Laporan Kasus SOL

LAPORAN KASUS  NEUROLOGI

KONSULEN: dr. Agus Kusnandang, Sp. S

DISUSUN OLEH: Giovanni Anggasta Sandy i!aya """"#$$%&

S'( IL'U PEN)A PEN )AKI* KI* SARA( (AKUL*AS KEDOK*ERAN UNI+ERSI*AS SADA)A GUNUNG A*I RSUD ALED - IRE/ON

%$"0

I.

IDEN*I*AS PA PASIEN  Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan !tatus "arital Aama Pendidikan terakhir Tanal Tanal "asuk $umah sakit sakit Tanal Pemeriksaan $uanan

: Ny.EJ Ny.EJ : 39 Tahun : Perempuan : Pabedilan : Ibu rumah tana : "enikah : Islam : !# : Jumat% &9 "ei '(&) pukul '(.(( : !enin% '3 "ei '(&) pukul &).(( : !eruni% *ed '( 1

II.

ANA'NESIS #ilakukan se+ara All,anamnesis dan aut,anamnesis pada tanal '3 "ei '(&) jam &).((

-I* 1a2 K34u5an Uta6a

: emah pada an,ta erak kiri

172 Ri8ayat P3nya9it S39arang

:

& bulan !"$! pasien meneluh lenan dan tunkai kirinya terasa lemah sehina lenan dan tunkai kirinya sulit dierakkan. Keluhan dirasakan ketika pasien  banun tidur. Pasien menatakan saat pertama kali an,ta badan sebelah kirinya mulai terasa lemah% pasien lansun memeriksakan diri ke p,liklinik sara/ $!U# -aled dan tekanan darahnya saat itu &)(0&(( mm1% sebelumnya pasien tidak pernah memiliki ri2ayat tekanan darah tini. #ari p,liklinik sara/ pasien mendapatkan ,bat ,batan berupa 4itamin untuk ,tak lalu pasien menaku an,ta erak sebelah kirinya dapat pulih kembali. & minu !"$! pasien kembali meneluh an,ta erak sebelah kirinya kembali lemah% lebih lemah daripada & bulan yan lalu dan mulai kejankejan pada an,ta erak sebelah kirinya% hampir setiap hari kejan &5 denan durasi kuran lebih & menit. Pasien menaku tetap sadar saat kejan tetapi tidak bisa mela2an kejannya. Keluhan tidak disertai mulut men+,n dan bi+ara pel,. Pasien tidak  meneluhkan kesemutan dan baal di lenan dan tunkai kiri. Keluhan lain seperti kepala berputar% telina berdenin% penlihatan anda% baal disekitar mulut tidak  dirasakan pasien. Pasien tetap sadar% tidak meneluhkan nyeri kepala% mual dan muntah. Tidak ada keluhan buan air besar dan buan air ke+il. Keluhan seperti ini  baru pertama kali dialami pasien sehina pihak keluara memba2a pasien ke I6# $!U# -aled. !aat di I6# didapatkan hasil tekanan darah &&(09( mm1% pasien jua diperiksa ula darah se2aktu denan hasil n,rmal dan diberikan terapi a2al berupa in/us +airan dan beberapa ,bat suntik. Pasien telah dira2at selama 7 hari di $!U# -aled. !elama pera2atan pasien  belum menalami perbaikan. enan dan tunkai sebelah kiri pasien tidak dapat diankat% hanya bisa dieser. Keluhan kejankejan pada an,ta erak sebelah kiri masih dirasakan pasien hampir setiap hari. Keluhan lain seperti mulut men+,n ke 2

kanan dan bi+ara pel, tidak dirasakan pasien Keluhan lain seperti pinsan% panas  badan% anuan buan air besar dan buan air ke+il disankal. 12 Ri8ayat P3nya9it Da5u4u : Pasien tidak pernah menalami keluhan berupa kelumpuhan an,ta erak% bi+ara

 pel,% mulut men+,n% baal disekitar mulut% telina berdenin% penlihatan anda%  pusin berputar yan hilan hilan dalam '7 jam. $i2ayat 1ipertensi : #isankal $i2ayat 6ejala #iabetes "elitus

: #isankal

$i2ayat Kejan

: #isankal

$i2ayat Keluhan sesak dan dada berdebar

: #isankal

$i2ayat Trauma

: #isankal

$i2ayat Keluhan perdarahan

: #isankal

$i2ayat Pen,batan T*8 dan batukbatuk lama atau berdarah : #isankal $i2ayat penunaan K*

: #isankal

K,nsumsi ,bat,batan tertentu : Pasien hanya menk,nsumsi ,bat,batan dari  p,li sara/ saat pertama kali memeriksakan keadaannya.

1d2 Ri8ayat P3nya9it K34uarga

Pasien menaku tidak ada an,ta keluaranya yan pernah menalami keluhan serupa.

132 Ri8ayat Pri7adi dan Sosia4

:

Pasien tinal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak mer,k,k dan menk,nsumsi alk,h,l. Pasien jaran melakukan ,lahraa se+ara rutin. III.

PE'ERIKSAAN (ISIK  ". K3adaan u6u6 dan K3sadaran Keadaan umum : Tampak !akit !edan Kesadaran : 8,mp,smentis E7")

3

%. *anda;tanda +ita4 : Tekanan darah : Kanan : &'(0;( mm1 Kiri : &'(0;( mm1  Nadi : ;7 kali0menit reular% kuat $espirasi : '( kali0menit reular   !uhu : 3)%< (8 <. P363ri9saan Status Int3rna

Kepala "ata

N,rm,se/ali% tidak ada tanda trauma atau benj,lan. K,njunti4a kanan dan kiri tidak anemis% tidak ada sklera ikterik pada kedua

Telina 1idun Ten,r,k 6ii dan "ulut eher

mata% re/leks +ahaya =0=% diameter pupil 3 mm0 3 mm% strabismus 0. #alam batas n,rmal #alam batas n,rmal #alam batas n,rmal #alam batas n,rmal Tidak tampak adanya luka maupun benj,lan. Tidak teraba adanya pembesaran

T,raks

kelenjar etah benin. Tidak adanya peninkatan JP. Insp39si: Pada keadaan statis dada terlihat simetris kanan dan kiri% pada  pererakan0dinamis dindin dada terlihat simetris kanan dan kiri% tidak ada yan tertinal% tidak terdapat retraksi atau penunaan ,t,t pernapasan tambahan. Pulsasi i+htus k,rdis tidak terlihat. Pa4pasi: >remitus raba sama kuat kanan dan kiri. I+htus k,rdis tidak teraba. P3r9usi: Pada lapanan paru didapatkan bunyi s,n,r. *atas paru ? hati

Abd,men

didapatkan pada I8! < sebelah kanan. *atas Jantun: *atas atas : In+isura +,stalis spa+e ' parasternal kiri *atas ba2ah : In+isura +,stalis spa+e < *atas kanan: I8! < linea parasternal kanan *atas kiri : I8! < linea mid+la4ikula kiri Aus9u4tasi: *unyi paru 4esikuler =0=% r,nki 0% 2hee@in 0. *unyi jantun !&% !' murni. "urmur B. 6all,p B. Insp39si : !upel% tur,r baik% dindin abd,men simetris% tidak terlihat  pen,nj,lan massa ataupun adanya luka. Pa4pasi : Tidak teraba pembesaran hepar. ien tidak teraba. Terdapat nyeri tekan di epiastrium dan hip,k,ndrium kanan. Nyeri perut menjalar ke  punun B% distensi abd,men B% de/ense mus+ular B% Nyeri tekan ma+

 burney B% r,4sin sin B% ps,as sin B% ,bturat,r sin B. P3r9usi : asites B Aus9u4tasi : *isin Usus &50menit Punun Tampak n,rmal. Tidak terlihat kelainan bentuk tulan belakan. Ekstremitas atas Akral hanat% tidak ada edema pada semua ekstremitas. Kulit tidak kerin dan

4

dan ba2ah Kuku

bersisik   !ian,sis B. Capillary refill time C' detik.

=. P363ri9saan Status N3uro4ogis aB Tanda ransan "enineal Kuduk Kaku : B Kaku kuduk : B *rud@insky I : B *rud@inski II : B Kerni !in : tidak terbatas aseue !in : tidak terbatas

bB Pemeriksaan !ara/ Kranial &. Ner4us I Dl/akt,riusB *ahan K,pi Teh

Kanan Tidak dilakukan

Kiri Tidak dilakukan

'. Ner4us II DptikusB Kanan

Kri

uas

uas

isus

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

>undusk,pi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

apan pandan

3. Ner4us III% I%I Kanan

Kiri

B

B

*entuk pupil

*ulat% is,k,r

*ulat% is,k,r%

$e/lek +ahaya ansun

=B

=B

$e/lek +ahaya tidak

=B

=B

=B

=B

N

N

Pt,sis

lansun 6erak mata atas% medial% ba2ahB K,n4erensi

5

1isber re/lek k,rnea

$e/le5 sinar tampak 

$e/le5 sinar tampak 

ditenah pupil

ditenah pupil

7. Ner4us  TrieminusB Kanan

Kiri

$e/leks k,rnea

N Tidak dilakukan

 N Tidak dilakukan

$e/leks "asseter

N Tidak dilakukan

 N Tidak dilakukan

 N

N

N Tidak ada de4iasi

 N Tidak ada de4iasi

rahan

rahan

!ens,rik 

",t,rik  Dt,t masseter dan temp,ralis Dt,t pteri,ideus

. Ner4us II >as+ialisB

Kerutan dahi "enutup mata "enembankan  pipi *ersiul Tersenyum #enan

kertas

Kanan Kiri 'otori9 otot;otot 8a!a5 =B =B =B =B =B =B =B =B =B =B Ko6pon3n La9ri6asi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kesan

Tidak ada  parase  N.II

lakmus Ko6pon3n p3nd3ngaran #enan stet,sk,p =B =B Ko6pon3n p3rasa 95usus 4ida5 #enan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6

). Ner4us III AkustikusB Kanan

Kiri

 N

N

Tes $inne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes !2aba+h

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes -eber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

"endenar

esekan

tanan pemeriksa

<. Ner4us I 6l,ss,/arineusB Interpretasi Palatum%Fu4ula

#itenah% hiperemis B

#indin pharin

Terankat simetris

;. Ner4us  ausB Interpretasi $e/lek muntah

Tidak dilakukan

*ersuara

N

6anuan menelan

B

9. Ner4us I Akses,riusB Kanan

Kiri

"emalinkan kepala

N

N

"enankat bahu

=B

=B

&(. Ner4us II 1ip,l,ssusB

"enjulurkan lidah Trem,r lidah

Interpretasi Tidak ada de4iasi B

Kesan Tidak ada 7

Tr,/i ,t,t lidah >asikulasi lidah

Eutr,/i B

 parase N.II

K3san P363ri9saan N.Krania4is :

Tidak didapatkan adanya anuan ner4us +ranialis

+B Pemeriksaan ",t,rik  Inspeksi P,stur T,nus ,t,t

Tr,/i ,t,t

: Tidak dilakukan :  N,rm,t,nu

1ipert,nu

s  N,rm,t,nu

s 1ipert,nu

s

s : #alam batas n,rmal% tidak terdapat perbedaan G'+m antara ekstremitas kiri dan kanan

Kekuatan

:

 

& &

K3san : H36iparas3 Sinistra d3ngan 939uatan " "

dB Pemeriksaan !ens,rik  !ensasi taktil  Nyeri super/i+ial P,sisi dan arah erak sendi 6etar dan ibrasi !uhu #iskriminasi dua titik

: dalam batas n,rmal : dalam batas n,rmal : dalam batas n,rmal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas n,rmal

eB Pemeriksaan K,,rdinasi Inspeksi 8ara *erjalan Tes $,mber Tes tunjuk hidun Tes tumit lutut #iad,k,kinesia

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : #alam batas n,rmal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

/B Pemeriksaan $e/leks >isi,l,is P363ri9saan R3>43? (isio4ogis *i+eps Tri+eps

Kanan = =

Kiri

↑ ↑ 8

*ra+hi,radialis Patela A+hilles

= = =

↑ ↑ ↑

Kanan   =B    

Kiri   =B    

B Pemeriksaan $e/leks Pat,l,is P363ri9saan R3>43? Pato4ogis 1,rman Tr,mner *abinski 8hadd,+k 6,rd,n 6,nda Dpenheim

7. >unsi eetati/  Kemampuan *AK Kemampuan *A*

: n,rmal : n,rmal

RESU'E

Pasien datan denan keluhan lumpuh pada an,ta erak kiri. dirasakan &  bulan !"$!. Keluhan dirasakan ketika pasien banun tidur. Pasien menatakan saat  pertama kali an,ta badan sebelah kirinya mulai terasa lemah% pasien lansun memeriksakan diri ke p,liklinik sara/ $!U# -aled dan tekanan darahnya saat itu &)(0&(( mm1% sebelumnya pasien tidak pernah memiliki ri2ayat tekanan darah tini. #ari p,liklinik sara/ pasien mendapatkan ,bat,batan berupa 4itamin untuk  ,tak lalu pasien menaku an,ta erak sebelah kirinya dapat pulih kembali. !atu minu yan lalu pasien kembali meneluh an,ta erak sebelah kirinya kembali lemah% lebih parah daripada & bulan yan lalu dan mulai kejankejan pada an,ta erak sebelah kirinya% hampir setiap hari kejan &5 denan durasi kuran lebih & menit. Pasien menaku tetap sadar saat kejan tetapi tidak bisa mela2an kejannya. Keluhan tidak disertai mulut men+,n dan bi+ara pel,. Keluhan seperti ini baru  pertama kali dialami pasien sehina pihak keluara memba2a pasien ke I6# $!U# -aled. Pasien telah dira2at selama 7 hari di $!U# -aled. !elama pera2atan pasien  belum menalami perbaikan. enan dan tunkai sebelah kiri pasien masih tidak dapat

9

diankat% hanya bisa dieser. Keluhan kejankejan pada an,ta erak sebelah kiri masih dirasakan pasien hampir setiap hari. #ari hasil pemeriksaan /isik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedan% kesadaran 8,mp,smentis E7")% denan !uhu 3)%<(8% Nadi ;750menit teraba kuat dan reular% T#: &'(0;( mm1% tidak didapatkan anuan ner4us +ranialis% didapatkan 1emiparase sinistra denan kekuatan ekstremitas superi,r sinistra & ekstremitas in/eri,r  sinistra &% hiperre/le5ia ekstremitas sinistra% dan re/le5 pat,l,is *abinski bilateral. S9oring Stro93 Sirira!

'%5 derajat kesadaranB = '5 muntahB = '5 nyeri kepalaB = (.& 5 tekanan diast,likB ?  3 5  penanda ater,maB ? &' '% 5 ( H (B =  ' 5 (H(B =  '5(H (B = (.&5 ;(H ;B ?  3 5 (H (B ? &'H 7 !k,r C & H In/ark !erebri S9or Ga!a5 'ada P3nurunan

Ny3ri K3pa4a

/a7ins9i

3nis Stro93

K3sadaran = =   ;

=  =  ;

=   = ;

Perdarahan Perdarahan Perdarahan Is936i9  Iskemik 

DIAGNOSIS /ANDING &. !tr,ke like syndr,me et +ausa !D !upratent,rial '. !tr,ke In/ark et +ausa Ater,tr,mb,tik !istem 8ar,tis Kanan >akt,r $isik, N,n

hipertensi USULAN PE'ERIKSAAN PENUNANG

&. 8T!+an denan +,ntrast '. >,t, Th,ra5 P,sisi PA 10

3. EK6 7. ab,rat,rium Pemeriksaan darah: #arah rutin% PT0APTT Kimia Klinik : Ureum% 8reatinin% pr,/il lipid% elektr,lit HASIL PE'ERIKSAAN PENUNANG Dara5 Rutin

1b : &&%< B 1t : 3< Tr,mb,sit : '7'((( euk,sit : &).(( 1B "8 : ( "81 : '%7 "818 : 3&%; Eritr,sit :7%)(

$#- 8 : &%( $#- !# : 73%( *as,/il : ( E,sin,/il : &  Neutr,/il batan : (  Neutr,/il semen : <( im/,sit : 37 ",n,sit : 

Ki6ia K4ini9 

6#! !tik : &( m0dl 8h,lester,l : &)%3 m0dl 1# : (%7 m0dl # : ;%7 m0dl Triliserida : ;7%& m0dl Ureum : '&%) m0dl

Kreatinin : )%; m0dl 8alsium : 9%7 m0dl Elektr,lit  Na : &3; m0dl K : 3%3< m0dl B 8l : &&( m0dl 1B

11

*;SAN

EKG

DIAGNOSIS K3r!a :

Stro93 Li93 Syndro63 3t ausa SOL Suprat3ntoria4

P3nata4a9sanaan ". Non;'3di9a63ntosa  !tabilisasi air2ay% breathin% +ir+ulati,n  Dbser4asi tandatanda 4ital  1ead up '(3(  >isi,terapi  ",bilisasi Akti/ 

%. '3di9a63ntosa dr. G

SIP 111170029  Jl. Cipto Mangunkusumo no. 6 Ci!"on

Ci!"on# 23 M!i 2016 $% $ing! &aktat in' (o.I S i.m.m $%)spil!t ta" 100mg (o. I S 1** ta" I

$% P+!nitoin ta" (o. I S 1 ** ta" 1

$% Citil,olin ta" 500mg (o.II S 2 ** ta" I

$% -alm!tasonamp(o.I S 1 ** 1

Prognosis u, ad 4itam u, ad /un+ti,nam u, ad sana+ti,nam

: dubia ad b,nam : dubia ad malamPo  (/.  sia 39 ta+un : dubia ad malam