tekanan pada 0ena pada tungkai ba#ah, dan hilangnya peningkatan 0olume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme lain tubuh untuk mengatasi kelebihan +airan. +. @retra dan kandung kemih rauma bisa terjadi pad uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni se#aktu bayi mele#ati jalan lahir. 8inding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkali disertai daerah-daerah ke+il hemoragik. Pengambilan urine melalui kateter sering menunjukkan adanya trauma pada kandung kemih. @retra dan meatus urinarius bisa juga mengalami udema. ombinasi trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir dan e'ek konduksi anastesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun. *elain itu, rasa nyeri pada panggul yang timbul akibat dorongan saat melahirkan, laserasi 0agina, atau episiotomi menurunkan atau mengubah re'lek berkemih. 8istensi kandung kemih yang mun+ul segera setelah #anita melahirkan dapat menyebabkan perdarahan berlebih karena keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik.
8. *istem +erna a. Na'su makan 3bu biasanya lapar segera setelah melahirkan, sehingga ia boleh mengkonsumsi makanan ringan. *etelah benar-benar pulih dari e'ek analgesik, anastesia dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. b. Motilitas *e+ara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus +erna menetap selama #aktu yang singkat setelah bayi lahir. elebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas kekeadaan normal.
+. 8e'ekasi BB se+ara spontan bisa tertunda selama 2- hari setelah ibu melahirkan. eadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses
persalinan dan pada a#al masa pas+a partum, 8iare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. ebiasaan BB yang teratur perlu di+apai kembali seteh tonus usus kembali ke normal.
. *istem ardio0askuler a. :olume darah Perubahan 0olume darah tergantung pada beberapa 'aktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran +airan ekstra 0askuler. Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, 0olume darah menurun dengan lambat sampai men+apai sebelum hamil. Banyak ibu kehilangan -4 ml darah se#aktu melahirkan bayi tunggal per0aginam atau sekitar 2 kali lipat jumlah ini pada saat operasi sesaria. b. urah antung 8enyut jantung, 0olume sekun+up dan +urah jantung meningkat sepanjang masa hamil segera setealh #anita melahierkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selam -6 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkuit utero plasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum. +. anda-tanda 0ital Peningkatan tekanan darah sistol maupun diastol dapat timbul dan berlangsung selama sekitar 4 hari setelah #anita melahirkan. %ungsi pernapasan kemb0ali ke 'ungsi saat #aniuta tidak hamil pada bulan keenam setelah #anita melahirkan. *etelah rahim kosong, dia'grahma menurun, aksis jantung kembali normal. d. omponen darah omponen darah meliputi1 -
$ematokrit dan hemoglobin *elama 52 jam pertama setelah bayi lahir, 0olime plasma yang hilang lebih besar dari pada sel darah yang hilang. Penurunan 0olume plasma dan peningkatan sel darah merah dikaitkan dengan peningkatan hematokrit pada hari ke- ke-5 pas+a partum.
-
$itung sel darah putih
7eukositosis normal pada kehamilan rata rat sekitar &2.
%. *istem Neurologi Perubahan neurologis selama puerperium ,merupakan kebalikan adaptasi neurologis yang terjadi saat #anita hamil dan disebabkan trauma yang dialami #anita saat bersalin dan melahirkan. ?asa tidak nyaman neurologis yang diinduksi kehamilan akan menghilang setelah #anita melahirkan.Nyeri kepala pas+a partum bisa disebabkan berbagai keadaan termasuk hipertensi akibat kehamilan, stress .
). *istem Muskuloskletal daptasi sistem muskuloskletal ibu yang terjadi selama masa hamil berlangsung se+ara terbalik pada masa post partum. daptasi ini men+akup hal-hal yang membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran uterus. *tabilisasi lengkap sendi pad minggu keenam dan ke delapan setelah #anit melahirkan.
$. *istem 3ntegumen loasma yang mun+ul pada masa hamil biasanya menghilang saat kehamilan berakhir.
$iperpigmentasi
di
aerola
dan
linea
nigra
tidak
menghilang
seluruhnyasetelah bayi lahir. Pada beberapa #anita, pigmentasi pada daerah tersebut akan menetap.ulit yang meregang pada payudara, abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar, tetapi tidak hilang seluruhnya. elainan pembuluh darah seperti
spider angioma, eritema palmar, dan epulis biasanya berkurang sebagai respons terhadap penurunan kadar estrogen setelah kehamilan berakhir.
. Pe&"ba)an *si/$l$is *$s% *a&%"'
Perubahan psikologis post partum menurut ?ubin (&55" dibagi menjadi tiga tahapan yaitu1 a. ,ase Ta/in In
%ase ini merupakan 'ase ketergantungan di mana pada 'ase ini perhatian klien hanya ter'okus pada dirinya sendiri. Pada 'ase ini klien +enderung pasi' dan tergantung pada bantuan pera#at dalam menjalankan akti0itas hariannya. %ase ini berlangsung satu sampai dua hari. 8alam 'ase ini klien belum menginginkan kontak dengan bayinya tapi hanya terbatas pada in'ormasi mengenai keadaan bayinya. Pada 'ase ini kllien lebih senang mengenang mengenai persalinan yang baru saja dilaluinya. @ntuk pemulihan diperlukan istirahat dan nutrisi yang +ukup. b. ,ase Ta/in H$ld
%ase taking hold ini adalah periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan. Pada 'ase ini klien mulai berinisiati' dan berusaha untuk mandiri baik dalam memenuhi kebutuhan dirinya maupun dalam mera#at bayinya. Pada 'ase ini kllien perhatian lebih kepada kemampuan mengatasi 'ungsi tubuhnya misalnya kelan+aran B, BB, melakukan berbagai akti0itas seperti duduk dan berjalan. Namun pada 'ase ini keper+ayaan diri klien masih kurang sehingga klien seringkali mengatakan tidak mau atu tidak bisa. %ase ini berlangsung kurang lebih & hari. 0. ,ase Le%%in G$
%ase ini merupakan periode kemandirian dalam peran baru. Pada 'ase ini klien mulai merasakan bah#a dirinya dan bayi terikat satu sama lain dan tidak terpisahkan. lien mulai menyadari adanya peran dan tanggung ja#ab baru. 8alam periode ini terjadi peningkatan kemandirian dalam pera#atan diri maupun bayinya. lien mulai melakukan adaptasi terhadap peran barunya. 8alam mele#ati setiap 'ase, respon masing-masing indi0idu berbeda tergantung kepada kesiapan indi0idu itu sendiri dalam menerima kelahiran sang bayi. Pada beberapa indi0idu ada yang mengalami keke+e#aan setelah melahirkan di mana indi0idu tersebut menjadi mudah tersinggung dan terluka sehingga na'su makan dan pola dirinya pun menjadi terganggu. eadaan tersebut dikenal dengan istilah post partum blues . Penyebab dari terjadinya post partum blues bias dari pengaruh
hormonal atau karena adanya peran trasisi. Menyusui, mengganti popok, dan menjaga bayi merupakan pekerjaan baru bagi klien yang dapat membuat klien tertekan. ekanan yang dirasakan klien ini dapat berkurang dengan +ara mengekspresikan apa yang dirasakan oleh klien misalnya dengan jalan menangis. Mani'estasi klinis lainnya adalah klien merasa kehabisan tenaga. Bila klien sebagai keluarga kurang mengerti kekurangan ini maka akan timbul perasaan bersalah yang akan mengakibatakan depresi post partum. arakteristik dari depresi adalah sebagai berikut1 -
erjadi antara 2- minggu
-
8imulai dari minggu atau bulan pertama sejak kelahiran bayi
-
lien mengalami lebih dari perasaan +emas, di mana dia merasa bah#a apapun yang dia lakukan salah sehingga klien mulai menjaga jarak dengan bayinya. Mani'estasi klinis dari post partum blue antara lain1 a. e+e#a b. Mudah tersinggung dan terluka +. )angguan na'su makan d. )angguan pola tidur
. As*e/ Psi/$l$i dan S*i&i%"al
&. Pola pikir dan presepsi pakah ibu tahu mengenai +ara pemberian *3, memberikan makanan tambahan pada bayi, meren+anakan pemberian *3 sampai usia berapa, jenis kelamin yang diharapkan, siapa yang membantu pera#atan bayi di rumah, apakah ibu tahu nutrisi menyusui, apakah hasil ini diharapkan, ren+ana imunisasi, apakah ibu tahu +ara memandikan bayi dan mera#at tali pusat 2. Pesepsi diri $al yang amat diperkirakan, diharapkan setelah menjalankan pera#atan, perubahan yang dirasakan setelah melahirkan. . osep diri Meliputi1 body image, peran diri, ideal diri, identi'ikasi diri dan harga diri 4. $ubungan dan komunikasi Meliputi1 bi+ara klien, bahasa yang dipergunakan, orang tinggal serumah, adat istiadat yang dianut yang memegang dalam peranan keluarga, moti0asi dari suami dan keluarga.
!. *istem nilai dan keper+ayaan pakah ada gangguan diri klien, keyakinan dan keper+ayaan klien terhadap kesembuhan penyakitnya, agama yang dianut, apakah agama penting untuk keluar kegiatan keagamaan yang dilakukan dirumah dan kegiatan keagamaan yang dilakukan di rumah sakit 6. ebiasaan seksual pakah ada gangguan dalam hubungan seksual dan pemahaman klien tentang 'ungsi seksual post partum.
. P$s% Pa&%"' 3l"es
a" 8e'inisi Post partum blues adalah suatu keadaan dimana indi0idu ibu post partum menjadi mudah tersinggung dan terluka sehingga na'su makan dan pola tidurnya terganggu b" anda dan gejala -
mudah tesinggung dan terluka
-
na'su makan dan pola tidur terganggu
-
merasa tidak nyaman, ke+e#a
-
sangat kelelahan, kehabisan tenaga
-
perasaan kesepian, gelisah dan merasa di tolak
+" Penyebab -
pengaruh hormonal
-
perubahan atau transisi peran
-
rutinitas baru1 menyusui, mengganti popok, menjaga bayi membuat klien tertekan dan menangis.
-
*tress
d" 3nte0ensi kepera#atan -
menjadi pendengar yang baik
-
menunjukan realita
-
memberi support untuk mengekspresikan perasaan
-
meningkatkan kenyamanan, tidur, e;er+ise dan nutrisi
14. De*&esi P$s% Pa&%"'
a" 8e'inisi 8epresi post partum adalah perasaan bersalah yang disebabkan oleh adanya keke+e#aan, kelelahan post partum yang tidak dimengerti oleh klien yang dapat menyebabkan depresi. b" anda dan gejala 1 - Perasaan bersalah - Merasa +emas - Menjaga jarak dengan bayinya - Mudah tersinggung dan terluka - )angguan na'su makan dan pola tidur - Merasa segala yang dilakukan salah - 8epresi bila kehamilan tidak diinginkan Penyebab 'aktor predisposisi bisa berhubungan dengan hormonal, stress. 3nter0ensi kepera#atan1 -
ika depresi mayor berlanjut, pasien perlu dira#at
-
8ukungan dari keluarga diperlukan
-
erapi indi0idual
-
Pemberian obat 1 nti depresan.
11. Ada*%asi /el"a&a
. Peran transisi. Proses menjadi orang tua ugas, tangung ja#ab dan sikap yang membentuk peran menjadi orang tua dirumuskan oleh *teeled an Polla+k (&6=" sebagai 'ungsi menjadi ibu. 3ni merupakan peruses orang de#asa (pribadi yang matang, penyayang, mampu dan mandiri" mulai mengasuh seorang bayi menjadi orang tua merupakan suatu proses yang terdiri dari dua komponen, untuk pekembangan dan keberadaan bayi, dua komponentersebut adalah1 -
eterampilan kogniti' > motorik omponen pertama dalam proses menjadi orang tua melibatkan akti0itas pera#atan anak, seperti memberi makan, menggendong mengenakan pakaian dan membersihkan bayi, menjaganya dari bahaya dan memungkinkannya untuk bisa
bergerak. kti0itas yang berorientasi pada tugas ini atau keterampilan kogniti' motorik tidak telihat se+ara ototmatis setelah bayi lahir.kemampuan orang tua dalam hal ini dipengaruhi oleh pengalaman pribadinya dan budayanya. -
eterampilan kogniti'- a'ekti' omponen psikologis dalam menjadi orang tua,si'at keibuan, kebapak kan tampaknya berakar dari pengalaman orang tua dimasa ke+il saat mengalami dan menerima kasih sayang dari ibunya. eterampilan kogniti' a'ekti' menjadi orang tua ini meliputi 1 sikap yang lembut, #aspada, dan memberi perhatian terhadap kebutuhan dan keinginan anak suatu hubungan orang tua dengan anak yang positi' ialah saling memberi satu sama lain.
B. Penerimaan peran *elama periode pas+a partum, tugas dan tanggungja#ab baru mun+ul dan kebiasaan lama perlu diubah atau dtambah dengan yang baru. 3bu dan ayah memberi respon terhadap perubahan peran orang tua melalui perjalan #aktu. ugas dan tanggungja#ab orang tua 1 a. /rang tua harus menerima keadaan anak yang sebenarnya dan tidak terus terba#a dengan khayalan dan impian yang dimilikinya tentang 'igur anak idealnya b. /rang tua perlu menyakini bah#a bayinya yang baru lahir adalah seorang pribadi yang terpisah dari diri mereka +. /rang tua harus bisa menguasai +ara mera#at bayinya d. /rang tua harus menetapkan kriteria e0aluasi yang baik dan dapat dipakai untuk menilai kesuksesan atau kegagalan hal-hal yang dilakukan pada bayinya e. /rang tua harus menetapkan suatu tempat bagi bayi baru lahir didalam keluarga '. /rang tua pelu menetapkan keunggulan hubungan de#asa mereka untuk mempertahankan keluarga sebagai suatu kelompok
12. Dis0)a&e *lannin
?en+ana pengajaran sebelum ibu pulang ke rumah harus didasarkan pengkajian sistematis kebutuhan ibu untuk belajar dan bukan terhadap persepsi pera#at tentang apa yang dianggap sebagai in'ormasi yang penting (bla+kburn, dkk, &". 8is+harge planning dapat meliputi1 -
ara pera#atan bayi di rumah
-
ara menyusui, memberi susu botol
-
ara memandikan bayi
-
Mengganti popok bayi
*elain itu dapat juga1 tanda bahaya post partum ('isik" &. 8emam atau dengan tanpa menggigil 2. Bau rabas 0agina yang tidak enak atau mengiritasi . 7o+hea atau rabas 0agina keluaar se+ara berlebihan 4. 7o+hea kembali ber#arna merah terang setelah sebelumnya ber#arna merah karat !. 8aerah tungkai ba#ah membengkak, nyeri kemerahan atau panas jika disentuh 6. Pembengkakan yang terlokalisasi atau rasa nyeri, panas dipayudara 5. *uatu sensasi terbakar selama berkemih atau tidak bisa berkemih =. Nyeri di pel0is atau perineum
1!. H$'e 5a&e
Pera#atan di rumah1 kriteris hasil akhir pemulihan 'isiologis, in0olusi dan pemulihan pada ibu. a. Menulis tanda-tanda masalah yang harus segera dilaporkan kepada dokter b. Menyebutkan pemahaman tentang temuan normal +. Memastikan rasa nyeri semakin berkurang dikontrol dengan upaya pemberian rasa nyaman yang diprogramkan d. Memastikan pola yang men+erminkan istirahat yang adekuat e. ontrol ulang post partum1 Periksa BB, 8,0agina perineum dan rahim '. Pada minggu keenam dilihat perkembangan kesehatan ibu dan keluhan, lo+hea, menstruasi, sakit pad pinggul, hemoroid, keluhan BB dan B, pemeriksaan kesehatan yang lain seperti F $b, urine, edema kaki, payudara, muskulus rektus abdominis. 1(. IMD 6INISIASI MEN7USUI DINI8
dalah proses membiarkan bayi dengan nalurinya sendiri dapat menyusu segera dalam satu jam pertama setelah lahir, bersamaan dengan kontak kulit antara bayi dengan kulit ibu. *3 *7@*3% adalah *3 yang diberikan pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa disertai pemberian makanan
)ambar &.
)ambar 2.
)ambar .
KEUNTUNGAN: &. Pemberian *3 adalah menyenangkan, karena tersedia di mana saja, kapan saja, tidak butuh persiapan, alat dan perhitungan takaran. 2. *3 bersih, aman dan sulit untuk ter+emar. *3 selalu segar dengan bau,rasa dan susunan yang tidak mungkin ditiru. . *3à ibu à anak à pasti +o+ok. 4. *3 punya toleransi yang baik,mudah di+erna, suhu optimal sehingga anak tidak mudah diare. !. *3 dapat menghindarkan bayi dari penyakit karena +olostrum punya Dat-Dat untuk daya penangkis< pertahanan tubuh yang tinggi. 6. *3 dapat memberikan rasa kedekatan dan kasih sayang antara ibu dan anak yang permanen. 5. *3 memiliki susunan bahan makanan yang sangat ideal dan tidak dapat ditiru. =. Menyusui (*3" mempunyai daya kontrasepsi dan men+egah kehamilan &!>2!G . *3 sangat murah karena protein berkhasiat tinggi yang murah.
KANDUNGAN ASI &. Protein à la+talbumin 6G,+asein 4G,protein lain 1 lysoDym dan la+to'errin sebagai anti in'eksi,*3 juga punya kadar immunoglobulin tinggi yang beri perlindungan terhadap in'eksi +oli dan 0irus. 2. 7emak
à
jumlah lemak *3 sekitar ,! G (berubah sesuai dengan diit ibu", kaya
akan lipase,enDym menyerap lemak untuk dijadikan sebagai sam mino. . arbohidrat
à
yang paling banyak 7a+tose (6,!>5G" membantu pertumbuhan
la+tobasillus dan sebagai absorsi kalsium pada bayi. 4. ir à umlah air yang dikandung sekitar =5-=5,!G dg berat jenis &. > &.2. !. )aram Mineral
à umlahnya
hanya ,2G mengandung sodium,kalsium,besi yang
jumlahnya lebih sedikit dari susu sapi. 6. :itamin
à
tergantung pada kadar 0itamin yang dimakan oleh ibu,tetap *3 tetapi
mengandung semua 0itamin,kadar 0it yang tinggi dan 0it 8 yang rendah. 5. Bakteri
à umumnya
*3 bebas dari bakteri, ke+uali pada keadaan-keadaan seperti
mastitis,tuberkolosis,ti'us dan lain-lain septikemia pada ibu.
FAKTOR KEKEBALAN YANG TERDAPAT PADA ASI &. %aktor pertumbuhan 7a+tobasillus bi'idus à tumbuh +epat dan berkembang biak pada saluran makan bayi yang dapat *3
à mengubah
laktosa menjadi asam. setat
dan asam. 7aktat à suasana asam menghambat pertumbuhan .+oli (sebabkan bayi diare". 2. %aktor anti *taphylokok
à sema+am
asam. 7inoleat yang merupakan asam lemak
tidak jenuh. . ntibodi terhadap penyakit
à
batuk rejan,di'teri, radang paru,penyakit. saluran
pen+ernaan, ma+am-ma+am penyakit :irus (radang otak,gondongan, in'luensa dan +a+ar". 4. omplemen à berguna untuk mrusak bakteri sehingga kuman dapat mudah dimakan oleh sel darah putih, juga sebagai pena#ar alergi. !. 7isosim
à berkhasiat
meme+ah dinding sel bakteri, jumlahnya ; lebih banyak
dari susu sapi, Dat ini juga tahan terhadap keasaman lambung. 6. 7aktoperoksidase
à
*ebagai enDim yang bersama dengan Dat lain akan berdaya
pembunuh staeptokokus.
5. 7akto'erin
à *ebagai
ikatan besi dan protein yang berdaya anti staphylokokus dan
.+oli. KEUNTUNGAN PEMBERIAN ASI DINI 1 &. *etelah bayi lahir kelenjar mamae ibu mengeluarkan à +olostrum 2. adi +olostrum adalah 1 8ikeluarkan dr hari pertama > hari ke-
11. PATO,ISIOLOGI
Post Partum
*isa Plasenta
H
H
7uka episiotomi, edema, memar jalan lahir
ontraksi uterus tidak adekuat
H
Perdarahan
H
Merangsang ujung-ujung sara' bebas
?esiko Perdarahan
H orteks +erebri H Nyeri dipersepsikan
7o+hea<0agina<0ul 0a kotor
H
Merupakan hal yang baru
)angguan rasa nyaman nyeri
H
H
urang in'ormasi
keterbatasan gerak
Port dIentry mikroorganisme
H
H
urang pengetahuan tentang pera#atan post partum
)angguan mobilitas 'isik, ambulasi terganggu
H
e+emasan
?esti in'eksi
ASUHAN KEPERA9ATAN POST PARTUM
A. PENGKA:IAN 9a#an0a&a
&. Biodata klien Nama, umur, pekerjaan, tanggal pengkajian, nomor medikal re+ord, alamat, suku
ASUHAN KEPERA9ATAN POST PARTUM
A. PENGKA:IAN 9a#an0a&a
&. Biodata klien Nama, umur, pekerjaan, tanggal pengkajian, nomor medikal re+ord, alamat, suku
Pe'e&i/saan ,isi/
a. Penampilan umum - Aarna dan kehangatan kulit, status respirasi - aji respon klien (tingkat kesadaran, pusing, hipotensi ortostatik", menggigil - anda-tanda 0ital1 bradikardi minggu pertama, suhu hipertermi dalam 24 jam pertama (dalam & hari post partum, indikasi adanya in'eksi".
b. Pemeriksaan head to toe -
8ada Payudara, luka, pembengkakan, laktasi, kebersihan, puting susu le+et, keluaran dari puting, puting datar atau tenggelam.
-
bdomen %@, kontraksi, insisi *, linea
-
:agina dan 0ul0a :arises, oedem, perlukaan episiotomi (?81 ?ed (kemerahan" dema 8is+harge pro;ymately", 7o+hea. Perineum1 nus, hemoroid.
-
kstremitas :arises, edema, homanIs sign, re'lek patela
Da%a *en"njan
2. Pemeriksaan hematologi1 $b, $t, 7eukosit, rombosit 7eukositosis normal pada kehamilan rata-rata sekitar &2
3. ANALISA DATA
N$ Da%a &. 8*1 klien mengatakan nyeri pada
luka episiotomi 8/1 - klien meringis menahan nyeri - skala nyeri J2 - tampak enggan bergerak
E%i$l$i Post Partum
Masala) Nyeri
H 7uka episiotomi, edema, memar jalan lahir H orteks +erebri H Nyeri dipersepsikan H
2.
8*1 klien mengatakan sakit untuk bergerak pada luka episiotomi 8/1 - akti0itas dibantu oleh
)angguan rasa nyaman nyeri Post Partum H 7uka episiotomi, edema,
Mobilitas 'isik terganggu
pera#at dan keluarga - klien terlihat diam saja di tempat tidur - saat bergerak klien terlihat kesakitan - 7uka episiotomi masih basah
memar jalan lahir H orteks +erebri H Nyeri dipersepsikan H )angguan rasa nyaman nyeri H keterbatasan gerak H gangguan mobilitas 'isik ambulasi terganggu
.
8*1 klien mengatakan takut
Post Partum
8/1 - klien terlihat kha#atir
H
- klien selalu bertanya tentang kondisi dirinya dan anaknya - klien selalu bertanya tentang pera#atan anaknya
e+emasan
merupakan hal yang baru H kurang in'ormasi H kurang pengetahuan tentang pera#atan post partum H stres bagi ibu H emas
4.
8*1 klien mengatakan lemas
Post Partum
8/1 - klien tampak pu+at dan
H
gelisah
sisa plasenta H kontraksi uterus tidak adekuat H resiko perdarahan
?esiko perdarahan
!.
8*1 klien mengatakan masih ada perdarahan
Post Partum H
8/1 - lo+hea (9"
perdarahan
- #arna normal
H
- ibu PP spontan
lo+hea<0agina<0ul0a kotor
- keluaran lo+hea
?esti 3n'eksi
H port dIentry mikroorganisme H ?esti in'eksi
5. Dian$sa Ke*e&a#a%an
&. )angguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka episiotomi. 2. )angguan mobilitas 'isik berhubungan dengan nyeri. . )angguan rasa aman +emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pera#atan post partum dan pera#atan bayi baru lahir. 4. ?esiko perdarahan berhubungan dengan kontraksi uterus tidak adekuat. !. ?esti in'eksi berhubungan dengan perdarahan atau lo+hea per0agina
D. Ren0ana As")an Ke*e&a#a%an
No 8iagnosa & )angguan rasa
ujuan upan 1
nyaman 1 Nyeri b.d
Nyeri berkurang atau teratasi
luka episiotomi
upen 1
3nter0ensi - tur posisi klien dengan senyaman mungkin sesuai kebutuhan klien - Beri kesempatan klien mengungkapkan
*etelah dilakukan inter0ensi
pengalaman yang lalu dan nyeri
kepera#atan selama ;24 jam nyeri
persalinan, beri u+apan selamat atas
berkurang atau teratasi, dengan
kelahiran bayinya
kriteria 1 -
lien tidak mengeluh nyeri
-
Nyeri hilang atau berkurang
-
*kala nyeri menurun > &
-
lien bebas untuk bergerak atau
?asional - Membantu mengurangi rasa
- Beri pera#atan rutin selama post
nyeri - *arana distraksi dari pengaruh nyeri
- e+emasan karena kurang
partum
in'ormasi dapat meningkatkan rasa nyeri
- jarkan teknik relaksasi dan napas
- Menngkatkan rasa +ontrol
dalam
dan menurunkan
berakti0itas -
lien tampak tidak menahan
ketidaknyamanan a'ter pain - iptakan lngkungan yang tenang
- Mengurangi stimulasi dan
nyeri 2.
)angg uan mobilitas upan 1 'isik b.d nyeri
Mobilitas terpenuhi
meningkatkan ketegangan - aji kemampuan klien dalam
persepsi nyeri - Mengidenti'ikasi sehingga
pemenuhan 87 nya
bantuan yang diberkan
upen 1
dapat disesuaikan dengan
*etelah dilakukan inter0ensi
kemampuan klien
kepera#atan selama = jam mobilitas
terpenuhi, engan kriteria 1 - ebutuhan 87 terpenhi - Personal hygiene terpenuhi
- Bantu 87 klien sesuai
- 87 tetap terpenuhi
kemampuannya - 8ekatkan alat-alat untuk memenuhi
- 87 klien terpenuhi
87 agar mudah dijangkau
dengan bantuan minimal dan melatih klien untuk ambulasi
- 7akukan pera#atan perineum setiap
- Memper+epat penyembuhan
hari
luka episiotomi sehingga klien +epat mandiri
upan 1
aman 1 +emas b.d
emas berkurang < teratasi
kurangnya
upen 1
inter0ensi dapat ditentukan
pengetahuan tentang
*etelah dilakukan inter0ensi
dengan tepat
pera#atan post
kepera#atan selama & > 2 kurang,
partum dan
dengan kriteria 1
pera#atan bayi
- lien tidak merasa +emas, takut
post partum dan bayi baru
- lien terlihat tenang
lahir, sehingga dapat
- kspresi #ajah klien segar
menurunkan ke+emasan
- : dalam batas normal 4
?esiko
perdarahan upan 1
b.d kontraksi uterus Perdarahan tidak terjadi
- aji tingkat pengetahuan klien tentang
melakukan 87 - Mengetahui tingkat
)angguan rasa
pera#atan post partum dan bayi
- $ealth du+ation tentang pera#atan
pengetahuan klien sehingga
- Meningkatkan pengetahuan
post partum dan bayi baru lahir
klien tentang pera#atan
- njurkan keluarga untuk memberi
- Meningkatkan koping,
dukungan pada klien - /bser0asi tanda > tanda 0ital
-
+emas dapat dikurangi Merupaka n indi+ator terjadinya resiko
terpenuhi, engan kriteria 1 - ebutuhan 87 terpenhi - Personal hygiene terpenuhi
kemampuannya - 8ekatkan alat-alat untuk memenuhi
- 87 klien terpenuhi
87 agar mudah dijangkau
dengan bantuan minimal dan melatih klien untuk ambulasi
- 7akukan pera#atan perineum setiap
- Memper+epat penyembuhan
hari
luka episiotomi sehingga klien +epat mandiri
)angguan rasa
upan 1
aman 1 +emas b.d
emas berkurang < teratasi
kurangnya
upen 1
inter0ensi dapat ditentukan
pengetahuan tentang
*etelah dilakukan inter0ensi
dengan tepat
pera#atan post
kepera#atan selama & > 2 kurang,
partum dan
dengan kriteria 1
pera#atan bayi
- lien tidak merasa +emas, takut
post partum dan bayi baru
- lien terlihat tenang
lahir, sehingga dapat
- kspresi #ajah klien segar
menurunkan ke+emasan
- : dalam batas normal 4
?esiko
perdarahan upan 1
- aji tingkat pengetahuan klien tentang
melakukan 87 - Mengetahui tingkat
pera#atan post partum dan bayi
- $ealth du+ation tentang pera#atan
pengetahuan klien sehingga
- Meningkatkan pengetahuan
post partum dan bayi baru lahir
klien tentang pera#atan
- njurkan keluarga untuk memberi
- Meningkatkan koping,
dukungan pada klien - /bser0asi tanda > tanda 0ital
-
b.d kontraksi uterus Perdarahan tidak terjadi
n indi+ator terjadinya resiko
yang tidak adek uat
perdarahan
upen 1 *etelah dilakukan inter0ensi
- Monitor $B dan leukosit
-
kepera#atan dalam #aktu > 4 jam perdarahan tidak terjadi, dengan kriteria 1
!.
+emas dapat dikurangi Merupaka
ui indikasi terjadinya - olaborasi dengan dokter untuk pemberian +airan in'us
anemia -
Menggant
- Perdarahan di uterus tidak ada
i kekurangan 0olume darah
- lien tidak tampak pu+at
dan +airan elektrolit dalam
- 8 nolmal ?esiko tinggi in'eksi upan 1
- Berikan pera#atan perineum setiap hari
b.d perdarahan atau 3n'eksi tidak terjadi lo+hea per0aginam
Mengetah
upen 1 *etelah dilakukan inter0ensi
sehingga terhindar dari - njurkan ibu untuk membersihkan
- anda > tanda in'eksi tidak ada - Bau lo+hea normal
in'eksi
0agina dengan benar setelah BB
kepera#atan selama 5 jam in'eksi tidak terjadi, dengan kriteria 1
tubuh - Menjaga kebersihan
sehingga in'eksi dapat - Bantu adanya tanda > tanda in'eksi saat melakukan pera#atan perineum
dihindari - 8eteksi dini terhadap adanya in'eksi perinum
yang tidak adek uat
upen 1
perdarahan
*etelah dilakukan inter0ensi
- Monitor $B dan leukosit
-
kepera#atan dalam #aktu > 4 jam perdarahan tidak terjadi, dengan kriteria 1
!.
ui indikasi terjadinya - olaborasi dengan dokter untuk pemberian +airan in'us
anemia -
Menggant
- Perdarahan di uterus tidak ada
i kekurangan 0olume darah
- lien tidak tampak pu+at
dan +airan elektrolit dalam
- 8 nolmal ?esiko tinggi in'eksi upan 1
- Berikan pera#atan perineum setiap hari
tubuh - Menjaga kebersihan
b.d perdarahan atau 3n'eksi tidak terjadi lo+hea per0aginam
Mengetah
sehingga terhindar dari
upen 1
- njurkan ibu untuk membersihkan
*etelah dilakukan inter0ensi
in'eksi
0agina dengan benar setelah BB
kepera#atan selama 5 jam in'eksi tidak terjadi, dengan kriteria 1 - anda > tanda in'eksi tidak ada
sehingga in'eksi dapat - Bantu adanya tanda > tanda in'eksi saat melakukan pera#atan perineum
dihindari - 8eteksi dini terhadap
- Bau lo+hea normal
adanya in'eksi perinum
DA,TAR PUSTAKA
Bobak. 2!. Buku Aar Kepera!ata" Mater"#tas$E%#s# : &. akarta1 )
unningham, 7ynda uall. 2. D#a'"osa Kepera!ata" Bu(u Sa(u E%#s# ). akarta1 ). lih bahasa1 Moni+a ster.
8epkes ?3. &. Asu*a" Keb#%a"a" Pa%a Ibu +am#l Dalam Ko"te(s Keuar'a. akarta1 Pusat Pendidikan enaga esehatan 8P* ?3.
3brahim,. &=&$ Pera!ata" Keb#%a"a"$ akarta1 P Brahtara arya ksara
Manuaba, 3da Bagus. &=$ Ilmu Keb#%a"a", Pe"-a(#t Ka"%u"'a", Da" Keluar'a Bere".a"a U"tu( Pe"%#%#(a" B#%a". akarta1 )
Manuaba, 3da Bagus. 2. Bu(u Sa(u Ilmu Keb#%a"a". akarta1 $ipokrates.
DA,TAR PUSTAKA
Bobak. 2!. Buku Aar Kepera!ata" Mater"#tas$E%#s# : &. akarta1 )
unningham, 7ynda uall. 2. D#a'"osa Kepera!ata" Bu(u Sa(u E%#s# ). akarta1 ). lih bahasa1 Moni+a ster.
8epkes ?3. &. Asu*a" Keb#%a"a" Pa%a Ibu +am#l Dalam Ko"te(s Keuar'a. akarta1 Pusat Pendidikan enaga esehatan 8P* ?3.
3brahim,. &=&$ Pera!ata" Keb#%a"a"$ akarta1 P Brahtara arya ksara
Manuaba, 3da Bagus. &=$ Ilmu Keb#%a"a", Pe"-a(#t Ka"%u"'a", Da" Keluar'a Bere".a"a U"tu( Pe"%#%#(a" B#%a". akarta1 )
Manuaba, 3da Bagus. 2. Bu(u Sa(u Ilmu Keb#%a"a". akarta1 $ipokrates.
*astraAinata, *ulaiman. &=. Obstetr# F#s#olo'#. akarta1 lemen
:arney dkk. 22$ Bu(u Sa(u B#%a" . akarta1 )
