Kehamilan Ektopik A. Pengertian
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu merupakan peristiwa yang dapat dihadapi oleh setiap dokter, karena sangat beragamnya gambaran klinik kehamilan ektopik terganggu itu (Sarwono, 2005). Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba (Wibowo, 2007). Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar endometrium kavum uteri. (Yusuf B dkk, 2008). Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. B. Lokasi Kehamilan Ektopik
Prawirohardjo S, Hanifa (2007), dan Cuningham, dkk (2005), masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan kehamilan ektopik ektopik berdasarkan lokasinya, yaitu : a. 1)
Tuba Fallopii Pars-interstisialis Implantasi telur biasanya terjadi dalam pars institialis tuba.
Miometrium memiliki lapisan yang lebih tebal sehingga ruptur terjadi lebih kambat kira-kira pada bulan ke 3 dan ke k e 4. Apabila terjadi ruptur, makan akan terjadi te rjadi perdarahan yang hebat karena tempat ini banyak pembuluh darah. Sehingga dalam waktu yang singkat dapat terjadi kematian. a)
Isthmus.
b)
Ampula.
c)
Infundibulum.
d)
Fimbrae.
b.
Uterus
1)
Kanalis servikalis.
2)
Divertikulum.
3)
Kornua.
4)
Tanduk rudimenter.
c.
Ovarium
Kehamilan ovarial ditegakan atas dasar kriteria Spiegelberg, sebagai berikut: 1)
Tuba pada sisi kehamilan harus normal.
2)
Kantong janin harus terletak dalam ovarium.
3)
Jantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii proprium.
4)
Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dindiing kantong janin.
d.
Intraligamenter
Biasa terjadi di ligamentum rotundum. 1) a) b)
Abdominal Primer, terjadi bila telru dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut. Sekunder, berasal dari kehamilan tuba dan setelah ruptur baru mengalami kehamilan
abdominal. e.
Servikal Kehamilan yang jarang terjadi. Pada implantasi di servik dapat terjadi perdarahan
tanpa disertai nyeri dan kemungkinan terjadinya abortus spontan sangat besar. Jika kehamilan lebih besar perdarahan atau ruptur yang terjadi sangat besar sehingga sering dilakukan histerektomi total. Kriteria kehamilan servikal menurut Paalman dan Mc Elin, ostium uteri internum tertutup ostium uteri eksternum terbuka sebagian fase konsepsi terletak di dalam endoserbiks perdarahan iterus setelah fase amenore tanpa disertai nyeri serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus
C. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang disebutkan adalah sebagai berikut: a.
Faktor tuba.
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Faktor tuba yang lain adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikal saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau mioma ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik. b.
Faktor abnormalitas dari zigot.
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di salauran tuba. c.
Faktor ovarium.
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkianan terjadinaya kehamilan ektopik lebih besar. d.
Faktor hormonal.
Pada akseptor pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. e.
Faktor lain.
Termasuk disini antara lain pemakai IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Factor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan kehamilan ektopik. (Mochtar,1998). 2.1.4. Tanda dan gejala
Menurut Manuaba (1998) perbedaan tanda dan gejala pada kehamilan ektopik dan pada kehamilan intrauteri, yaitu: a.
Keluhan gastrointestinal Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu
adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis. b.
Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya. c.
Amenore Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu
sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. d.
Spotting atau perdarahan vaginal
Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus. e.
Perubahan Uterus Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik
tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri. f.
Tekanan darah dan denyut nadi
Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vaso vagal disertai bradikardi serta hipotensi. g.
Hipovolemi
Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius. h.
Suhu tubuh
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38oC. i.
Masa pelvis Masa pelvis dapat teraba pada ± 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran,
konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi. j.
Hematokel pelvik Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh
perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.
D. Patofisiologi
Tempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel kolumnar tuba maupun secara interkolumnar. Pada keadaan yang pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut pseudokapsul. Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang, dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya perdarahan akibat invasi trofoblas. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Karena tempat implantasi pada kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi. Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah: a.
Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.
b.
Abortus ke dalam lumen tuba.
c.
Ruptur dinding tuba. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris,
sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba
ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina. Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan.Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi, 2005) E. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat. b.
USG : Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri, Adanya kantung kehamilan di
luar kavum uteri, Adanya massa komplek di rongga panggul. c. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. d. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi. e. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus (Mansjoer, dkk, 2001). F. Terapi dan Penanganan. Prinsip dasar penanganan adalah sebagai berikut :
a.
Segera di bawa ke rumah sakit.
b.
Transfusi darah dan pemberian cairan alkaloid untuk koreksi anemia dan hipovolemia.
c.
Operasi (laparotomi) segera setelah diagnosis dipastikan :
1)
Salpingektomi untuk kehamilan tuba.
2)
Ooforektomi atau salpingo-ooforektomi untuk kehamilan kornu.
3)
Pada kehamilan kornu yang usia lebih dari 35 tahun dapat dilakukan histerektomi, atau
fundektomi, bila usia masih muda, atau hanya insisi dan reparasi bila kerusakan pada kornu kecil saja. 4)
Kehamilan abdominal dilakukan laparotomi lalu produk kehamilan diambil seluruhnya,
jikalau kehamilan tersebut kecil. Tetapi pada kehamilan abdominal lanjut, tali pusat di potong sedekat mungkin dengan plasenta dan plasenta tersebut ditinggalkan secara utuh dalam rongga abdomen lalu dinding abdomen ditutup (pasang drain kalau perlu). Upaya untuk mengangkat plasenta pada kehamilan abdominal lanjut dapat berakhir dengan bencana, yakni pendarahan yang tidak dapat dikendalikan ataupun diatasi. d.
Tingkat kewenangan
Setiap kecurigaan kehamilan ektopik terganggu (KET) harus dikonsulkan kepada dokter spesialis obstetri dan ginekologi, selanjutnya diambil alih untuk dilakukan laparotomi. e.
Perawatan rumah sakit
Segera dirawat, baik untuk keperluan perbaikan keadaan umum maupun persiapan laparotomi. (Achadiat,2004) G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi, pada kehamilan ektopik, yaitu : a.
Pada pengobatan konservatif, yaitu jika rupture tuba telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi pendarahan ulang (recurrent bleeding). Ini merupakan tindakan operasi.
b. Infeksi. c. Sub ileus karena masa pelvis d. Sterilitas. (Yuliaikhah, dkk, 2006)
Gambar Kehamilan Ektopik :
