LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SPACE OCCUPYING LESION (SOL) DI RUANG RAWAT INAP ANGSANA RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah PPN XIII
Disusun Oleh : YUSNITA HEIDI LAURA PPN 14273
PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG 2015
A. PENGKAJIAN 1. Biodata a. Identitas klien 1) Nama 2) Tempat tanggal lahir/umur 3) Jenis kelamin 4) Agama 5) Suku bangsa 6) Pendidikan 7) Pekerjan 8) Status perkawinan 9) Alamat 10) Tanggal masuk RS 11) No.Medrec 12) Diagnosa medis
: Ny. E : Bandung, 14-05-1989/25tahun : Perempuan : Islam : Sunda : SMA : Ibu Rumah Tangga : Menikah : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2 : 22-04-2015 : 0001446xxx : Space Occupying Lesion
b. Identitas penanggung jawab 1) Nama 2) Hubungan dengan klien 3) Alamat
: Tn. H : Suami klien : Perum.Bukit Jagabaya Asri Blok G2
2. Riwayat kesehatan klien a. Keluhan utama : Nyeri kepala b. Riwayat kesehatan sekarang 12 hari sebelum masuk rumah sakit pasien kejang untuk ke 4 kalinya. Kejang dengan mata ke kiri, menoleh ke lain diikuti dengan tangan membuka dan kaku seluruh tubuh, kejang sekitar 2 menit. Sebelum kejang pasien sadar dan saat kejang pasien tidak sadar. Adanya nyeri kepala sudah 3 minggu lalu terasa semakin lama semakin hebat terutama pagi hari. Lemah anggota gerak. c. Riwayat penyakit masa lalu Klien mengatakan tidak pernah operasi dan mengalami penyakit serupa sebelumnya dan klien tidak mempunyai penyakit menular. d. Riwayat penyakit keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit berat, kronis dan menurun. Keluarga juga tidak ada yang pernah operasi. e. Genogram
Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal dan menderita hepatitis : Garis keturunan : Tinggal satu rumah : Klien 3. Pola aktifitas sehari-hari No 1
2
Jenis Aktifitas Pola Makan Dan Minum a. Makan: 1) Jenis makanan 2) Frekuensi 3) Jumlah makanan 4) Bentuk makanan 5) Makanan pantangan 6) Gangguan/keluhan b. Minum : 1) Jenis minuman 2) Frekuensi 3) Jumlah minuman 4) Gangguan/keluhan Pola Eliminasi a. BAB 1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Konsistensi/warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan b. BAK
Sebelum Sakit
Sesudah Sakit
Masakan rumah 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada
Masakan RS 3xsehari 1 porsi Padat Asin Tidak ada
Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada
Air putih 8 gelas/hari 1 gelas Tidak ada
1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada
1x sehari Tidak tahu Kuning Berbau Tidak ada
3 4
1) Frekuensi 2) Jumlah 3) Warna 4) Bau 5) Gangguan/keluhan Pola Istirahat/Tidur a. Siang b. Malam Personal Hygiene a. b. c. d. e. f.
5
6
Mandi Cuci rambut Gosok gigi Ganti pakaian Gunting kuku Gangguan/masalah
Pola Aktifitas/Latihan Fisik a. Mobilisasi/jenis aktifitas b. Waktu/lama/frekuensi c. Gangguan/masalah Kebiasaan Lain a. Merokok b. Alkohol
Tidak tentu Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada
3x sehari Tidak tahu Jernih Tidak berbau Tidak ada
Tidak tentu, 2jam 9malam, 7jam
Tidak tidur Sulit tidur
2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak
2x sehari 1x sehari 2x sehari 2x sehari 1x sehari Sulit bergerak
karena sakit
karena sakit
Banyak aktifitas 12jam Nyeri kepala
Berbaring Tidak banyak Nyeri kepala
Tidak merokok Tidak alkohol
Tidak merokok Tidak alkohol
4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum 1) Tingkat kesadran Compos Mentis. GCS : E4,M6,V5 2) BB : 54 Kg TB : 155 Cm Skala Nyeri : 4/10 3) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 120/70 mmHg b) Nadi : 84 x/menit c) Suhu : 36,8 C d) Respirasi : 20 x/menit b. Data Fisik (system) 1) System respirasi dan oksigenisasi Obstruksi saluran nafas tidak ada, sesak nafas tidak ada, tidak menggunakan alat bantu nafas, tidak batuk, bunyi nafas normal, thorax simetris, sputum tidak ada. 2) System kardiovaskuler
Nadi 84 x/menit, konjungtiva merah muda, kulit tidak pucat, temperature hangat, bunyi jantung normal, CRT 2 detik, tidak ada edema, 3) System gastrointestinal Makan frekuensi 2x sehari jumlah 1 porsi, ada mual, tidak ada muntah, BAB 1x sehari warna kuning konsistensi lembek, sklera tidak ikterik, mukosa lembab, lidah merah muda, reflek menelan dan mengunyah dapat, abdomen bising usus 6x /menit, bentuk datar, stoma tidak ada, drain tidak ada. 4) System musculoskeletal Tidak ada fraktur, mobilitas mandiri 5) System neurologi Tidak ada kesulitan bicara, kelemahan alat gerak tidak ada 6) System urogenital Perubahan pola BAK ada, frekuensi BAK 3x sehari warna bening, alat bantu tidak ada, stoma tidak ada. 7) System integument Luka tidak ada, benjolan tidak ada, suhu hangat. 8) Hygiene Aktifitas sehari-hari mandiri, penampilan bersih 9) Koping Ekspresi wajah tenang, kemampuan bicara baik, koping mekanisme selalu dibantu bila ada masalah 10) Spiritual Agama islam, tidak ada perubahan pola ibadah, respon akibat sakit cobaan hidup, dukungan dri lingkungan sangat mendukung 5. Data Psiko-Sosial-Spiritual a. Data psikoogis 1) Pengaruh penyakit terhadap psikologis : Kecemasan 2) Persepsi terhadap penakit : takut akan proses penyakit 3) Harapan terhadap pelayanan keperawatan : dilayani baik b. Data social 1) Hubungan klien dengan orang lain sangat baik 2) Peran dan fungsi dalam keluarga berkurang karna tidak bisa menjaga dua orang anak c. Data spiritual Kegiatan keagamaan tidak mengalami gangguan selama sakit
B. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium (23-04-2015) MIKROBIOLOGI Preparat BTA Jenis sample : Sputum Tanggal pemeriksaan : 23-04-2015 Volume sputum : 1 ml Kualitas visual sputum : Liur 1. BTA tidak ditemukan Lekosit : <25/LpB Epitel : <10/LpB HEMATOLOGI Laju endap darah : 20 mm/Jam (0-20) C. THERAPY 1. Dexametasone 4x1 amp IV 2. Ranitidine 2x1 amp IV 3. Fer 100gr tab 3x1 PO D. ANALISA DATA NO 1.
DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS : Klien mengeluh Nyeri kepala Pusing Gelisah
Peningkatan tekanan
Gangguan perfusi
intracranial
jaringan serebral
DO : Klien tampak Perubahan perilaku Mual Bicara tidak jelas
Perubahan sirkulasi cairan serebrospinal O2 ke jaringan otak menurun Gangguan perfusi jaringan serebral
2.
DS : Klien mengeluh Nyeri kepala DO : Wajah tampak kesakitan Skala nyeri lebih dari 4
Tekanan pada daerah dan lintasan motorik didekat tumor
Nyeri akut
(0-10) Perilaku berhati-hati
Hemiparese
Ujung bawah korteks prasentralis
Traksi dan pergeseran struktur peka nyeri dalam rongga intrakranial Merangsang cortex selebri Melapasken mediator kimia (bradikinin dan histamin) Nyeri akut 3.
DS : Klien mengeluh Mual Nafsu makan berkurang DO : Tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan Muntah BB menurun Mukosa bibir pucat
Peningkatan tekanan intracranial
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Terbentuknya edema sekitar tumor
Obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal
Herniasi unkus atau serebellum
Kompresi medula oblongata
nausea, muntah proyektil
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh E. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan b.d obstruksi ventrikel 2. Nyeri akut b.d peningkatan TIK 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake inadekuat
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. 1
DIAGNOSE
TUJUAN
INTERVENSI
Gangguan
Tupan: Setelah dilakukan
1. Pantau
perfusi
perawatan selama 1x24 jam
dengan
dan
kesadaran dan potensi TIK adalah sangat berguna
jaringan
diharapkan perfusi jaringan
bandingkan dengan keadaan
dalam menentukan lokasi, penyebaran, luas,dan
normalnya seperti GCS 2. Pantau frekuensi dan irama
perkembangan dari kerusakan 2. Perubahan pada frekuensi dan disritmia dapat terjadi
serebral b. d kembali normal obstruksi
status
RASIONAL
neurologis
teratur
jantung
ventrikel
yang mencerminkan trauma atau tekanan batang otak
Tupen: Setelah dilakukan
3. Pantau suhu juga atur suhu
perawatan selama 3x24 jam
lingkungan sesuai kebutuhan.
diharapkan perfusi jaringan
Batasi penggunaan selimut
kembali
normal
dengan
dan lakukan kompres hangat
kriteria:
TTV
normal,
kesadaran pasien kembali seperti gelisah kembali sakit
sebelum hilang, seperti
sakit,
ingatanya sebelum
jika terjadi demam 4. Pantau masukan pengeluaran,
catat
keadaan
membrane
mukosa 5. Gunakan selimut hipotermia 6. Kolaborasi pemberian obat sesuai steroid,
indikasi
tentang ada tidaknya penyakit 3. Demam biasanya berhubungan
dengan
proses
inflamasi tetapi mungkin merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus
dan
karakteristik urin, tugor kulit dan
1. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat
4. Hipertermi
meningkatkan
kehilangan
air
meningkatkan resiko dehidrasi, terutama jika tingkat kesadaran menurun
seperti
klorpomasin,
dan
5. Membantu dalam mengontrol peningkatan suhu
asetaminofen
6. Dapat
menurunkan
membatasi menggigil menurunkan 2
Nyeri akut b. d Tupan: peningkatan
nyeri
TIK Tupen: Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam
metabolisme
seluler/
TIK,
menurunkan
bantu perawatan diri pasien 3. Letakkan kantung es pada
nyeri 3. Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan resepsi
tirah
kepala, pakaian dingin diatas
tidak terjadi mual muntah,
nyaman
dengan tenang
meningkatkan
baring,
menemukan
beristirahat
dapat
mengatasi
meningkatkan istirahat 2. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan
tenang 2. Tingkatkan
Nyeri hilang, pasien tenang, dapat
yang
edema,
untuk
konsumsioksigen 1. Menurunkan reaksi terhadap stimulus dari luar dan
lingkungan
mata nyeri hilang dengan criteria: 4. Dukung
pasien
pembentukan
kapiler
yang
berkurang 1. Berikan
selama perawatan
permebilitas
pasien
untuk
posisi
yang
sensori akan menurunkan nyeri 4. Menurunkan
6. Gunakan agak
pelembab
hangat
pada
meningeal,
merelaksasi
ketegangan
yang
sakit
nyeri
ada demam obat analgetik
otot
yang
meningkatkan reduksi nyeri 6. Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa
leher/punggung yang tidak 7. Kolaborasi
resultan
ketidaknyamanan lebih lanjut 5. Membantu
5. Berikan ROM aktif/pasif
iritasi
pemberian seperti
7. Untuk menghilangkan nyeri yang hebat
asetaminofen, kodein sesuai 3
Ketidakseimba
indikasi. Tupan: Nutrisi terpenuhi 1. Kaji kemampuan
ngan nutrisi : dan adekuat. kurang
untuk mengunyah, menelan 2. Beri makanan dalam jumlah
dari
kecil dan sering
kebutuhan tubuh
b.
pasien
d Tupen: Setelah dilakukan 3. Timbang berat badan
intake
perawatan selama 3x24 jam
inadekuat
diharapkan nutrisi
kebutuhan
adekuat
kriteria:
dengan
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
1. Menentukan
pemilihan
terhadapjenis
sehingga pasien terlindungi dari aspirasi 2. Meningkatkan proses pencernaan dan kontraksi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan 3. Mengevaluasi keefektifan/ kebutuhan mengubah pemberian nutrisi 4. Merupakan sumber
yang
efektif
mengidentifikasi kebutuhan kalori\nutrisi
mual/muntah
hilang, meningkat,
nafsu
makan
BB
kembali
seperti sebelum sakit
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No Dx Tgl dan jam 1
27-04-2015 Jam 07.45 Jam 08.15
Implementasi
makanan
Evaluasi
S : Pasien mengeluh lemas dan pusing O: Keadaan umum lemah Melakukan operan pagi Membereskan lingkungan dan tempat A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi
Nama dan paraf YHL
untuk
Jam 09.00 Jam 09.30
Jam 10.00 Jam 11.00
Jam 12.00 Jam 13.00
tidur pasien belum teratasi Menyiapkan terapi obat di ruangan P : Lanjutkan intervensi
obat Memantau Intake Output Memberikan obat PO dan IV Dexametasone 4x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV Fer 100gr tab 3x1 PO Mengantar pasien ke EEG Melakukan pengkajian keperawatan
kasus (SOL 4.4) TD : 110/80 N : 80x /menit R : 20x /menit S: 36,7 C Memantau keadaan pasien : Pasien
mengeluh nyeri kepala masih terasa Memberikan lingkungan yang
nyaman, memberikan posisi yang nyaman, menganjurkan tirah baring
Jam 14.00 2
28-04-2015 Jam 14.00 Jam 15.00 Jam 16.00 Jam 16.30
dan melatih ROM pasif dan aktif Operan dengan shift ssore S : Pasien mengeluh lemas dan pusing, Melakukan operan sore pasien mengatakan ada penurunan berat Membereskan lingkungan dan tempat badan, pasien mengatakan ingin pulang. tidur pasien O: Keadaan umum lemah Menyiapkan terapi obat di ruangan A: Masalah Nyeri, Perfusi dan Nutrisi belum teratasi
YHL
Jam 17.00 Jam 17.30
Jam 19.00
obat Memantau Intake Output Memberikan obat PO dan IV Dexametasone 4x1 amp IV Ranitidine 2x1 amp IV Fer 100gr tab 3x1 PO Memantau kedan umum pasien : keadaan umum pasien baik Mengkaji Tanda vital TD : 120/80 N : 80x /menit R : 20x /menit S: 36,5 C Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan, memantau
Jam 21.00
penurunan berat badan, memberikan
\
lingkungan yang nyaman, Melakukan operan malam
P : Lanjutkan intervensi
