LAPORAN KASUS : Seorang Perempuan dengan Perdarahan dari Kemaluan KELOMPOK II
03011137
Ihya Ihya Fahriyana Nur
03012029
Antonius Antonius Putra Sanjaya
03011209
Nani Oktapiani
03012033
Aristya Nur Fitasari
03011215
Nike Nindiyati
03012035
Arnita Ilanur
03011221
Nurul Agustina Putri
03012037
Atika Rosada
03011244
Retno Manggali
03012039
Audriana Hutami Putri
03011255
Ririn Ririn Pratiwi Nunsi
03012041
Aulia Aulia Wiratama Putra
03012023
Angger Satria Pamungkas
03012043
Ayu Victoria Budi
03012025
Anindita Athaya P
03012045
Azlina Darsaniya W
03012027
Annisa Kamilah
UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA MEI 2013
BAB I PENDAHULUAN Makalah ini disusun disusun berdasarkan diskusi kelompok yang yang telah dilakukan pada hari Selasa, 7 Mei 2013 dan Jum’at, 10 Mei 2013 di ruang diskusi lantai dasar D2. Diskusi yang diikuti oleh 17 orang peserta ini, diketuai oleh Aulia Wiratama Putra dan Aristya Nur Fitasari bertindak sebagai sekretaris pada hari Selasa. Pada hari Jum’at Jum’at diketuai oleh Arnita Ilanur dan Azlina D Wandawa bertindak sebagai sekretaris. Diskusi berjalan cukup baik, dengan setiap peserta mampu mengungkapkan pendapatnya dan menanyakan hal-hal yang dirasa kurang dimengerti. Dalam diskusi ini diagnosa kasus yang telah diberikan adalah kehamilan ektopik terganggu. terganggu. Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui.
BAB II LAPORAN KASUS Perempuan 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Perdarahan sedikit-sedikit dan disertai nyeri di perut kanan bawah. Pasien menikah 3 bulan yang lalu, haid terakhir tanggal 30 Maret 2011. Hasil pemeriksaan : - Keadaan Umum
: Tampak kesakitan.
- Tanda Vital
:
-
TD
: 100/60 mmHg
-
Nadi
: 98 x/menit
-
RR
: 24x/menit
-
Suhu
: 37,8°C
- Pemeriksaan Fisik : -
Konjungtiva pucat.
-
Nyeri tekan abdomen kuadran kanan bawah.
-
Inspeksi
: Tampak perdarahan dari kemaluan.
-
Inspekulo
: Portio licin, livide, flour (-) dan fluksus (+).
-
Vaginal Toucher : Nyeri goyang portio (+) dan teraba massa di kavum douglass.
- Pemeriksaan Laboratorium : -
β-HCG urin (+).
-
Hb
: 6,7 g/dL.
-
Ht
: 25%
-
Leukosit
: 12.500 g/dL.
-
Trombosit
: 260.000 g/dL.
-
GDS
: 98 mg/dL.
-
Urinalisa
: Dalam batas normal.
- Pemeriksaan USG : -
Uterus sedikit membesar.
-
Tampak gambaran endometrium menebal.
-
Tidak didapatkan massa intrauterine.
-
Tampak massa kistik di adneksa kanan Ø 2 cm.
-
Tampak cairan bebas (+).
Padan pasien ini dilakukan laparotomi salpingektomi dekstra dengan indikasi KET dan tansfusi darah untuk perbaikan keadaan umum.
ANALISA KASUS Anamnesis
Pada nyeri perut kanan bawah
Kapan dan bagaimana awal mula terjadinya nyeri?
Bagaimana sifatnya? (terasa terakar, kejang)
Seberapa berat/hebat nyeri yang dirasakan?
Frekuensi dari nyeri?
Lokasi awal nyeri di mana?
Nyeri perut menjalar atau tidak?
Pada pendarahan
Bagaimana sifat pendarahan? (warna)
Siklus menstruasi teratur atau tidak?
Identitas Nama
:-
Umur
: 28 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan Alamat
:-
Keluhan Utama
Perdarahan dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Perdarahan sedikit-sedikit dan disertai nyeri di perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak disebutkan di dalam kasus.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak disebutkan di dalam kasus.
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
Tampak kesakitan Tanda Vital :
Tekanan darah
: 100/60 mmHg Hipotensi (Normal 120/80 mmHg)
Nadi
: 98x/menit
Normal
Rate Respiratory
: 24x/menit
Cepat
Suhu
: 37,8 C Subfebris (Normal 36,5-37,2 C)
(Normal 60-100x/menit)
(Normal 16-20x/menit)
Hasil Pemeriksaan Fisik
1. Konjungtiva pucat disebabkan oleh antara lain : -Syok hypovolemik Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh kehilangan cairan tubuh, cairan ini dapat berupa darah, plasma, dan elektrolit (Grace, 2006) -Anemia -Perdarahan yang terjadi 2. Nyeri Tekan Abdomen Kuadran Kanan Bawah Dapat menunjukkan apendisitis atau adanya sebuah abses (Schwartz, M. William. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta : EGC 2004. P 26)
3. Inspeksi : Tampak perdarahan dari kemaluan -> dapat disebabkan oleh kehamilan ektopik dan tumor. 4. Inspekulo : -Tampak portio licin, livide, fluor (-) ->normal
-Tampak
fluksus
->
Fluksus
adalah
aliran
atau
lelehan
cairan
dari
tubuh.
(
http://cybermed.cbn.net.id/cbprtl/cybermed/clopedia.aspx?x=Medical+Glossary&z=F )
5. Vaginal Toucher : -Nyeri goyang portio (+) -> dapat disebabkan oleh kehamilan ektopik -Teraba masa di kavum douglass -> dapat disebabkan oleh abses atau adanya tumor. Namun untuk memastikan harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan Laboratorium
-
β-HCG urin (+).
-
Hb
: 6,7 g/dL.
-
Ht
: 25%
-
Leukosit
: 12.500 g/dL.
-
Trombosit
: 260.000 g/dL.
-
GDS
: 98 mg/dL.
-
Urinalisa
: Dalam batas normal.
Pemeriksaan USG
-
Uterus sedikit membesar.
-
Tampak gambaran endometrium menebal.
-
Tidak didapatkan massa intrauterine.
-
Tampak massa kistik di adneksa kanan Ø 2 cm
Diagnosis Kerja :
Kehamilan Ektopik Terganggu
BAB III PEMBAHASAN
I.
Anatomi
Genitalia terdiri dari alat atau organ eksternal dan internal, sebagian besar terletak dalam rongga panggul. Genitalia eksternal (sampai vagina) berfungsi sebagai alat kopulasi. Genitalia internal berfungsi untuk ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi blastocyst, implantasi, pertumbuhan fetus dan kelahiran. Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan atau dipengaruhi oleh hormon-hormon seperti gondaotropin atau steroid dari poros hormonal thalamushipothalamus hipofisis-adrenal-ovarium. Selain itu terdapat organ atau sistem ekstragonad atau ekstragenital yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi seperti payudara, kulit daerah [2]
tertentu, pigmen dan sebagainya. Genitalia Eksternal
Mons veneris adalah lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa
pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut kemaluan Labia mayora adalah lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang,
banyak mengandung pleksus vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu dan mebentuk kommisura posterior).
Labia minora adalah lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel
rambut, banyak terdapat pembuluh darah dan otot polos yang menyebabkannya dapat mengembang, ujung serabut saraf yang menjadikan labia minora sangat sensitif dan banyak mengandung glandula sebasea. Ke depan kedua labia minor bertemu dan membentuk di atas klitoris preputium klitoridis dan di bawah klitoris frenulum klitoridis. Ke belakang kedua labia minora bersatu dan membentuk fossa navikulare. Klitoris tertutup oleh preputium klitoridis, dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis,
dan dua krura yang menggangtungkan klitoris ke os pubis. Homolog embriologik dengan penis pada pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf sehingga klitoris menjadi sangat sensitif. Vestibulum adalah daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Pada vestibulum, terdapat enam muara lubang (orificium) yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Diantara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis.
Introitus vagina terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan
tipis bermukosa yaitu selaput dara atau hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa-sisa selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus, panjang rata-rata 4 cm.
Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu [1,2]
dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. Genitalia Internal
Vagina adalah rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di
bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior, fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Bentuk vagina sebelah dalam yang berlipat disebut rugae, yang memungkinkan vagina untuk melebar saat persalinan. Vagina dilapisi epitel skuamosa berlapis yang berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina adalah untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada saat haid, sebagai jalan lahir dan untuk kopulasi (persetubuhan). Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. Vagina mendapat darah dari: 1) arteria uterine yang memberikan darah ke 1/3 atas vagina; 2) arteria vesikalis inferior memberi darah ke vagina bagian 1/3 tengah; 3) arteria hemoroidalis mediana dan arteria pudendus interna member darah ke bagian 1/3 bawah vagina. Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka dan 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di regio inguinalis. Uterus adalah suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir dan memiliki ukuran sebesar
telur ayam yang mempunyai rongga, dilapisi peritoneum (serosa). Dindingnya terdiri atas otototot polos. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio. Terdiri dari fundus,
corpus dan serviks uteri. Dalam hal klinik, tinggi fundus dapat diraba untuk menunjukkan umur kehamilan. Fungsi utama corpus uteri saat masa kehamilan adalah sebagai tempat janin berkembang. Lapisan dari dinding uterus (dari dalam ke luar); 1) endometrium di korpus uteri dan endoserviks uteri; 2) otot-otot polos; dan 3 ) lapisan serosa, yakni peritoneum viserale. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan memiliki arti penting dalam siklus haid. Lapisan otot di sebelah dalam berbentuk sirkuler dan di sebelah luar berbentuk longitudinal, diantaranya terdapat lapisan otot oblik (bentuk anyaman) yang paling penting pada persalinan. Uterus ini sebenarnya terapung dalam rongga pelvis dengan jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Ligamenta yang memfiksasi uterus adalah: 1. Ligamentum kardinale merupakan ligamentum yang terpenting dan mencegah supaya uterus tidak turun. 2. Ligamentum sakro-uterinum adalah ligamentum yang menahan supaya uterus tidak banyak bergerak. 3. Ligamentum rotundum adalah ligamentum yang menahan uterus dalam keadaan antefleksi. 4. Ligamentum latum tidak memiliki banyak arti dalam memfiksasi uterus. 5. Ligamentum infundibulo-pelvikum adalah ligamentum yang menahan tuba Fallopii. Selain itu terdapat ligamentum ovarii proprium yang menahan ov arium. Uterus diberi darah oleh arteria uterina dan a. ovarika. Inervasi uterus terdiri terutama atas saraf simpatik, tetapi untuk sebagian juga atas sistem parasimpatik dan serebrospinal. Kedua sistem simpatik dan parasimpatik ini bekerja secara antagonis: simpatik menimbulkan kontraksi dan vasokontriksi dan yang parasimpatik menimbulkan vasodilatasi dan mencegah kontraksi. Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Tuba falloppii berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri.
Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri-kanan memiliki panjang 8-14 cm. Dinding tuba terdiri tiga lapisan: serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri atas pars interstitialis yang terdapat di dinding uterus, pars isthmica merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya, pars ampularis berbentuk saluran agak lebar dan merupakan tempat konsepsi terjadi, serta pars infundibulum bagian ujung
tuba yang terbuka ke arah abdomen dan mempunya fimbria, masing masing bagian memiliki karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda. Fimbria berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba. Mesosalping merupakan jaringan penyangga tuba. Ovarium merupakan organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum,
sepasang kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan saraf. Terdiri dari korteks di sebelah luar dan medula di sebelah dalam. Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. [1-2]
Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.
II.
Kehamilan Ektopik
ETIOLOGI Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba atau nidasinya di tuba dipermudah. Kehamilan ektopik juga dapat disebabkan karena kerusakan pada tuba falloppii. Hal-hal yang dapat menyebabkan kerusakan tuba adalah merokok, pelvic inflammatory disease (PID) seperti Chlamydia atau gonorrhea, endometriosis yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan di dalam maupun di sekitar tuba fallopi atau terpapar bahan kimia. Tindakan medis seperti tindakan operasi pada tuba ataupun area pelvis dan tindakan fertilisasi invitro dapat menyebabkan kehamilan ektopik.
[1,8]
FAKTOR RESIKO Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Lebih dari setengah kehamilan ektopik
yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko. Faktor resiko [1]
kehamilan ektopik adalah : 1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua. 2.
Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masih menggunakan kontrasepsi spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormone progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
3.
Kerusakan dari saluran tuba
Faktor dalam lumen tuba: 1. Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan endosalping. 2. Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping. 3. Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit. Faktor pada dinding tuba: a. Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba. b. Divertikel tuba kongenital atauostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu. Faktor di luar dinding tuba: a. Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur. b. Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba. Faktor lain:
a. Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur. b. Fertilisasi in vitro. DEFINISI
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Berbeda dengan kehamilan ekstrauterin, kehamilan ektopik masih berada di dalam uterus tapi tidak pada endometrium kavum uteri. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampullaris tuba dan kehamilan infundibulum tuba. Kehamilan di luar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan [1]
intraligamenter, kehamilan servikal dan kehamilan abdominal yang bisa primer atau sekunder. PATOFISIOLOGI
Proses implantasi ovum yang di buahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di cavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkulumner. Pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya di batasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian di resorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi diantara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua
dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua dituba tidak sempurna, dan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa factor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh hormone esterogen dan progesterone dari korpus liteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek endomatrium dapat berubah pula menjadi desidua dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endomatrium yang disebut fenomena arias stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, lobuler, dan berbentuk tak teratur sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada kehamilan ektopik. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping, tetapi kadang-kadang dilepaskan secara utuh. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan-pelepasan desidua yang degenerative. Mengenai nasib kehamilan dalam tuba terdapat beberapa kemungkinan karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin bertumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai [1]
10 minggu. Terdapat tiga kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik ; 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi. Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorbsi total. 2. Abortus ke dalam lumen tuba. Ovum untuk sebagian atau seluruhnya ikut memasuki lumen tuba dan di dorong ke arah ostium tuba abdominal. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan pasr ampullaris, jika penembusan dinding tuba ke arah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars ismika. Jika pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna, perdarahan akan terus berlangsung
sehingga
tuba
membesar
dan
kebiru-biruan
(hematosalping) dan
selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba dimana darah ini akan berkumpul di kavum Douglas yang akan membentuk hematokel retrouterina.
3. Ruptur dinding tuba. Sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. GEJALA KLINIS Gambaran klinik dari kehamilan ektopik yang belum terganggu biasanya tidak khas, penderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainan dalam kehamilan sampai terjadinya abortus tuba atau rupture tuba. Pada umumnya pasien menunjukkan gejala-gejala kehamilan muda dan merasa nyeri sedikit di perut bagian bawah yang tidak seberapa dihiraukan. Pada pemeriksaan vaginal, uterus membesar dan lembek. Gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-beda, tergantung lamanya KET, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum pasien sebelum kehamilan. Nyeri merupakan keluhan utama pada KET. Pada rupture, nyeri perit bagian bawah terjadi secara tiba-tiba yang disertai dengan perderahan yang menyebabkan pasien pingsan lalu syok. Pada abortus tuba, biasanya tidak nyeri seberapa hebat dan tidak terus-menerus. Perdarahan per vaginam merupakan tanda penting kedu, hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Amenorea merupakan tanda lain yang penting pada KET. Pada KET ditemukan — pada pemeriksaan vaginal — bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa sakit (nyeri goyang), demikian pula kavum Douglas menonjol dan nyeri pada [1]
perabaan. Hematokel retrouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tes kehamilan
Yang dimaksud tes kehamilan dalam hal ini ialah reaksi imunologik untuk mengetahui ada atau tidaknya hormone human chorionic gonadotropin (hCG) dalam air kemih. Jaringan trofoblas kehamilan ektopik menghasilkan hCG dalam kadar yang lebih rendah dari pada kehamilan intra uterin normal, oleh sebab itu dibutuhkan tes yang mempunyai sensitifitas yang tinggi. Apabila tes hCG mempunyai nilai sensitifitas 25iu/l, maka 90-100% kehamilan ektopik akan memberi hasil yang positif. Tes kehamilan dengan anti bodi monoclonal mempunyai nilai sensitifitas ± 50mIU/ml dan dalam penelitian di laporkan 90-96% kehamilan ektopik memberikan hasil yang positif.. Satu hal yang perlu diingat ialah faktor
sensifitas tersebut dipengaruhi oleh berat jenis air kemih yang diperiksa. Yang penting lagi ialah bahwa tes kehamilan tidak dapat membedakan kehamilan intauterin dengan kehamilan ektopik. Jika kehamilan positif dapat menyingkirkan diagnosa banding berupa tumor dan infeksi. Akan tetapi, jika tes negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi [4]
hCG menurun dan menyebabkan tes negatif.
2. Kuldosintesis Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam cavum Douglas ada darah atau cairan lain. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Tekniknya adalah: 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi. 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptic. 3. Spekulum dipasang dan bibir belakang portio dijepit dengan cunam serviks kemudian dilakukan traksi kedepan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinak nomor 18 ditusukkan kedalam cavum douglass dan dengan semprit 10ml dilakukan pengisapan. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan [4]
diperhatikan warna darah apa yang dikeluarkan.
Hasil:
Positif, apabila dikeluarkan darah berwarna coklat atau hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil. Darah ini menunjukan adanya hematokel retro urin.
Negatif, apabila cairan yang dihisap bersifat:
Jernih, yang mungkin berasal dari peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah.
Nanah, yang mungkin berasal dari penyakit radang velvis atau radang apendiks yang pecah
Darah segar berwarna merah yang beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk
Nondiagnostic, apabila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain.
3. Ultrasonografi Aspek yang terpenting dalam penggunaan ultrasonografi pada penderita yang diduga mengalami kehamilan ektopik ialah evaluasi uterin . Atas dasar pertimbangan bahwa kemungkinan kehamilan ektopik yang terjadi bersama-sama kehamilan intra uterin adalah 1:30.000 kasus, maka pada segi praktis dapat dikatakan bahwa apabila dalam pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kantung gistasi intrauterine, kemungkinan kehamilan ektopik dapat disingkirkan. Kesalahan dignostik dapat terjadi jika dalam cavum uterus ditemukan kantung gestasi palsu(pseudosac). Beberapa faktor ditemukannya pseudosac terdapatnya darah dalam cavum uterus; dicidual lining pada uteru; poliferasi endometrium yang amat tebal dan oedem pada wanita yang tidak hamil. Sebaliknya bila tidak ditemukan cavum gestasi uterus, mungkin tampak suatu gambaran daerah ekhogenik dalam cavum uterus yang dapat berasal dari trofoblas pada abortus incomplit atau desidua pada kehamilan ektopik. Setelah selesai melakukan evaluasi uterus langkah berikutnya adalah melakukan evaluasi adneksa. Diagnosis pasti kehamilan ektopik melalui pemeriksaan ultrasonografi
ialah apabila ditemukan kantung gestasi diluar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada ±5% kasus kehamilan ektopik. Kalaupun demikian, hasil ini masih harus diyakinkan lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uteris bikornis. Apabila suatu masa pada rongga pelvis diluar cavum uterus dicurigi sebagai kehamilan ektopik, masa tersebut harus dibedakan dengan corpus luteum, kista endometriosis, dan hidro salping. Cavum luteum berdinding tipis, berdiameter 2-3cm, dan jarang melebihi 6-8cm. kista endometriosis berdinding tipis, didalamnya terdapat echointernal. Hidrosalping akan berbentuk tubulus. Apabila terdapat keraguan atas masa tersebut, harus dilakukan laparoskopi diagnostic dengan persiapan laparotomi. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di cavus doblas. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvic yang dalam gambar ultrasonografi akan
tampak sebagai suatu masa ekhogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik (sonolusen) [3]
dengan batas tepi yang tidak tegas.
Gambar 1.1 Ultrasonografi pada KET
4. Laparaskopi Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil peilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melaui prosedur laparaskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematik dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, cavus doglas dan ligamentum latum. Namun adanya darah dalam rongga pelvis mungkn mempersulit visualisasi alat kandungan, tetaqpi hal ini menjadi [4]
indikasi untuk dilakukan laparatomi. KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling umum adalah ruptur dengan pendarahan internal yang mengarah ke shock. Kematian dari ruptur jarang terjadi pada wanita yang memiliki akses ke fasilitas medis modern. Infertilitas terjadi pada 10 - 15% dari perempuan yang telah mengalami kehamilan ektopik.
Komplikasi lain yang dapat terjadi yaitu infeksi, pecahnya tuba falopii, dan tergantung dari [5]
lokasi tumbuh berkembangnya embrio. PENATALAKSANAAN
Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan
yaitu:
kondisi
penderita
saat
itu,
keinginan
penderita
akan
fungsi
reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomic organ pelvis, kemampuan tenik bedah dokter operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salpingektomi atau reanastomosis tuba. Dari kasus yang telah diberikan, diketahui bahwa pada pasien ini dilakukan laparotomi salpingektomi dekstra. Laparatomi adalah tindakan pembedahan perut sampai membuka selaput perut. Salpingektomi adalah tindakan pembedahan pengangkatan tuba falop i. Sekitar 98-100% kehamilan ektopik di Indonesia diselesaikan dengan Laparotomi karena hampir semuanya datang dalam keadaan perdarahan intraperitoneal, akibat rupture kehamilan ektopik. Laparotomi dilakukan untuk menghentikan atau mengangkat sumber perdarahannya. Persiapan laparotomi pada kehamilan ektopik terganggu : 1. Persiapan umum a. Pemasangan infuse dan pemberian cairan pengganti b. Persiapan untuk donor darah dalam jumlah yang cukup. c. Dapat diberikan antibiotic profilaksis d. Persiapan local : bersihkan rambut pubis dan pasang kateter 2. Tindakan operasinya a. Anestesi : - Tergantung
pada
ahlinya,
apakah
lumbal
atau
anestesi
umum
dengan
mempergunakan gas N2O dan O2. - Sebagian besar anestesi lumbal - Sebagian atas pertimbangan khusus, misalnya pada anemia yang berat, dilakukan
anestesi umum.
b. Dinding abdomen didesinfeksi dengan berbagai larutan desinfektan yang dapat dipilih. Sebagian besar mempergunakan betadine. c. Dinding abdomen ditutup dengan doeksteril dan dibuka di bagian bawah. - Insisi dilakukan secara pfannenstiel untuk kepentingan kosmetik. - Peritoneum dibuka kecil untuk mengeluarkan darah dengan mengisapnya
perlahan-lahan. - Selanjutnya insisi dapat diperlebar sehingga dua jari dapat dimasukan untuk
mencari tuba fallopii yang robek. - Tuba fallopi yang robek dituntun keluar sehingga dapat dilakukan tindakan untuk
menghentikan perdarahan : 1. Salpingektomi 2. Salpingostomi 3. Salpingektomiparsital - Jika masih mungkin dilakukan :
1. Eksplorasi terhadap ovarium dan tuba kontralateralnya untuk menetapkan kemungkinan kelainan yang memerlukan tindakan. 2. Membersihkan sisa darah sebanyak mungkin dengan mencuci sehingga mengurangi kemungkinan terjadi perlekatan. d. Setelah semuanya dapat dievaluasi dan berada dalam batas normal, dinding abdomen ditutup berlapis. e. Dilakukan mobilisasi dini sehingga pasien cepat pulang. Salpingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu: a. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok. b. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang. c. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan fertilisasi invitro, maka dalam hal ini salpingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro. d. Penderita tidak ingin punya anak lagi. Teknik Salpingektomi.
1. Setelah peritoneum dibuka dan tuba yang sakit telah diidentifikasi, maka tuba dipegang dengan ibu jari dan jari telunjuk, kemudian diangkat keatas agar pembuluh-pembuluh darah tuba di daerah mesosalping menjadi jelas. 2. Mesosalping dijepit dengan 2 buah klem Kelly mulai dari arah bagian fimbria tuba, sedekat mungkin dengan tuba, untuk menghindari perusakan pembuluh darah yang ke ovarium. 3. Mesosalping diantara kedua klem digunting atau disayat denganpisau. Klem pertama disisi
tuba
dibiarkan
tetap
menjepit
untuk
mencegah
perdarahan
balik
dan
mempermudah mengangkat tuba. Jaringan disisi klem kedua diikat dengan jahitan cat gut cromik. 4. Prosedur tersebut diulangi menyusuri tuba sampai di daerah tuba memasuki kornu uterus. 5. Operator mengangkat tuba sedemikian rupa sehingga insersi tuba di daerah kornu uterus tampak jelas. Dilakukan jahitan matras ke dalam otot uterus di bawah insersi tuba. Jahitan ini dibiarkan lepas, tidak diikat dulu. 6. Tuba dipotong di daerah insersinya dalam sayatan biji. Jahitan matras diikat dan perdarahan akan berhenti. 7. Tunggul-tunggul ikatan pada mesosalping dibenangkan dalam lipatan peritoneum dengan menggunakan jahitan satu persatu atau delujur. 8. Ligamentum rotundum didekatkan ke kornu dan dijahitkan ke dinding belakang uterus, sehingga menutupi daerah luka operasi tuba. 9. Keuntungan reseksi tuba di daerah kornu adalah mengurangi sisa tuba, sehingga mencegah kemungkinan kehamilan di daerah itu. Kerugiannya adalah menimbulkan titik lemah di uterus yang dapat menjadi factor predisposisi ruptura uteri pada kehamilan berikutnya. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecah ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah : 1) kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah; 2) diameter kantong gestasi ≤ 4 cm; 3) perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml; 4) tanda vital baik dan stabil. Obat yang digunakan ialah metrotreksat 1 mg/kg I.V dan factor sitrovorum 0,1 mg/kg I.M. berselang-seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus
dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus [1,4,9]
berhasil diobati dengan baik. PROGNOSIS
a. Bagi kehamilan berikutnya Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain. b. Bagi ibu Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan [6]
darah dan fasilitas operasi serta narkose. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding adalah penyakit-penyakit lain yang dipikirkan selain penyakit yang ditetapkan sebagai diagnosis kerja berdasarkan kesamaan atau kemiripan gejala atau hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Untuk pertimbangan, kami mengambil diagnosis banding yaitu abortus, kista ovarium dan infeksi pelvis. Adapun perbedaan gejala dan tanda yang memperkuat diagnosis kerja kami adalah: Gejala Amenorea Perdarahan vaginal Perdarahan abdominal Pireksia
KET Ada (75%) Sedikit Banyak
Abortus Semua Banyak Tidak
Kista ovarium Tidak ada Tidak ada Tidak
Infeksi pelvis Ada (25%) Bisa ada Tidak
Dibawah 38°C
Tidak
Tidak
Di atas 38°C
Massa pelvis Uterus
Tidak Membesar
Ada Tidak
Ada bilateral Tidak besar
Nyeri Anemia Lekositosis
Dibawah Sedikit membesar Hebat Ada Bisa ada
Tidak Bisa ada Tidak
Hebat Tidak Tidak
Reaksi kehamilan Shifting dullness
(+) 75% Ada
(+) Tidak
Tidak Tidak
Nyeri Tidak Ada (di atas 20.000) Tidak Tidak
Dengan ditemukannya perbedaan gejala dan tanda mencolok yang digambarkan pada table di atas, dapat menggugurkan abortus, kista ovarium dan infeksi pelvis sebagai diagnosis kerja [7]
kami.
BAB IV KESIMPULAN Perempuan 28 tahun datang ke IGD dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 3 hari yang lalu disertai nyeri perut kanan bawah ini didiagnosis mengalami kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Namun seorang wanita yang berisiko terkena kehamilan ektopik ialah yang memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, menggunakan kontrasepsi spiral dan pil progesteron, dan kerusakan saluran tuba yang disebabkan oleh faktor dalam lumen tuba (adanya endosalpingitis, hipoplasia uteri dan operasi plastik tuba serta sterilisasi yang tak sempurna), faktor dinding tuba, faktor luar dinding tuba, dan faktor lainnya seperti migrasi luar ovum. Diagnosis kehamilan ektopik ini dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, laboratorium dan USG. Komplikasi yang paling umum adalah ruptur dengan pendarahan internal yang mengarah ke syok. Penatalaksanaan yang dilakukan ialah Laparotomi salpingektomi. Laparatomi adalah tindakan pembedahan perut sampai membuka selaput perut. Salpingektomi adalah tindakan pembedahan pengangkatan tuba falopi.
BAB V DAFTAR PUSTAKA rd
1. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro H, editors. Ilmu Kebidanan, 3 ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2006. p. 31-44, 323-38. 2. Boston University. Female Genital Anatomy. [updated: Nov 26, 2002]. Available at: http://www.bumc.bu.edu/sexualmedicine/physicianinformation/female-genital-anatomy/. Accessed on May 6, 2013. th
3. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro H, editors. Ilmu Kebidanan, 8 ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 487 th
4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editors. Ilmu Bedah Kebidanan, 8 ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010. p. 200-203, 204-5. 5. Rustam. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: EGC; 1998. p. 226-95 nd 6. Moechtar R. Sinopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologi 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 1998. 7. Winknjosastro, H. Ilmu Kandungan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. p. 72-5. 8. WebMD. Ectopic Pregnancy. [Updated: May 21 2009]. Avalaible at http://www.webmd.com/baby/tc/ectopic-pregnancy-topic-overview?page=2 Accessed on 8 May 2013. 9. Manuaba IBG. Pengantar Kuliah Obstetric. Jakarta: EGC; 2007. p. 716.
