LEMBAR INFORMED CONSENT PENELITIAN KARAKTERISTIK PENDERITA HIPERTENSI PADA USIA LANJUT DI PUSKESMAS PADANG SELASA PADA BULAN JULI 2015
Bapak/Ibu yang terhormat, Melalui surat ini diberitahukan bahwa peneliti, yaitu mahasiswa Fakultas Kedokteran Univer Universita sitass Sriwij Sriwijay aya, a, sedang sedang melaku melakukan kan peneli penelitian tian mengen mengenai ai karakt karakteri eristik stik pender penderita ita hipertensi pada usia lanjut di uskesmas adang Selasa pada Bulan !uli "#$%& enelitian ini bertujuan untuk mengetahui angka kejadian hipertensi di uskesmas tersebut, mengetahui gejala gejala klinis klinis yang yang dirasak dirasakan an pender penderita ita hipert hipertensi ensi serta serta kompli komplikas kasii yang yang dialam dialami& i& Untuk Untuk mendapatkan data hasil penelitian, bapak / ibu akan dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan melakukan pengisian kuisioner yang sudah di siapkan oleh peneliti& eneli enelitian tian ini dilaku dilakukan kan dengan dengan sukarel sukarela& a& 'al(ha 'al(hall pribad pribadii dari dari respon responden den yang yang berhubungan dengan penelitian akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti& )nda berhak menolak menolak atau mengundu mengundurkan rkan diri selama proses penelitian penelitian berlangsung berlangsung&& Bila )nda bersedia dan rela untuk ikut serta dalam penelitian ini mohon untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan ini& Saya yang bertanda tangan di bawah ini * +ama
*
Umur
*
)lamat
* engan engan -ormulir -ormulir ini menyatakan menyatakan telah mendapatka mendapatkan n keterangan keterangan se.ara jelas serta
mengetahui man-aat dan risiko penelitian tersebut sehingga bersedia terlibat dalam penelitian karakteristik karakteristik penderita penderita hipertensi pada usia lanjut di uskesmas uskesmas adang Selasa pada Bulan !uli "#$% alembang,
esponden
011111111111112
KUESIONER HIPERTENSI
I.
Identit! Re!"#nden
+ama * 3anggal lahir / umur * )lamat * !enis kelamin * 4 5aki(laki 4 erempuan endidikan 3erakhir * 4 3idak Sekolah
4 SM) / S53)
4 3amat S
4 erguruan 3inggi
4 SM / S53
4 5ainnya &&&&&&&&&&
ekerjaan * 4 3idak Bekerja
4 I3
4 6iraswasta
4 5ainnya &&&&&&&&&&&&&&&&&&
4 edagang
II.
Pe$e%i&!n Fi!i& Te&nn D%'
$& osisi uduk ertama * Sistolik *
iastolik *
Kedua * Sistolik *
iastolik *
"& osisi Berdiri
III.
ertama * Sistolik *
iastolik *
Kedua * Sistolik *
iastolik *
Pen(et')n M!*%&t Tentn( Hi"e%ten!i
$& )pa yang dimaksud hipertensi7 4 enyakit akibat kelelahan 4 3ekanan darah tinggi 4 3idak tahu "& Berapakah nilai normal tekanan darah pada orang dewasa7 4 $"# / 8# mm'g
4 $9#($%: / :#(:: mm'g
4 $;#($;: / :#(:: mm'g
4 < $=# / < $##mm'g
;& )pakah )nda seorang hipertensi7 4 >a
4 3idak
4 3idak tahu
9& !ika ya, sudah berapa lama7 4
bulan
4
tahun
4 3idak tahu
%& )pakah )nda pernah melakukan pengukuran tekanan darah sebelumnya7 4 >a
4 3idak
=& !ika iya, dimana )nda melakukan pemeriksaan tersebut7 4 S
4 5ainnya,&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4 uskesmas ?& )pa hasil pengukurannya7 4 +ormal
4 endah
4 3inggi
4 3idak tahu
8& )pakah )nda minum obat7 4 >a
4 3idak
:& )pa saja obat yang )nda minum7 4
4 3idak tahu
4 $#& Sudah berapa lama )nda mengkonsumsi obat tersebut7 4
bulan
4
tahun
4 5ainnya,&&&&&&&&&&&&&&
$$& Keadaan apa saja yang mempengaruhi hipertensi7 4 Makan kambing
4 Makan garam berlebih
4 Makan durian
4 3idak tahu
4 Makan manis $"& Menurut )nda, kebiasaaan manakah yang dapat men.egah terjadinya hipertensi7 4 @lahraga se.ara rutin 4 Sering mengkonsumsi makanan .epat saji 4 Kebiasaan tidur lebih dari 8 jam per hari 4 Minum air putih minimal 8 gelas per hari $;& enyakit yang berhubungan dengan hipertensi, yaitu * 4 Sakit kepala, rasa berat ditengkuk, dan mata berkunang(kunang 4 Keringat dingin, pusing, dan pingsan 4 Mual dan muntah 4 Sakit di daerah dada
$9& )pakah )nda mengalami salah satu gejala, seperti * 4 Sakit kepala
4 Sesak na-as
4 Mata berkunang(kunang
4 Mimisan
4 Susah tidur
4 5ainnya &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
4 asa berat ditengkuk
4 3idak tahu
$%& 'ipertensi dapat menyebabkan7 4 enyakit jantung, stroke, bahkan kematian 4 Aangguan dalam berpikir dan konsentrasi 4 Kelelahan $=& Seorang hipertensi, perlu * 4 Minum obat obatan terus menerus 4 Minum obat saat sakit 4 Minum obat saat di suruh dokter $?& )pakah )nda memiliki keluarga yang mengalami hipertensi7 4 3idak ada 4 )da *
)yah
Ibu
Kakek
+enek
4 3idak tahu $8& )pakah )nda pernah diberitahu / ataupun mengetahui bahwa adanya komplikasi akibat hipertensi7 4 >a
4 3idak
$:& !ika iya, apa komplikasi yang )nda ketahui tersebut7 4 Stroke
