ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RUMAH SAKIT I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari tanggal A. Identitas Klien Nama : Tn. S Umur : 77 tahun Agama : Islam Pekerjaan : Pensiunan PNS Alamat : Tanggal Masuk: 14 Juni 2005 jam 14.45 WIB DX Medis : Gagal Nafas, PSA/SH, Sepsis, MRSA No Register : 5103659 B. Riwayat Keperawatan 1. Keluhan Utama: klien tidak sadar 2. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum masuk RS klien terjatuh terpeleset di kamar mandi terus tidak sadar, setelah beberapa jam klien mengalami demam, nafas sesak kemudian dibawa ke RSDK lewat IGD. Di IGD diberikan tindakan pasang ET, periksa darah lengkap, pasang infuse, kemudian dirawat di ICU sampai pengkajian dilakukan 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung sudah 5 tahun Riwayat Parkinson sudah 2 tahun Riwayat Hemiparese sudah 2 tahun C. Pengkajian Primer
1. Airways Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2. Breathing Memakai ET no 7,5 dengan ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin:10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO2: 96, bunyi ronchi kasar seluruh area paru. 3. Circulation o
TD: 147/86 mmHg, HR: 100 x/mnt, MAP: 94, suhu: 36,5 C, edema ekstremitas atas dan bawah, capillary refill <> D. Pengkajian sekunder 1. Kepala : Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala 2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil isokor 2 mm, tidak ada hematom kelopak mata 3. Hidung : Terpasang NGT, ada lendir kental saat dilakukan isap lendir 4. Telinga : Tampak bersih, tidak ada discharge 5. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, JVP meningkat 6. Thorak : Paru Inspeksi : Pengembangan paru simetris kanan dan kiri Palpasi : Sterm fremitus kanan dan kiri sama Perkusi : Sonor seluruh lapang pandang paru Auskultasi : Ronchi terdengar seluruh lapang paru Jantung Inspeksi : iktus cordis tak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC 5, 2 cm LMCS Perkusi : Suara pekak, konfigurasi dalam batas normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, gallops ( -), murmur (-)
7. Abdomen Inspeksi : Datar Auskultasi : Bising usus normal, 15 x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan lien 8. Ekstremitas : Edema ekstremitas atas dan bawah 9. Data Penunjang: a. Laboratorium: Tanggal 21Juni 2005: Kultur
steril tidak ada kuman
Tanggal 5 Juli 2005: Kultur
darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis
Kultur
urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
Kuman
resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam
MRSA
dan MRSE
Tanggal 7 Juli 2005 Darah
Urin
b : 8,7 gr%
H:6
t : 26,3 %
rot : 30 mg/dl
ritro : 2,67 jt/mmk
ed : negative
CH : 32,70 pg
iment
CV : 98,70
p cell : 7 – 10 LPK
euko : 11,0 rb/mmk
euko : 10 – 15 LPB
rea : 104 mg/dl
ritrosit : 30 – 40 LPB
reatin : 0,99 mg/dl
a ox : -
a : 130 mmol/L
sam urat : -
: 5,0 mmol/L
riple phosfat: -
l : 106 mmol/L
morf : -
a : 2,1 mmol/L
el hialin : -
g : 0,91 mmol/L
el granula: akteri : positif
BGA tanggal 5 Juli 2005 jam 09.45 wib PH : 7,36 PCO2 : 37,4 mmHg PO2 : 58,6 mmHg HCO3 : 24,5 BE : 0,7 BE ecf : - 0,5 AaDO2: 143 SaO2 : 93 % b. Foto Rontgen CT Scan tanggal 15 Juni 2005 Perdarahan
intra serebral region transversal kiri dengan edema
Perdarahan
subarachnoid
Subdural
higroma region fronto temporal kanan, temporo parietal kiri dan interhemisfer serebri
Foto Thorak 15 Juni 2005 Bronkiektasis
kanan dan kiri, gambaran pneumonia
c. Terapi Program Infus:
Oral:
omafusin I
equien 400 mg tiap 24 jam
albumin I
iclopidin 200 mg / 24 jam
ima Hes I
SA 80 gr / 24 jam
LI
aCO3 500 mg / 8 jam
Injeksi:
ropranolol 10 mg / 8 jam
mikin 1 gr/ 24 jam
Repirator
ootrophyl 3 gram /6 jam
CPAP
it C 1 amp / 8 jam
FiO2 30 %
it K 1 amp /8 jam II. ANALISA DATA NO
1
DATA FOKUS
MASALAH
DS:
Sumbatan jalan nafas
Bersihan
DO:
dan kurangnya
nafas tidak efektif
alan nafas secret kental produktif da reflek batuk bila dilakukan isap lendir 2
ETIOLOGI
ventilasi sekunder terhadap retensi lendir
DS:
Akumulasi protein
Gangguan
DO:
dan cairan dalam
pertukaran gas
onchi terdengar seluruh lapang paru
jalan
interstitial / area alveolar
ronkiektasis kanan dan kiri, gambaran pneumonia GA tanggal 3
DS:-
Ketidakmampuan
Perubahan pola
DO:
menelan
nutrisi
erpasang NGT lien tidak sadar reflek menelan tidak ada CT Scan tanggal 15 Juni 2005:
Perdarahan intra serebral region transversal kiri dengan edema erdarahan subarachnoid Subdural higroma regio fronto temporal kanan,
temporo
parietal
kiri
dan
interhemisfer serebri 4
DS:
Penggunaan ventilasi
DO:
mekanik
Resiko cidera
emakai ventilator mode CPAP, FiO2: 30 %, nafas mesin: 10, nafas klien: 28 x/mnt, SaO 2: 96. 5
DS:
Pemasangan selang
Resiko tinggi
DO:
ET dengan kondisi
terhadap infeksi
lien tidak sadar
lemah
lien terpasang DC, NGT, Infus lien terpasang ET dan ventilator eukosit: 11,0 rb/mmk agal Nafas, PSA/SH, 6
DS:
Adanya sumber
Resiko terhadap
DO:
penularan dari
penularan lewat
kuman stapilokokus
udara
X Medis: Sepsis, MRSA Tanggal 5 Juli 2005: ultur darah: ditemukan kuman Stapilokokus Epidedermis ultur urin: ditemukan kuman Stapilokokus Aeureus
uman resisten terhadap semua Cephalosforin dan Beta Lactam RSA dan MRSE III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar c. Perubahan pola makan berhubungan dengan ketidakmampuan menelan d. Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah f. Resiko terhadap penularan lewat udara berhubungan dengan adanya sumber penularan dari kuman stapilokokus IV. RENCANA TINDAKAN TGL
9/7/05
DP
1
TUJUAN & KRITERIA HASIL
INTERVENSI
Setelah dilakukan tindakan
atat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama jalan nafas
atat refleks batuk dan lendir yang keluar
efektif.
Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi
Kriteria hasil:
kental
unyi nafas bersih
erikan humidifikasi pada jalan nafas
ecret berkurang atau hilang
Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas Berikan cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket erikan O2 sesuai kebutuhan tubuh
erikan fisioterapi dada 9/7/05
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan
Criteria hasil:
atat adanya sianosis
erbaikan oksigenasi adekuat:
bservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia
kesadaran GA dalam batas normal ebas distres pernafasan 3
Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang
pertukaran gas adekuat
akral hangat, peningkatan
9/7/05
aji status pernafasan
erikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik aji seri foto dada wasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
Setelah dilakukan tindakan
aji status gizi klien
keperawatan selama 1x24 jam
aji bising usus
klien mempertahankan kebutuhan nutrisi Criteria hasil:
Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi Pertahankan asupan kalori dengan makan per
Laborat Hb, protein dalam batas sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi normal eriksa laborat darah rutin dan protein Makanan dapat masuk sesuai dietnya 9/7/05
4
Setelah dilakukan tindakan
Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam
keperawatan selama 1x24 jam
pada ukuran tekanan
klien bebas dari cidera selama
bservasi tanda dan gejala barotrauma
ventilasi mekanik Criteria hasil: idak ada cidera pada pernafasan ernafasan klien terkendali normal
Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal aji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi
onitor terhadap distensi abdomen 9/7/05
5
Setelah dilakukan tindakan
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap
keperawatan selama 1x24 jam
penghisapan
infeksi nosokomial dapat
Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas
terkendali Criteria hasil: idak ada tanda-tanda infeksi eukosit dalam batas normal
sesuai indikasi Pertahankan
teknik
steril
bila
melakukan
penghisapan (pakai sarung tangan steril) anti sirkuit ventilator tiap 72 jam akukan pembersihan oral tiap shift onitor tanda vital terhadap infeksi antau keadaan umum antau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas erikan antibiotic amikin 1 gram/ 24 jam
9/7/05
6
Setelah dilakukan tindakan
ertahankan klien di ruang isolasi
keperawatan selama 3x24 jam
akukan pemantauan alat dan bahan yang
penularan tidak terjadi
digunakan klien
Criteria hasil:
empatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah
lien berada di kamar isolasi
dipakai klien
emua bahan dan alat yang
indari kontak secara langsung dengan klien dan
dipakai klien ditempatkan
alat serta bahan yang dipakai klien
tersendiri
erikan penkes terhadap keluarga maupun
ersedianya baju khusus untuk perawat maupun pengunjung
pengunjung antau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin akai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan
V. IMPLEMENTASI & EVALUASI TANGGAL 9 JULI 2005 TGL JAM
9/7/05
DP
1
21.00
IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN
EVALUASI
encatat karakteristik bunyi nafas
10/7/05 jam 07.00 WIB
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
24.00
S: -
encatat karakteristik batuk, dan lendir
05.00
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar
O:
07.00
Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi
onchi (+)
untuk membuang sekresi yang lengket
endir keluar lebih
R: lendir dapat keluar lebih encer
encer osisi elevasi 30
emberikan humidifikasi pada jalan nafas
0
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan
asalah teratasi posisi
tubuh/kepala
dan sebagian
gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 30
P: 0
anjutkan intervensi
Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya bernafas R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% emberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk batuk emonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 9/7/05
2
engkaji status pernafasan
10/7/05 jam 07.00
TTD
21.00
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB
24.00
FiO2 30% engkaji penyebab adanya penurunan PaO2
05.00
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
07.00
encatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis
S: O: espirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 %
Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan idak ada sianosis hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal
A: asalah teratasi
empertahankan bantuan nafas dengan ventilator sebagian mekanik
P:
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien
anjutkan intervensi sebelumnya
9/7/05
3
engkaji kebutuhan gizi klien
10/7/05
21.00
R: 1400 kkal, 60 gr protein
WIB
24.00
engkaji bising usus klien
S: -
05.00
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
07.00
empertahankan asupan kalori dengan makan per
jam
07.00
O: iit masuk
sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
idak ada muntah
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
esidu negative
emantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
U 20 x/mnt :Masalah
teratasi
sebagian :Lanjutkan intervensi sebelumnya 9/7/05
4
emonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 10/7/05
jam
07.00
21.00
pada ukuran tekanan
WIB
24.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
S: -
05.00
engobservasi tanda dan gejala barotrauma
07.00
O:
R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
idak ada peningkatan
Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam penarikan selang endotrakeal
idak ada barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester
T terpasang tetap
terpasang kuat, balon ET terisi cukup
A:
engkaji panjang selang ET dan catat panjang
asalah teratasi
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama
P:
Memberikan antasida dan beta bloker lambung anjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk emonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 9/7/05
5
engevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 10/7/05
21.00
tiap penghisapan
WIB
24.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
S: -
05.00 07.00
Menampung
specimen
untuk
kultur
07.00
dan O:
sensitivitas sesuai indikasi Mempertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril)
jam
endir dapat keluar eknik steril dilakukan anda vital dalam
R: sudah memakai sarung tangan dan masker batas normal tiap melakukan tindakan ultur MRSA & emberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr MRSE
R: obat masuk tidak ada alergi elakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih emantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur
A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi sebelumnya
dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, 0
suhu: 36,8 C 9/7/05
6
empertahankan klien di ruang isolasi
10/7/05
21.00
R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar
WIB
24.00
tertutup
S: -
07.00
elakukan pemantauan alat dan bahan yang
jam
07.00
O:
digunakan klien
lien dirawat di ruang
R: tempat yang tersedia sudah digunakan
isolasi
enempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
ahan dan alat disendirikan asker, jas, sarung
enghindari kontak secara langsung dengan klien tangn dipakai setiap tindakan dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan
eluarga dapat
jas setiap melakukan tindakan
mengerti dan
emberikan penkes terhadap keluarga maupun
mengangguk ultur MRSA &
pengunjung
MRSE
R: keluarga dapat memahami dan setuju.
A:
emantau hasil laborat kultur dan sensitivitas,
asalah teratasi
baik darah maupun urin
sebagian
R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus P: (MRSA & MRSE)
anjutkan intervensi
emakai sarung tangan, masker, dan jas yang
sebelumnya
tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi VII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TANGGAL 10 JULI 2005 TGL JAM
10/7/05 21.00 24.00
DP
1
IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN
EVALUASI
encatat karakteristik bunyi nafas
11/7/05 jam 07.00 WIB
R: ronchi (+) paru kanan dan kiri
S: -
encatat karakteristik batuk, dan lendir
05.00
R: reflek batuk (+) bila isap lendir, lendir keluar
O:
07.00
Memberikan cairan garam faal sesuai indiaksi
onchi (+)
untuk membuang skresi yang lengket
endir keluar lebih
R: lendir dapat keluar lebih encer
encer osisi elevasi 30
emberikan humidifikasi pada jalan nafas
0
R: aguades masuk kedalam penampung sesuai A: level Mempertahankan
asalah teratasi posisi
tubuh/kepala
dan sebagian
gunakan ventilator sesuai kebutuhan R: posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 30
P: 0
anjutkan intervensi
Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya sebelumnya bernafas
TTD
R: pola nafas memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, FiO2 30% emberikan fisioterapi dada R: fisioterapi dada sudah dilakukan klien batuk batuk emonitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental R: BC + 107, turgor baik 10/7/05
2
engkaji status pernafasan
11/7/05 jam 07.00
21.00
R: memakai mode CPAP, F: 12, klien 14 x/mnt, WIB
24.00
FiO2 30% engkaji penyebab adanya penurunan PaO2
05.00
R: adanya gangguan ventilasi dan perfusi paru
07.00
encatat adanya sianosis R: tidak ada sianosis Mengobservasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia R: SaO2 96%, BGA: dalam batas normal empertahankan bantuan nafas dengan ventilator mekanik
S: O: espirasi dengan vent.mode CPAP, FiO2 30 % idak ada sianosis : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi sebelumnya
R: ventilator terpasang sesuai kebutuhan klien 10/7/05
3
engkaji kebutuhan gizi klien
11/7/05
21.00
R: 1400 kkal, 60 gr protein
WIB
24.00
engkaji bising usus klien
S: -
05.00
R: BU normal, 20 x/mnt, residu negatif
O:
07.00
Mempertahankan asupan kalori dengan makan
iit masuk
jam
07.00
per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi
idak ada muntah
R: diet masuk, residu negative, tidak ada muntah
esidu negative
emantau hasil darah rutin dan protein R: Hb 10,3 gr%, Albumin: 2,8 mg/dl
U 20 x/mnt : Masalah teratasi sebagian : Lanjutkan intervensi sebelumnya
10/7/05
4
emonitor ventilator terhadap peningkatan tajam 11/7/05
21.00
pada ukuran tekanan
WIB
24.00
R: tidak ada peningkatan tekanan yang tajam
S: -
05.00 07.00
engobservasi tanda dan gejala barotrauma R: tidak ada tanda dan gejala barotrauma
jam
07.00
O: idak ada peningkatan
Memposisikan selang ventilator untuk mencegah tekanan yang tajam penarikan selang endotrakeal
idak ada barotrauma
R: sirkuit letak lebih rendah dari ET, plester
T terpasang tetap
terpasang kuat, balon ET terisi cukup
A:
engkaji panjang selang ET dan catat panjang
asalah teratasi
R: ET posisi tetap pada angka 21, paru kanan sebagian dan kiri terdengar sama
P:
Memberikan antasida dan beta bloker lambung anjutkan intervensi sesuai indikasi sebelumnya R: sukralfat 500 mg sudah masuk emonitor terhadap distensi abdomen R: tidak ada distensi abdomen 10/7/05 21.00
5 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum 11/7/05
tiap penghisapan
WIB
jam
07.00
24.00
R: warna putih, lendir keluar 5 cc an
05.00
Menampung
specimen
untuk
S: kultur
dan O:
sensitivitas sesuai indikasi
07.00
endir dapat keluar
Mempertahanakan teknik steril bila melakukan eknik steril dilakukan penghisapan (pakai sarung tangan steril) anda vital dalam R: sudah memakai sarung tangan dan masker batas normal tiap melakukan tindakan emberikan injeksi antibiotic Amikin 1 gr R: obat masuk tidak ada alergi elakukan pembersihan oral R: mulut klien tampak bersih emantau keadaan umum R: KU lemah, kesadaran sopor
ultur MRSA & MRSE A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi
emantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur sebelumnya dan sensitivitas R: kultur ada kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emonitor tanda vital terhadap infeksi R: TD: 112/63 mmHg, MAP: 75, HR: 83 x/mnt, 0
suhu: 36,8 C 10/7/05
6
empertahankan klien di ruang isolasi
11/7/05
21.00
R: klien tetap di ruang tersendiri dan kamar
WIB
24.00
tertutup
S: -
07.00
elakukan pemantauan alat dan bahan yang
jam
07.00
O:
digunakan klien
lien dirawat di ruang
R: tempat yang tersedia sudah digunakan
isolasi
enempatkan tersendiri baju dan alat lain yang sudah dipakai klien R: alat dan bahan dimasukkan dalam bak khusus
ahan dan alat disendirikan asker, jas, sarung
enghindari kontak secara langsung dengan klien tangn dipakai setiap tindakan dan alat serta bahan yang dipakai klien R: sudah memakai masker, sarung tangan dan
eluarga dapat
jas setiap melakukan tindakan
mengerti dan
emberikan penkes terhadap keluarga maupun pengunjung R: keluarga dapat memahami dan setuju. emantau hasil laborat kultur dan sensitivitas, baik darah maupun urin R: kultur ditemukan adanya kuman stapilokokus (MRSA & MRSE) emakai sarung tangan, masker, dan jas yang tersedia setiap melakukan tindakan keperawatan R: sudah dilakukan perawat jaga ruang isolasi
mengangguk ultur MRSA & MRSE A: asalah teratasi sebagian P: anjutkan intervensi sebelumnya
