LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.SR Ny.SR
Umur
: 60 60 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Bugis/Indnesia
R!
: 666"#$
%gama
: Is Islam
Peker&aan
: IR'
%lamat
: 'amangesang
'gl. Pemeriksaan
: 0$ Juni (0)$
Rumah Sakit
: RS. *ahidin Sudirhusd
+kter Pemeriksa
: dr. ,
ANAMNESIS
Keluhan Utama : keluar darah dari mata kanan %namnesis 'erpimpin : +ialami se&ak - $ &am seelum masuk rumah sakit seara tia1tia. Nyeri 234 air mata erleih 214 ktran erleih 214 silau 214. Ri5ayat mata kanan terkena lemparan mangga 234 $ tahun yang lalu saat itu mata merah dan munul intik putih di mata hitam erat ke dkter umum dan dieri at tetes mata tapi tidak pernah kntrl ke dkter lagi setelahnya. !ata hitam menn&l se&ak - 6 ulan terakhir. Ri5ayat sakit kepala heat 234 se&ak $ hari hari yang lalu lalu teru teruss mene meneru rus s Ri5ay Ri5ayat at atu atuk k 214 214 meng menged edan an 214 214 ri5ay ri5ayat at eraktiitas erat era t 214 Ri5ayat trauma 214.Ri5ayat hipertensi 214 ri5ayat +! 214 ri5ayat alergi 214.
1
TANDA VITAL
Status Status 7enera 7eneralisa lisasi si
: Sakit Sakit Sedang Sedang/7i /7i8i 8i aik/9 aik/9mp mpsm sment entis is
'+
: )$0/#0 mm,g
Nadi
: #0/menit
Pernapasan
: (0/menit
Suhu
: "6;<9
PEMERIKSAAN OPHTHALMOLOGI 1.
Inspeksi
PEMERIKSAAN
OD
OS
Palpera
=dema 234 superir et =dema 214 in>erir
%pparatus
?akrimasi 214
?akrimasi 214
Silia
Sekret 214
Sekret 214
Kng&ungtia
,iperemis234
,iperemis 214
In&.kn&ungtia234
In&.kn&ungtia214
In&.Perikrnea 234
In&.Perikrnea 214
Kemsis 234 Bla mata
Nrmal
Nrmal
Krnea
Keruh 234 tampak massa Jernih kri rid d dan dan stl stlse sell uk. uk. -"" m
Bilik mata depan
Sulit dinilai
Nrmal
Iris
Sulit dinilai
9klat Kripte 234
Pupil
Sulit dinilal
Bulat sentral
?ensa
Sulit dinilai
Keruh
Ke segala arah Sulit dinilai !ekanisme !uskular
-
?ight pereptin
-
+ -
+
-
+
@+
2.
@S
Palpasi
Pemeriksaan
@+
@S
'ensi kuler
Sulit diealuasi
'n
Nyeri tekan
234
214
!assa tumr
234
214
3.
Tonoe!"i
'@+: sulit diealuasi '@S: A/AA );" mm,g #.
Vis$s
1 C@+: 0 1 C@S : (0/)60 %. '. (.
&ap$s Vis$al &olo" sense Li)*! sense
+
: 'idak dilakukan pemeriksaan : 'idak dilakukan pemeriksaan :'idak dilakukan pemeriksaan
+.
).
Pen,ina"an O-lik
Pemeriksaan
@ulus +etra
@ulus Sinistra
Kng&ungtia
,iperemis 234
,iperemis 214
In&. Kng&ungtia 234
In&. Kng&ungtia 234
In&. Perikrnea 234
In&. Perikrnea 234
Kemsis 234 (.
Krnea
Keruh. Stlsel 234 uk " " Jernih m. tampak massa krid
".
Bilik mata depan Sulit dinilai
Nrmal
$.
Iris
Sulit dinilai
9kelat kripte 234
A.
Pupil
Sulit dinilai
Bulat
sentral
re>leks
ahaya234 6.
?ensa
. /$n0$skopi 1. Sli! lap 1 S?@+
Sulit dinilai
Keruh
: 'idak dilakukan pemeriksaan : Kn&ungtia hiperemis 2 34 in&eksi kn&ungtia 234 in&eksi perikrnea 234 krnea keruh tampak massa krid dan stlsel ukuran "" m
1 S?@S
B!+ kesan
dangkal detail lain sulit diealuasi. : Kn&ungtia hiperemis 214 in&eksi kn&ungtia 214 in&eksi perikrnea 214 krnea &ernih iris klat kripte 234 B!+ nrmal pupil ulat sentral R9 234 lensa keruh.
RESUME
Serang perempuan erusia 60 tahun datang ke rumah sakit *ahidin Sudirhusd dengan keluhan keluar darah dari mata kanan dialami se&ak - $ seelum masuk rumah sakit seara tia1tia. Nyeri 234 lakrimasi 214 hipersekresi silia 214 >tphia 214. Ri5ayat mata kanan terkena lemparan mangga 234 $ tahun yang lalu saat itu mata kn&ungtia hiperemis 234 dan munul intik putih di mata hitam 2leukrrea4 erat ke dkter umum dan dieri at tetes mata tapi tidak pernah kntrl ke dkter lagi setelahnya. !ata hitam menn&l 2desematkel4 se&ak - 6 ulan terakhir. Ri5ayat sakit kepala heat 234 se&ak $ hari yang lalu terus menerus Ri5ayat atuk 214 mengedan 214 ri5ayat eraktiitas erat 214 Ri5ayat trauma 214. Ri5ayat hipertensi 214 ri5ayat +! 214 ri5ayat alergi 214.
+ari pemeriksaan >talmlgi inspeksi dan slit lamp ular detra didapatkan palpera tampak udem 234 superir et in>erir Kn&ungtia hiperemis 234 in&eksi kn&ungtia 234 in&eksi perikrnea 234 krnea keruh tampak massa krid dan stlsel ukuran "" m B!+ kesan dangkal detail lain sulit dinilai. Pada pemeriksaan isusC@+: 0. Sedangkan dari pemeriksaan >talmgi inspeksi dan slit lamp kular sinistra didapatkan palpera udem 214Kn&ungtia hiperemis 214 in&eksi kn&ungtia 214 in&eksi perikrnea 214 krnea &ernih iris klat kripte 234 B!+ nrmal pupil ulat sentral R9 234 lensa keruh. Pada pemeriksaan isus C@S :(0/)60 tnmetri nrmal.
DIAGNOSIS
@+ per>rasi krnea spntan e ulkus krnea @S katarak senile imatur
DIAGNOSIS ANDING
'rauma @kuli Per>rans
TERAPI •
•
•
Sis!eik 1ICD+ R? )6 tpm 19e>triane ) gr/)(&am/i 1+eamethasne A mg/# &am/i 1'' 0A /im Topikal .Eitrl =+ 6) gtt @+ O"al %sam !e>enamat " A00 mg
AN4URAN
@+ =iserasi
PROGNOSIS
). (. ". $.
Fu ad itam Fu ad sanatinem Fu ad isam Fu ad smetium
: Bnam : +uia et nam : !alam : !alam
DISKUSI
Per>rasi krnea spntan merupakan keran pada lapisan krnea yang ter&adi seara tia1tia. Biasanya diseakan karena adanya in>eksi pada lapisan krnea yang erlangsung krnis. Inasi langsung mikrrganisme en8im prtelitik sel1sel krnea dan sel1sel in>lamasi kehilangan epitel dari krnea dan penurunan sensitiitas pada krnea semua dapat meningkatkan ulserasi dari krnea dan per>rasi terhadap in>eksi krnea. Bakteri irus &amur dan prt8a in>eksi semua isa mengakiatkan hilangnya sustansi krnea dan per>rasi. Seagian esar pasien dengan desemetkel yang r atau krnea per>rasi mempunyai pengalaman penurunan mendadak dalam keta&aman penglihatan disertai dengan rasa sakitG Namun presentasi klinis isa sangat erariasi. Ulserasi dan per>rasi pada mata yang seelumnya sehat dapat menyeakan pasien untuk melihat ge&ala nset akut yang leih epat daripada
dalam sakit atau mata yang terin>eksi yang mungkin sudah memiliki keta&aman isual sangat menurun dan ketidaknyamanan. Pada pasien ini yang mempunyai ri5ayat ulkus krnea seelumnya mungkin telah terentuk desematkel lalu ter&adi impending perforate. Pada suatu keadaan dimana ter&adinya peningkatan 'I@ akan menetus ter&adinya per>rasi spntan pada krnea. +ari ge&ala klinis akan tampak adanya stlsel dan kemsis serta perdarahan akti>. Ini merupakan kndisi emergensi dimana seelum ter&adinya per>rasi spntan pada krnea itu ditandai dengan lakrimasi kn&ungtia hiperemis le>arspasme >tphia dan 'I@ yang meningkat. Per>rasi krnea spntan ini didiagnsis anding dengan trauma kuli per>rans sea pada trauma kuli per>rans &uga didapatkan kn&ungtia hiperemis ahkan sampai sukn&ungtial leeding nyeri mata yang heat adanya hi>ema pada B!+ yang sekilas mirip dengan stlsel pada per>rasi krnea spntan yang diduga dari hi>ema yang keluar dari B!+ dan 'I@ menurun Pengatannya
setelah per>rasi
terdeteksi
kita harus
kemudian
menentukan apakah kreksi dari masalah dapat diapai seagai pasien ra5at inap atau ra5at &alan apakah itu isa dilakukan pada lampu samping tempat tidur atau elah atau apakah edah interensi di ruang perasi dienarkan. Jika ada peraikan edah pasien seharusnya tidak menerima makanan atau minuman melalui mulut. +engan adanya in>eksi intraena sistemik antiitik 2misalnya e>a8lin intraena setiap # &am dan gentamisin 6 mg / kg erat adan ideal intraena setiap ($ &am dengan asumsi kreatinin clearencenya nrmalatau e>ta8idime ) g intraena setiap # &am4 dierikan mulai seepat mungkin dan terus setidaknya ($1;( &am. ,al ini &uga diketahui ah5a semua ulkus yang sudah erluang dan desemetkel dianggap menular dan harus dilakukan pemeriksaan dengan ara hati1hati menggres atau menyeka dan kemudian dikirim untuk dilakukan pe5arnaan 7ram dan pe5arnaan 7iemsa. Jika per>rasi dianggap steril atau pasien tidak isa dira5at di rumah sakit ipr>lain 2A00 mg seara ral dua kali sehari4 le>lain 2A00 mg seara ral sekali sehari4 atau mksi>lksasin 2$00 mgseara ral sekali sehari4 dapat
digunakan seagai pr>ilaksis. Pilihan kedua terhadap antiitik intraena. Seuah pelindung plastik harus ditempatkan di atas mata agar in>eksi sekunder isa diminimalisirkan. Seara umum &ika B!+ datar peraikan 2terlepas dari metde4 harus dilakukan dalam ($ sampai $# &am untuk menghindari sinekia anterir peri>er permanen dan kerusakan pada krnea lensa serta segmen psterir. =iserasi adalah pengangkatan isi la mata dengan meninggalkan dinding la mata sklera tt1tt ekstrakuli dan sara> ptik. Indikasi dilakukannya eiserasi pada pasien ini adalah pasien ini mengalami keutaan pada mata yang disertai dengan in>eksi erat atau kndisi mata yang sangat nyeri.
PER/ORASI KORNEA SPONTAN I.
PENDAHULUAN Krnea er>ungsi seagai memran pelindung dan H&endela yang dilalui
erkas ahaya menu&u retina. Si>at temus ahayanya diseakan strukturnya yang uni>rm aaskuler dan deturgenses. +eturgenses atau keadaan dehidrasi relati> åan krnea dipertahankan leh Hpmpa ikarnat akti> pada endtel dan leh >ungsi sa5ar epitel dan endtel. =ndtel leih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi dan edera kimia5i atau >isik pada endtel &auh leih erat daripada edera pada epitel. Kerusakan sel1sel endtel menyeakan edema krnea dan hilangnya si>at transparan. Sealiknya edera pada epitel hanya menyeakan edema lkal sesaat strma krnea yang akan menghilang ila sel1 sel epitel telah eregenerasi. Penguapan air dari >ilm air mata prakrnea erakiat >ilm air mata men&adi hipertnikG prses itu dan penguapan langsung adalah >aktr1>aktr
yang
menarik
air
dari
strma
krnea
super>isial
untuk
mempertahankan keadaan dehidrasi.2)4 !emran desement merupakan agian dari lapisan krnea yang keempat setelah lapisan strma krnea. ?apisan ini erasal dari endtelium dan tipis pada saat ayi kemudian erkemang sesuai perkemangan usia. Bersi>at sangat elastik dan erkemang terus seumur hidup. !emran desement terdiri dari klagen dan glikprtein. 'idak seperti memran B5man memran desement dapat ergenerasi.2)4 +esematkel merupakan salah satu kmplikasi dari ulkus krnea. Bila ulkus krnea yang ter&adi meluas hingga menemus ke memran desement maka memran desement akan keluar sehingga terlihat seagai suatu desematkel. +esematkel yang terentuk dapat mempertahankan integritas la mata dalam 5aktu lama. Ulkus krnea yang menyeakan terentuknya suatu desematkel dapat menimulkan gangguan penglihatan dan men&adi salah satu penyea keutaan agi penderita.2)4 Per>rasi krnea merupakan hasil dari eragai kelainan yang dapat meninggalkan sekuel pada penglihatan. +esematkel dan per>rasi merupakan kasus darurat mata yang memutuhkan penanganan segera. Penatalaksanaan yang harus diutamakan adalah penegahan terhadap ter&adinya per>rasi krnea karena
sekali ter&adinya per>rasi seringkali gangguan penglihatan ter&adi. 2(4 'erminlgi ulkus krnea desematkel dan per>rasi sering kali di salah artikan. Ulkus krnea adalah adanya de>ek pada lapisan epithelial dengan kehilangan strma seringkali disertai peradangan ahkan nekrsis. +esematkel adalah seuah lesi dimana ter&adi destruksi dari epitelium dan strma dengan hanya menyisakan memran desement dan endtelium. Karena si>at alaminya yang sangat elastis dan adanya tekanan intrakular memran +esement akan menn&l ke arah anterir mementuk menyerupai kuah ermemran transparan yang mudah dikenali melalui pemeriksaan slit lamp. Pada stadium ini krnea men&adi sangat rentan untuk per>rasi. Istilah impending perforata memang kurang spesi>ik namun seringkali digunakan pada eragai ulserasi dengan penipisan lapisan strma yang parah dan seara klinis dapat men&adi per>rasi. Per>rasi adalah kndisi dimana terdapat de>ek pada seluruh lapisan krnea dan adanya huungan antara anterior chamber dan permukaan la mata. +esematkel dengan keluarnya humur aus seara teknis diseut per>rasi tetapi leih sering diseut dengan peahnya desematkel. Jadi erdasarkan terminlgi terseut adanya åan nn1epitelial penipisan krnea yang parah harusnya mendapatkan penanganan darurat yang memutuhkan interensi khusus. 2(42"4
7amar ).
+esematkel erukuran keil dengan ulkus ulkus krnea esar 2+iamil dari Kepustakaan (4
II.
ANATOMI DAN /ISIOLOGI Krnea adalah åan transparan yang ukurannya seanding dengan
kristal seuah &am tangan keil. Krnea ini disisipkan ke sklera di limus lengkung melingkar pada persamungan ini diseut sulkus skelaris. Krnea de5asa rata1rata mempunyai teal AA0 mikrmeter di pusatnya diameter
hri8ntalnya sekitar ));A mm dan ertikalnya )06 mm. +ari sumer yang lain menyeutkan nilai rata1rata krnea rang de5asa adalah ))A mm 2)01)" mm4. Krnea ukuran keil ngenital 2mikrkrnea memiliki diameter kurang dari )00 mm4 atau krnea esar ngenital 2megalkrnea memiliki diameter dari )" hingga )A mm4 kedua ke&adian ini merupakan keadaan anrmal yang selalu ditemukan.2$4 Krnea adalah struktur ital pada mata yang ersi>at sangat sensiti>. Krnea menerima suplai sensris dari nerus trigeminal ptalmikus. Rangsang taktil menyeakan re>le mata tertutup. Jika terdapat in&uri atau edera krnea 2ersi penetrasi enda asing atau keratkun&ungtiitis ultrailet4 yang menederai agian akhir nerus sensris akan menyeakan nyeri erkelan&utan dengan re>le keluarnya air mata dan penutupan mata yang inlunter.2$4 Krnea mempunyai lima lapisan yang ereda1eda: lapisan epitel 2yang eratasan dengan epitel kn&ungtia ularis4 lapisan B5man strma memran +esement dan lapisan endtel. 2)4
7amar (.%natmi Bla !ata 2+iamil dari Kepustakaan "4
7amar ". ?apisan lapisan krnea 2+iamil dari Kepustakaan "4
Krnea terdiri atas A lapisan yaitu: 2"4 ). =pitel !erupakan tipe sel skuamsa ertingkat yang erlan&ut dengan epithelium pada kn&ungtia ular di limus. Bagian ini terdiri dari A16 lapisan sel. Pada lapisan agian terdalam 2asal4 mementuk sel klumner kemudian (1" lapisan sel sayap atau sel payung dan ( lapisan super>isial merupakan sel datar. (.
!emran B5man ?apisan ini terdiri dari agian aseluler yang memadatkan >iril klagen. Ketealannya menapai )( mikrmeter dan erikatan pada strma krnea anterir dengan memran asal epithelium. ?apisan ini ukan memran elastis tapi seara singkat merupakan agian super>isial strma. Bagian ini sangat resisten untuk men&adi in>eksi. 'api &ika agian ini rusak maka tidak dapat ergenerasi kemali.
".
Strma ?apisan ini mempunyai ketealan 0A mm dan merupakan agian penting krnea 2L0M dari ttal ketealan4 terdiri dari >iril klagen 2lamella4 dalam matri hidrasi pada prteglikan. ?amella disusun leh anyak lapisan lapisan ini tidak hanya parallel diantara lapisan yang lain tapi &uga erlan&ut dengan lamellae sklera pada limus. +iantara lapisan lamellae terdapat keratsit magr>ag histisit dan sedikit leuksit.
$.
!emran +esement ?apisan hmgen kuat yang erikatan dengan strma psterir. !emrane ini resisten terhadap ahan kimia trauma dan prses patlgik. Bagaimanapun Hdesemetkel dapat mempertahankan integritas la mata dalam 5aktu lama. !emran desement terdiri dari klagen dan glikprtein. 'idak seperti memran 5man memran desement dapat ergenerasi.
A.
=ndtel 'erdiri dari lapisan selapis pada agian datar sel plygnal 2atau heagnal4. Kepadatan sel endthelium sekitar "000 sel/mm ( pada de5asa muda yang menurun seiring ertamahnya usia. Bagian ini sangat >ungsinal
seagai
adangan
untuk
endtelium.
@leh
karena itu
dekmpensasi krnea ter&adi hanya setelah leih dari ;AM sel telah hilang. Sel endtelial erisi mekanisme Hpmpa akti>. ?ima lapisan krnea memiliki sedikit sel dan tidak terstruktur serta aaskular. Seperti lensa skelera dan adan itreus krnea adalah struktur åan lunak raditrpik.Sumer nutrisi krnea melalui metalisme nutrisi 2asam amin dan gluksa4 dari " sumer: +i>usi dari tepi kapiler krnea di>usi dari humur aus dan di>usi dari tear >ilm. 2$4
III.
EPIDEMIOLOGI Insiden ulkus krnea sekitar (A.000 rang per tahun yang pada umumnya
dia5ali dengan keratitis. %ngka ke&adian ulkus krnea pada penderita yang menggunakan lensa kntak sekitar (1$ ke&adian per )0.000 pengguna lensa kntak.2A4 Penelitian di Inggris melaprkan eerapa >aktr yang erkaitan dengan meningkatnya resik ter&adinya inasi pada krneaG penggunaan lensa kntak yang lama laki1laki merkk dan akhir musim se&uk. +ari penelitian &uga didapatkan insidens ter&adinya ulkus krnea meningkat hingga # kali pada mereka yang tidur samil memakai lensa kntak eranding dengan mereka yang memakai lensa kntak ketika &aga. 2A4 Ulkus krnea dapat mengenai semua umur. Kelmpk dengan prealensi penyakit yang leih tinggi adalah mereka dengan >aktr resik. Kelmpk pertama yang erusia di a5ah "0 tahun adalah mereka yang memakai lensa kntak dan atau dengan trauma kuler dan kelmpk kedua yang erusia di atas A0 tahun adalah mereka yang mungkin men&alani perasi. 2A4 IV.
ETIOLOGI
+esematkel merupakan keadaan dimana ter&adi perpindahan ke arah luar atau ektansia memran desement dimana strma krnea yang erada di atasnya telah rusak akiat in>lamasi. +esematkel merupakan kmplikasi ulkus yang diseakan leh agen yang menemus krnea dengan epat menu&u memran desement yang dapat menimulkan resistensi yang heat tetapi karena terdapat tekanan intrakuler maka ter&adi herniasi seagai esikel yang transparan yang
diseut dengan desemetkel. Ini adalah tanda dari per>rasi yang menganam dan sering kali menimulkan nyeri heat. 2"42A4264 'erdapat eerapa kndisi yang dapat seagai predispsisi ter&adinya in>lamasi pada krnea seperti le>aritis peruahan pada arrier epitel krnea 2dry eyes4 penggunaan lensa kntak lagpthalms gangguan paralitik trauma dan penggunaan preparat imunsupresi> tpial maupun sistemik. Penyea tersering ter&adinya per>rasi krnea adalah in>eksi aik in>eksi akteri &amur atau irus yang ditemukan ($ AA M dari semua ke&adian per>rasi dan in>eksi akteri adalah yang tersering. Penyea utamanya antara lain in>eksi 2akteri &amur irus seperti herpes simple dan herpes 8ster4 in>lamasi 2penyakit askular1 klagen rsaea penyakit atpik *epeners granulmatsa ulkus !ren4 dan trauma 28at kimia panas dan penetrasi4. +isamping itu penyea lainnya seperti akiat paparan matahari dan keratpati neurpati ersis 2idipatik Shogren’s syndrome
SSJ de>isiensi itamin
%4 degenerasi krnea 2keratknus
keratglus4 dan pemedahan 2ekstraksi katarak ?%SIK eksisi pterygium dengan mitmyin19 perasi glaukma4 &uga dapat menyeakan ulkus dan per>rasi. Semua >aktr predispsisi terseut dapat merusak åan epitelium krnea dan sekali lapisan terseut rusak dengan mudahnya pathgen masuk ke strma dan in>lamasi akan ter&adi seagai respn tuuh. Kerusakan ter&adi akiat kminasi dari inasi mikra seara langsung ditamah dengan reaksi kemtaksis dari leuksit yang menyeakan dilepaskannya klagen sehingga timulnya ulkus krnea. Keratitis irus yang dikenal seagai herpes simpleks 2,SC4 dan herpes 8ster 2,OC4 dapat menyeakan per>rasi krnea sekunder hingga keratitis uleratie akti> de>ek epitel persisten dan keratpati neurtrpi. In>eksi &amur adalah yang paling &arang dan diketahui lamat perkemangannya namun &uga dapat menyeakan ter&adinya per>rasi krnea. 2(42))4
7amar $. Ulkus keratitis herpetik yang menyeakan terentuknya desematkel 2+iamil dari kepustakaan 64
%danya peradangan seperti pada penyakit Casular klagen %ne Rsasea *egener 7ranulamatsis dan Ulkus !ren 2idipatik4 dapat menyeakan keratitis ulserati> peri>er maupun sentral dan tak &arang menyeakan ter&adinya per>rasi. Penggunaan krtiksterid tpial dan @%INS dapat mengeksaserasi dan menga5ali ter&adinya penipisan strma dan per>rasi spntan. 2(4 %kiat trauma aik trauma kimia thermal perasi ataupun penetrasi &uga dapat men&adi penyea per>rasi krnea. 'rauma kimia akiat ahan alkali menyeakan kerusakan lapisan krnea seara langsung dan menginduksi ter&adinya penipisan dan nekrsis strma karena adanya elarasi klagen. 'rauma termal pada umumnya akan merusak lapisan krnea super>isial tapi dapat menyeakan per>rasi akiat panas ekstrim atau trauma mekanis 5alaupun &arang ter&adi. Ulkus dan per>rasi krnea &uga didapatkan pada kasus pasa ekstraksi katarak dengan atau tanpa implantasi lensa intrakuler ?%SIK P'K penggunaan mitmisin19 pada eksisi pterigium dan setelah >tkagulasi. 2(4 Eersis dan keratpati &uga menyeakan per>rasi krnea. Eersis isa idipatik sehuungan dengan penyakit asular klagen 2S&grens Syn.4 atau SSJ sekunder Pempigid ular sikatriks atau de>isiensi itamin %.2(4 Keratpati neurtrpik paling sering ter&adi akiat in>eksi irus khususnya ,SC dan ,OC. !enurunnya sensai krnea menyeakan rusaknya lapisan epithelial krnis dengan prses penyemuhan yang lamat. =pitelipati persisten memuat krnea rentan terhadap keratitis in>eksius dan ptensi untuk per>rasi. 2(4 +egenerasi krnea seperti degenerasi 'erriens marginal ersi>at lamat
penipisan lapisan prgresi> menu&u per>rasi. 7angguan krneal ektatik seperti keratknus keratglus atau generasi pelusida marginal dapat ter&adi dengan penipisan ekstrim dan ektasia. Per>rasi pada kasus ini &arang ter&adi tetapi dapat timul akiat trauma minimal khususnya pada keratglus dan degenarasi pelusida marginal. Ruptur dan >istula krnea setelah hidrps akut pada keratknus &uga &arang ter&adi. 2(4 Penyea ulkus krnea sering diakiatkan leh in>eksi irus herpes simpleks in>eksi akteri &amur atau trauma.2;4 Penyea akteri yang paling seringadalah Pseudomonas aeruginosa, Stapilococcus aureus, dan Stapilococcus okus epidermidis. Bakteri yang &uga dapat menyeakan ulkus krnea adalah Micobakterium leprae.2#4 Sedangkan &amur iasanya diseakan leh Candida albicans.2L4 'anda dan ge&ala pada mata merah unilateral 2ulkus krnea4 yang diseakan leh akteri adalah nyeri heat mata erair dan >t>ik serta penglihatan
yang
kaur.
Pseudmnas
sangat
erahaya
karena
dapat
mendekstruksi ulkus krnea dengan ukuran esar seara epat.Daktr resik untuk ulkus yang diseakan ateri adalah pemakaian lensa kntak 2terutama pemakaian lama dan pera5atan lensa yang tidak ersih4 trauma krnea dan imunsupresan. Ulkus &enis ini diperiksa melalui kerkan pe5arnaan gram. 2;4 Sedangkan ulkus krnea yang diseakan leh &amur adalah &enis &amur yang menyeakan pemusukan dan edera yang erkelan&utan. ,al ini menyeakan mata mudah ter&adi kerusakan karena penekanan imunitas setelah pemakaian &angka pan&ang dengan sterid atau antiitik tetes dan setelah edera material rganik.2;4 V.
PATOGENESIS Ketika ter&adi kerusakan pada epitel krnea yang ter&adi leh karena adanya
suatu agent dari luar yang menyeakan ter&adinya peruahan men&adi patlgi dimana prses ter&adinya ulkus krnea diagi dalam empat >ase yaitu: in>iltrasi ulserasi akti> regresi dan pementukan sikatrik. Dase akhir dari ulkus krnea tergantung pada agent in>eksi irus defence mechanisme manusia dan terapi yang didapatkan.2"4 Krnea mendapatkan pemaparan knstan dari mikra dan pengaruh
lingkungan leh sea itu untuk melindunginya krnea memiliki eerapa mekanisme pertahanan. !ekanisme pertahanan terseut termasuk re>leks erkedip >ungsi antimikra >ilm air mata 2lissim4 epitel hidr>ik yang mementuk arrier terhadap di>usi serta kemampuan epitel untuk eregenerasi seara epat dan lengkap.2"4 =pitel merupakan arrier yang e>isien terhadap masuknya mikrrganisme ke dalam krnea. Pada saat epitel mengalami trauma struma yang aaskuler dan lapisan 5man men&adi mudah untuk mengalami in>eksi dengan rganisme yang erariasi termasuk akteri amea dan &amur. Sreptkkus pneumnia adalah merupakan pathgen krnea akterial patgen1patgen yang lain memutuhkan inkulasi yang erat atau pada hst yang immunocompromised untuk dapat menghasilkan seuah in>eksi di krnea. 2"42#4 Ketika patgen telah mengiasi åan melalui lesi krnea super>isial eerapa rantai ke&adian tipikal akan ter&adi yaitu: ?esi pada krnea patgen akan menginasi dan mengklnisasi struma krnea antidi akan mnegin>iltrasi lkasi inasi patgen hasilnya akan tampak gamaran pasitas pada krnea dan titik inasi patgen akan memuka leih luas dan memerikan gamaran in>iltrasi krnea iritasi dari ilik mata depan dengan hippin 2umumnya erupa pus yang akan erakumulasi pada lantai dari ilik mata depan4 patgen akan menginasi seluruh krnea. ,asilnya strma akan mengalami atrpi dan melekat pada memaran desement yang relati> kuat dan akan menghasilkan desematkel yang dimana hanya memran desement yang intak. +i sekitar sisa åan strma ersi>at anrmal dan pak yang menyeakan terentuknya inin putih 2white ring 4 di peri>er de>ek. Ketika penyakit semakin prgresi> per>rasi dari memrane desement ter&adi dan humur aus akan keluar. ,al ini diseut ulkus krnea per>rate dan merupakan indikasi agi interensi edah seepatnya. Pasien akan menun&ukkan ge&ala penurunan isus prgresi> dan la mata akan men&adi lunak. 2642)04
%
B
9
+
=
D
7amar A. Stadium pementukan desematkel yang dia5ali leh ulkus krnea. 2%4 Stadium in>iltrasi prgresi> 2B4 Stadium ulserasi akti> 294 Stadium regresi 2+4 Stadium Sikatrik 2=4 Ulkus krnea telah mengersi strma sepenuhnya sehingga hanya memran desemet tersisa. Bahkan 5alaupun tekanan intrakular yang nrmal akan menyeakan memran desemet melekuk ke depan mementuk seuah desemetkel 2D4 Pementukan desematkel 2+iamil dari Kepustakaan 64
7amar 6.+esmatkel 2+iamil dari Kepustakaan "4 VI.
TANDA DAN GE4ALA DES&EMATOKEL DAN PER/ORASI KORNEA
Keanyakan pasien dengan peahnya desematkel atau per>rasi krnea mengalami penurunan ta&am penglihatan yang epat disertai dengan sensasi nyeri. +isamping itu ge&ala klinis isa eragam. %danya ulkus dan per>rasi pada mata yang seelumnya sehat memuat pasien leih epat menyadari ge&ala pada nset akut diandingkan dengan adanya ri5ayat in>eksi mata yang telah memiliki penglihatan yang uruk dan rasa tidak nyaman seelumnya. 2(4 7e&ala nyeri mungkin sa&a erasal dari penyakit pada permukaan la mata
atau pada nyeri sekunder yang erasal dari iris atau spasme siliar atau hemorrhagic choroidal detachment dari dekmpresi epat pada mata. Per>rasi akut &uga dapat menyeakan kehilangan humur auus seara tia1tia yang disadari pasien seagai air mata erleih.2(4
7amar ;. Per>rasi krnea dari serang 5anita A; tahun dengan sindrm Shagren 2+iamil dari kepustakaan 64
'anda yang paling sering pada per>rasi krnea adalah datar atau dangkalnya anterior chamber tes Seidel psiti> dan prlaps uea. Untuk tes Seidel digunakan strip >lursens steril &enuh dengan se¨ah keil salin steril untuk menggamarkan area per>rasi. %danya pe5arna dari dilusi >lursens dia5ah pemeriksaan slit lamp dengan >ilter iru kalt merupakan dugaan pasti adanya per>rasi. Selain itu prlaps uea dapat menyumat pada daerah tepi luka menyeakan pementukan kemali dari anterir hamer dan memuat tes Seidel negati>. !elakukan penekanan dari atas atau a5ah dapat menghasilkan tanda Seidel psiti> yang pada umumnya tidak akan ter&adi tanpa adanya manipulasi eksternal.2(4 Ulkus in>eksius dengan ¨ah material purulent dan muus men&adi penyulit dalam mengealuasi per>rasi. Jika 8na &ernih sentral men&adi esar in>iltrasi seuah per>rasi atau desematkel dapat diurigai ter&adi.
%danya
pendangkalan dari anterir hamer men&adi pertanda adanya tekanan intrakuler yang tinggi dan lk pupil adalah ukti dugaan ter&adinya per>rasi. %danya hippin yang seara mendadak men&adi &ernih kemali pada pemeriksaan ulang &uga men&adi dugaan telah ter&adi per>rasi. Pada impending per>rata satu1
satunya tanda ialah hasil pen&alaran memran +esement yang erasal dari dasar ulkus. 'anda ini memantu pada kasus1kasus in>iltrat dan nekrtik strma yang akan mengaurkan pandangan. 2(4 VII. DIAGNOSIS +iagnsis ditegakkan erdasarkan pemeriksaan klinis dengan slit lamp dan
kausanya ditegakkan erdasarkan pemeriksaan mikrskpik serta kultur.2(4
7amar $. Keratitis reumatid. %. 7amaran klinis desemetkel. 2+iamil dari keputakaan 64
+ari anamnesis nyeri merupakan keluhan yang paling sering akiat krnea mempunyai struktur yang sensiti>. Keluhan ini diakiatkan innerasi sensri yang diakiatkan leh ulkus. Karena krnea memiliki anyak seraut nyeri keanyakan lesi krnea super>isial maupun dalam akan menimulkan rasa sakit dan >t>ia. Rasa sakit ini akan diperheat leh gesekan palpera krnea dan menetap sampai semuh. *alaupun keluhan ini tidak selalu dirasakanG seagai nth sesaat setelah herpes 8ster >talmika.2)42L4 Dt>ia pada penyakit krnea adalah akiat adanya kntraksi iris meradang yang sakit. +ilatasi pemuluh iris adalah >enmena re>leks yang diseakan iritasi pada u&ung sara> krnea. !eskipun lakrimasi dan >t>ia umunya menyertai penyakit krnea umumnya tidak ditemukan sekret keuali pada ulkus akteri purulen.2)4 Keluhan yang lainnya adalah penurunan ta&am penglihatan. Karena krnea er>ungsi seagai &endela agi mata dan memiaskan erkas ahaya lsi krnea umunya agak mengaurkan penglihatan terutama &ika letaknya di pusat. Kemudian ri5ayat penyakit mata seelumnya harus diperhatikan untuk memantu menentukan etilgi per>rasi. 'erdapat kata kuni dalam anamnesis pasien ulkus krnea seperti arasi facial cold sores dan penggunaan kntak lensa.
2)42(42L4
+ari pemeriksaan >isis dapat ditemukan air mata yang erleih akiat re>leks lakrimasi atau sekret yang mukpurulen pada ulkus akiat akteri. Dlursens harus dilakukan atau ulkus mungkin tidak terdeteksi. 7angguan isus tergantung pada lkasi dan luasnya ulkus dan isus yang nrmal ukan erarti tidak ter&adi ulkus.2L4 Untuk memilih terapi yang tepat untuk penyakit krnea terutama ulkus supurati> sangat memerlukan pemeriksaan laratrium. Pemeriksaan kerkan krnea yang dipulas dengan pe5arnaan 7ram maupun 7iemsa dapat mengidenti>ikasi rganisme khususnya akteri. Polymerase Chain Reaction 2P9R4
memungkinkan
dilakukannya
identi>ikasi
irus1irus
herpes
aanthamea dan &amur dengan epat. 2)4 VIII.PENATALAKSANAAN A. NonMe0ikaen!osa Pada pasien desematkel dengan resik tinggi per>rasi seaiknya dieritahu &ika ge&ala1ge&ala per>rasi timul diharapkan segera menari dkter spesialis mata. Pada mata yang memiliki krnea sangat tipis seaiknya menggunakan pelindung mata plastik saat eraktiitas ahkan saat tidur. Penanganan pasien &uga seaiknya dengan melarang pasien untuk erkuat dan mengurangi penggunaan at tpikal. 2(4 . Me0ikaen!osa 'erapi yang tepat segera dierikan setelah spesimen yang diutuhkan
diamil. 'erapi tidak leh ditunda hanya karena rganisme tidak teridenti>ikasi pada pemeriksaan mikrskpik kerkan krnea. 2)4 'erapi krtiksterid pada peradangan krnea masih kntrersi. 'elah diketahui ah5a pada keratitis telah ter&adi kerusakan åan aik leh karena e>ek langsung en8im litik dan tksin yang dihasilkan leh rganisme pathgen serta kerusakan yang diseakan leh reaksi in>lamasi leh karena mikrrganisme.
Reaksi
in>lamasi
supurati>
terutama
anyak
sel
plimr>nuklear leuksit. Neutr>il mampu menyeakan destruksi åan leh metalit radikal easnya maupun en8im prtelitiknya. %lasan yang masuk akal penggunaan krtiksterid yaitu untuk menegah destruksi åan yang diseakan leh neutr>il terseut. +ari penelitian diuktikan
ah5a terdapat kema&uan yang ukup pesat pada he5an dengan keratitis Pseudmnas yang diterapi Prednisln dan perkemangan leih lan&ut dengan
pengatan
>luripr>en.
Berikut
adalah
kriteria
pemerian
krtiksterid yang direkmendasikan 2)04 ). Krtiksterid tidak leh dierikan pada >ase a5al pengatan hingga rganisme penyea diketahui dan rganisme terseut seara in itr (.
sensitie terhadap antiitik yang telah digunakan. Pasien harus sanggup datang kemali untuk kntrl untuk melihat respn
pengatan. ". 'idak ada kesulitan untuk eradikasi kuman dan tidak erkaitan dengan irulensi lain. +isamping itu adanya respn yang memuaskan terhadap pemerian antiitik sangat dian&urkan seelum memulai pemerian krtiksterid. Krtiksterid tetes dapat dimulai dengan dsis sedang 2prednisln asetat atau >s>at )M setiap $16 &am4 dan pasien harus dimnitr selama ($1$# &am setelah terapi a5al. Jika pasien tidak menun&ukkan e>ek samping >rekuensi pemerian dapat ditingkatkan dengan peride 5aktu yang pendek kemudian dapat ditapering sesuai dengan ge&ala klinik. 2)04 &. Pe-e0a*an2(42))4 1. S@P 1 %!NI@N 7R%D' a. Indikasi 'ransplantasi memran amnin digunakan pada de>ek epitel
persisten yang tidak respn terhadap pengatan medikamentsa dan seagai alternati> lain dari tindakan >lap kn&ungtia dan tarsra>i. 'ransplantasi memran amnin merupakan metde e>ekti> untuk penatalaksanaan per>rasi krnea nntraumatik dan desemetkel. !etda ini &uga erman>aat seagai terapi permanen atau seagai tindakan sementara sampai in>lamasi erkurang dan prsedur reknstruksi tetap dapat dilakukan. +isamping itu teknik ini &uga erman>aat
pada
negara1negara
yang
persediaan
åan
krneanyateratas. . Kntraindikasi Kntraindikasi transplantasi memran amnin meliputi dry eye erat dengan lag>talmus , atau nekrsis heat yang mengiringi
iskemik. . 'eknik perasi Setelah
anestesi
de>ekepitel
dasar
atau
ulkus
strmal
diersihkan dengan microsponge dan epitel yang melengket diangkat. !emran amnin diuka dari kertas nitrselulsa dan ditempatkan pada permukaan de>ek seara overlay atau inlay. 'eknik inlay dapat dilakukan pada ulkus strmal. Satu atau eerapa lapis memran amnin dapat dipakai tergantung kedalaman de>ek strmal. Pada teknik ini memran amnin ditempatkan seara side up ke permukaan dasar strmal dan di&ahitkan interrupted dengan enang nyln )010 pada pinggir ulkus. Simpul dienamkan ke strmal krnea. 'eknik overlay dapat ditamahkan untuk menutupi gra>t memran amnin seara inlay. verlay: Pada teknik ini memran amnin ditempatkan seara side down menutupi seluruh krnea limus dan permukaan perilimus. 7ra>t di&ahit interrupted dengan plyglatin L10 ke kn&ungtia. Pada teknik ini leih aik simpul tidak dienamkan untuk men&aga air mata ke transplantasi memran amnin.
d. Pstperati> ?ensa kntak andage hidr>ilik dapat ditempatkan pada permukaan mata pada akhir prsedur. %lternati> lain adalah dengan tarsra>i sentral pada kasus1kasus dimana >itting lensa kntaknya tidak aik.Kminasi antiitik dan krtiksterid tetes mata tpikal dapat digunakan selama $ minggu setelah perasi. Penggunaan antiitik tpikal tidak dilan&utkan setelah lensa kntak diuka dan diyakini ah5a epitelisasi telah sempurna. Krtiksterid tpikal digunakan sampai reaksi in>lamasi erkurang.
2.
Keratplasti 'ransplantasi krnea 2keratplasti4 diindikasikan agi anyak krnea
yang serius misalnya åan parut edem penipisan dan distrsi. Istilah keratplasti penetrans erarti penggantikan krnea seutuhnyaG keratplasti lamelar erarti penggantian seagian dari ketealan krnea. +nr yang leih muda leih disukai untuk keratplasti penetrans dan terdapat huungan langsung antara umur dengan kesehatan dan ¨ah sel endtel. Karena sel endtel sangat epat mati mata hendaknya segera diamil segera setelah dnr meninggal dan segera diekukan.
!ata utuh harus
diman>aatkan dalam $# &am dan seaiknya dalam $# &am. Untuk keratplasti lamelar krnea terseut dapat diekukan didehidrasi atau disimpan dalam lemari es selama eerapa minggu sel endtel tidak penting untuk prsedur ini.
7amar . Keratplasti. 2%4 Penetrating 2B4 ?amellar 2+iamil dari kepustakaan4
3.
=iserasi dan =nukleasi =iserasi adalah memuang semua isi la mata dengan tetap mempertahankan slera kapsula tenn kn&ungtia dan nerus ptikus. =nukleasi adalah mengangkat seluruh la mata dan seagian nerus ptikus. Kn&ungtia uli dan kapsula tenn dipertahankan. Keuntungan =iserasi diantaranya: a. . .
Nerus ptikus dan meningen tidak terganggu ?eih epat dan mudah untuk drainase ases kuler !enghindari perdarahan yang erleihan dari åan lunak yang
d. e. >.
in>lamasi Sklera tetap intak seagai arier terhadap prses supurati> Struktur åan lunak rita tidak terganggu Disilgi nrmal dan gerakan rita dapat dipertahankan
g.
Bla mata tetap ter>iksasi leh kapsula tenn tt1tt ekstrakular dan
h.
septum intermuskular Seara ksmetik hasilnya leih aik dan kelainan sket leih lamat ter&adinya. %da eragai pertimangan kenapa peratr leih memilih tindakan
eiserasi diandingkan dengan enukleasi. Pada eiserasi hilangnya lume rita serta peruahan anatmi dan >isilgi dapat &uga ter&adi namun dengan dipertahankannya lapisan sklera dan åan peririta dapat menamah lume rita 0A . Struktur anatmi peririta pada eiserasi tidak dirusak dan huungan antar åan kelpak mata dan tt ekstra kuler ke dinding sklera dan >rniks tidak diganggu sehingga peruahan anatmi dan >isilgi yang ter&adi tidak seerat pasa enukleasi. Seara ksmetik tentu hasilnya leih aik dan kelainan sket leih lamat ter&adinya. I5.
KOMPLIKASI
Kmplikasi desematkel antara lain: 2"A4 a.
Sikatrik: Penyemuhan ulkus krnea selalu akan meninggalkan sikatrik
.
7laukma sekunder :timul karena adanya lk dari eksudat yang >irinus pada sudut segmen anterir 2in>lamatri glaukma4.
.
P er > ra si u lk us k r ne a: + es e ma t ke l s an ga t mu da h r up tur e. 'ek ana n
t i a1 ti a
s ep er ti
at uk
er si n
a ta u
s pa sme
t t
r i ku la ri s dapat memuat per>rasi yang menganam men&adi per>rasi yang seenarnya. Pada saat ter&adi per>rasi nyeri erkurang dan pasien merasakan adanya airan hangat 2aueus4 yang keluar dari mata. Sekuel dari per>rasi ulkus krnea termasuk: ).
Prlaps iris: munul segera mengikuti per>rasi.
(.
Suluksasi atau dislkasi anterir dari lensa dapat munul karena adanya peregangan dan ruptur 8nula seara tia1tia.
".
%nterir apsular katarak: 'erentuk saat ter&adi kntak antara lensa dan ulkus pada saat per>rasi pada area pupillary.
$.
Ueitis purulen end>talmitis ahkan pan>talmitis yang erkemang karena penyearan in>eksi seara intrakular.
A.
Distula krnea: 'erentuk saat per>rasi pada area pupillary tidak diikuti leh iris dan diatasi leh epithelium yang memuat &alan seara epat. 'er&adinya keran aus seara terus menerus melalui >istula ini.
6.
=nd>talmitis: 'er&adi akiat agen in>eksi krnea yang dapat menemus melalui desematkel yang erluang.
5.
PROGNOSIS
Prgnsis per>rasi krnea spntan ini uruk. Seharusnya per>rasi krnea spntan isa diegah seelum ter&adinya per>rasi misalnya pada keadaan dimana krnea masih mengalami in>eksi yang tidak terlalu luas seperti pada keadaan ter&adinya keratitis atau ulkus krnea.Ulkus krnea tergantung pada tingkat keparahan dan epat lamatnya mendapat pertlngan &enis mikrrganisme penyeanya dan ada tidaknya kmplikasi yang timul. Ulkus krnea yang luas memerlukan 5aktu penyemuhan yang lama karena åan krnea ersi>at aaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lamatnya mendapat pertlngan serta
timulnya
kmplikasi
maka
prgnsisnya
men&adi
leih
uruk.
Penyemuhan yang lama mungkin &uga dipengaruhi ketaatan penggunaan at. +alam hal ini apaila tidak ada ketaatan penggunaan at ter&adi pada penggunaan antiitika maka dapat menimulkan resistensi. 2(4
DA/TAR PUSTAKA !. Bis5ell R. 9rnea. In: Caughan + %sury ' =a PR editrs. @>talmlgi umum. )6ed. ?angeG (000. p. )(L1A0
". Rapuan 9. !ar %. Management of Corneal Perforation. In : 9rneal Surgery.%ailale>rm:http#$$www.us.elsevierhealth.com$media$us$sample chapters$%&'()")(")!*)$Chapter+"()&.pdf ). Khurana %. isease of the cornea. -n# hurana /, editor. Comprehensive ophtalmology. 0 ed . Ne5 +elhi: Ne5 %ge Internatinal. ?tdG (00;. p. #L1 L6 0. ?ang 7K. 9rnea. In: phthalmology 1e2tbook .Ne5rk:'hieme Stuttgart. (000. P. ))#1L
/
Short
*. !ills 'J. Corneal ulceration and ulcerative keratitis in emergency. Jurnal Qserial n the Internet. (0)) +ate Qited (0)( Januari (0: %ailale >rm: http://emediine.medsape.m/artile/;L#)001erie5sh5all 3. !ing %?S 9nstale IJ. 9n&untia slera and rnea. Color /tlas of phtalmology. " ed: *rld SieneG (000. p. "#1A0 &. Sehu K* ?ee *R. phthalmic Pathology an -llustrated 4uide for Clinicans. British: B!J Bks Blak5ell.(006G p.)A '. 7all5ay NR 7all5ay P, Br5ning %9. Common 5ye isease and 1heir Management third edition. ?ndn: Springer. (006G p.);; %. Kha5 P Shah P. 9rneal uleratin. In: 5lkington /, editor. /6C of 5yes. 0 ed. 9hennai: B!J Pulishing 7rup. ?tdG (00A. p. )01) !(. Basi and 9linial Siene 9urse. =ternal +isease and 9rnea part ) Setin # /merican /cademy of phtalmology, US% (00#1(00L P );(1L( !!. 7ark %shk Rshen =. 9rneal +isrders. In: -nstant Clinical iagnosis in phtalmology /nterior Segmen isease India: !.7ra51,ill (0)0Gp. )0"16A
