oral 15 menit-1 jam Lama aksi
: iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam
Dosis :
Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg
Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB
Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg
Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis maksimal 30 mg, PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari
Efek samping obat
:
Menyebabkan bradikardi dan hipotensi
Depresi pernapasan
Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,
Inkontinensia
Ruam kulit
DVT, phlebitis pada tempat suntikan
b. Midazolam Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan anteretrogad amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya 1,5-3x diazepam. Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai APGAR kurang dari 7 pada neonatus. Dosis :
Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg
Sedasi : iv 0,5-5 mg
Induksi : iv 50-350 µg/kg
Efek samping obat :
Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature, hipotensi
Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi
Euphoria, agitasi, hiperaktivitas
Salvasi, muntah, rasa asam
Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan 4
3. PROPOFOL
Merupakan cairan emulsi isotonic yang berwarna putih. Emulsi ini terdiri dari gliserol, phospatid dari telur, sodium hidroksida, minyak kedelai dan air. Obat ini sangat larut dalam lemak sehingga dapat dengan mudah menembus blood brain barier dan didistribusikan di otak. Propofol dimetabolisme di hepar dan ekskresikan lewat ginjal. Penggunaanya untuk obat induksi, pemeliharaan anastesi, pengobatan mual muntah dari kemoterapi Dosis :
Sedasi : bolus, iv, 5-50 mg
Induksi : iv 2-2,5 mg/kg
Pemeliharaan : bolus iv 25-50 mg, infuse 100-200 µg/kg/menit, antiemetic iv 10 mg
Pada ibu hamil, propofol dapat menembus plasenta dan menyebabakan depresi janin. Pada sistem kardiovaskuler, obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan sedikit menurunkan nadi. Obat ini tidak memiliki efek vagolitik, sehingga pemberiannya bisa menyebabkan asystole. Oleh karena itu, sebelum diberikan propofol seharusnya pasien diberikan obat-obatan antikolinergik. Pada pasien epilepsi, obat ini dapat menyebabkan kejang.
4. KETAMIN
Obat ini mempunyai efek trias anastesi sekaligus. Pemberiannya menyebabkan pasien mengalami katalepsi, analgesic kuat, dan amnesia, akan tetapi efek sedasinya ringan. Pemberian ketamin dapat menyebakan mimpi buruk. Dosis
Sedasi dan analgesia : iv 0,5-1 mg/kg BB, im/rectal 2,5-5 mg/kg BB, Po 5-6 mg/kg BB
Induksi : iv 1-2,5 mg/kg BB, im/ rectal 5-10 mg/kg BB
5
Ketamin meningkatkan aliran darah ke otak, kerana itu pemberian ketamin berbahaya bagi orang-orang dengan tekanan intracranial yang tinggi. Pada kardiovaskuler, ketamin meningkatkan tekanan darah, laju jantung dan curah jantung. Dosis tinggi menyebabkan depresi napas. Kontraindikasi :
Hipertensi tak terkontrol
Hipertroid
Eklampsia/ pre eklampsia
Gagal jantung
Unstable angina
Infark miokard
Aneurisma intracranial, thoraks dan abdomen
TIK tinggi
Perdarahan intraserebral
TIO tinggi
Trauma mata terbuka
5. OPIOID
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dalam dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskulet, sehingga banyak digunakan untuk induks pada pasien jantung. a. Morfin Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru. Dosis :
Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4 jam
Induksi : iv 1 mg/kg
Awitan aksi
: iv < 1 menit, im 1-5 menit
Lama aksi
: 2-7 jam 6
Efek samping obat :
Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia
Bronkospasme, laringospasme
Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia
Retensi urin, spasme ureter
Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah, penundaan pengosongan lambung
Miosis
b. Petidin Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun tidak seefektif morfin sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute left ventricular failure. Dosis
Oral/ IM,/SK :
Dewasa :
Dosis lazim 50 – 150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,
Injeksi intravena lambat : dewasa 15 – 35 mg/jam.
Anak-anak oral/IM/SK : 1.1 – 1.8 mg/kg setiap 3 – 4 jam jika perlu.
Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 – 100 mg IM/SK
Petidin dimetabolisme terutama di hati Kontraindikasi
Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14 hari sebelumnya (menyebabkan koma, depresi pernapasan yang parah, sianosis, hipotensi, hipereksitabilitas, hipertensi, sakit kepala, kejang)
Hipersensitivitas.
Pasien dengan gagal ginjal lanjut
Efek samping obat
Depresi pernapasan,
7
Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang,
Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,
Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,
Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria.
Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot, pergerakan yg tidak terkoordinasi, delirium atau disorintasi, halusinasi.
Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit
Peringatan !!! Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja & efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi sistem saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma bronchial c. Fentanil Digunakan sebagai analgesic dan anastesia Dosis :
Analgesik : iv/im 25-100 µg
Induksi : iv 5-40 µg/ kg BB
Suplemen anastesi : iv 2-20 µg/kg BB
Anastetik tunggal : iv 50-150 µg/ kg BB
Awitan aksi
: iv dalam 30 detik, im < 8 menit
Lama aksi
: iv 30-60 menit, im 1-2 jam
Efek samping obat :
Bradikardi, hipotensi
Depresi saluran pernapasan, apnea
Pusing, penglihatan kabur, kejang
Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
Miosis
8
Berikut contoh penggunaan teknik TIVA : I. PROPOFOL TIVA: 1. Premed : Pethidine 25 mg/lV atau Fentanyl 5O ug/lV 2. Induksi Dewasa = dosis 1.5 - 2.5 mg/kg BB/IV Anak = dosis lebih fanggi Manula = dosis diturunkan s/d 25 - 50% 3. Maintenance: Dosis 6-12 mg/kg BB/lv — > Rata-rata = 8 mg/kg BB/jam atau Dosis 100 - 300 u/kg BB/mnt/IV (kombinasi dengan short acting opioid) Dosis sedasi = 25-100 ug/kg/mnt (ratarata = 100 m/jam) dosis Px tertentu dapat ditambahkan opioid atau midazolam
II. PENTHOTAL TIVA. 1. Premed: Pethidine : 25 mg/IV (dosis 0.5 mg/kg BB/IV) Fentanyl: 1 - 2 u/kg BB/TV 2. Induksi: Dosis Penthotal =3-5 mg/kg BB/IV Maintanance : 1 mg/kgBB D. III KETAMIN TIVA Efek ketamin pada Air Way: 1. Kekakuan otot dan gerakan tidak beraturan (bila terjadi pada otot rahang — > gangguan pada Air Way / Obstruksi 2. Hipersalivasi 3. Mual / Muntah 4. Pemberian cepat — > henti napas Pada induksi dengan ketamin reflex muntah masih (+) ~> hati-hati waktu itubasi
Premed: ,- SA (untuk melawan Hipersekresi) 9
- Benzodiasephine (untuk melawan Emergency Delirium )
Induksi: - Ketamin (Dosis 1-2 mg/kg BB/IV) — 1 pelan (> 60 dtk)
Maintenance: - Bolus = Ketamin dengan dosis % doss induksi. Diberikan tiap : 7 -10 menit - Drips Ketamin dengan dosis : 2-4 mg/kg BB/jam - Stiringe Pump Ketamin
: 2-4 mg/kg BB/Jam
10
BAB II MOLA HIDATIDOSA 2.1 Definisi
Kehamilan mola hidatidosa adalah suatu kondisi tidak normal dari plasenta akibat kesalahan pertemuan ovum dan sperma sewaktu fertilisasi (Sarwono Prawirohardjo, 2003). Mola hidatidosa adalah penyakit neoplasma yang jinak berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas plasenta atau calon plasenta dan disertai dengan degenerasi kristik villi dan perubahan hidropik sehingga tampak membengkak, edomatous, dan vaksikuler (Benigna).
2.2 Epidemiologi
Kehamilan mola hidatidosa ditemukan pada wanita dalam masa reproduksi dan multiparitas. Kejadian kehamilan mola hidatidosa di rumah sakit besar Indonesia berkisar 1 dari 80 kehamilan. Sedangkan di negara barat prevalensinya adalah 1 : 200 atau 2000 kehamilan. Patofisiologi Kehamilan Mola Hidatidosa blastik gestasional (GTD) terjadi ketika diferensiasi sel normal dalam blastokis berhenti dan sel trofoblastik berpoliferasi. Poliferasi trofoblas mengakibatkan peningkatan kadar hCG. Mola hidatidosa komplit terjadi ketika ovum tidak mengandung kromosom dan sperma mereplikasi kromosomnya sendiri ke dalam zigot abnormal. Gambaran mikroskopik kehamilan mola hidatidosa antara lain proliferasi trofoblas, degenerasi hidopik dari stroma villi, serta terlambatnya pembuluh darah dan stroma.
2.3 Klasifikasi
Kehamilan mola hidatidosa dibagi menjadi tiga, yaitu:
Mola hidatidosa lengkap
Mola hidatidosa parsial, dan
Mola hidatidosa invasif.
Mola hidatidosa lengkap
penderita MH komplit seharusnya dilakukan kuret beberapa kali, sampai rahimnya benar benar bersih dari sel trofoblast yang abnormal. Dan juga sambil berbarengan di check kadar atau level atau titer serum beta-HCG sebagai counter check. Bila serum beta-HCG telah normal, barulah tindakan kuret dihentikan. 11
2.4 Etiologi
Penyebab kehamilan mola hidatidosa antara lain faktor ovum, imunoselektif trofoblas, sosio ekonomi rendah, paritas tinggi, umur hamil ibu di atas 45 tahun, kekurangan protein, infeksi virus dan faktor kromosom.
2.5 Gejala Klinik
Kebanyakan wanita dengan kehamilan mola juga mengalami reaksi kehamilan seperti wanita hamil normal. Wanita dengan GTD mengalami perdarahan bercak coklat gelap pada akhir trimester pertama. Hipertensi dan hiperemesis akibat kehamilan sebelum umur kehamilan 20 minggu. Inspeksi pada muka dan badan tampak pucat kekuning-kuningan atau disebut muka mola (mola face). Pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan, tidak ditemukan ballotemen dan denyut jantung janin, keluar jaringan mola. Kadar hCG tinggi dan tiroksin plasma juga mengalami peningkatan. Pemeriksaan USG terdapat gambaran vesikular (badai salju) dan tidak terlihat janin.
12
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas
Nama
: Ny. Elyawati
Umur
: 18 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Sumber Taman
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Tanggal MRS
: 10 April 2013 12.15 WIB
Status Obsetri
: P0-0,
3.2 Anamnesa
- Keluhan utama: Tidak ada ( pasien kontrol ke poli obgin untuk melakukan kuret yang ke 2 kali )
- Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengatakan kadang pusing, nafsu makan menurun dan kadang susah tidur
- Riwayat Penyakit Dahulu: - Pasien pernah dilakukan kuret pertama tanggal 1 April 2013 - Tidak ada riwayat Diabetes Militus - Tidak ada riwayat Hipertensi
- Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
- Riwayat Alergi: 13
Tidak memiliki riwayat alergi obat atau alergi makanan
3.3 Pemeriksaan Status Anastesi Pre Operasi
Sujective Keadaan Umum
: Baik
Riwayat Alergi
: (-)
Riwayat Asma
: (-)
Riwayat DM
: (-)
Riwayat Hipertensi
: (-)
Makan/Minum
: (+)
Mual/muntah
: (-)
BAK
: Spontan
Objective Airway
: Jalan Napas Bebas, Malampati 1
Breathing : RR
: 20 x/menit
Ronki
: (-)
Wheezing
: (-)
Circulation : Tensi
: 110/60 mmhg
Nadi
: 80 x/menit
Perfusi
: merah, hangat
Disability : Grimace
: (-)
GCS
: 456
Exposure Status Generalis
Kepala
: bentuk simetris 14
Mata
: Konjunctiva Anemi (+) sclera Icterus (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Jantung
: Gerakan dada simetr
Paru
: retraksi (-), Gerakan dada simetris, sesak (-), Wh (-), Rh (-)
Abdomen
: Distensi (-), Defans muskuler (-), nyeri tekan (-)
Extremitas : akral hangat
+
+
+
Edema
+
-
-
-
-
Status lokalis :
Genital : -
Tanda-tanda inflamasi (-)
-
Perdarahan (-)
-
Masa (-)
-
Warna kulit sama dengan sekitar
Assessment Mola Hidatidosa Planning - ASA I - Puasa 8 jam - Lengkapi Informed Consent
3.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Haemoglobin
11,3
L: 13-18, P: 12-16 g/dl
Leukosit
11100
4000-11000 cmm
Hematokrit
33
L: 40-54, P: 35-47 15
Trombosit
124000
150000-450000 cmm
Gula darah acak sewaktu
92
<140 mg/dl
Alkali fosfatase
106
60-240 U/l
Bilirubin direct
0,26
< 0,25 mg/dl
Bilirubin total
0,70
< 1,1 mg/dl
Creatinine
0,7
0,5-1,1 mg/dl
3.5 Physical Status
ASA I yaitu pasien tidak ada gangguan sistemik normal, sehat fisis, dan metal
3.6 Monitoring Pasien pre op
Terapi Cairan pertama 10 April 2013, 21.00 WIB Pasien diberikan Inf. RL 500 cc dengan maintenance 2 tpm
Pasien mulai dipuasakan saat pertama kali menerima cairan sekitar pukul 21.00 tanggal 10 April 2013
Direncanakan dilakukan curettage pada tanggal 11 April 2013 pagi.
3.7 Anasthaesi pada Tindakan Curetage pada Kasus Mola Hidatidosa
Pasien masuk OK untuk dilakukan Curetage pada tanggal 11 April 2013 Pukul 9:00 WIB dengan General Anastesi Teknik TIVA ( Total Intravenous Anastetic )
Obat Premedikasi - Sulfas Atropin ( 0.4 – 0.6 mg) Untuk melawan hipoersekresi - Midazolam (untuk melawan Emergency Delirium ) Obat Induksi : - Ketamin (1-2 mg/kgBB) pelan (> 60 detik) Maintenance : 16
- Bolus = Ketamin dengan dosis ½ % doss induksi. - Diberikan tiap : 7 -10 menit - Drips Ketamin dengan dosis : 2-4 mg/kg BB/jam
Efek-efek ketamine pada :
A. Pernapasan Sistem Menggunakan ketamin jalan napas biasanya terpelihara dengan baik. Bila ketamin diberikan perlahan respirasi biasanya terawat dengan baik, sebaliknya bila injeksi i.v diberikan secara cepat pernapasan dapat berhenti untuk sementara waktu tetapi biasanya mulai lagi dalam waktu satu menit. Ketamin adalah bronkodilator yang efektif.
B. Kardiovaskular Sistem Menggunakan ketamin dapat terjadi peningkatan baik dalam tekanan darah dan detak jantung. Kenaikan ini biasanya mencapai maksimalnya sekitar 2 menit setelah injeksi dan mengendap lebih dari 15 - 20 menit. Ada variasi yang luas dalam respon individu dan kadangkadang bisa ada kenaikan besar dalam tekanan darah. Risiko ini tidak terkait dengan sejarah preoperatif hipertensi. Hal ini meningkatkan beban kerja jantung yang berarti bahwa ketamin harus dihindari, jika mungkin, pada pasien dengan penyakit jantung iskemik. Pasien dengan diabetes harus memiliki data EKG, untuk menyingkirkan "silent" iskemia (iskemia tanpa nyeri dada), karena ini adalah gejala umum dari diabetes tidak terkontrol.
C. Central Nervous System Ketamin menghasilkan anestesi disosiatif. Hal ini berarti, tidak seperti dengan agen anestesi lainnya ketamin dapat membuat mata pasien terbuka dan pasien dapat membuat gerakan refleks selama operasi berjalan. Ketamin memiliki onset lebih lambat setelah i.v. bolus (1-5 menit). Durasi aksi tergantung pada rute jalan masuk (20-30 menit untuk im dan 10-15 menit untuk iv). Ketamin memberikan analgesia yang sangat baik dan dapat digunakan tanpa analgesik lainnya. 17
Dalam pemulihan pasien dapat mengalami gelisah, halusinasi. Halusinasi dapat dikurangi dengan premedikasi dengan benzodiazepin (diazepam biasanya 0.15mg/kg oral 1 jam sebelum operasi atau 0.1mg/kg). Ketamin meningkatkan tekanan intrakranial dan untuk alasan ini harus dihindari sedapat mungkin pada pasien dengan cedera kepala akut.
D. Gastrointestinal Tract Ketamin meningkat Salivasi. Hal ini dapat menyebabkan masalah saluran napas karena spasme laring atau obstruksi. Untuk mengurangi salivasi ini atropin biasanya diberikan baik sebagai premed 30 menit sebelum operasi, atau pada saat induksi iv.
E. Skeletal Muscle Ketamin meningkatkan tonus otot rangka. Paling menonjol setelah bolus iv awal dan secara bertahap menurun. Efek ini meningkat dengan pemberian benzodiazepin.
- Analgesik Post operasi : Injeksi Ketorolac
Kondisi pasca operasi (11/4/2013)
Pasien menjalani operasi curettage kurang lebih 15 menit tanpa menggunakan O2 dan anastesi inhalan. Pasien tiba diruangan pulih sadar pukul 9.35, setengah sadar dengan keluhan utama lemah, tanpa mual/muntah. Nafas bebas dan spontan dengan Tensi 110/70, Suhu 36C, Nadi 82x/menit, Frekuensi napas 20 x/menit, GCS 4-5-6(15).
Terapi Post operasi:
Pasien diberikan obat injeksi antara lain: o
Infus RL 500cc
o
Injeksi Ketorolac 3 x 1 18
o
Injeksi Ranitidine 2 x 1
Monitoring 11-4-2013
Kesadaran Compos mentis, GCS 456, pasien mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi yaitu pada daerah genitalia, keadaan umum cukup, tidak sesak , mual/muntah ,Infus +.
19
3.8 Daftar Pustaka
1. Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005
2. Anastesiologi, Unair, Surabaya : Airlangga
3. www.scribd.com/doc/120129973/Case-Anestesi. Diakses tanggal 12 April 2013
4 http://www.lusa.web.id/kehamilan-mola-hidatidosa-mola-hydatidosa/. Diakses tanggal 12 April 2013
5.
http://www.sukmamerati.com/hamil-anggur-atau-mola-hidatidosa-ditandai-dengan-pembesaran-uterus-
yang-abnormal. Diakses tanggal 12 April 2013
20
