RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMA KESELAM ATAN TAN PASIEN KKP-RS KODE RS : .................. (lewat : http://www.inapat-safety http://www.inapat-safety.or. .or.id id / pos / kurir) 1.
2.
DATA RUMAH SAKIT a.
Kepemilikan Rumah Sakit : emerintah usat emerintah !aerah (ro"insi / Ka# / Kota) $%I /&'RI Swasta *% / *!
#.
+enis RS : RS mum RS Khusus : RSIA RS aru RS *ata RS &rthopedi RS+antun, RS +iwa RS Kusta RS Khusus lainnya ..........................................................................
.
Kelas RS A !
d.
Kapas Kapasita itas s tempa tempatt tidur tidur : ....... ........... ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ........ ........ ....
e.
ropin ropinsi si (lok (lokasi asi RS) : ....... ........... ........ ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ..... ..
f.
$an,,a n,,all 'apor 'aporan an Insi Inside den n di kirim kirim ke KKKK-RS RS : ...... ......... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ..... ..... ...... ..... .... ..... ...... ...
DATA PASIEN a.
Umur *
b.
Jeni !e"amin
1 0 #ulan 2 0 tahun : -0 #ulan 1 0 tahun 2 3 tahun 1 3 tahun 2 03 tahun 1 03 tahun 2 4 tahun 1 4 tahun 2 53 tahun 1 53 tahun
: 'aki-laki
erempuan
RAHASIA
(.
#.
Penan$$un$ bia%a &aien : ri#adi Asuransi Swasta ASK6S emerintah erusahaan7 +A*K6S*AS +A*K6S!A
'.
Tan$$a" Mau! RS : .................................................. +am ...........................
RIN)IAN KEJADIAN a.
Tan$$a" 'an a!+u Ini'en $an,,al : ....................................................................... +am ..........................
b.
Ini'en : ..........................................................................................................
#.
Kr,n,",$i Ini'en .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
'.
Jeni Ini'en* : Ke8adian %yaris edera / K% (Near miss) Ke8adian $idak edera / K$ (No Harm) Ke8adian $idak diharapkan / K$! (Adverse Event) / Ke8adian Sentinel (Sentinel Event)
e.
Oran$ Per+ama an$ Me"a&,r!an Ini'en* Karyawan : !okter / erawat / etu,as lainnya asien Keluar,a / endampin, pasien en,un8un, 'ain-lain ..................................................................................ebu+!an/
0.
Ini'en +era'i &a'a* : asien 'ain-lain ..................................................................................ebu+!an/ *is : karyawan/ en,un8un,/ endampin,/ Keluar,a pasien9 lapor ke K4RS.
$.
Ini'en men%an$!u+ &aien : asien rawat inap asien rawat 8alan asien ! 'ain-lain .............................. ....................................................ebu+!an/
.
Tem&a+ Ini'en 'okasi ke8adian ............................................................................ebu+!an/
RAHASIA
6.
i.
Ini'en +era'i &a'a &aien : euai !au &en%a!i+ 3 &eia"iai/ enyakit !alam dan Su#spesialisasinya Anak dan Su#spesialisasinya edah dan Su#spesialisasinya stetri ynekolo,i dan Su#spesialisasinya $H$ dan Su#spesialisasinya *ata dan Su#spesialisasinya Saraf dan Su#spesialisasinya Anastesi dan Su#spesialisasinya Kulit ; Kelamin dan Su#spesialisasinya +antun, dan Su#spesialisasinya aru dan Su#spesialisasinya +iwa dan Su#spesialisasinya 'ain-lain ....................................................................................ebu+!an/
.
Uni+ 3 De&ar+emen +er!ai+ %an$ men%ebab!an ini'en nit ker8a penye#a# ...................................................................... ebu+!an/
!.
A!iba+ Ini'en Tera'a& Paien* : Kematian edera Irre"ersi#el / edera erat edera Re"ersi#el / edera Sedan, edera Rin,an $idak ada edera
".
Tin'a!an %an$ 'i"a!u!an e$era e+e"a !ea'ian4 'an ai"n%a : .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
m.
Tin'a!an 'i"a!u!an ,"e* : $im : terdiri dari : .......................................................................................... !okter erawat etu,as lainnya ............................................................................................
n.
A&a!a !ea'ian %an$ ama &erna +era'i 'i Uni+ Kera "ain5*
TIPE INSIDEN
RAHASIA
a. #. . 7.
Insiden $ipe Insiden Su#tipe Insiden
: ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................
ANALISA PENE8A8 INSIDEN Da"am &en$iian &en%ebab "an$un$ a+au a!ar &en%ebab maa"a 'a&a+ men$$una!an 9a!+,r !,n+ribu+,r (#isa pilih le#ih dari 0) 0) >aktor 6ksternal / di luar RS ?) >aktor &r,anisasi dan *ana8emen 4) >aktor 'in,kun,an ker8a @) >aktor $im 3) >aktor etu,as / Staf 5) >aktor $u,as ) >aktor asien B) >aktor Komunikasi a.
enye#a# lan,sun, (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................
Akar penye#a# masalah (underlying root cause) .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... ..........................................................................................................................
#.
. %o.
Rekomendasi / Solusi Akar *asalah
Rekomendasi/Solusi
N8. * : &i"i a+u aaban4 !e#ua"i bi"a ber&en'a&a+ "ain. Saran : ba#a Pe',man Pe"a&,ran Ini'en Kee"ama+an Paien IKP/