Laporan Kasus SOL

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Laporan Kasus Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kudus

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. T Umur : 50 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Alamat : Trengguli Rt01 / RW 01 , Wonosalam , Demak Agama : Islam No.CM : 663.575 Dirawat di ruang : Cempaka 2 Tanggal masuk : 30 September 2013 Dikasuskan : 5 Oktober 2013 DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF 1. Penurunan kesadaran 2. Hemiparese Sinistra 3. Vertigo 4. Leher mencong ke kiri

II.

TANGGAL MASALAH PASIF 30/09/2013 Penglihatan kabur

TANGGAL 04/09/2013

30/09/2013 30/09/2013 04/10/2013

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB  Keluhan utama Penurunan kesadaran  Riwayat penyakit sekarang o Onset : Pada tanggal 30 September 2013 jam 11.00 pasien merasakan anggota badan sebelah kiri terasa lemas secara tiba-tiba, disertai pusing berputar yang hebat, mual dan muntah, dan tidak dapat berbicara dengan lancar kemudian pada jam 13.00 siang hari pasien tidak sadarkan diri dan dibawa ke IGD RSUD Kudus.

Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 0

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) o Kualitas Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri. o Kuantitas Penurunan kesadaran sejak tanggal 30 September 2013 siang hari, Kekuatan motorik sulit dinilai. o Faktor yang memperberat o Faktor yang memperingan o Gejala penyerta Kelemahan anggota gerak sebelah kiri (+),pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),kejang (-), tidak dapat berbicara dengan lancar (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, o Kronologi :  Pada tanggal 30 September 2013 pasien dibawa dalam keadaan tidak sadar ke RS dengan GCS 6 (E1V1M4). Keluhan lain yang dirasakan yaitu kelemahan anggota gerak sebelah kiri, pusing berputar (+), mual (+),muntah (+),tidak dapat berbicara dengan lancar dirasakan sejak tadi pagi. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma. Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari sendiri.  Riwayat penyakit dahulu : ◦ Riwayat parese sebelumnya disangkal ◦ Riwayat DM disangkal ◦ Riwayat gastritis disangkal ◦ Riwayat Hipertensi disangkal ◦ Riwayat Stroke disangkal ◦ Riwayat Asma disangkal ◦ Riwayat Alergi disangkal ◦ Riwayat Merokok disangkal ◦ Riwayat penyakit jantung disangkal  Riwayat penyakit keluarga : ◦ Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini tidak ada ◦ Riwayat DM disangkal ◦ Riwayat Hipertensi disangkal ◦ Riwayat Stroke disangkal ◦ Riwayat Asma disangkal ◦ Riwayat penyakit jantung disangkal


Page 1

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081)  Riwayat sosial ekonomi : o Pasien tidak bekerja. o Biaya pengobatan secara Pribadi o Kesan ekonomi cukup. III.

OBJEKTIF a) Status Present (5 Oktober2013): Kesadaran

: Compos Mentis, E4V5M6

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 37,0 C

a) Kepala

:

Bentuk Nyeri Tekan

b) Mata

:

Conjungtiva anemis : -/Sklera Ikterik : -/Pupil isokor , diameter 3 mm Reflex Cahaya Langsung Reflex Cahaya Tak langsung

: Mesocephale :-

-/-/-

c) Leher

:

Sikap Pembesaran KGB Pergerakan Kaku kuduk Nyeri Tekan

: Miring ke kiri : Tidak ada : Tidak dapat bergerak ke kanan : Sulit dinilai :-

d) THT

:

Otorea Rinorea Epistaksis

: (-) : (-) : (-)

e) Thorax

:

Inspeksi

: simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding toraks

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan,

Perkusi

: Paru : sonor pada seluruh lapang paru Jantung : redup


Page 2

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Auskultasi

: Paru

: vesikuler pada seluruh lapang ronki (-), wheezing (-)

Jantung : BJ I/II reguler, murmur (-),gallop (-) f) Abdomen

:

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: datar : peristaltik (+) : timpani di seluruh kuadran abdomen : supel, nyeri tekan abdomen (-)

b) Status Psikikus: Cara Berpikir Perasaan Hati Tingkah laku Ingatan Kecerdasan

: Baik : Euthyme : Normoaktif : Baik : Baik

c) Status neurologis: Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan 2.

Nervus II (Opticus) :

Refleks cahaya langsung Reflekscahaya tidak langsung Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi 3.

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KANAN (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem

KIRI (-) (-) > 2/60 Tidak dilakukan Normal Papil oedem

Nervus III (Okulomotorius)

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

KANAN Normal (-) (-) (-)

KIRI Normal (-) (-) (-)

Page 3

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Ptosis Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks konvergensi Melihat kembar 4.

KIRI (+) Sentral (-)

KANAN

KIRI

Simetris Dapat,sama kuat Dapat, sama kuat Tidak dilakukan Dapat, sama kuat

Simetris Dapat,sama kuat Dapat,sama kuat Tidak dilakukan Dapat,sama kuat

Nervus VI (Abducens)

Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar 7.

KANAN (+) Sentral (-)

Nervus V (Trigeminus)

Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka 6.

(-) 3 mm Bulat, simetris, isokor (-) (-)

Nervus IV (Troklearis)

Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar 5.

(-) 3 mm Bulat, simetris, isokor (-) (-)

KANAN (+) Sentral (-)

KIRI (+) Sentral (-)

KANAN Simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris

KIRI simetris Dapat, simetris + Dapat, tidak ada sudut mulut yang tertinggal Dapat, simetris

Nervus VII (Facialis)

Raut muka Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai

Bersiul/mencucu Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 4

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Pengecapan lidah 2/3 Sensibilitas 8.

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne 9.

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak terlihat normal (+)

Nervus XI (Accesorius)

Mengangkat bahu Memalingkan kepala 12.

KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan

11.

KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring

10.

Tidak dilakukan Tidakdilakukan Dapat, sama kuat Dapat,sama kuat

KANAN (+) sulit dinilai

KIRI (+) sulit dinilai

KANAN Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-)

KIRI Normal (-) Tidak jelas Deviasi (-)

Nervus XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah


Page 5

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) d). Badan dan anggota gerak 1. Badan : Motorik :

Sensibilitas:

Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik

Refleks

: Spontan, torakal : Tidak dilakukan : Normal, ditengah : Normal terbatas : (+) simetris : (+) simetris : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

:

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah

KANAN Normal Normal Normal

KIRI Normal Normal Normal

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KANAN

KIRI

2. Anggota gerak atas

Motorik

:

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas

:

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik Refleks : Refleks fisiologis : Bisep Trisep Radius


(+) (+) Tidak dilakukan

(+) (+) Tidak dilakukan

Page 6

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Ulna

Tidak dilakukan

Refleks patologis : Hoffman tromner

Tidak dilakukan

(-)

(-)

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Normotonus Eutrofi

KANAN Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KIRI Sulit dinilai Sulit dinilai Tidak dilakukan Sulit dinilai

KANAN

KIRI

3. Anggota gerak bawah

Motorik

:

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas

:

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi 2 titik Refleks

:

Refleks fisiologis : Patella Achiles Refleks patologis : Babinski Chaddock Gordon Openheim Schaefer Klonus paha Klonus kaki


(+) (+)

(+) (+)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Page 7

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan Tidak dilakukan Tes Romberg Tidak dilakukan Disdiadokokinesis Tidak dilakukan Ataxia Tidak dilakukan Rebond Phenomen Tidak dilakukan Dismetria Tidak dilakukan F. Gerakan Abnormal : Tremor Khorea Athetosis Mioklonus

(-) (-) (-) (-)

G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi

(+) (+)

H. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick


(-) (-) (-) (-) (-)

Page 8

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Lab. Rutin : Tanggal 01 Oktober 2013 WBC : 8,1 103/mm3 ( 3,5-10,0) 3 3 RBC : 4,43 L 10 /mm (3,8 – 5,8) HGB : 13,2 L g/dl (11- 16,5) HCT : 39,6 L % (35-50) 3 3 PLT : 238 L 10 /mm (150-390) PCT : ,164 L % (0,100-0.500) 3 MCV : 89 μm (80-97) MCH : 29,7 pg (26,5-33,5) MCHC : 33,4 g/dl (31,5-35,0) RDW : 13,5 H % (10,0-15,0) 3 MPV : 6,9 μm (6,5-11) PDW : 15,6 % (10,0-18,0) WBC flags : Diff %Lym : 21,4 % (17,0-48,0) #Lym : 1,7 103/mm3 (1,2-3,2) %Mon : 5,4 % (4,0-10,0) #Mon : 0,4 L 103/mm3 (0,3-0,8) %Gra : 73,2 % (43,0-76,0) #Gra : 6,0 103/mm3 (1,2-6,8) Golongan B (+) b. Laboratorium kimia darah : Tanggal 01 Oktober 2013 Gula darah puasa : 101 mg/dl (70-105) Gula darah 2 jam pp : 132 mg/dl (s/d 150) Ureum : 20,2 mg/dl (11,0-55,0) Creatinin : 0,7 mg/dl (0,6-1,36) Kolesterol : 226 mg/dl (s/d 200) HDL Kolesterol : 35 mg/dl (>35) LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl (<150) Trigliserid : 62 mg/dl (40-165) GGT : 23 U/L (<49) SGOT : 14 U/L (<37) SGPT : 14 U/L (<41) Uric Acid : 3,4 mol/l (2,6-7,2) Calcium : 1,89 mmol/L (2,02-2,60) Kalium : 3,5 mmol/L (3,6-5,5) Natrium : 141 mmol/L (135-155) Chlorida : 107 mmol/L (75-108) Magnesium : 1,0 mmol/L (0,8-1,0) Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 9

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) 2. CT-scan kepala polos axial ◦ Tampak oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan ◦ Mendorong midlineke kiri dengan mendesak ventrikel lateral kanan ◦ Gambaran massa tidak jelas ◦ Sulcus fissure gyrus di tempat lesi menghilang ◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan : Oedem perifokal luas di Temporo Parietal kanan dengan herniasi midline ke kiri Suspek e.c Massa / tumor intracerebral Usul : CT Scan kepala kontras


Page 10

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) 3. CT-scan kepala dengan kontras ◦ Post pemberian kontras tampak massa dengan enhacement nyata di temporal kanan uk 4,75 x 5,27 cm ◦ Sulcus ,gyrus , fissure di tempat lesi menghilang ◦ Pons dan cerebellum normal

Kesan : ◦ ◦ ◦

Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm Suspek astrocytoma Deviasi mid line ke kiri


Page 11

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5)

CM

0

Mengantuk

1

Semicoma, coma

2

Tidak

0

Ya

1

Tidak

0

Ya

1

Diastolic blood pressure (x0,1)

80

8

Atheroma (x -3)

Tidak

0

Diabetes, angina,

1

Muntah (x2)

Nyeri kepala (x2)

intermittent satu atau lebih Claudication Konstante

-12

Note : SSS > 1  stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1  CT-scan SSS < -1  stroke Non Hemoragik SSS = (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)+(( -3 )x0)+ (-12)=2,5  Stroke hemoragik Algoritme GajahMada - Penurunan kesadaran : (+) - Nyeri kepala

: (+)

- Reflex babinsky

: (-)  Suspek Stroke Hemoragik


Page 12

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) V.

RINGKASAN Anamnesis : Alloanamnesa / autoanamnesa dilakukan pada hari Rabu tanggal 5 Oktober 2013 pukul 07.00 WIB Keluhan utama : Penurunan kesadaran Kronologi : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri, Pusing berputar (+), mual (+),muntah (+) ,Tidak dapat berbicara dengan lancer ,Penurunan kesadaran Mata burem Leher miring kearah kiri sulit digerakan Pemeriksaan fisik pada tanggal 5 Oktober 2013: o Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6 o Tekanan Darah : 100/80 mmHg o Nadi : 98 x/menit o RR : 20 x/menit o Suhu : 37,0 C o Pemeriksaan Fisik :  Kepala : dbn  Mata : Reflex Cahaya Langsung -/Reflex Cahaya Tak langsung -/ Leher : Sikap : Miring ke kiri Pergerakan : Tidak dapat bergerak ke kanan  Tht, thorax ,abdomen dbn Status neurologis 

Nervus II (Opticus) : Refleks cahaya langsung (-/-), cahaya tak langsung (-/-) Funduskopi : Papil oedem (+/+)



Nervus XII (Hipoglossus) Artikulasi tidak jelas  Motorik dan sensorik sulit dinilai o Laboratorium : Kolesterol : 226 mg/dl LDL Kolesterol : 174,1 mg/dl Calcium : 1,89 mmol/L Kalium : 3,5 mmol/L o Pemeriksaan penunjang:

(s/d 200) (<150) (2,02-2,60) (3,6-5,5)

CT-scan kepala dengan kontras Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 13

Laporan Kasus- Diana Marsha Fredy (406117081) ◦ ◦ ◦

Massa di Temporal kanan dengan Oedem perifokal luas uk massa uk 4,75 x 5,27 cm Suspek astrocytoma Deviasi mid line ke kiri

VI. ASSESMENT Masalah 1 - Diagnosa klinis

: Hemiparese sinistra Penurunan kesadaran Diagnosa topis : Temporal kanan Diagnosa etiologi : Suspek astrocytoma - Diagnosa Lain :Masalah 2 - Penglihatan kabur

VII. PLANNING TERAPI 1. Medikamentosa RL 20 tpm Piracetam inj Ranitidin inj Dexamethason inj Manitol inj B1,6,12 inj Glaucon KCL 2. Non medikamentosa

3x3 gram 2x1 ampul 3x1 ampul 100 cc/4 jam 1x1ampul 2x1 tablet 2x500 tablet

Monitor : : keadaan umum, tanda vital, serta perbaikan gejala dan tanda Edukasi :  Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.  Cukup istirahat, tenangkan pikiran  Minum obat secara teratur.  Mengikuti fisioterapi secara teratur  Menerangkan tentang pola hidup sehat.  Rutin kontrol rutin di poliklinik saraf. IX. PROGNOSA Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad sanam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Kepaniteraan Klinik Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kudus Periode 30 September 2013- 2 November 2013

Page 14

Laporan Kasus SOL

Recommend Documents