REFERAT
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Disusun Oleh: Handaru Wedya Pawitra 2051210035
Pembimbing: Dr. Fitriana Handayani, Sp.OG
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSD Mardi Waluyo Blitar Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang 2012
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah S.W.T, karena atas rahmat dan hidayah-Nya panulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul ”Kehamilan Ektopik Terganggu”. Tujuan penulisan referat ini adalah guna memenuhi persyaratan dalam menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang-RSD Mardi Waloyo Blitar. Ucapan terimakasih penulis ucapkan kepada pembimbing kami Dr. Fitriana Handayani, Sp.OG atas bimbingan dalam penulisan referat ini. Penulis menyadari referat ini masih memiliki kekurangan, untuk itu kritik dan saran penulis harapkan dalam rangka penyempurnaan penulisan referat. Semoga bermanfaat bagi penulis dan pembaca.
Blitar, 20 Desember 2012
Penulis
1
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang...................................................................................................... 1 Rumusan Masalah................................................................................................... 2 Tujuan................................................................................................................
2
Manfaat................................................................................................................. 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi..............................................................................................................
3
Etiologi.................................................................................................................... 5 Patofisiologi............................................................................................................ 10 Gambaran Klinik...................................................................................................... 15 Diagnosis................................................................................................................. 16 Penatalaksanaan................................................................................................... 17 Prognosis dan Komplikasi...................................................................................... 20 Diagnosis Banding.................................................................................................. 21 BAB III PENUTUP. Kesimpulan.............................................................................................................. 22 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................
23
2
BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG
Kehamilan ektopik merupakan masalah yang besar bagi wanita yang sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam fisiologi reproduksi manusia yang membiarkan hasil konseptus untuk berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat, kehamilan ektopik ini dapat menjadi keadaan yang membahayakan jiwa 3. Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk 1. Kehamilan ektopik pertama kali diungkapkan pada abad ke-11, dan, sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan satu intervensi bedah yang berlangsung sukses untuk mengobati sebuah kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat selamat dari operasi abdominal. Menariknya, angka keselamatan pasien yang tidak diobati 1 dari 3 5. Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi, antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu. Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus. Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai mencatat dan membuat statistik mengenai kehamilan ektopik, dilaporkan terdapat 17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi 108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.6
Rumusan Masalah 1. Apakah definisi, etiologi dan patogenesis Kehamilan Ektopik Terganggu? 2. Bagaimanakah gambaran klinis Kehamilan Ektopik Terganggu? I.3. Tujuan 1. Mampu menjelaskan definisi, etiologi, dan patogenesis dari Kehamilan Ektopik Terganggu 2. Mampu menjelaskan gambaran klinis dari Kehamilan Ektopik Terganggu
3
3. Mampu mendiagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang serta mampu menentukan terapi dengan tepat. I.4. Manfaat Manfaat dari pembuatan referat ini adalah untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai kehamilan ektopik baik untuk penulis pada khususnya maupun untuk pembaca pada umumnya.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus1. Berdasarkan tempat implantasinnya 4 Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus . Kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan 7
Tuba Fallopii
Uterus (diluar endometrium kavum uterus)
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus
Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.2
Gambar 1.1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik Ada beberapa pendapat yang menggolongkan kehamilan ektrauterin, namun pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus termasuk dalam kehamilan ektopik. 4
5
2.2 EPIDEMIOLOGI Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara pada beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran 5. Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan banyak abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih kecil dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan ektopik asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini mengakibatkan insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi yang sebenarnya tidak akan dapat diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan di literature, bagaimanapun juga, merupakan perkiraan yang baik dan, sejak metodologi yang digunakan sama , maka dapat dibandingkan secara tepat.7 Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir 32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada tahun1992 menjadi 35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka kejadian ini menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian Pelvic Inflammatory Disease (PID).8
2.3 ETIOLOGI Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa factor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme anatomis, fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari implantasi ektopik dengan tidak adanya alat pendeteksi kelainan tuba 6 Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan kedalam tuba ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Kehamilan ovarium dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Gaaf yang baru pecah dan
6
membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.9 Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya kehamilan ektopik 2 : 1. Faktor dalam lumen tuba : a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu; b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping; c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.
Gambar 1.2. Gambaran mikroskopik dari saluran tuba
2. Faktor pada dinding tuba : a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba; b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu. 3. Faktor diluar dinding tuba : a) Perlekatan peritubal dengan distorsiatau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur; b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
7
4. Faktor lain : a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature b) Fertilisasi in vitro. Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama. Sequele morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik. Tempat keluar ovum pada ovulasi di ovarium juga disinyalir mempunyai peran dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari ovarium telah dianggap sebagai penyebab dari terlambatnya transport blastokist, dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga, Saito dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada wanita dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada di ipsilateral atau kontralateral. Jika transmigrasi adalah salah satu faktor, hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal tuba dengan ovulasi dari kontralateral ovarium 11. Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada wanita yang digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar progestin yang meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal gonadotrophins, dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan ektopik pada wanita dengan perlakuan seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya adalah perkembangan embrionik yang abnormal. Stratford memeriksa 44 konseptus dari gestasi ektopik dengan mikrodiseksi dan potongan histologik dan menemukan sekitar duapertiga abnormal dan setengahnya mempunyai binormalitas struktural umum. Kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.7 Bahwa kehamilan yang mucul yang dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai kesempatan yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi untuk mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama memakai progesterone-releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua lipat. Hal ini disebabkan progesterone menghambat
8
kontraksi tuba. Walaupun pada banyak laporan yang mengatakan bahwa riwayat aborsi yang diinduksi meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktor-faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila sudah dua atau lebih aborsi 10. Metode IUD/ Spiral Alat ini istilahnya adalah Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) dan sering juga disebut IUD, singkatan dari Intra Uterine Device. AKDR biasa dianggap tubuh sebagai benda asing menimbulkan reaksi radang setempat. AKDR yang dililiti kawat tembaga dalam konsentrasi kecil yang dikeluarkan dalam rongga uterus selain menimbulkan reaksi radang seperti pada IUD biasa, juga menghambat khasiat anhidrase karbon dan fosfatase alkali. IUD yang menge luarkan hormon juga menebalkan lendir serviks sehingga menghalangi pasase sperma 10. Beberapa produk IUD saat ini terbuat dari bahan yang tidak kondusif bagi zygote sehingga bisa membunuhnya dan proses kehamilan tidak terjadi. Dengan demikian, maka sebagian metode IUD itu telah menyalahi ajaran syariah Islam karena melakukan pembunuhan atas zygote yang terbentuk dengan menciptakan ruang yang tidak kondusif kepadanya. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) memberikan penghargaan terhadap fatwa Majelis Ulama Indonesia (MUI) yang memperbolehkan vasektomi, asalkan dengan tujuan yang tidak menyalahi syariat. Fatwa MUI memperbolehkan vasektomi dengan syarat untuk tujuan yang tidak menyalahi syariat, tidak menimbulkan kemandulan permanen, dan ada jaminan dapat dilakukan rekanalisasi. Selain itu, dapat mengembalikan fungsi reproduksi seperti semula serta tidak menimbulkan bahaya atau mudarat bagi yang bersangkutan 10.
2.4 PATOFISIOLOGI Kebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang. Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.8 Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping.
9
Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik 4. Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu. Kemungkinan itu antara lain 9 1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kea rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit 3. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara
10
khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping 6. 3. Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina 5.
Gambar 1.3. Ruptur tuba Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma
intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan
intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder 8.
11
2.5 GAMBARAN KLINIK Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan penggunaan tes hormonal awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk menegakkan diagnosis dari kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul karena keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut kehamilan ektopik belum terganggu 1. Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. Namun sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar untuk mendiagnosisnya. 7 Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain, ketidakadaan tanda dan gejala ini tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa adneksa juga tidak dapat memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian ini massa adneksa hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan pelvik benar-benar normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik. Kesimpulannya, beberapa riwayat dan penemuan pemeriksaan fisik menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan ektopik. Untuk itu, bagaimanapun juga, tidak ada kombinasi penemuan yang boleh dianggap oleh seorang dokter di ruang gawat darurat yang menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan penemuan klinik saja.5 Macam - macam kehamilan ektopik berdasarkan tempat implantasinya antara lain 4 : 1. Kehamilan Abdominal Kehamilan/gestasi yang terjadi dalam kavum peritoneum (sinonim : kehamilan intra perito
12
neal) 2. Kehamilan Ampula Kehamilan ektopik pada pars ampularis tuba fallopii. Umumnya berakhir sebagai abortus tuba. 3. Kehamilan Servikal Gestasi yang berkembang bila ovum yang telah dibuahi berimplantasi dalam kanalis servi kalis uteri. 4. Kehamilan Heterotopik Kombinasi Kehamilan bersamaan intrauterine dan ekstrauterin. 5. Kehamilan Kornu Gestasi yang berkembang dalam kornu uteri. 6. Kehamilan Interstisial Kehamilan pada pars interstisialis tuba fallopii. 7. Kehmailan Intraligamenter Pertumbuhan janin dan plasenta diantara lipatan ligamentum latum, setelah rupturnya keha milan tuba melalui dasar dari tuba fallopii. 8. Kehamilan Ismik Gestasi pada pars ismikus tuba fallopii. 9. Kehamilan Ovarial Bentuk yang jarang dari kehamilan ektopik dimana blastolisis berimplantasi pada permuka an ovarium. 10. Kehamilan Tuba Kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopii. 2.6 DIAGNOSIS Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan diagnosis.2 Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah
13
keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya. 4 Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan.2 KLASIFIKASI BERDASARKAN DIAGNOSIS 1)
Kehamilan ektopik belum terganggu 2 a. Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. b. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita. Tandakehamilan muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25% kasus. c. Disamping gangguan haid,keluhan yang paling sering disampaikan ialah nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum mengalami rupture. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti Ultrasonografi dan Laparoskopi. d. Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat diatasi akan membahayakan jiwa penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik ,harus ditangani dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostic yang ada,sampai diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.
2) Kehamilan ektopik terganggu 2 a. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit. Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan penesmus. Dapat terjadi perdarahan pervaginam. b. Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan,pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri raba. c. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis apitik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu
14
pucat. Hal ini dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan demikian,alat bantu diagnostik amat diperlukan untuk memastikan diagnosis. 3)
Kehamilan ektopik lanjut Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat
makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul ,dan sebagainya.
Gambar 1.4. Jalur yang digunakan untuk mendiagnosis suspek kehamilan ektopik .
15
Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik.6 Pemeriksaan laboratorium biasanya menggunakan beta-human chorionic gonadotropin (βhCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu menentukan potensi pasien mengalami kehamilan ektopik. β-hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum β-hCG negative, kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes serum β-hCG negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal kenaikan kadar β-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan tunggal tes β-hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat membedakan
antara
kehamilan
ektopik atau kehamilan
intrauterine. Pemeriksaan
laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi hingga dapat lebih dari 20.000. 8
A. ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK Diluar dari kemajuan teknologi sekarang ini, kehamilan ektopik sering salah terdiagnosis pada saat kunjungan pertama pasien tentang keluhannya. Diagnosis awal diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan mencegah potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Atrash dkk. Menemukan bahwa perdarahan menjadi penyebab terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah Transvaginal Ultrasonography dan pemeriksaan kadar hCG serial. Transvaginal Ultrasonography sekarang ini telah menggantikan posisi Laparaskopi karena lebih menguntungkan. 9 Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik adalah berikut ini 11 Ultrasonography Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaporkan pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan tidak ada kantong gestasi pada
16
uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas. Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih
Gambar 1.6. Langkah yang digunakan untuk mendiagnosa suspek kehamilan ektopik menggunakan USG transvaginal.
Dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml 9.
17
Gambar 1.7. Gambaran USG kehamilan ektopik
Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakan transduser transvagina untuk kehamilan ektopik termasuk adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml 8 Human Chorionic Gonadotrophin Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi. Progesteron Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.
18
Dilatasi kuretase Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan. Kuldosentesis Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal, kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna 8. Laparaskopi Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.
Gambar 1.5. Tehnik laparaskopi
Dalam penelitian ini didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-negatif.
2.7 PENATALAKSANAAN Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien harus bersedian diawasi secara lebih ketat dan
19
sering dan harus menunjukkan perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila terjadi rupture harus dioperasi. 6
A. TERAPI BEDAH Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya salpingotomi ) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi. Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop.
Gambar 1.8. Terapi bedah menggunakan tehnik laparatomi pada kehamilan ektopik
Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi
20
trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus 7.
Gambar 1.9. Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars ampullaris. Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae 2.
Gambar 2 Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.
Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E. Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba. Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yang
21
tidak komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko tinggi. 11
B. TERAPI OBAT Diagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obatobatan memungkinkan. Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat 11. METHOTREXATE Penggunaan
methotrexate
untuk
kehamilan
pada
intersisial.
Kemudian
yang
menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu, dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi 3. Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.00 mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik 4. Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam ratarata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.10
2.8 PROGNOSIS Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka
22
kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya. 2
2.8 DIAGNOSIS BANDING 1. Salpingitis Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen. 2. Abortus (imminens atau inkomplitus) Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan, umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram). Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari pemeriksaan vagina. 3. Appendisitis Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan. Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat. Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif. 4. Torsio kista ovarium Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya. 5. Ruptur korpus luteum Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus luteum sangat jarang ditemukan.
23
BAB III PENUTUP
3.1 KESIMPULAN Dari pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri, kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Sebagian besar penyebabnya tidak di ketahui, namun ada beberapa factor yang menghambat perjalanan ovum ke uterus sehingga mengadakan implantasi di tuba, seperti migratio externa, hipoplasia lumen tuba sempit dan berkelok-kelok, gangguan fungsi silia endosalping, operasi plastic tuba dan sterilisasi yang tak sempurna, bekas radang pada tuba, kelainan bawaan pada tuba, dan abortus buatan. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu, dapat menyebabkan hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi , abortus ke dalam lumen tuba, dan ruptur pada dinding tuba. Gejala dan tanda pada kehamilan ektopik terganggu tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan ektopik terganggu, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Namun gejala yang paling sering terjadi diantaranya adalah nyeri perut, adanya amenorea, perdarahan, shock karena hypovolemia, nyeri bahu dan leher, nyeri pada palpasi, pembesaran uterus, pembesaran uterus Beberapa hal yang termasuk faktor risiko pada kehamilan ektopik adalah umur ibu, paritas ibu dan riwayat abortus. Pemeriksaan untuk membantu diagnosis kehamilan ektopik terganggu adalah lakukan tes kehamilan, pemeriksaan umum, anamnesis, pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan kuldosentesis, pemeriksaan ultra sonografi,
dan pemeriksaan
laparoskopi. Penanganan kehamilan ektopik terganggu yaitu setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat dapat berupa parsial salpingektomi dan salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada), berikan anti biotik kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas, berikan analgesic untuk mengendalikan nyeri pasca tindakan dan atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.
24
DAFTAR PUSTAKA 1. Anonim.
2011.
Kehamilan
Ektopik
http://rizkieyania.blogspot.com/2011/11/KET.html
(diakses
Terganggu. 20
Desember
2012). 2. Anonim.
2012.
Kehamilan
Ektopik
(KE).
http://sinhoomoickselalu.blogspot.com/2012/06/kehamilan-ektopikterganggu.html (diakses tanggal 20 Desember 2012) 3. Anonim.
2012.
Kehamilan
Ektopik.
http://aldosugiharto.blogspot.com/2012/04/askep-kehamilan-ektopik-tergangguket.html (diakses tanggal 20 Desember 2012) 4. Anonim.
2012.
Askeb
Kehamilan.
Ektopik
http://lindamelania22.blogspot.com/2012/06/makalah-askeb-patologiskehamilan.html (diakses tanggal 20 Desember 2012) 5. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2002. Kehamilan Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 6. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu kebidanan dan Penyakit Kandungan, 2008. Edisi III. Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo Surabaya. 7. Prawiro, Sarwono, 2007. Ilmu Bedah Kebidanan. PT Bina Pustaka, Jakarta 8. Sepilian,
Vicken;
Ellen
W.
Ectopic
Pregnancy.
www.emedicine.com/health/topic3212.html 9. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. 2002. Kehamilan ektopik Terganggu.Jakarta. 10. Stikes husada, 2012. Fatwa dan hukum islam menurut Majelis Ulama Indonesia https://sites.google.com/site/stikeshusada/agama/sterilisasi-dan-iud 11. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 323-338. 12. Wiknjosastro, Hanifa. 1999. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu Kandungan edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 250-260. 13. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta..hal 198-210.
25
