LAPORAN KASUS
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
OLEH : LAILI KHAIRANI H1A 007 033
PEMBIMBING : dr. Dewi Wijayanti, Sp.OG
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUD PRAYA 2012
1
BAB I PENDAHULUAN
Kehami Kehamilan lan ektopi ektopik k merupak merupakan an suatu suatu keadaan keadaan dimana dimana kantung kantung gestas gestasii berada berada diluar diluar kavum uteri. Kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 50 kehamilan. Hal yang menyebabkan besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu pada triwulan pertama dari kehamilan. Resiko kehamilan ektopik sangat besar karena kehamilan ini tidak bisa menjadi normal. Bila telur tersebut tetap tumbuh dan besar di saluran tuba maka suatu saat tuba tersebut akan pecah dan dapat menyebabkan perdarahan yang sangat hebat dan mematikan. Apabila seseorang mengalami kehamilan ektopik maka kehamilan tersebut harus cepat diakhiri karena besarnya risiko yang ditanggungnya. Prin Prinsi sip p dasa dasarn rnya ya jika jika pada pada wani wanita ta dala dalam m masa masa repr reprod oduks uksii denga dengan n gang ganggua guan n atau atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan kehamilan ektopik terganggu. Gambaran klinik kehamilan ektopik yang terganggu amat beragam. Sekitar 10 – 29% pasien yang pernah mengalami kehamilan ektopik, mempunyai kemungkinan untuk terj terjad adii lagi lagi.. Kira Kira-k -kir iraa sepe sepert rtig igaa samp sampai ai sepa separu ruh h dari dari pasi pasien en denga dengan n keham kehamil ilan an ekto ektopi pik k mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2. 1. Definisi
Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri, yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat ektopik.1 Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang tempat implantasi/ nidasi/ melekatnya buah kehamilan di luar tempat yang normal, yakni di luar rongga rahim. Sedangkan yang disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik yang mengalami abortus ruptur pada dinding tuba.1,3
3
2. 2. Epidemiologi
Frekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktorfaktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi. Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun. Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1 Didapatkan 2% dari keseluruhan kehamilan merupakan kehamilan ektopik. Pada kehamilan ektopik ini merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama, serta bertanggung jawab atas 9% dari seluruh kematian yang terjadi pada ibu hamil.6 2. 3. Etiologi
Etiologi kehamilan ektopik terganggu telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskan beberapa faktor yang berhubungan dengan penyebab kehamilan ektopik terganggu. 1. Faktor Mekanis Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam kavum uteri, antara lain:
Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.
4
Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen
Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi. Namun ini jarang terjadi
Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi
Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada adneksia
Penggunaan IUD.
2. Factor Fungsional o
Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang
abnormal o
Refluks menstruasi
o
Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan
progesteron 3. Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba terhadap ovum yang dibuahi 4.
Hal lainnya, seperti riwayat KET dan riwayat abortus induksi sebelumnya.4 Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada
ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Beberapa pembagian yang berbeda mengenai factor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini adalah sebagai berikut: 1. Factor dalam lumen tuba a. Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu. 5
b. Pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping. c. Operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. 2. Faktor pada dinding tuba a. Endometriosis tuba dapat mempermudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba; b. Divertikel tuba congenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat ini. 3. Factor di luar dinding tuba a. Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. 4. Factor lain a.
migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature.
b. Fertilisasi in vitro.
2. 4. Faktor Resiko
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor risiko kehamilan ektopik adalah: a.
Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.
b.
Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron 6
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (34%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim. c.
Kerusakan dari saluran tuba
2. 5. Patofisiologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang degenerative. Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan dalam tuba yaitu:
7
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 8
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.1,2
2. 6. Jenis Kehamilan Ektopik
1) Kehamilan Pars Interstisialis Tuba
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada.
2) Kehamilan ektopik ganda
Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 – 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.
3) Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni : a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal 9
b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin
Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.
4) Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.
Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut: a.
Ostium uteri internum tertutup
b.
Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
c.
Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik
d.
Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri
e.
Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk
hour-glass uterus
10
5) Kehamilan ektopik lanjut
Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang masih utuh yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.1
2. 7. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis secara umum tergantung dari lokasi terjadinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain4 :
a. Keluhan gastrointestinal
Keluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis.
b. Nyeri tekan abdomen dan pelvis
Nyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan servik, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum rupture terjadinya.
c. Amenore
Riwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru. 11
d. Spotting atau perdarahan vaginal
Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.
e. Perubahan Uterus
Uterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.
f. Tekanan darah dan denyut nadi
Reaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.
g. Hipovolemi
Penurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.
h. Suhu tubuh
Setelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan
12
gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38⁰ C.
i. Masa pelvis
Masa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.
j. Hematokel pelvik
Pada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diukuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.4
Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis.1 Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas dan penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.
1. Kehamilan ektopik belum terganggu
Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalami ruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, 13
sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 1025% kasus.3 Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain seperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.3 Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksa dicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguhsungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperoleh kepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasi dapat membahayakan jiwa penderita.3
2. Kehamilan ektopik terganggu
Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasa nyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk ke dalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.1 Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensi 14
perdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguan pembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin).1 Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba.5 Pada abortus tubabiasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.1,2 Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.3
2. 8. Diagnosis
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.1
Anamnesis : haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.
Pemeriksaan umum : penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.1 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik. 15
Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. (Ilmu kebidanan) Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1 Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1 Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon β human chorionic gonadotropin (β-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 20–50 IU/L. Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level β-hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.
16
Kuldosentesis : ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis yaitu : - Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. - Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik - Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior ditampakkan - Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.
Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.
Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa : - Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah. - Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur). - Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk.
Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.
17
Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.
2. 9. Tatalaksana
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingoooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.1 Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi darah.1 Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi.4 Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif.1
2. 10. Prognosis
18
Angka kematian ibu yang disebabkan oleh kehamilan ektopik terganggu turun sejalan dengan ditegakkannya diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Kehamilan ektopik terganggu yang berlokasi di tuba pada umumnya bersifat bilateral. Sebagian ibu menjadi steril (tidak dapat mempunyai keturunan) setelah mengalami keadaan tersebut diatas, namun dapat juga mengalami kehamilan ektopik terganggu lagi pada tuba yang lain.1 Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu, mempunyai resiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilan ektopik terganggu berulang.5 Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Dari sebanyak itu yang menjadi hamil kurang lebih 10% mengalami kehamilan ektopik berulang.2
19
BAB III LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Selamin
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Suku/ Bangsa
: Sasak/ WNI
Alamat
: Grupuk/Kuta
Pekerjaan
: IRT
Rekam Medik
: 290400
Tgl MRS
: 18/09/2012
ANAMNESIS Keluhan Utama: Nyeri perut bagian bawah Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien rujukan dari Puskesmas Kuta dengan Abdominal Pain et causa Suspek KET. Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dan semakin memberat sampai pasien tidak dapat beraktivitas sejak kemarin pukul 16.00 WITA (18/09/2012). Nyeri dirasakan pada seluruh perut bagian bawah. Selain itu pasien juga mengeluhkan merasa mual dan muntah-muntah sebanyak 4 kali. Dan sejak 1 bulan yang lalu pasien mengalami terlambat haid. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat hipertensi, dibetes mellitus, asma, disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga:
20
Didalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Dari dalam keluarga riwayat hipertensi, asma, diabetes mellitus disangkal oleh pasien. Riwayat Obstetri:
Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 13 tahun, Lama haid 7 hari. Pasien memiliki siklus haid yang teratur (28 hari). HPHT: 22 Juli 2012. Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut : I. Laki-laki, 8 tahun, di Puskesmas, Bidan, Hidup II. Laki-laki, 8 tahun, di Puskesmas, Bidan, Hidup III. ini
Riwayat KB : Menggunakan suntik 3 bulan Kronologis :
18/09/2012 (Pukul 23.45) Pasien atas nama Kati, usia 30 tahun. Datang ke Puskesmas dengan mengeluhkan nyeri perut sejak tadi sore, mual (+), muntah 2 kali, BAB (-), BAK (+) nyeri saat BAK, flatus (+). Dilakukan tes Kehamilan, hasilnya (+). Keadaan umum
: lemah
Kesadaran
: E4M6V5
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 96 x/menit
Frekuensi respirasi
: 24 x/menit
Temperatur
: 36, 4oC
Status generalis: Kepala
: Normocephali
Mata
: Anemis (+/+), ikterik (-/-)
Thorak
: Cor S1, S2 tunggal, reguler, murmur (-) 21
Pulmo vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
: Distensi (+), defans muscular di keempat kuadran abdomen, nyeri tekan pada semua dinding abdomen.
Ekstremitas
III.
: Edema -/-, akral hangat +/+
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : lemah Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : •
•
Tek. Darah : 110/70 mmHg N : 88 x/mnt
•
RR : 24 x/mnt
•
T : 36,8 °C
Kepala – Leher •
Kepala
:
bentuk simetris, deformitas (-)
•
Mata
:
anemis +/+, ikterik -/-
•
Hidung
:
tidak ada kelainan
•
Telinga
:
tidak ada kelainan
•
Leher
:
pembesaran KGB (-), massa (-)
Thorax-Cardiovascular •
Inspeksi
:
dinding simetris, gerak simetris, retraksi (-)
•
Palpasi
:
fremitus vokalis (+/+)
•
Perkusi
:
paru (sonor), jantung (sulit dievaluasi)
•
Auskultasi : 22
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen •
Inspeksi
: distensi (-), luka bekas operasi (-), striae gravidarum (-)
•
Auskultasi : bising usus (+) N
•
Palpasi
: nyeri tekan (+).
•
Perkusi
: timpani
Ekstremitas atas
deformitas (-), edema (-), pembesaran KGB(-), akral hangat IV.
STATUS GYNECOLOGY Abdomen : Inspeksi
→ bentuknya normal, tidak tampak adanya pembesaran, tidak ada tanda-
tanda peradangan, bekas operasi (-). Palpasi
→ defense muscular (-), nyeri tekan (+), TFU tidak teraba.
Pemeriksaan Dalam (VT) : Dinding vagina normal, massa (-) Porsio licin, nyeri goyang porsio (+). Penonjolan kavun douglas, nyeri perabaan (+).
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium: WBC : 13,9 RBC : 2,84 23
Hb : 8,7 HCT : 24,4 MCV : 86,0 MCH : 30,7 MCHC : 35,6
VI.
DIAGNOSIS
Kehamilan Ektopik Terganggu dengan Anemia sedang VII.
RENCANA TINDAKAN
• pro cito laparatomi • pro transfusi whole blood 1 kolf
VIII.
FOLLOW UP
Jam 14.00
S Pasien
O KU :sedang
A Post
19/09/2012
mengeluhkan
Kes:
Laparotomi
ec +
masih
nyeri composmentis
Laparotomi
pada
bekas TD : 110/70
Anemia
operasi
N : 88/ menit
P - Observasi keadaan umum
dan
vital sign -
RR: 24/menit
Tranfusi WB 1 kolf
T:36oC Mata: anemis +/ 20/09/2012
-
+ KU :sedang
-
Kes: composmentis 24
TD : 110/70 N : 88/ menit RR: 24/menit T:36oC
25
BAB IV PEMBAHASAN
Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasi-lokasi selain cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan oleh segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri(6). Pada kasus ini kehamilan terjadi di pars fimbrae sehingga secara rasional sesuai dengan etiologis umum seperti yang disebutkan diatas, namun secara lebih mendetail faktor resiko yang melatar belakangi terjadinya
hal tersebut belum jelas karena dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
penunjang yang dilakukan tidak menunjukan tendensi ke faktor resiko tertentu. Dari gejala subjektif dan temuan objektif pada kasus ini di peroleh manifestasi klinis berupa nyeri perut yang terjadi secara tiba-tiba, lemas, anemis, nyeri tekan seluruh lapang abdomen, nyeri goyang porsio dan cavum douglas menonjol. Manifestasi klinis tersebut terjadi akibat komplikasi dari pendarahan intra abdominal yang terjadi secara terus-menerus. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen akan merangsang peritoneum, sehingga pada pasien akan ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire). Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien dan bila pendarahan yang terjadi banyak maka akan timbul gejala gangguan hemodinamik yaitu syok hipovolemik akibat kehilangan darah yang berlebihan. Selanjutnya akan timbul Hematosalping yang teraba sebagai tumor di sebelah uterus dan adanya Hematokel Retrouterina sehingga kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio). Pada saat laparotomi di temukan asal kehamilan dari fimbrae tuba sinistra dengan ukuran janin yang cukup besar dan terjadi pendarahan yang sifatnya aktif sehingga tindakan operasi yang sesuai ialah menghentikan pendarahan dan dilakukan
fimbraektomi. Fimbraektomi
dikerjakan karena massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. Tindakan tambahan yang dikerjakan adalah pemasangan drainase dengan tujuan untuk memantau pendarahan dalam rongga abdomen apakah masih berlangsung
26
atau tidak. Jika tidak ada pendarahan dapat diindikasikan oleh berkurang atau tidak ada residu dalam botol penampung residu drain tersebut.
Daftar Pustaka 27
1. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka. 2.
Prawirohardjo S, Hanifa W. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu Kandungan, edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 250-8.
3.
Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi I. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2005; 198-10.
4.
Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF. Kehamilan Ektopik. Dalam: Obstetri William (William’s Obstetri). Edisi XVIII. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005; 599-26.
5.
Schwart SI, Shires TS. Kehamilan Ektopik. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi VI. Editor: Spencer FC. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000; 599-06.
6.
Fortner, Kimberly B.; et al_2007_THE JOHNS HOPKINS MANUAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS_3rd EDITON_Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia.
28
