La frecuencia del pulso y el contorno LA FRECUENCIA DEL PULSO I. INTRODUCCIN Tomar el pulso del paciente es una de las técnicas más antiguas de la exploración física, practicado siempre hace como 3500 aC por los médicos del antiguo Egipto, quienes creían que el deilitamiento del pulso indicaa enfermedad!" El pulso fue uno de los temas fa#oritos de $aleno %"&'( &00dC) el mismo q escriió * tratados sore el pulso en los cuales oser#aa su #elocidad, fuer+a duración! -as primeras oser#aciones precisas de la frecuencia cardíaca se dieron por .ohn /oer %"1'( "*31), que pulicó sus oser#aciones clínicas en "*0* sore la ase de su in#ención, el medidor de pulso! -os primeros clínicos para estalecer la significación de la radicardia fueron 2dams to4es, que, entre "&* "1, se6alaron se6ala ron que no todas las con#ul con#ulsiones siones desma desmaos os represe representaan ntaan enfermedad enfermedad del cerero, pero en lugar podrían producirse deido al pulso lento!
II. T!CNICA -a maoría de los médicos suele determinar la frecuencia del pulso mediante la palpación del pulso radial o, con menos frecuencia, al escuchar los latidos del cora+ón con el estetoscopio es decir, el pulso apical! Contar el pulso durante 30 segundos duplicar el resultado es más exacto que contarlo por "5 segundos! En un pa paci cien ente te co con n un co cora+ ra+ón ón rá rápi pido do,, esp especi ecial alme ment nte e si el pa paci cien ente te titien ene e un una a firilación auricular, medir la tasa apical es más preciso que contar el pulso radial, 0 segundos de oser#ación es más preciso que !escucharlos por periodos más cortos! 7na diferencia entre la tasa de pulso radial la tasa apical %la tasa apical siempre es maor) se llama el déficit de pulso! 7n déficit del pulso tradicionalmente se asoc as ocia ia co con n la fifir rililac ació ión n au auri ricu cula lar, r, au aunq nque ue es un co com8 m8n n en enco cont ntra rarl rlo o co con n extrasístoles todos los ritmos cardíacos rápidos por sí mismo tiene poca importancia diagnóstica!
III. RECO"ENDACIONES 9uchos liros de texto indican que la frecuencia sinusal normal #aría de 0 latidos : min a "00 latidos : min, pero la información más reciente indica que el
ritmo cardíaco del '5 ; de las personas sanas oscila entre 50 latidos : min a '5 latidos : 9in< -a radicardia es una frecuencia de pulso de menos de 50 latidos : min< taquicardia es una frecuencia maor de "00 latidos : min!
I#. SI$NIFICADO CL%NICO 7n papel importante de cualquier signo #ital es proporcionar al clínico una temprana indicación de que prolemas puede tener el paciente! E=9 =ox "1(" muestra que el halla+go de la taquicardia sir#e para este papel tamién! En una amplia #ariedad de trastornos clínicos, incluendo el choque séptico, neumonía, infarto de miocardio, cálculo iliar, pancreatitis hemorragia pontina, el halla+go de la taquicardia %#arialemente se define como la tasa de> '0 latidos : min a> ""0 latidos : min) permite predecir tanto el aumento de complicaciones las tasas de super#i#encia %coeficiente de proailidad ?-@A B ",5 a la &5!1)! En pacientes con infarto de miocardio, el aumento del riesgo de resultados ad#ersos es un continuo, siendo maor para los pacientes con frecuencias cardíacas más altas persistentes si el paciente tiene una aa fracción de eección, toma medicamentos como el eta(loqueador o recie terapia tromolítica! En pacientes con shoc4 séptico, la relación entre la taquicardia la mortalidad es independiente de si el paciente recie medicamentos #asopresores , en pacientes con Demorragia pontina, la taquicardia es un meor predictor de la mortalidad que algunos otros halla+gos neurológicos, tales como la postura extensora o la ausencia de la retirada ante el dolor! -a ausencia de taquicardia, por otra parte, disminue la proailidad de mortalidad hospitalaria en pacientes con trauma, shoc4 séptico, o Demorragia pontina %-@ B 0," a 0,3< #er E=9 =ox "1(")! -as frecuencias cardíacas de menos de 50 latidos : min o maor de "&0 latidos : min pueden tamién indicar ritmos cardiacos que no sean el ritmo sinusal %por eemplo, loqueo completo de cora+ón, aleteo auricular), un tema discutido ampliamente en el capítulo "5
Las anor&alidades del contorno del pulso I. ALTERNANCIA DEL PULSO A. RESULTADOS -a alternancia del pulso descrie un pulso regular que se alterna con latidos fuertes déiles % /ig! "1(" ) ! El pulso dee ser asolutamente
regular
para
diagnosticar pulso alternante distinguirlo del pulso igeminal, que tamién tiene latidos de alterna fuer+a aunque el ritmo es irregular % #er Capítulo"5 ) ! En raras ocasiones, en pacientes con pulso alternante, el pulso déil es tan déil que es imperceptile, con sólo la mitad de los latidos de llegar
a
la
arteria
radial
%alternancia del total) !El pulso alternante suele ir acompa6ada de alternancia de la intensidad de los sonidos del cora+ón los murmullos %alternancia auscultación )! Traue descriió por primera #e+ el pulso alternante en "*&!
'. T!CNICA e palpa el pulso radial o mediante el manguito de presión arterial es la meor manera de detectar pulso alternante! Cuando se utili+a el manguito de presión arterial, el clínico dee dear de desinflar el manguito a la primera aparición de los ruidos de orot4off mantener la presión del manguito usto deao del ni#el sistólica durante #arios latidos! En los pacientes con pulso alternante, solamente los sonidos de orot4off pertenecen a los latidos fuertes que son escuchados!
Fespués de más desinflado del manguito, la presión del ra+alete cae con el tiempo por deao de la presión sistólica de los latidos más déiles, haciendo que la cadencia de sonidos de orot4off! -a diferencia usual en la presión sistólica entre los tiempos fuertes déiles es sólo el "5 a &0 mm Dg! El pulso alternante a menudo es más prominente en los latidos de inmediatos después de una pausa en el ritmo cardíaco! Típicamente, la pausa es causada por un latido prematuro o la terminación arupta de la taquicardia paroxística! G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L En pacientes con frecuencias cardíacas normales, el halla+go de pulso alternante indica disfunción #entricular i+quierda se#era, causada por isquemia o insuficiencia #al#ular, la hipertensión de larga duración, o miocardiopatía idiopática! En una serie de pacientes que se presentan para la cateteri+ación cardiaca, los in#estigadores uscaron específicamente pulso alternante después de latidos prematuros o "0 segundos de taquicardia auricular inducida por el marcapasosL -as personas con pulso alternante tu#ieron peores fracciones de eección presiones de llenado #entricular i+quierdo más altos que en aquellos que no se identificó el pulso! En los pacientes con ritmos cardíacos rápidos, el pulso alternante tiene menos importancia, a que incluso los pacientes con cora+ones normales desarrollan a #eces este pulso durante la taquicardia paroxística! 2demás, el pulso alternante rara #e+ puede reflear un loqueo de rama i+quierda intermitente que se alterna con latidos #entriculares que tienen conducción normal! H2TI$EJG2 Da haido un considerale deate sore si la causa principal de pulso alternante es la alternancia de la contractilidad intrínseca del cora+ón o alternancia de llenado de los #entrículos! 7na #ersión del argumento hemodinámico es particularmente con#incente! En los pacientes con un pulso regular, la suma de la duración de la sístole la duración de la diástole deerá ser constante! i la sístole se alarga por cualquier ra+ón, la diástole susiguiente deerá ser más corta< si la sístole acorta por cualquier ra+ón, la diástole deerá ser más larga! En pacientes con disfunción #entricular i+quierda,
un aumento repentino en el llenado #entricular %tal como la inducida por una pausa postextrasistólica) hace que la sístole produ+ca un fuerte latido, a pesar de que se necesite más tiempo de lo normal para que el cora+ón deilitado expulse esta sangre %es decir, alargando así la sístole)! 2l prolongar la sístole, el latido fuerte hace que se acorte la siguiente diástole, lo que reduce el llenado del cora+ón hace que el siguiente latido sea más déil! El latido más déil se expulsa más rápido, acortando la sístole haciendo la próxima diástole más larga, perpetuando así el pulso alternante! Jo ostante, el argumento hemodinámica no explica cómo el pulso alternante se inicia cada #e+ cuando no ha pausa en el ritmo de una extrasístole o terminación de una taquicardia! -a maoría de los expertos creen ahora que la alternancia de la contractilidad intrínseca es el prolema fundamental en el pulso alternante, porque la alternancia, incluso puede ser demostrada in #itro en m8sculos aislados a longitud constante tensión de reposo! 7na #e+ que comien+a la alternancia, los efectos hemodinámicos proalemente contriuen a la amplitud alterna del pulso! GG! H7-I =G/MGCI
2! @E7-T2FI
El pulso ifásico %del latín is, que significa Ndos #ecesN, ferire latín, que significa NlatidoN) tiene dos latidos por ciclo cardiaco, amos de los cuales se producen en la sístole! %El primer latido se llama la onda de percusión, el segundo, la onda de marea)
=! TOCJGC2 El pulso ifásico se detecta mediante la palpación del pulso carotideo o raquial, o mediante el manguito de la presión arterial!
Cuando se utili+a el manguito de presión arterial el médico escucha un dole sonido rápido en lugar del típico sonido 8nico! %El clínico puede imitar el sonido dole diciendo Npa(da(da !!! daN lo más rápido posile!) G9HI@T2JCG2 C-KJGC2L El pulso ifásico es un halla+go en pacientes de moderada a se#era regurgitación aórtica! El pulso ifásico tamién se produce en pacientes con estenosis aórtica cominada de regurgitación, aunque la lesión principal es por lo general la regurgitación
la
estenosis
es
le#e!
El pulso ifásico se descrie a #eces en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, aunque casi siempre como un halla+go #isto en tra+ados directos de presión intraarterial H2TI$EJG2 El pulso ifásico proalemente resulta de la rápida expulsión de sangre en la aorta! Feido al efecto Penturi, el rápido mo#imiento del torrente sanguíneo diua temporalmente las paredes de la aorta, reduciendo el fluo momentáneamente la producción de una muesca con dos picos sistólicos en forma de onda!
H7-I
[email protected] @E7-T2FI Es una disminución exagerada de la presión arterial sistólica durante la inspiración! 2unque la definición haitual es de un descenso inspiratorio de la presión arterial sistólica superior a "0mmDg, un meor umral puede ser "&mmDg! En los pacientes con pulso paradóico, la presión el pulso arterial sistólico caen drásticamente durante la inspiración, a pesar de que la presión arterial diastólica camia
poco!
En "*3, ussmaul descriió por primera #e+ el pulso paradóico porque el pulso de sus pacientes desaparecía durante la inspiración!
C. I&portancia cl(nica
El pulso paradóico es un halla+go com8n en dos condicionesL Taponamiento cardíaco asma agudo! "! Tapona&iento card(aco) Hulso paradóico de más de "0 mm Dg se da en el '; de pacientes con taponamiento cardíaco %es decir, derrame pericárdico ao alta presión comprimiendo el cora+ón comprometiendo el gasto cardiaco)! Ra que esto %pulso paradóico) es uno de los tres halla+gos principales de taponamiento %ele#ada presión en las #enas del cuello taquicardia), el médico deerá considerar el taponamiento #erificar si ha pulso paradóico en cualquier paciente que tenga enfermedad pericárdica, como aquellos con una ele#ada presión de las #enas del cuello, disnea inexplicada, frote pericárdico o un conocido derrame pericárdico! En pacientes con derrame pericárdico el halla+go de pulso paradóico maor a "& mm Dg discrimina a los pacientes con taponamiento de los que no tienen, con una sensiilidad del ';, especificidad 3;, -@ %índice de proailidad) positi#o de 5,' -@ negati#o de 0,03! &! Tapona&iento card(aco sin pulso parad*+ico) En solo el &; de los pacientes con taponamiento, el pulso paradóico está ausente! Estos pacientes tienen uno de los cinco trastornos siguientesL ") Comunicación interauricular &) Fisfunción #entricular i+quierda gra#e %especialmente aquellos con pericarditis urémica) 3) Taponamiento regional %solo afecta a " o & cámaras cardíacas como complicación de cirugía cardíaca) 1) Dipotensión gra#e 5) @egurgitación aórtica! aer que la regurgitación aórtica puede eliminar al pulso paradóico es importante porque los pacientes con disección aórtica proximal %tipo 2) hemopericardio por lo general carecen de pulso paradóico a pesar del significati#o taponamiento el no saer esto puede excluir la posiilidad del diagnóstico de taponamiento con da6o en el paciente! 3! As&a) El cuadro E=9 "1(& muestra que, en pacientes con asma aguda, el pulso paradóico que excede los &0 mm Dg indica con seguridad roncoespasmo gra#e %-@ B ,&)! Jo ostante, el pulso paradóico ha limitado su utilidad clínica en pacientes con asma aguda por dos ra+onesL
3!"!
Dasta la mitad de pacientes con roncoespasmo gra#e carecen de
un pulso paradóico de más de "0 mm Dg! -a sensiilidad es aa porque en el asma, el pulso paradóico depende sore todo de la tasa el esfuer+o respiratorio, incluso cuando el grado de ostrucción de la #ía aérea se mantiene constante! 3!&! -a meor medida de roncoespasmo es la tasa de fluo espiratorio máximo! En emergencias con un paciente que tiene ansiedad disnea, es mucho más eficiente medir las tasas de fluo máximo usando los medidores de fluo portátiles, que intentar interpretar el ir #enir de los sonidos de orot4off! En pacientes que están siendo #entilados mecánicamente, la cantidad de
pulso paradóico, como se reflea en el camio de la línea de ase del
tra+ado de un oxímetro de pulso, se correlaciona con el grado de presión positi#a al final de la espiración %HEEH) %medida de la dificultad respiratoria en pacientes #entilados)! 1! Pulso parad*+ico en otras condiciones) El pulso paradóico ha sido descrito como un halla+go poco com8n en la pericarditis constricti#a, infarto del #entrículo derecho, emolia pulmonar exca#ación se#era del pecho! 5! Pulso parad*+ico in,ertido) El pulso paradóico in#ertido, que es la presión sanguínea sistólica que cae más de "0 mm Dg durante la espiración, se produce en tres trastornos clínicosL 5!"! -a miocardiopatía hipertrófica 5!&! Fisociación isorrítmica %es decir, la inspiración acelera el ritmo sinusal, que posiciona temporalmente las ondas H antes que el compleo S@, coordinando así las contracciones aurículo#entriculares el aumento de la tensión arterial< la espiración ralenti+a la frecuencia sinusal, elimina la coordinación auriculo#entricular disminue la presión arterial)! 5!3! Gnspiración intermitente con presión positi#aL @espiración en presencia de insuficiencia #entricular i+quierda!
D. Pato-nesis "! Tapona&iento cardiaco) El taponamiento se desarrolla cuando la presión de líquido dentro del espacio pericárdico excede a la presión de llenado diastólico de las cámaras cardíacas! 7na #e+ que esto ocurre, la presión diastólica en las cámaras cardíacas, que se reflea en las #enas del cuello, se con#ierte en una medida de la fuer+a que act8a para comprimir el cora+ón! -as 1 cámaras, ahora más peque6as en tama6o, empie+an a competir por el espacio el aumento en el tama6o de una de ellas se produce a expensas de otra! -a inspiración aumenta el llenado en el lado derecho del cora+ón despla+a al septum inter#entricular a la i+quierda oliterando al #entrículo i+quierdo causando la caída del gasto cardíaco! Furante la espiración, el llenado del lado derecho del cora+ón es menor, lo que incrementa el tama6o del #entrículo i+quierdo haciendo que incremente el gasto cardiaco
la presión sanguínea! Esto explica porque el pulso paradóico está ausente en el taponamiento regional, en el taponamiento asociado con comunicación interauricular, disfunción #entricular i+quierda se#era e insuficiencia aórtica! El mo#imiento inspiratorio del septum inter#entricular es impedido cuando el #entrículo derecho no se llena más durante la inspiración %comunicación interauricular), cuando las presiones del #entrículo i+quierdo son mu altas %disfunción #entricular i+quierda gra#e), o cuando el #entrículo i+quierdo se llena de alguna otra fuente que no sea la aurícula i+quierda %insuficiencia aórtica)! El taponamiento regional, por definición, comprime solo a " o & cámaras, lo suficiente para deilitar al gasto cardíaco, pero demasiado reducido para causar que las cámaras del cora+ón compitan por espacio! /. As&a El mecanismo del pulso paradóico en el asma es compleo no completamente entendido! -a dificultad para respirar pro#oca grandes oscilaciones de la presión intrapleural, las cuales luego son transmitidas directamente a la aorta, contriuendo al pulso paradóico! Esta no es una explicación completa, sin emargo, porque la cantidad de pulsos paradóicos en el asma a menudo supera los camios de presión de estas excursiones respiratorias! Hor otra parte, la presión de pulso tamién disminue durante la inspiración de algunos pacientes con asma, lo que no sucedería si la transmisión de presiones fuera la 8nica causa! Itros mecanismos propuestos son, una reducción inspiratoria en el retorno #enoso pulmonar hacia el cora+ón i+quierdo de la acción compresi#a del tórax hiperinflado, lo cual, como el taponamiento, puede reducir el tama6o de las cámaras del cora+ón hacer que éstas compitan por el espacio!
I#. PULSO D!'IL 0 LENTO A. RESULTADOS 0 T!CNICA
Hulso déil lento descrie un pulso carotideo con un peque6o #olumen %pulso déil), que se ele#a lentamente tiene un pico sistólico @ET@22FI %pulso lento< #er /ig! "1(")! e detecta de forma rutinaria por palpación!
'. SI$NIFICADO CL%NICO Hulso déil lento es un halla+go de la estenosis aórtica! Fe sus dos componentes, pulso lento es el meor discriminador, la detección de estenosis aórtica se#era con una sensiilidad de 3" ; a '0 ;, especificidad de ; a '3 ;, -@ positi#o de 3,3, -@ negati#o de 0,1 %#éase el capítulo 1&)!
C. PATO$!NESIS El pulso lento depende tanto de la ostrucción al fluo la conformidad del #aso distal a la ostrucción! -a forma de onda de pulso se ele#a rápidamente en recipientes rígido pero poco a poco en los #asos más compatiles, que act8an como filtros de paso ao eliminan los componentes de alta frecuencia de la forma de onda! Sue el retraso en el pulso reflea la gra#edad de la ostrucción es un principio tamién utili+ado por ecografía doppler para medir la gra#edad de la estenosis de la arteria renal! P! H7-I FGC@ITI
A. RESULTADOS 0 T!CNICA El pulso dicroto tiene dos pulsaciones por ciclo cardíaco, pero, a diferencia del pulso isferiens, es un pico sistólico la otra es diastólica %Per /ig! "1(") Hor lo general, se detecta por palpación de la arteria carótida! -a segunda onda del pulso dicroto es idéntica en el tiempo a la peque6a onda dicroto de las personas normales, e#identes en los tra+ados de presión arterial, pero nunca palpales! -a onda dicroto se siente para representar reote de la sangre contra la #ál#ula aórtica cerrada!
'. SI$NIFICADO CL%NICO
El pulso dicroto se produce en los pacientes más ó#enes con disfunción se#era del miocardio, accidente cerero#ascular #olumen ao, de alta resistencia sistémica! En los pacientes que han tenido cirugía de reempla+o #al#ular, el halla+go de una Hulso Ficroto persistente se asocia con un mal pronóstico!
C. PATO$!NESIS 7n pulso dicrótico se asa en la presencia simultánea de dos condicionesL %") el #olumen de eección aa, lo que reduce significati#amente la altura de la onda de pulso sistólica inicial, lo que aumenta las posiilidades de que la ola dicroto será palpale< %&) un sistema arterial resistente, que amplifica el reote de la onda de pulso durante la diástole! -a importancia de un sistema arterial elástico puede explicar por qué el pulso dicroto por lo general ocurre en pacientes ó#enes con miocardiopatía, que tienen #asos más compatiles que los pacientes de maor edad! e ilustra la importancia de ao #olumen de accidente cerero#ascular al pulso dicroto por la oser#ación de que el pulso dicrótico #eces desaparece con ritmos que tienen #ol8menes de tra+o más grandes, tales como el ritmo después de un latido prematuro, los latidos fuertes de pulso alternante, los latidos de espiración de pulso paradóico! Pasodilatadores menudo causan el pulso dicroto a desaparecer, tal #e+ deido a un meor fluo delantero un maor #olumen sistólico!
#I. PULSO 1IPERCIN!TICO A. RESULTADOS El impulso hipercinético golpea los dedos del examinador con inusualmente fuer+a rusca fuerte %Péase la /ig! "1(")! Gmpulsos hipercinéticos pueden tener a sea una presión de pulso normal %Hor eemplo, insuficiencia mitral se#era, cardiomiopatía hipertrófica ostructi#a) o el aumento de la presión del pulso %por eemplo! Gnsuficiencia aórtica otros trastornos con escorrentía aórtica anormal)!
Tanto en la insuficiencia mitral se#era cardiomiopatía hipertrófica ostructi#a, la sangre se expulsa rápidamente del #entrículo i+quierdo, pero la integridad de la #ál#ula aórtica conser#a una diastólica arterial la presión de pulso normal! En la regurgitación aórtica, la rápida expulsión de sangre #a acompa6ada de una #ál#ula aórtica incompetente, lo que pro#oca una presión diastólica mu ao en la raí+ aórtica, aumentando así la presión del pulso haciendo que el pulso de Corrigan o agua(martillo característica de pulso de este trastorno %Péase el Capítulo 13)!
'. SI$NIFICADO CL%NICO Capítulo 13 discute la importancia del impulso de golpe de ariete una gran presión de pulso de la regurgitación aórtica! En los pacientes con estenosis mitral, el pulso es característicamente normal o disminuido! i el clínico en camio encuentra un impulso hipercinético en estos pacientes, es alta la proailidad de que la enfermedad #al#ular adicional está presente, como la regurgitación mitral significati#a %sensiilidad *";, especificidad del '5;, @H positi#a B "1,&, -@ negati#o B 0,3< #éase el capítulo 11 )! PGG! H7-E 2JF DIC DGHIPI-E9GCI En los pacientes con shoc4 hipo#olémico, los pulsos periféricos proporcionan una guía aproximada de la presión arterial sistólica del paciente! Como disminue progresi#amente la presión arterial, el pulso radial generalmente desaparece primero, entonces el pulso femoral, finalmente el pulso de la carótida! En un estudio de &0 pacientes con shoc4 hipo#olémico, que se resumen en la 9=E =ox "1(3, el pulso femoral tu#o la maor precisión diagnóstica para determinar la gra#edad de choqueL la presencia de un impulso de maor proailidad femoral palpale de una presión sanguínea sistólica maor que 0 mm Dg %-@ B &,'), mientras que su ausencia disminue la proailidad de una presión sanguínea esta alta %-@ B 0,")!
