Desrinah. Harahap
Awal kehamilan dalam kondisi normal
Awal kehamilan dalam kondisi normal
Tuba Fallopi
Panjang tuba falopii ± 10 cm dan diameter lumen dari 1 mm di pars intersitisialis sampai 5 mm pada fimbriae Lapisan muskular TF terdiri dari 2 lapisan : Lapisan dalam sirkular dan Lapisan luar longitudinal Gerakan peristaltik dalam TF menjadi kuat selama dan pasca ovulasi Mukosa terdiri dari satu lapis sel sekresi yang memiliki silia. Hampir tak memiliki lapisan submukosa sehingga mudah di invasi oleh trofoblas.
Berasal dari bahasa Yunani, ectopos, artinya diluar tempat. Suatu kondisi kehamilan dimana blastosit berimplantasi terjadi diluar kavum endometrium. Implantasi dapat terjadi di tuba, ovarium, serviks atau rongga abdomen.
Merupakan suatu kondisi kehamilan abnormal yg dpt mengakibatkan komplikasi . Janin tumbuh dan kembang mengambil suplai darah dari tempat implantasi. Kondisi ini beresiko menyebabkan ruptur pd organ, perdarahan masif, kematian janin, bahkan kematian ibu. Tanpa diagnostik dan penanganan yang cepat dan tepat dpt mengakibatkan kondisi kedaruratan
Angka kejadian sesungguhnya sulit ditentukan. Banyak kasus telah terdiagnosis dengan kemajuan tekhnologi kedokteran Kehamilan ektopik merup kondisi kehamilan yg mengakibatkan kematian pd trimester pertama. Angka kejadian 1 : 80 (Widjanarko, 2009) Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 - 241 kehamilan 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida 15 – 20% kasus kehamilan ektopik : kasus emergensi
Common site : tubal (95% to 97% of all ectopic pregnancies) — the ampulla is the most common site (75% to 80%), the isthmus (10% to 15%), fimbria (5%), and cornua (2%) abdominal (1.3%) ovarian (0.5%) cervical (0.1%).
1. Faktor tuba Kehamilan ektopik (scar pd tuba fallopi atau perubahan pd mobilitas tuba) 5 – 10 kali lipat pada pasien dengan riwayat salfingitis (STD) Perlekatan lumen tuba Kelainan anatomi tuba akibat ekspose Diethyl Stilbesterol - DES intrauteri Riwayat operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi – pasca rekonstruksi tuba Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik
2. Kelainan zygote kelainan trophoblastic dari blastosit yg menurunkan kemampuan migrasi dan implantasi. 3. Faktor ovarium : Migrasi Eksterna Hormon eksogen Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin (Progestin-only pill) .Disebabkan oleh efek relaksasi otot polos. 4. Faktor lain AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim ( IUD ) Merokok (beresiko 6 X lipat bila 10 thn lebih) Usia tua Riwayat abortus yang sering terjadi
Pada sebagian besar kasus, kehamilan ektopik berakhir pada kehamilan 6 – 10 minggu melalui beberapa cara : Abortus Tuba atau Ruptura Tuba.
Abortus Tuba :
Abortus Tuba Terjadi pada 65% kasus yang menyangkut implantasi didaerah fimbriae dan ampula. Perdarahan kecil berulang pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan kematian hasil konsepsi. Perjalanan selanjutnya adalah : Absorbsi lengkap secara spontan. melalui ostium tubae menuju cavum peritoneum. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba. Pembentukan ―tubal blood mole‖.
RUPTURA TUBA Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan pars isthmus. Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu , namun ruptura pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal. Ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual . Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum. Pada KE pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih ―tua‖ dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.
Diperkirakan 60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%). Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS (transvaginal scanning) pada minggu ke 6 – 8.
Diagnosa Banding Abortus iminen – insipien atau inkompletus Ruptura kista ovarium Torsi kista ovarium Gastroenteritis Apendisitis Kemungkinan Dugaan Kehamilan Ektopik Kehamilan trimester pertama disertai perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen akut serta keadaaan umum pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ).
Nyeri Nyeri panggul atau abdomen (hampir selalu ) Nyeri unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar. Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu (perdarahan intra-abdominal.) Perdarahan Perdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus akibat dari lepasnya sebagian desidua.
Amenorea Amenorea sekunder (tidak selalu terdapat) 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 30-50%kasus KET. Desidual cast 5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan desidual cast yang sangat menyerupai hasil konsepsi.
Abdomen tegang Rasa tegang abdomen menyeluruh atau terlokalisir (80% kasus). Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat (75% kasus) Masa adneksa Masa unilateral pada adneksa dapat diraba (50% kasus) Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele) Perubahan pada uterus Terdapat perubahan-perubahan seperti pada kehamilan normal.
Nyeri abdomen Terlambat haid Perdarahan vaginal yg abnormal Tidak ada tanda kehamilan yg biasanya Tegang pd perut Massa pada pelvic
Nyeri hebat pada abdomen Nyeri hebat menyebar ke bahu Pusing dan pingsan Tanda-tanda shok
Pada Maternal : Menyebabkan kematian pada 10-15% kehamilan trimester 1. Perdarahan. Infeksi Infertilitas Efek pada Fetal & Neonatal Viabiliti pd 5-25% kehamilan ektopik abdominal Kematian fetus Fetal deformitas
Laboratorium
Hematokrit Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi. Sel darah putih Sangat bervariasi dan sering terlihat adanya leukositosis. Tes kehamilan Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif.
Pemeriksaan Khusus Ultrasonografi Laparoskopi
Laparascopy kehamilan ektopik ampula tuba kanan disertai perdarahan pd fimbria, sehingga mengakibatkan hemoperitonium. (http://emedicine.medscape.com/article/258768-overview).
Laparotomi Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif). Kuldosintesis Memasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.
ULTRASONOGRAFI ,β-hCG dan TVS- transvaginal scanning : Pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan diagnosa dini KE. Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai ―double-ring‖ yang menggambarkan desidua dan selaput amnion. Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada endometrium. Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai ―pseudogestational sac‖ yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung kehamilan yang sebenarnya.
Hasil Pencitraan USG pada kehamilan Ektopik
Algoritma Penatalaksanaan KET
Pembedahan (terapi definitif kehamilan ektopik): Laparotomi Eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali. Laparoskop untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.
Non Pembedahan Injeksi methrotexate Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.
Kontraindikasi pemberian Methrotexate Laktasi Status Imunodefisiensi Alkoholisme Penyakit ginjal dan hepar Diskrasia darah Penyakit paru aktif Ulkus peptikum Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukan ―second look operation‖.
Pencegahan (mencegah scar pd tuba) Pencegahan STD Screening Chlamydia dan Gonorrhea Pengobatan STD dan PID Pendkes dan pemeriksaan teratur pd pengguna IUD, kontrasepsi progestin Mengurangi atau berhenti merokok Penanganan elektif aborsi yang profesional
Pengkajian Faktor resiko : Riwayat PID, Riwayat KET sblmnya, aborsi, infertility, kelainan tuba, dll.
Nyeri Tipe nyeri abdomen : (unruptured : unilateral, kram krn area distensi tuba & pembesaran embrio. Ruptur : nyeri yg tiba-tiba, tajam, seperti ditikan pd area bawah abdomen) Akibat perdarahan : nyeri tumpul yg hebat, nyeri menyeluruh, nyeri pad bahu bila perdarahan mencapai diafragma.
Perdarahan vaginal Kaji riwayat haid Inspeksi adanya darah pervaginam Ukur jumlah dan tipe perdarahan Pingsan Akibat banyaknya darah yg beralih ke cavum peritoneal, pasien dpt mengalami pusing, lemah akibat hipovolemia’ Amati TTV berkala Amati adanya tanda-tanda shock
Mengatasi Kecemasan Kaji adanya kecemasan pada ibu terkait kehilangan/kematian janin yd diharapkan : dengarkan keluhan, amati respon nonverbal Kaji adanya perasaan bersalah dari ibu dan keluarga terkait penyebab dari KET yg dialami Kaji strategi koping dan bangun mekanisme koping yg pasitif bagi pasien. Jekaskan tindakan, terapi yang diberikan sesuai pengertian pasien & kelg, berdasarkan kompetensi. Persiapkan dan dampingi klien dlm pem diagnostik: beta-hCG, level progesteron, TVU Persiapkan pasien utk prosedur operasi
Tindakan Post Operasi Beritahukan pasien dan klg utk melakukan kontrol dan pemeriksaan diagnostik lanjutan pasca operasi : hCG, Imunoglobulin, perawatan luka, dll sesuai indikasi. Review program pengobatan, diskusikan resiko dan manfaat program bersama tim kes lainnya. Berikan terapi medis sesuai program Jelaskan adanya kemungkinan efek samping anestesi atai obat : nausea. Vomitus, stomatitis, diarea, dll
Tindakan Post Operasi Berikan support emosi pada ibu dan klg Validasi dan perkuat koping posistig pasien & klg atas penerimaan kehilangan kehamilan Anjurkan ps utk mencegah konsumsi alkohol, dan meningkatkan suplemen folic acid (vitamin prenatal).
Anticipatory Grieving Kaji adanya respon kehilangan dan harapan utk mempunyai anak berikutnya Anjurkan ps dan kelg utk terbuka dan mengekspresikan perasaan Ajarkan pasangan pentingnya penggunaan kontrasepsi sekurangnya selama 3 kali sikulus haid utk memberikan waktu recovery Refer pada support grup atau bantuan spiritual jika diperlukan
Tujuan utama penatalaksanaan kasus KET adalah pencegahan komplikasi yg dapat mengakibatkan defek pad tuba. Jika kehamilan ektopik terjadi, tujuan penatalaksanaan adalah pencegahan komplikasi selama pengobatan Deteksi dan penanganan KET sebelum ruptur penting dilakukan utk mencegah komplikasi peradarahan atau kematian.
