BAB I PENDAHULUAN
A. Pengertian Intrapartum Intrapartum Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada pada kehami kehamilan lan cukup cukup bulan bulan (37-42 (37-42 minggu minggu), ), lahi lahirr sponta spontan n denga dengan n presen presentas tasii belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, (Prawirohardjo, 2001). Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir. lahir. B. Penge Pengerti rtian an Kal Kala a I, II, II, III dan dan IV 1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase : a. Periode Periode akseler akselerasi asi : berlangs berlangsung ung 2 jam, jam, pembukaan pembukaan menjad menjadii 4 cm. b. Periode Periode dilatasi dilatasi maksima maksimall (steady) (steady) selama selama 2 jam, pembukaan pembukaan berlan berlangsun gsung g2 jam, cepatmenjadi cepatmenjadi 9 cm. c. Peri Period ode e dese desele lera rasi si berl berlan angs gsun ung g lamb lambat at dala dalam m wakt waktu u 2 jam jam pemb pembuk ukaa aan n menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina menjadi saluran yangcontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis 2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Proses ini biasanya berlangsung berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida.
3. Kala Kala III III : Dimu Dimula laii sege segera ra sete setela lah h lahi lahirr samp sampai ai lahi lahirn rnya ya plas plasen enta ta,, yang yang berlangsung berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. C. Penge Pengerti rtian an Bayi Bayi Baru Baru Lahir Lahir Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran. Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 – 42 minggu. Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.
Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir 1. Berat Berat bada badan n 2500 2500 – 4000 4000 gram gram 2. Panj Panjan ang g bada badan n 48 48 – 52 52 cm cm 3. Ling Lingka karr dada dada 30 – 38 38 cm cm 4. Ling Lingka karr kepa kepala la 33 33 – 35 35 cm 5. Frekue Frekuensi nsi jant jantun ung g 120 – 160 kali kali/me /meni nitt 6. Perna Pernafas fasan an ± – 60 40 kali kali/me /menit nit 7. Kulit Kulit kemerah kemerah – merahan merahan dan licin licin karena karena jarin jaringan gan sub kutan kutan cukup cukup 8. Rambut Rambut lanugo lanugo tidak terlih terlihat, at, rambut rambut kepala kepala biasanya biasanya telah telah sempurna sempurna 9. Kuku Kuku agak agak panja panjang ng dan dan lemas lemas 10. Genitali Genitalia;Per a;Perempu empuan an labia labia mayora mayora sudah sudah menutupi menutupi labia minora. Laki – laki testis sudah turun, skrotum sudah ada 11. Reflek hisap dan menelan menelan sudah terbentuk terbentuk dengan baik 12. Reflek morrow atau gerak gerak memeluk bila dikagetkan dikagetkan sudah baik 13. Reflek graps atau atau menggenggan menggenggan sudah baik baik 14. 14. Elim Elimin inas asii baik baik,, meko mekoni nium um akan akan kelu keluar ar dala dalam m 24 jam jam pert pertam ama, a, meko mekoni nium um berwarna hitam kecoklatan
Reflek – Reflek Fisiologis 1. Mata a. Berkedip atau reflek corneal Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba – tiba atau pada pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial. b. Pupil Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang hidup. c. Glabela Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan mata menutup dengan rapat. 2. Mulut dan tenggorokan a. Menghisap Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi, bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur. b. Muntah Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus menetap sepanjang hidup. c. Rooting Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang pada usia kira – kira 3 -4 bulan d. Menguap Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup e. Ekstrusi Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar harus menghilang pada usia 4 bulan f.
Batuk Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir
3. Ekstrimitas a. Menggenggam Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki menyebabkan fleksi tangan dan jari b. Babinski Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi c. Masa tubuh 1) Reflek moro Kejutan atau perubahan tiba – tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba –tiba serta mengisap jari dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah. 2) Startle Suara keras yang tiba – tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi siku tangan tetap tergenggam 3) Tonik leher Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan dan kaki fleksi. 4) Neck – righting Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis 5) Inkurvasi batang tubuh (gallant) Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.
BAB II PROSES KEPERAWATAN
A. Kala I 1. Pengkajian a. Integritas ego Dapat senang atau cemas b. Nyeri / ketidaknyamanan 1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan 2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik c. Keamanan Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus ( tergantung pada posisi janin ) d. Seksualitas 1) Membran mungkin / tidak pecah 2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm 3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan 2. Diagnosa Keperawatan a. Risiko
tinggi
ansietas
berhubungan
dengan krisis
situasi,
transmisi
interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan dengan kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi informasi c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur infasif, pemeriksaan vagina berulang e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan 3. Rencana Keperawatan NO 1.
Diagnosa Keperawatan Risiko tinggi ansietas
Intervensi 1.
Rasional B 1. Kontinuitas
erikan
perawatan
situasi, transmisi interpersonal,
perawatan
dapat
kebutuhan tidak terpenuhi
primer
berhubungan
dengan
krisis
atau
dukungan
menurunkan stress.
profesinal intrapartum kontinu sesuai indikasi
2. Pendidikan
2.
O rientasi
klien
dapat menurunkan
terhadap
stres
dan
lingkungan,
ansietas
dan
staf,
dan
prosedur
meningkatkan kemajuan persalinan 3. Stres,
rasa
takut 3.
A njurkan
klien
dan
ansietas mempunyai
untuk
efek
yang
mengungkapa
dalam
pada
kan perasaan,
proses
masalah
persalinan
dan
rasa takut
sering memperlama kala 1
2.
Kurang pengetahuan mengenai kemajuan berhubungan terpapar
1.
persalinan dengan atau
K 1. Membantu aji
kurang
mengingat,
kesalahan interpertasi informasi
persiapan,
menentukan
tingkat
kebutuhan
pengetahuan
akan
dan
informasi
harapan
klien
belajar
2.
D 2. Perlu iskusikan pilihan
/
untuk
klien untuk
/
pasangan
perawatan
dalam
selama proses
berpartisipasi
persalinan
secara
/
kelahiran
dalam
aktif proses
pengambilan keputusan 3. Mengidentifikas 3.
T injau
ulang
i sumber untuk kebutuhan
/
peran anggota 3.
Risiko
tinggi
terhadap
staf 1. Pantau
kekurangan volume cairan
situasi khusus 1. Masukan
dan
masukan dan
haluaran harus
haluaran
diperkirakan sama tergantung pada
derajat
hidrasi 2. Pantau
suhu 2. Dehidrasi
tiap 4 jam
dapat menyebabkan peningkatan suhu, TD, nadi, pernafasan
3. Berikan
3. Membantu
asupan cairan
meningkatkan
yang adekuat
hidrasi
dan
dapat menyediakan kalori 4. Berikan
4. Menurunkan
perawatan mulut
ketidaknyaman dan
permen keras 4.
Risiko
tinggi
terhadap
maternal berhubungan prosedur
infasif,
sesuai izin infeksi 1. Tekankan dengan
pemeriksaan
vagina berulang
an
karena
mulut kering 1. Menurunkan
pentingnya
risiko
mencuci
menyebarkan
tangan baik
yagn dengan
agen
yang
bakteri
pathogen.
tepat 5.
Risiko
tinggi
terhadap
janin
berhubungan
hipoksia jaringan
cedera dengan
1.
L 1. Berbaring akukan
tranversal atau
manufer
presentsi
leopold
untuk
bokong
menentukan
memerlukan
posisi
kelahiran sesar
janin,
berbaring, dan presentasi 2.
2. Membantu B
mencegah
erikan
pertumbuhan
perawatan
bakteri
perineal pada ibu
sesuai
protokol 4. Evaluasi yang diharapkan Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita KALA I adalah : a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang – orang yang mendukungnya dan sifat keperawatan c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama persalinan d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ tetap dalam batas – batas normal tanpa adanya tanda distress e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan per oral dan per intravena f.
Berkemih sekurang – kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi kandung kemih
g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata – kata yang menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat rileks B. Kala II 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien: a. Aktivitas / Istirahat: Dapat menunjukkan bukti kelelahan. b. Integritas Ego 1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan 2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan / atau melakukan teknik relaksasi. c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik. d. Keamanan 1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks.
2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan peubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan janin. e. Seksualitas 1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam nulipara) 2) Perdarahan dalam jumlah sedang Janin turun +1-+2 cm di bawang tulang iskial 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesia regional. c. Ansietas,
risiko
tinggi
berhubungan
dengan
krisis
situasi, transmisi
interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap faktor risiko dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek obatobatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis f.
Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan perubahan suplai oksigen / aliran darah
3. Rencana Keperawatan FASE AKTIF NO 1.
Diagnosa Keperawatan Intervensi Nyeri akut berhubungan 1. Kaji
Rasional derajat 1. Tindakan
dengan dilatasi jaringan /
ketidaknyamanan
reaksi
hipoksia,
melalui
adalah
tekanan
pada
isyarat non
dan
nyeri idividual
jaringan sekitar, stimulasi
verbal
ujung saraf parasimpatis
verbal; perhatikan
pengalaman masa
dan simpatis.
pengaruh
budaya
lalu,
pada
respons
perubahan
nyeri.
dan
dan
berdasarkan
memahami
fisiologis, dan latar belakang budaya.
2. Bantu
dalam 2. Dapat
memblok
penggunaan teknik
impuls nyeri dalam
pernafasan
/
korteks
serebral
yang
melalui
respons
tepat pada masase
kondisi
dan
abdomen.
stimulasi
relaksasi
kutan.
Memudahkan kemajuan persalinan normal.
3. Instruksikan
klien 3. Memungkinkan
dalam
klien
menggunakan
mengatur
kontrol
yang
nyerinya
sendiri,
pasien;
biasanya
dengan
analgesik dikontrol pantau 2.
caranya
untuk
sedikit medikasi
menggunakan Eliminasi urin, perubahan 1. Posisikan klien 1. Memudahkan berhubungan perubahan
dengan masukan,
perpindahan perubahan
cairan,
tegak, alirkan air
berkemih
dari
kran,
meningkatkan
hangat
pengosongan
cucurkan
hormonal,
di atas perineum,
mekanik
atau biarkan klien
kompresi
kandung kemih, efek-efek
meniup
anestesia regional
gelembung
/
kandung kemih
melalui sedotan 2. Ukur
suhu
nadi,
dan
perhatikan
2. Memantau derajat hidrasi
peningkatan. Kaji adanya
kulit
kering
dan
membran mukosa 3. Kateterisasi sesuai indikasi
3. Kandung terlalu
kemih distensi
dapat menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya
janin,
atau menimbulkan trauma
karena
bagian presentasi 3.
Ansietas,
risiko
janin tingkat 1. Mengidentifikasi
tinggi 1. Kaji
berhubungan dengan krisis
ansietas
situasi,
melalui
transmisi
interpersonal lain,
dari
orang
verbal
kebutuhan
tidak
verbal
klien isyarat dan
non
tingkat
intervensi
yang
perlu.
Ansietas berlebihan
terpenuhi
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak
negatif
terhadap
hasil
persalinan 2. Berikan
2. Tranquilizer
kombinasi
mempunyai
narkotik
dan
narkotik,
tranquilizer (mis.,
menurunkan
meperindin
ansietas,
hidroklorida
dan
kerja
dan
membantu
klien
hidroksizin
memfokuskan
pamoat
pada
teknik
pernapasan 4.
Koping, pasangan,
individual tidak
relaksasi perilaku 1. Remaja, terutama,
/ 1. Catat
efektif,
/
menarik diri
dapat menarik diri
risiko tinggi terhadap faktor
dan
risiko dapat meliputi: krisis
mengekspresikan
situasi, kerentanan pribadi,
kebutuhan
ketidakadekuatan
diperhatikan
pendukung
sistem 2. Kaji
tidak
untuk
keefektifan 2. Klien dipengaruhi
orang
terdekat.
oleh
orang
Berikan
model
disekitarnya
peran
sesuai
dapat
indikasi
dan
berespon
secara positif bila
orang
lain tetap
tenang
dan
terkendali
3. Demonstrasikan perilaku keluarga
3. Meningkatkan koping pasangan
untuk membantu mengontrol nyeri 5.
Cedera,
dan relaksasi. tinggi 1. Berikan
risiko
terhadap
maternal
1. Menurunkan risiko
perawatan
infeksi
berhubungan dengan efek
perineal setiap 4
yang dapat terjadi,
obat-obatan,
jam
khususnya
pelambatan
asenden,
pada
mobilitas gastrik, dorongan
pecah
ketuban
fisiologis
lama Menurunkan risiko
infeksi
asenden,
yang
dapat
terjadi,
khususnya pecah
pada ketuban
lama 2. Pantau suhu dan 2. Peningkatan suhu nadi
dan nadi adalah indikator-indikator
6.
Pertukaran kerusakan, terhadap berhubungan
terjadinya infeksi. DJJ 1. Takikardia atau
gas, 1. Pantau risiko
tinggi janin dengan
setiap
15-30
bradikardia
janin
menit bila DBN.
adalah
Pantau
dari kemungkinan
DJJ
indikasi
perubahan suplai oksigen /
secara elektronik
penurunan,
aliran darah
bila kurang dari
mungkin
120 x/menit, atau
memerlukan
lebih besar dari
intervensi.
yang
160 x/menit. 2. Periksa dengan bila
DJJ 2. Mendeteksi segera pecah
distress
janin
karena prolaps tali
ketuban, periksa menit
dan lagi
5
pusat samar atau terlihat.
kemudian.
Observasi perineum
ibu
untuk penampakkan prolaps tali pusat 3. Instruksikan klien untuk
tetap
melakukan
tirah
baring bila bagian presentasi masuk
tidak 3. Menurunkan risiko pelvis
prolaps tali pusat
(stasi +4) FASE DESLERASI 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Sirkulasi 1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai normal klien 2) Nadi meningkat. b. Integritas Ego 1) Perilaku peka 2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan pengingat tentang pernapasan. 3) Mungkin amnesik 4) Dapat menyatakan, “Saya tidak tahan lagi” atau dapat menginginkan untuk “pulang dulu dan nanti kembali”. c. Eliminasi Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior) d. Makanan / Cairan Mual atau muntah dapat terjadi e. Nyeri / Ketidaknyamanan 1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik. 2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral
3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan 4) Dapat melaporkan menjadi “terlalu panas” sensasi kesemutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah. 5) Termor kaki dapat terjadi f.
Keamanan 1) Diaforetik 2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis. 3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala).
g. Seksualitas 1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm 2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm. 3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan
2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi; dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan simpatik, tegangan emosional b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan, penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat
3. Rencana Keperawatan
NO 1.
Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan 1. Pantau frekuensi, 1. Mendeteksi dengan tekanan dari
bagian
dilatasi /
mekanik
presentasi;
regangan dan
durasi
dan
intensitas
mengalami
kontraksi uterus.
respons
hipoksia jaringan, stimulasi saraf
parasimpatik
simpatik, emosional
kamajuan
dan
uterus
abnormal.
dan
tegangan 2. Pantau serviks. penonjolan
dilatasi 2. Tingkat Catat
ketidaknyamanan meningkat sesuai
perineal
atau
dilatasi
penampilan
janin
vagina.
ruptur
serviks, turun
dan
pembuluh
darah kecil. 3. Anjurkan
klien 3. Dapat
untuk berkemih
meningkatkan kemajuan persalinan
dan
menurunkan risiko trauma 2.
Curah jantung, penurunan, 1. Pantau risiko
tinggi
penurunan vena,
terhadap
aliran
balik
hipovolemia,
perubahan vaskuler sistemik
tahanan
nadi
TD
setiap
menit,
pada
kandung kemih dan 1. Analgesik 15 atau
merelakskan polos
dalam darah,
secara
kontinue
pembuluh
bila
hipotensi
menurunkan
berat
setelah
otot
tahanan
pada
pemberian
curah jantung dan
analgesic
menurunkan
TD
dan nadi 2. Catat
adanya 2. Oksitosin
respons hipertensi
meningkatkan pada
volume
sirkulasi
pemberian
jantung (absorpsi
oksitosin
natrium / air) dan curah
jantung,
dapat
juga
meningkatkan TD dan nadi.
3.
Kekurangan cairan,
volume 1. Kaji
risiko
terhadap
tinggi
ansietas klien
mengubah TD dan
fluktuasi
berhubungan
nadi,
dengan
kehilangan
cairan
hemoragi
berlebihan,
penurunan kelebihan
tingkat 1. Ansietas
mempengaruhi
/
temuan pengkajian.
masukan, 2. Ukur suhu setiap 2. Dehidrasi retensi cairan,
pemberian
cairan
parenteral cepat
4
jam
sesuai
berakibat
dapat pada
indikasi (setiap 2
peningkatan suhu
jam
tubuh, kulit kering
setelah
membran ruptur).
dan
Kaji
produksi saliva.
kekeringan
penurunan
kulit dan mulut 3. Lepaskan
3. Membatasi
pakaian
yang
diaforesis,
berlebihan,
memberikan
pertahankan
kenyamanan
lingkungan sejuk dan lap wajah / badan dengan
klien waslap
bawah 4. Evaluasi yang diharapkan Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA II adalah : a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan ( begitu juga dengan janin ) c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga
C. Kala III 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Aktivitas / Istirahat 1) Laporan kelelahan 2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
3) Letargi (lesu) 4) Lingkaran hitam di bawah mata. b. Sirkulasi Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi. c. Integritas Ego 1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear / irritation / relief / joy. 2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif. d. Eliminasi 1) Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intra abdomen dan tekanan uterus. 2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan. 3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong. e. Nyeri / Ketidaknyamanan 1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi 2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat 3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum 4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong 5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 1015 detik. 6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak. f.
Pernafasan Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan 1) Diaforesis sering terjadi 2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala). h. Seksualitas 1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100% 2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina 3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin 4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh 5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi verteks 2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala / tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap berhubungan dengan pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan f.
Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama atau pecah ketuban
g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi metabolik, peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis / emosional yang besar adanya nyeri i.
Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung persepsi/ harapan tidak realistis
3. Rencana Keperawatan NO 1.
Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional Nyeri akut berhubungan 1. Kaji kepenuhan 1. Meningkatkan dengan tekanan mekanik
kandung
pada
Kateterisasi
memudahkan
diantara kontraksi
turunnya
jaringan, kompresi saraf,
bila
dan
pola
terlihat dan klien
risiko
tidak
kandung
bagian
presentasi,
/
peregangan
dilatasi
kontraksi
intensif
semakin
kemih.
distensi
mampu
menghindari
kenyamanan,
janin,
menurunkan trauma kemih
yang
disebabkan
oleh
bagian
presentasi janin
2.
Penurunan Curah jantung 1. Anjurkan klien / 1. Posisi (fluktuasi)
berhubungan
pasangan
dengan
fluktuasi
pada
memilih
aliran
balik
vena,
persalinan
tegak dan lateral posisi yang
mencegah
mengoptimalkan
dan
vaskuler sistemik.
sirkulasi,
aorta,
seperti
rekumben
lateral,
posisi
fowler,
atau
berjongkok. 2. Pantau
obstruksi
mempertahankan aliran balik vena dan
mencegah
hipotensi.
TD
nadi
oklusi
vena kaya inferior
perubahan pada tahapan
posisi
rekumben
dan 2. Hipotensi
segera
reaksi
adalah
merugikan
setelah
paling umum pada
pemberian
blok
anestesia ulangi
dan sampai
klien stabil.
epidural
lumbal
atau
subaraknoid
saat
dilatasi
vaskuler
memperlambat ailran balik vena dan 3.
Pertukaran kerusakan,
curah jantung klien 1. Meningkatkan
gas, 1. Biarkan risiko
tinggi
terhadap
janin
berhubungan
dengan
bernafas
ke
dalam
kedua
telapak
tangan
kompresi mekanis kepala /
yang
tali
ditangkupkan
pusat,
perfusi persalinan
penurunan plasenta, yang
lama,
hiperventilasi maternal
menurunkan
kadar
karbon
dioksida
dan
memperbaiki alkalosis
di
respiratori
yang
depan hidung dan
disebabkan
oleh
mulut,
hiperventilasi
sesuai
indikasi 2. Kaji DJJ, dengan 2. Deselerasi
dini
dopler,
selama
karena
stimulasi
dan
setelah
dari
kompresi
setiap
kontraksi
atau mendorong
upaya
kepala
harus
kembali pada pola dasar
diantara
kontraksi. 3. Perhatikan
3. Rata-rata
variabilitas jangka
DJJ pendek
dan
jangka
panjang
perubahan denyut jantung
harus
direntang
dari 6
sampai 10 dpm, menandakan integritas
sistem
saraf pusat janin 4.
Integritas kulit / jaringan, 1. Kaji kerusakan,
risiko
terhadap
berhubungan
dengan
tinggi
pencetus
kepenuhan 1. Menurunkan
kandung
kemih;
kemih dari bagian
sebelum
presentasi
melahirkan sesuai
hipertonik,
kebutuhan
janin
besar, pemakaian forsep
kandung
kateterisasi
persalinan, pola kontraksi remaja,
trauma
2. Bantu
sesuai 2. Memungkinkan
kebutuhan
melahirkan lambat
dengan manuver
saat kepala bayi
tangan
telah
distensi di
perineum 5
cm,
menurunkan trauma 5.
Kekurangan cairan,
jaringan ibu. suhu 1. Peningkatan suhu
volume 1. Pantau
risiko
tinggi
pada
sesuai indikasi
dan
nadi
terhadap kehilangan aktif,
menandakan
penurunan
dehidrasi
masukan,
perpindahan cairan
dapat
atau
kadang-kadang infeksi 2. Tempatkan
klien 2. Mengoptimalkan
pada posisi tegak atau 6.
Infeksi
risiko
terhadap berhubungan
rekumben
lateral tinggi 1. Lakukan maternal dengan
perfusi plasenta
1. Membantu
perawatan
meningkatkan
perineal setiap 4
kebersihan,
prosedur invasif berulang,
jam
mencegah
trauma
jaringan,
terjadinya
pemajanan
terhadap
uterus
infeksi asenden
patogen, persalinan lama
dan kemungkinan
atau pecah ketuban
sepsis 2. Lakukan
2. Pemeriksaan
pemeriksaan
vagina
vagina hanya bila
meningkatkan
sangat
risiko
perlu,
dengan
berulang
infeksi
endometrial.
menggunakan teknik aseptik 7.
Risiko
tinggi
terhadap 1. Pertahankan
1. Dokumentasi
cidera janin berhubungan
pencatatan
akurat
dengan
kejadian
memberikan
malpresentasi/posisi, pencetus
kelahiran
informasi atau
tentang
status bayi / klien
disproporsi sefalopelvik
dan
kebutuhan
pasca partum 2. Bantu
dengan 2. Posisi
kelahiran bila
janin
posisi
posterior
vagina
meningkatkan
pada
kemungkinan
posterior.
trauma
janin
karena
cedera
leher. 8.
Keletihan,
risiko
terhadap
tinggi 1. Pantau
penurunan
janin,
turunnya 1. Malposisi presentasi
malpresentasi
produksi energi metabolik,
dan posisi. (Rujuk
dapat
peningkatan
kebutuhan
pada DK: cedera,
memperlama
energi,
kebutuhan
risiko
persalinan
emosional
terhadap cedera)
psikologis
/
tinggi
yang besar adanya nyeri
dan
dan
menyebabkan
/
meningkatkan keletihan. 2. Siapkan
untuk 2. Keletihan maternal
kelahiran sesaria
dan
bila
kemajuan
melahirkan
kurangnya dapat
vagina
tidak
mungkin. 9.
Koping,
diakibatkan
dari
CPD
atau
malposisi janin tidak 1. Diskusikan pilihan 1. Klien mungkin
individual,
efektif,
risiko
tinggi
terhadap
krisis
situasi,
reduksi
nyeri
anestesi
atau
pribadi,
(Rujuk pada DK:
analfesik
untuk
Nyeri [akut]).
meningkatkan
kerentanan ketidakadekuatan pendukung
sistem
untuk
kontrol
/
persepsi/
memerlukan
relaksasi
harapan tidak realistis
dan
memudahkan koping 2. Anjurkan
klien 2. Menghemat
untuk istirahat di
kekuatan
antara
diperlukan
kontraksi
dengan
mata
tertutup.
yang untuk
mendorong, karenanya memudahkan proses koping
D. Kala IV 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien a. Aktivitas / Istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. b. Sirkulasi 1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. 2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan anestesi 3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah jantung. c. Makanan / Cairan Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml d. Nyeri / Ketidaknyamanan Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil e. Keamanan 1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.
2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. f.
Seksualitas 1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. 2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen
2. Diagnosa Keperawatan a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan kurang / pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal. c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran / tanggung jawab) d. Kurang pengetahuan
(kebutuhan belajar),
berkenaan
dengan proses
persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau kesalahan interpretasi informasi e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan 3. Rencana Keperawatan NO 1.
Diagnosa Keperawatan Intervensi Kekurangan volume 1. Kaji tanda
Rasional vital 1. Efek
cairan,
dan
risiko
berhubungan kurang
/
masukan diaforesis,
tinggi dengan
pembatasan oral,
muntah,
sebelum
oksitosin sering
pemberian
adalah hipertensi.
terjadi
oksitosin uterus: 2. Menunjukkan
kehilangan cairan secara
perhatikan
relaksasi
tidak
“ballooning ”
dengan
atonia,
yang
setelah
peningktan 2. Palpasi
disadari,
samping
uterus, laserasi jalan lahir,
perdarahan
tertahannya
dalam
fragmen
plasenta
uterus
ke rognga
uterus. 3. Masase
uterus 3. Miometrium dengan perlahan berkontraksi setelah sebagai respon
pengeluaran
terhadap
plasenta.
rangsang
taktil
lembut, karenanya menurunkan aliran lokia
dan
menunjukkan 2.
Risiko
tinggi
bekuan darah fundus 1. Memudahkan
terhadap 1. Palpasi
cidera
maternal
berhubungan
dengan
dan
massase
dengan perlahan
posisi selama melahirkan / 2. Masase pemindahan,
kesulitan
dengan plasenta,
pelepasan profil
darah
abnormal.
pelepasan plasenta
fundus 2. Menghindari
dengan perlahan
rangsangan
setelah
trauma berlebihan
pengeluaran
pada fundus.
plasenta
/
(Rujuk
pada
DK:
Kekurangan volume
cairan,
risiko
tinggi
terhadap) 3. Rendahkan klien simultan
kaki 3. Membantu secara menghindari dari regangan otot
pijakan 3.
Proses
kaki.
keluarga, 1. Tanda penetesan 1. Memungkinkan
perubahan,
tinggi
salep
berhubungan
transisi
mata
membuat
(penambahan
anggota
(mengandung
mata
keluarga),
risiko
krisis
situasi
profilaksis
eritromisin
atau
bayi
orang
untuk kontak dengan tua
dan
(perubahan pada peran /
tetrasiklin) sampai
secara
tanggung jawab)
klien / pasangan
berpartisipasi
dan
dalam
interaksi,
bebas
dari
bayi
telah
berinteraksi.
aktif
penglihatan kabur yang 4.
Kurang
pengetahuan 1. Jelaskan
disebabkan
oleh obat alasan 1. Pemahaman
(kebutuhan
belajar),
untuk
respon
membantu
tertentu
menerima
klien
berkenaan dengan proses
perilaku
persalinan
seperti menggigil
perubahan tersebut
dan tremor kaki
tanpa ansietas atau
berhubungan
dengan kurang informasi dan
/
atau
kesalahan
perhatian
interpretasi informasi
yang
tidak perlu 2. Diskusikan rutinitas
2. Memberikan
periode
pemulihan selama
kesempatan perawatan
4
pertama
jam
setelah
melahirkan.
dan
penenangan; meningkatkan kerja sama
Orientasikan klien pada
staf
baru
dan
unit
bila
pemindahan terjadi pada akhir 5.
Nyeri
akut
tahap ini. berhubungan 1. Bantu dengan 1. Pernafasan
dengan trauma jaringan,
penggunaan
membantu
respon
teknik
mengalihkan
fisiologis
melahirkan
setelah
pernfasan
selama perbaikan
perhatian
pembedahan, bila
langsung
tepat
ketidaknyamanan,
dari
meningkatkan relaksasi 2. Ganti
pakaian 2. Meningkatkan
dan linen basah
kenyamanan, hangat
dan
kebersihan. 3. Bantu
dalam 3. Penyambungan
perbaikan episiotomi, perlu
4. Hasil yang diharapkan
tepi-tepi bila
memudahkan penyembuhan
Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA IV adalah : a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah mengungkapkan kekhawatirannya d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan tindakan untuk meredakan nyeri
E. Evaluasi yang diharapkan Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan intervensi keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang akan di capai sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien intrapartum yang dikelola. Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi keperawatan dilakukan, dan dijadikan pedoman untuk penentuan rencana selanjutnya pada klien.
