LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DI RUANG MAWAR RSUD Prof. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO
Oleh: Mia Yuniar G1B2120 Ade Sutrimo G1B2120 Teddy Friantoro G1B2120 Kustini G1B2120 Retno Winasih G1B2120 Nur Afifah Y G1B2120 Dwi Kristiarini G1B212070 Clinical Instructor
:
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2013
INFEKSI SALURAN KENCING ( ISK )
A. Latar Belakang Infeksi saluran kencing adalah ditemukannya bakteri pada urin di kandung kemih yang umumnya steril. Pada awalnya ISK sering tidak menimbulkan gejala yang khas. Gejala hampir menyerupai dengan penyakit laian seperti Gastritis, Hepatitis, Thypoid ataupun dispepsia. Kebanyakan pasien merasa tidak penting dan menganggap remeh dengan keluhan-keluhan yang terkait dengan ISK, sehingga sampai ke rumah sakit sudah dalam kondisi yang berat. Pada ISK apabila tidak ditangani dengan benar dan sembuh bisa menjalar dan berakibat kepada infeksi ginjal ataupun infeksi sistemik atau sepsis. Untuk itu diperlukan penatalaksanaan yang menyeluruh dan paripurna. Untuk itu diperlukan asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional sehingga pasien mampu menyelesaikan masalah-masalah yang terkait dengan ISK.
B. Tujuan Setelah melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan Infeksi Saluran Kencing (ISK) diharapkan : 1. Mengetahui dan memahami lebih jauh tentang infeksi saluran kencing, meliputi tanda, gejala, penatalaksanaan, dan pencegahannya. 2. Mengetahui asuhan keperawatan yang diperlukan meliputi, pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi pada pasien dengan ISK. 3. Mampu melaksanakan dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien ISK dengan komprehensif.
A. Pengertian
ISK adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih (Agus Tessy, 2001). ISK adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih (Enggram Barbara, 1998). Infeksi tractus urinarius adalah merupakan suatu keadaan dimana adanya suatu proses peradangan yang akut ataupun kronis dari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan urethra (uretritis) Infeksi pada saluran kemih ini dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu : 1. Infeksi saluran kemih bagian atas
: Pyelonefritis
2. Infeksi saluran kemih bagian bawah : Cystitis, Uretritis.
B. Penyebab
Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK antara lain : 1. Escherichia Coli : 90% penyebab ISK uncomplicated (simple) 2. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated 3. Enterobacter, Staphylococcus epidemidis, enterococci.
C. Faktor predisposisi
1. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif 2. Mobilitas menurun 3. Nutrisi yang sering kurang baik 4. Sistem imunitas menurun, baik selular maupun humoral 5. Adanya hambatan pada aliran urin 6. Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis) antara lain : 1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih 2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubik 3. Hematuria
4. Nyeri punggung dapat terjadi
Tanda dan gejala ISK pada bagian atas (pielonefritis) antara lain : 1. Demam, menggigil, nyeri panggul dan pinggang 2. Nyeri ketika berkemih 3. Malaise, pusing, mual dan muntah
E. Patofisiologi
ISK sering disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen. Secara asending yaitu masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih antara lain faktor anatomi di mana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi. Faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter) adanya dekubitus yang terinfeksi. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal secara hematogen yaitu
sering
terjadi
pasien
yang
sistem
imunnya
rendah
sehingga
mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen. Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen yaitu adanya bendungan total urin yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut dll. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri. Residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke sel traktus urinarius.
F. Pathway Mikroorganisme
Masuk melalui pemasangan alat
Bendungan total urin
distensi kandung kemih
ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter) Faktor tekanan urin saat miksi, kontaminasi fekal
bendungan intrarenal, distensi berlebihan. Nyeri, Residu kemih media pertumbuhan bakteri, penurunan resistensi terhadap invasi bakteri gangguan fungsi ginjal, secara hematogen menyebar ke sel traktus urinarius. ISK, kerusakan eliminasi urin
G. Penatalaksanaan
Penanganan ISK yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhadap fekal dan vagina. Terapi ISK pada usia lanjut dapat dibedakan atas : 1. Terapi antibiotika dosis tunggal 2. Terapi antibiotika konvensional 5-14 hari 3. Terapi antibiotia jangka lama 4-6 minggu 4. Terapi dosis rendah untuk supresi. Pemakaian antimikrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi, jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi. Faktor kausatif misal batu, abses jika muncul salah satu harus segera ditanganisetelah penanganan dan sterilisasi urin th. Preventif dosis rendah. Penggunaan medikasi yang umum mencakup Sulfisoxazole (gastrisin), Trimethoprim/sulfamet hoxazole (TNP/SMZ, Bactrim, Septra). Kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan. Tetapi E. Coli telah resisten terhadap
bakteri ini. Pyridium suatu analgesik juga dapat digunakan unuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi.
H. Pemeriksaan penunjang
1. Urinalisis Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting adanya
ISK.
Leukosuria
positif
bila
terdapat
lebih
dari
5
leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen saluran kemih. Hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sedimen air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis. 2. Bakteriologis : mikroskopis, biakan bakteri 3. Kultur urin untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik 4. Hitung koloni. Hitung koloni sekitar 100.000 koloni per mili liter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi. 5. Metode tes a. Tes dipstick Multistrip untuk WBC (tes esterase leukosit) dan nitrit tes griess untuk pengurangan nitrat. Tes esterase leukosit (+) maka pasien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat griess (+) jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit. b. Tes PMS : uretritia akut organisme menular secara seksual. c. Tes-tes tambahan : urogram intra vena (IVU), pielografi (IVP) msistografi dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius.
I. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
b. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko 1)
Adakah riwayat infeksi sebelumnya?
2)
Adakah obstruksi pada saluran kemih?
c. Adanya faktor yang menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi nosokomial d. Pengkajian dari manifestasi klinis infeksi saluran kemih 1) Bagaimana pola bekemih pasien? 2) Adakah disuria? 3) Adakah bau urin yang menyengat? 4) Adakah nyeri, biasanya supra pubik pada infeksi saluran kemih bagian bawah? 5) Adakah nyeri panggul atau nyeri pinggang, biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas e. Pengkajian psikologi pasien. Bagaimana perasaan pasien terhadap hasil tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan? Adakah rasa malu atau takut terhadap kekambuhan penyakitnya?
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri b. d. Inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain. b. Kerusakan eliminasi urin b. d. Infeksi saluran kemih c. Kurangnya pengetahuan terhadap kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b. d. kurangnya informasi.
No
1.
Diagnosa keperawatan
Nyeri b. d. Inflamasi dan infeksi uretra, kandung kemih dan struktur traktus urinarius lain.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC :
Pain management :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien nyeri pasien berkurang, dengan Indikator :
- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri dan faktor-faktor presipitasi
Skala : 5 = Konsisten menunjukkan
- Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
4 = Sering 3 = Kadang-kadang 2 = Jarang 1 = Tidak pernah
- Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
Tujuan No
Indikator
Awal 1
2
3
4
5
1.
Mampu mengontrol nyeri
3
√
2.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3
√
- Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Rasional
- Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. - Pengalaman klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini. - Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang. - Dukungan merupakan support sistem yang paling efektif dalam mengelola pasien - Lingkungan sangat berpengaruh terhadap suasana hati, suasana hati berkaitan erat dengan tingkat nyeri - Penggunaan teknik non farmakologi (seperti relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, massage, aplikasi panas-dingi) diharapkan pasien tidak tergantung dengan obatobatan sehingga pasien bisa melakukan manajemen nyeri dengan mandiri.
- Pilih dan lakukan penanganan
2.
3.
Mampu mengenali nyeri
3
4.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3
nyeri (farmakologis/ non farmakologis). - Ajarkan teknik non farmakologi
NOC: pola eliminasi membaik setelah IC : urinary elimination dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 b. d. infeksi saluran kemih jam, dengan kriteria hasil: 1. memonitor eliminasi urin meliputi frekuensi, pola eliminasi membaik, tidak terjadi tandakonsistensi, volume dan tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria) warna warna, jumlah urin dbn 2. memonitor tanda dan gejala urin bebas partikel ISK 3. mendorong meningkatkan pemasukkan cairan 4. kaji keluhan kandung kemih penuh Kerusakan eliminasi urin
1. mengetahui urin
karakteristik
2. mengetahui apakah ada ISK 3. menyeimbangkan cairan yang keluar 4. mencegah nyeri karena kandung kemih penuh
2.
3.
Mampu mengenali nyeri
3
4.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
3
NOC: pola eliminasi membaik setelah IC : urinary elimination dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 b. d. infeksi saluran kemih jam, dengan kriteria hasil: 1. memonitor eliminasi urin meliputi frekuensi, pola eliminasi membaik, tidak terjadi tandakonsistensi, volume dan tanda gangguan berkemih (urgensi, oliguri, disuria) warna warna, jumlah urin dbn 2. memonitor tanda dan gejala urin bebas partikel ISK 3. mendorong meningkatkan pemasukkan cairan 4. kaji keluhan kandung kemih penuh Kerusakan eliminasi urin
NOC : 3.
nyeri (farmakologis/ non farmakologis). - Ajarkan teknik non farmakologi
Kurangnya
terhadap
pengetahuan
b.
kurangnya informasi.
d.
Indikator :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Skala : 1= Tidak ada 2 = Terbatas 3 = Cukup 4 = Banyak 5 = Luas
karakteristik
2. mengetahui apakah ada ISK 3. menyeimbangkan cairan yang keluar 4. mencegah nyeri karena kandung kemih penuh
Teaching : disease Process - Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
kondisi,
prognosis, dan kebutuhan pengobatan
- Kowlwdge : disease process - Kowledge : health Behavior
1. mengetahui urin
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat - Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat - Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat - Hindari jaminan yang kosong - Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit - Diskusikan pilihan terapi atau penanganan - Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber
- Mempermudah dalam memberikan penjelasan pada
klien - Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
- Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas - Memberi gambaran tentang penyakit dan pilihan terapi yang bisa digunakan
terhadap
kondisi,
prognosis, dan kebutuhan pengobatan
b.
kurangnya informasi.
d.
Indikator :
- Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Skala : 1= Tidak ada 2 = Terbatas 3 = Cukup 4 = Banyak 5 = Luas
- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. - Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat - Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat - Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat - Hindari jaminan yang kosong - Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit - Diskusikan pilihan terapi atau penanganan - Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan - Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat - Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat - Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
klien - Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas
- Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas - Memberi gambaran tentang penyakit dan pilihan terapi yang bisa digunakan
agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat - Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN ISK (Infeksi Saluran Kencing)
A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 07 Mei 2013
Jam
: 10.00 WIB
1. Identitas Nama
: TN. S
Umur
: 47 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Sungalangu RT 03/RW 01 Karang lewas
No. Reg
: 275403
Diagnosa Medis
: ISK
ASUHAN KEPERAWATAN TN. S DENGAN ISK (Infeksi Saluran Kencing)
A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 07 Mei 2013
Jam
: 10.00 WIB
1. Identitas Nama
: TN. S
Umur
: 47 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan
: Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Sungalangu RT 03/RW 01 Karang lewas
No. Reg
: 275403
Diagnosa Medis
: ISK
Sumber informasi
: Klien, keluarga klien, status klien, perawat ruangan.
Penanggung jawab Nama
: Tn. Mahwadi
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Majapura Rt 02 Rw 01 Bobotsari
Pekerjaan
: Pedagang
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Masuk RS Klien mengatakan nyeri perut bagian kanan dan kiri 2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan menjalar ke pinggang sejak 4 hari yang lalu, dan BAK tidak lancar. Ketika BAK, klien merasa sakit. Klien datang diantar keluarga ke IGD RS pada tanggal 06 Mei 2013, jam 20.00 .
3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien tidak pernah dirawat di RS dan belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat hipertensi dan tidak memiliki riwayat diabetes meilitus. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien belum ada yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien. Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit menurun seperti hipertensi dan juga tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, asma dan penyakit menular lainn ya. Genogram :
3. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pemeliharaan Kesehatan S : Klien mengatakan, jika ada anggota keluarga yang sakit, maka akan dibawa ke puskesmas. O : klien langsung dibawa ke layanan kesehatan (sekarang sedang dirawat di ruang Mawar RSUD Prof. Margono Soekardjo) 2. Nutrisi Metabolik S : Sebelum sakit, klien mengatakan, klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan porsi makannya. Klien sering minum kopi, dan teh. Minum air putih kurang hanya 1 gelas/hari. Selama sakit, klien mengatakan, klien makan 3 kali sehari, dengan hanya makan ½ porsi setiap harinya. Klien minum 1 gelas sehari.
O : Terdapat sisa makanan di meja klien. Klien mendapatkan diit nasi lembek. 3. Eliminasi S : Klien mengatakan, sudah BAB, BAK klien kurang lancar. O : tidak terdapat massa pada abdomen. Nyeri tekan di bagian perut kanan. 4. Aktivitas Kemampuan
0
1
2
3
4
Perawatan Diri
Makan/minum
*
Mandi Toileting
* *
Berpakaian
*
Mobilitas di tempat tidur
*
Ambulasi/ROM
*
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Kesimpulannya : Klien mampu melakukan makan/minum secara mandiri. Mandi, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, ambulasi/ROM klien dibantu oleh keluarga. Klien melakukan toileting dibantu menggunakan alat.
5. Pola Persepsi Kognitif S : Klien mengatakan nyeri perut, BAK kurang lancar O : Klien mampu menjawab setiap pertanyaan perawat dan dapat berkomunikasi dengan baik. 6. Pola Istirahat S : klien mengatakan, selama sakit klien bisa untuk tidur, tetapi gelisah. Sering terbangun untuk BAK O : klien tampak tidak segar 7. Konsep Diri S : Klien mengatakan menerima atas semua keadaan yang dialaminya saat ini. Klien dan keluarga mempunyai keinginan dan berharap bisa cepat sembuh. O : klien kooperatif ketika dilakukan tindakan keperawatan
8. Pola Peran dan Hubungan S : klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik. O : Selama dirawat di rumah sakit, klien ditemani oleh keluarga 9. Pola Reproduksi dan Seksual S : Klien mengatakan sudah menikah, memiliki 1 anak perempuan O : klien ditemani oleh keluarganya selama di rumah sakit 10. Pola Pertahanan Diri/Koping S : Klien mengatakan, jika terdapat masalah dikeluarganya, maka akan secepat mungkin diselesaikan. Klien juga mengatakan dia selalu menceritakan setiap masalahnya kepada istri dan anak-anaknya. O : klien dirawat di RS atas hasil musyawarah dari keluarga 11. Keyakinan dan Nilai S :Klien mengatakan beragama islam. Selama dirawat di rumah sakit, keluarga mengatakan klien jarang sholat karena kondisinya lemah. DO : klien tampak berdoa ketika dilakukan tindakan keperawatan
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
: Sedang
b. Kesadaran
:
a. Mata
:4
b. Verbal
:5
c. Motorik
:6
+
------------------------------15
Tanda-tanda vital : TD=90/60 mmHg, N=60x/menit, RR=20x/menit, 0
S=36,6 C
compos
metis
c. Head to toe 1) Kepala Rambut lurus, terlihat rapi, sedikit beruban, bentuk kepala mesocephal, tidak terdapat luka didaerah kepala. 2) Mata Bentuk mata simetris dan bulat, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, dan tidak terdapat sekret. 3) Hidung Bentuk hidung normal, tidak ada obstruksi atau polip hidung. 4) Telinga Telinga normal 5) Mulut Bentuk mulut normal, bibir dan mukosa kering, berwarna cokelat, tidak sianosis. 6) Leher Tidak terdapat pembesaran nodul dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 7) Dada Bentuk dada simetris. Tidak terdapat tarikan dinding dada. 8) Abdomen Tidak terdapat massa pada abdomen, terdapat nyeri tekan, terdengar bising usus 15x/menit 9) Genetalia terpasang kateter 10) Anus Tidak terdapat hemoroid. 11) Ekstremitas Ektremitas kanan kiri bisa digerakkan, tangan sebelah kiri terpasang infus.
5. Pemeriksaan Penunjang a. Hematologi 1) Darah lengkap Hb
= 14,6 g/dL
N= 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit
= 8680 /uL
N= 4800 – 10.800 /uL
Hematokrit
= L 39%
N= 42 – 52 %
Eritrosit
= L 4,6 x 10^6 /uL
N= 4,7 – 6,1 x 10^6 /uL
Trombosit
= 200.000 /uL
N= 150.000 – 450.000 /uL
MCV
= 85,1 fL
N= 79,0 - 99,0 fL
MCH
= H 31,6 pg
N= 27,0 – 31,0 pg
MCHC
= H 37,2 %
N= 33,0 – 37,0 %
RDW
= 12,6
N= 11,5-14,5
MPV
=10,6fL
N=7,2-11,1fL
Basofil
= 0,2 %
N= 0,0 – 1,0 %
Eosinofil
= H 6,6 %
N= 2,0 – 4,0 %
Batang
= L 0,0 %
N= 2,00 – 5,00 %
Segmen
= 49,7 %
N= 40,0 – 70,0 %
Limfosit
= 28,9 %
N= 25,0 – 40,0 %
Monosit
= H 14,6 %
N= 2,0 - 8,0 %
SGOT
= 16 U/L
N= 15-37
SGPT
= 12 U/L
N= 30-65
2) Hitung jenis
3) Kimia Klinik
Urreum Darah = 19,5 mg/dL
N= 14,98- 38,52
GDS Sewaktu
= 90 mg/dL
N= <= 200 mg/dL
Creatinin
= 0,80 mg/dL
N= 0,80-1,30
b) Urin -
-
Fisis Warna
Kuning
N= kuning muda-tua
Kejernihan
agak keruh
N=jernih
Bau
khas
N=khas
1,025
N= 1,010-1,030
Kimia Berat jenis
-
pH
6,0
N= 4,6-7,8
Leukosit
-
N= -
Nitrit
-
N= -
Protein
-
N= -
Glukosa
normal
N=Normal
Keton
-
N= -
Urobilinogen
normal
N= Normal
Bilirubin
-
N= -
Eritrosit
-
N= -
Leukosit
1-2
N= -
Epitel
0-1
N= -
Silinder hialin
-
N= -
Silinder lilin
-
N= -
Granuler halus
-
N= -
Granuler kasar
-
N= -
Kristal
caoX+2
N= -
Bakteri
+
N= -
Tricomonas
-
N= -
Jamur
-
N= -
Sedimen
6. Terapi Tanggal 06 Mei 2013 a. infus RL 20tpm b. inj. Cefrotaxime 2 x 1gr c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg
Tanggal 07 Mei 2013 a. Infus RL 20 tpm b. inj. Cefrotaxime 2 x 1gr
c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg konsul Bedah : a. inj. Ceftriaxone 1 x 2gr b. inj. Metronidazole 3 x 500 mg c. inj. Ketorolac 2 x 30 mg d. inj. Raniitidin 3 x 50 mg
B. ANALISIS DATA
No
Tanggal
Data
Problem
1.
07-05-2013
DS : -klien mengatakan Nyeri Akut nyeri pada bagian perut,
baagian
pinggang
DO: -
Klien tampak nyeri,
-
TTV : TD : 90/60 mmHg N : 60 x/menit RR : 20 x/menit 0
S : 36,6 C
07 mei 2013
DS : klien mengatakan Perubahan BAK tidak lancar
07 mei 2013
Agen biologis
menjalar
ke
Etiologi
Pola
DO : klien terpasang DC
eliminasi urin
DO : nokturia
Gangguan Pola tidur
Cidera
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D. NURSING CARE PLANE (NCP)
Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk melakukan perawatan diri untuk diri sendiri. Batasan katakteristik : -
Tidak mampu mengenakan pakaian
-
Badan kering
-
Tidak mampu pergi ke toilet
-
Tidak mampu membasuh tubuh
-
Tidak mampu mengakses kamar mandi
Faktor yang berhubungan :
-
Gangguan musculoskeletal
-
kelemahan
Diagnosa
Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Defisit
Setelah dilakukan perawatan
Self care assistance:
perawatan
3x24 jam diharapkan klien
ADLs
diri
dapat melakukan perawatan
berhubungan
diri dengan indicator:
klien untuk
kemajuan
dengan
Self Care Activity Of Daily
melakukan
aktivitas klien
gangguan
Living
perawatan diri secara
neuromuscul ar
Indikator
Awal
Target
1. Makan
2
3
2. Berpakai
2
3
3. Tolieting
2
3
4. Mandi
2
3
5. Kebersih
2
3
an
1. Pantau kemampuan
mandiri 2. Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian
1. Untuk mengetahui perkembangan
2. Untuk memenuhi perawatan diri klien 3. Agar
penggunaan alat
mempermudah
untuk personal
klien dalam
hygiene, toileting,
melakukan
dan makan
perawatan diri
3. Sediakan barang-
an diri 6. Oral
2
3
Hygiene
barang yang
perawatan diri
diperlukan klien,
dapat terpenuhi
seperti deodoran, Keterangan: Ket : skala 1 (tidak adekuat), 2 (sedikit adekuat), 3 (moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
5. Meningkatkan
sabun, mandi, sikat
kemampuan
gigi, dll
klien dalam
4. Bantu klien dalam
melakukan
penerimaan
aktivitas
ketergantungan
sehari-hari
terhadap orang lain
6. Memberikan
dalam memenuhi
kesempatan
kebutuhannya
kepada klien
5. Dorong klien untuk
untuk
melakukan aktivitas
meningkatkan
kehidupan sehari-
kemampuan
harinya sesuai
mandi
dengan tingkat kemampuan 6. Dorong klien untuk
7. Agar klien dapat melakukan
mandi tetapi berikan
aktivitas secara
bantuan ketika klien
mandiri
tidak dapat melakukanya 7. Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisi secara rutin
E. IMPLEMENTASI
4. Agar
Tanggal/Jam
No.
Implementasi
Respon Pasien
DP 23-04-2013
1
(08.00 WIB)
a. Mengkaji keluhan
S : klien mengatakan
utama pasien
masih pusing, susah
b. Memberikan injeksi (09.00 WIB)
menggerakkan tubuh
Piracetam 3x1, furosemid 1x1, Taxelin
O:
2 x 250 mg, dan Asam
- Infus RL 20 tpm
Tranex 2 x 50 mg,
- Injeksi Piracetam 3x1,
manitol 125 mg. c. Memonitor dan
09.30 WIB
bagian kiri.
furosemid 1x1, Taxelin 2 x 250 mg, dan Asam
mengkaji kemampuan
Tranex 2 x 50 mg,
klien untuk perawatan
manitol 125 mg.
diri
- Klien tampak susah menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah Kekuatan otot 5 1 5 1 - keluarga klien
membantu ADL’s klien
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi keperawatan 24-04-2013 (08.00 WIB)
1
a. Mengkaji keluhan klien b. Memberikan injeksi Piracetam 3x1,
S : klien mengatakan pusing sudah berkurang, masih
Paraf
furosemid 1x1, Taxelin
susah menggerakkan
2 x 250 mg, dan Asam
tubuh bagian kiri.
Tranex 2 x 50 mg,
O:
manitol 125 mg.
- Infus RL 20 tpm
c. Membantu menyiapkan
(09.30 WIB)
kebutuhan klien seperti
furosemid 1x1, Taxelin
bedak
2 x 250 mg, dan Asam
d. Membantu klien untuk makan dan (12.00 WIB)
- Injeksi Piracetam 3x1,
menyiapkan sedotan untuk klien minum e. Memotivasi klien untuk
Tranex 2 x 50 mg, manitol 125 mg. - Klien masih tampak susah menggerakan tubuh bagian kiri dan
selalu mengerakkan
lemah
ekstremitas sesuai
Kekuatan otot
dengan kemampuannya
5 1 5 1 - Klien tampak lebih wangi - Klien tampak leboh segar A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan 25-04-2013 (08.00)
a. Memberikan injeksi
S : klien mengatakan
Piracetam 3x1,
pusing sudah
furosemid 1x1, Taxelin
berkurang,
2 x 250 mg, dan Asam
O:
Tranex 2 x 50 mg,
- Infus RL 20 tpm
manitol 125 mg.
- Injeksi Piracetam 3x1,
(09.00)
b. Mengkaji keluhan
furosemid 1x1, Taxelin
pasien
2 x 250 mg, dan Asam
c. Membantu keluarga
Tranex 2 x 50 mg,
untuk menyisir rambut (10.00)
klien
manitol 125 mg. - Klien masih tampak
d. Memotong kuku klien
susah menggerakan tubuh bagian kiri dan
(10.45)
lemah Kekuatan otot 5 1 5 1 - Rambut Klien tampak lebih rapih - Kuku klien bersih A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan : monitor
kemampuan ADL’s klien
F. EVALUASI
Tanggal/
NO.DP
Evaluasi
Jam 25-04-2013 (12.00 WIB)
1
S: klien mengatakan pusing sudah berkurang, O: - Klien masih tampak susah menggerakan tubuh bagian kiri dan lemah Kekuatan otot 5 1
Paraf
5 1 - Rambut Klien tampak lebih rapih - Kuku klien bersih - Toileting klien masih dibantu dengan DC
Indikator 1. 2. 3. 4. 5.
Makan Berpakaian Tolieting Mandi Kebersihan diri 6. Oral Hygiene
Awal 2 2 2 2 2
Skala Sekarang 3 2 2 3 3
Target 3 3 3 3 3
3
3
2
Keterangan :
skala 1 (tidak adekuat), 2
(sedikit adekuat), 3
(moderat adekuat), 4 (substansi adekuat), 5 (total adekuat).
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi keperawatan : monitor
kemampuan ADL’s klien
