Kuesioner Riset Mutu Yankes Di Puskesmas_final

I.No.1.2.! 1$ No. 1

Proses pen+elenggaraan pela+anan memberi kemuda'an bagi pelanggan Adan+a Kemuda'an memperole' pela+anan Puskesmas untuk memperole' pela+anan

Adan+a >ad,al pela+anan dan bukti pelaksanaan Adan+a #edia komunikasi +ang disediakan dan rekam bukti adan+a komunikasi mas+arakat/pengguna pela+anan dengan pengelola dan/atau pelaksana

Ada ke4elasan prosedur6 ke4elasan tertib administrasi6 dan dukungan $ teknologi se'ingga pelaksanaan pela+anan minimal dari kesala'an6 tidak ter4adi pen+impangan maupun keterlambatan.

Adan+a 

Adan+a dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pela+anan di Puskesmas6 berupa alokasi anggaran

1%

I.No.1.2.! No. 11

! Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pi mpinan Puskesmas

1)

I.No.1.2.$ No. 1

Ada mekanisme +ang 4elas untuk menerima kelu'an dan umpan balik dari Adan+a 

1-

I.No.1.3.1 No.

Pimpinan Puskesmas menetapkan ta'apan 0akupan "pa+a Puskesmas 1 untuk men0apai indikator dalam mengukur kiner4a Puskesmas sesuai dengan target +ang ditetapkan ole' Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota

Indikator penilaian untuk tiap 4enis pela+anan dan "pa+a/Kegiatan Puskesmas perlu disusun6 dimonitor dan dianalisis se0ara periodik sebagai ba'an untuk perbaikan. Ada Penetapan ta'apan 0akupan untuk men0apai target +ang ditetapkan dalam upa+a Puskesmas

2

I.No.1.3.1 No. !

#onitoring dan Penilaian Kiner4a dilakukan se0ara periodik untuk  mengeta'ui kema4uan dan 'asil pelaksanaan pen+elenggaraan "pa+a Puskesmas dan kegiatan pela+anan Puskesmas

21

I.No.1.3.2 No. 1



22

I.No.1.3.2 No. 2

;asil analisis data kiner4a dibandingkan dengan a0uan standar atau 4ika  dimungkinkan dilakukan 4uga ka4i banding &ben0'marking(dengan Puskesmas lain

;asil penilaian kiner4a Puskesmas dianalisis dan diumpanbalikkan pada pi'ak terkait

Ada 8en0ana monitoring dan penilaian kiner4a6 'asil dan tindak lan4utn+a.:7aluasi ter'adap kiner4a dilakukan dengan menggunakan indikator +ang 4elas sebagai dasar perbaikan pen+elenggaraan pela+anan dan peren0anaan pada periode berikutn+a.

Ada ;asil penilaian kiner4a dan distribusi 'asil penilaian kiner4a pada pi'ak5pi'ak terkait

Ada ;asil pembandingkan data kiner4a ter'adap standar dan ka4ibanding dengan Puskesmas lain6 serta tindak lan4utn+a

1. 8"K Puskesmas? 2. Notulen rapat pen+usunan peren0anaan Puskesmas keselarasan ren0ana dengan informasi kebutu'an 'arapan mas+arakat6 serta 7isi6 misi6 tupoksi Puskesmas? 3. P# Kese'atan Kabupaten dan ren0ana pen0apaian P# Kabupaten +ang men4adi dasar pen+usunan ren0ana lima ta'unan Puskesmas 1. ;asil sur7ei kebutu'an dan kepuasan? 2. Notulen pertemuan? 3. @displa+@ tanggapan ter'adap 'arapan mas+arakat mengenai mutu la+anan 1. Perbaikan 

1. 8"K dan 8PK 2. Notulen pertemuan pen+usunan peren0anaan pkm dan pelaksanaan kegiatan pkm se0ara lintas program dan sektoral

1. 8"K dan 8PK Puskesmas? 2. Kesesuaian ren0ana dengan pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan

1. #ini lokakar+a bulanan? 2. =aporan super7isi kegiatan? 3. 0ek5list monitoring kegiatan +ang dilakukan ole' pimpinan dan penanggung 4a,an upa+a Puskesmas

K Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator pela+anan kese'atan

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg 4enis pela+anan +ang disediakan ole' Puskesmas

,a,an0ara pada klien puskesmas6 se4au' mana pengeta'uan tentang 4enis dan pemanfaatan pela+anan +ang disediakan ole' puskesmas Terdapat 'asil e7aluasi tentang akses ter'adap petugas +ang mela+ani program dan akses ter'adap Puskesmas

Terdapat 'asil e7aluasi tentang kemuda'an untuk memperole' pela+anan +ang dibutu'kan di puskesmas

1. >ad,al pela+anan? 2.
1. 

Dokumen Pelaksanaan Anggaran &DPA( Puskesmas6 Anggaran 


Terdapat 8"K dan 8PK dengan ta'apan pen0apaian indikator? K penetapan ta'apan 0akupan upa+a puskesmas untuk men0apai indikator kiner4a

ukti pelaksanaan monitoring dan penilaian kiner4a6 'asil dan tindak lan4utn+a

=aporan istem Pen0atatan dan Pelaporan Tingkat Puskesmas &P2TP(6 =aporan ta'unan6 Tampilan data di puskesmas dan bukti sosialisasi analisis ole' pi'ak terkait

=aporan ;asil ka4i banding ke puskesmas lain dan tindak lan4utn+a

   

1

II.No.2.1.1 No. 

1

Puskesmasmemilikiperiinan+angberlaku

2

II.No.2.1.2 No. 1

1

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan +ang permanen. Apaka' bangunan Puskesmas adala' bangunan permanen

3

II.No.2.1.2 No. 2

1

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit 4elas *ukup ker4a +ang lain.



II.No.2.1.2 No. 3

$

angunan Puskesmas memenu'i pers+aratan lingkungan +ang se'at.

Adan+a pers+aratan lingkungan +ang se'at Puskesmas sesuai dengan P#K No. %! Ta'un 21.

!

II.No.2.1.3 No.2

1

Tata ruang memper'atikan akses6 keamanan6 dan ken+amanan.

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas6 anak5anak6 dan orang usia lan4ut

$

II.No.2.1. No. 1

$

TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutu'an

Adan+a Pemenu'an kebutu'an sesuai pada Pokok Pikiran sumber air bers i'6 instalasi sanitasi6 dsb. .

ukti iin operasional puskesmas.

#onitoring pelaksanaan pemeli'araan.Prasarana +ang dipers+aratkan tersebut meliputi sumber air bersi'6 instalasi sanitasi6 instalasi listrik6 sistem tata udara6 sistem pen0a'a+aan6 pen0ega'an dan penanggulangan kebakaran6 kendaraan Puskesmas Keliling6 pagar6 selasar6 ruma' dinas tenaga kese'atan6 dan prasarana lain sesuai dengan kebutu'an. &K3(

%

II.No.2.1. No. 3



Dilakukan monitoring ter'adap pemeli'araan prasarana Puskesmas

)

II.No.2.1.! No. 1

$

Adan+a Ketersediaan peralatan medis dan non medis didukung ole' daftar Tersedia peralatan medis dan nonmedis sesuai 4enis pela+anan in7entaris peralatan medis dan non medis & +ang disediakan

-

II.No.2.1.! No. 3



Dilakukan monitoring ter'adap pemeli'araan peralatan medis dan non medis

#onitoring pemeli'araan peralatan. Agar pela+anan diberikan dengan aman dan bermutu6 maka peralatan medis dan non medis tersebut dipeli'ara dan berfungsi dengan baik6 dan dikalibrasi untuk alat5alat ukur +ang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan +ang berlaku &K3(

1

II.No.2.1.! No. %

$

Peralatan medis dan non medis +ang memerlukan iin memiliki iin +ang berlaku

Adan+a ukti iin peralatan

11

II.No.2.2.1 No. 1

!

KepalaPuskesmasadala'tenagakese'atan

Agar Puskesmas dikelola dengan+ang baik6kompeten efektif dan efisien6 maka 'arus dipimpin ole' tenaga kese'atan untuk mengelola fasilitas tersebut. ;al 1) pasal 33

12

II.No.2.2.1 No. 

!

Terdapat bukti pemenu'an pers+aratan penanggung 4a,ab sesuai dengan +ang ditetapkan.

Agar Puskesmas dikelola dengan baik6 efektif dan efisien6 maka 'arus dipimpin ole' tenaga kese'atan +ang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.

13

II.No.2.2.2 No. 2

!

Terdapat K pers+aratan kompetensi tenaga kese'atan medis +ang beker4a di Ditetapkan pers+aratan kompetensi untuk tiap5tiap 4enis tenaga Puskesmas.*onto' dokter 'arus mempun+ai urat Tanda 8egistrasi &T8(6 +ang dibutu'kan dan atau urat I4in Praktik &IP( sesuai ketentuan perundang5undangan.

1

II.No.2.2.2 No. 3

!

Dilakukan upa+a untuk pemenu'an kebutu'an tenaga sesuai dengan +ang dipers+aratkan

Agar Puskesmas dapat memberikan pela+anan +ang optimal dan aman bagi pasien dan mas+arakat +ang dila+ani perlu dilakukan analisis kebutu'an tenaga dan diupa+akan untuk memenu'i ketersedian tenaga baik 4enis dan 4umla' dan memenu'i pers+aratan kompetensi.

II.No.2.2.2 No. !

Tenaga Kese'atan +ang beker4a di Puskesmas 'arus mempun+ai urat Tanda 8egistrasi &T8(6 dan atau urat I4in Praktik &IP( sesuai ketentuan perundang5undangan.

!

Pers+aratan periinan untuk tenaga medis6 kepera,atan6 dan tenaga kese'atan +ang lain dipenu'i

1

Pimpinan Puskesmas menetapkan Program/"pa+a Puskesmas

II.No.2.3. No. 1

!

Ada ke4elasan pers+aratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas6 dan Pelaksana Kegiatan.

1) II.No.2.3. No. 2

!

Ada ren0ana pengembangan pengelola Puskesmas dan kar+a,an sesuai dengan standar kompetensi.

1-

II.No.2.3. No. 3

!

Ada pola ketenagaan Puskesmas +ang disusun berdasarkan kebutu'an

2

II.No.2.3. No. 

!

Kiner4a Puskesmas 'an+a dapat di0apai se0ara optimal 4ika dilakukan ole' Ada pemeli'araan 0atatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi6 D# +ang kompeten baik pengelola6 Penanggung 4a,ab program maupun pendidikan6 pelati'an6 keterampilan dan pengalaman pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutu'an dan/atau beban ker4a.

21

II.No.2.3. No. !

!

Ada dokumen bukti kompetensi dan 'asil pengembangan pengelola dan pelaksana pela+anan

1!

II.No.2.3.1 1$ No.2

1%

Penanggung

Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi6 perlu disusun pengorganisasian +ang 4elas di Puskesmas6 se'ingga setiap kar+a,an +ang memegang posisi 4a,ab baik pimpinan6 penanggung 4a,ab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung 4a,ab dan ke,enangan +ang diberikan. Ada K Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung 4a,ab program/ upa+a Puskesmas disertai uraian tugasn+a

Pers+aratan kompetensi Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program6 dan Pelaksana kegiatan. Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kese'atan

Kiner4a Puskesmas 'an+a dapat di0apai se0ara optimal 4ika dilakukan ole' D# +ang kompeten baik pengelola6 Penanggung 4a,ab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutu'an dan/atau beban ker4a. Kiner4a Puskesmas 'an+a dapat di0apai se0ara optimal 4ika dilakukan ole' D# +ang kompeten baik pengelola6 Penanggung 4a,ab program maupun pelaksana kegiatan. Pola ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutu'an dan/atau beban ker4a.

Pelaksanaanpengembangankompetensimelaluipendidikandanpelati'an

22

II.No.2.3. No. $



Ada e7aluasi penerapan 'asil pelati'an ter'adap pengelola dan pelaksana pela+anan

Pelaksanaan e7aluasi penerapan 'asil pelati'an

23

II.No.2.3.! No. 2

!

Ada kegiatan pelati'an orientasi bagi kar+a,an baru baik Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas6 maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelati'an orientasi.

K36 karena dalam orientasi suda' diberikan pembekalan tentang materi K3. Kerangka a0uan program orientasi6 bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.

2

II. No.2.3.$ No. 1

1

Ada ke4elasan 7isi6 misi6 tu4uan6 dan tata nilai Puskesmas +ang etiap kar+a,an mema'ami 7isi6 misi6 tu4uan dan tata nilai6 dan diterapkan men4adi a0uan dalam pen+elenggaraan pela+anan6 dalam kegiatan pen+elenggaraan Puskesmas. "pa+a/Kegiatan Puskesmas

2!

II.No.2.3.$ No. 2

$

Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tu4uan Puskesmas kepada pelaksana pela+anan6 dan mas+arakat

2$

II.No.2.3.$ No. 

$

Ada mekanisme untuk menilai apaka' kiner4a Puskesmas se4alan Adan+a 

2%

II.No.2.3.% No. 1

$

Ada mekanisme +ang 4elas ba',a Pimpinan Puskesmas mengara'kan dan mendukung Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas dan pelaksana dalam men4alankan tugas dan tanggung 4a,ab mereka.

Adan+a ukti5bukti pelaksanaan pengara'an +ang dilakukan ole' kepala Puskesmas kepada penanggung 4a,ab6 penanggung 4a,ab pada pelaksana6 baik melalui rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif

2)

II.No.2.3.) No. 1

!

Ada ke4elasan tanggung 4a,ab Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan ber,a,asan kese'atan dan pemberda+aan mas+arakat mulai dari peren0anaan6 pelaksanaan6 dan e7aluasi.

"raian tugas Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program dan pelaksana kegiatan +ang menun4ukkan tanggung 4a,ab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan ber,a,asan kese'atan dan pemberda+aan mas+arakat.

2-

II.No.2.3.) No. 2

$

Ada mekanisme +ang 4elas untuk memfasilitasi peran serta Adan+a 

Adan+a
3

II.No.2.3.- No. 1



II.No.2.3.- No. 31 2

1

II.No.2.3.- No. 3

$

32

33

II.No.2.3.11 No.3

Dilakukan ka4ian se0ara periodik ter'adap akuntabilitas Penanggung4a,ab "pa+a Puskesmas ole' Pimpinan Puskesmas 
Terdapat K Kepala Puskesmas dan 

Ada mekanisme untuk memperole' umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kiner4a dan tindak lan4ut.

Adan+a 

Ada prosedur pelaksanaan "pa+a Puskesmas dan kegiatan pela+anan Puskesmas sesuaikebutu'an.

dan prosedur disusun tidak 'an+a untuk pen+elenggaraan "pa+a Puskesmas tetapi 4uga pedoman ker4a untuk peningkatan mutu. Prosedur ker4a perlu

6

didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan6 demikian 4uga rekaman

II.No.2.3.11 3 No. 

$

Ada kebi4akan6 pedoman6 dan prosedur +ang 4elas untuk Adan+a K6 Pedoman6 dan 

3!

II.No.2.3.12 No.1

1

Terdapat K Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal6 Komunikasi Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di internal dapat dilakukan melalui kegiatan lokakar+a mini6 pertemuan5 semua tingkat mana4emen. pertemuan6 kegiatan konsultasi maupun koordinasi

3$

II.No.2.3.12 No. 2

$

Adaprosedurkomunikasiinternal.

Adan+a
3%

II.No.2.3.13 No.2

1

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat Terdapat K Kepala Puskesmas tentang penerapan mana4emen risiko. pen+elenggaraan "pa+a Puskesmas dan kegiatan pela+ananPanduan mana4emen risiko. ;asil pelaksanaan mana4emen risiko identifikasi Puskesmas. risiko6 analisis risiko pen0ega'an risiko.

3)

II.No.2.3.1 No. 1

1

Dilakukan identifikasi 4aringan dan 4e4aring faslitas pela+anan Identifikasi 4aringan dan 4e4aring fasilitas pela+anan kese'atan +ang ada di kese'atan +ang ada di ,ila+a' ker4a Puskesmas ,ila+a' ker4a

3-

II.No.2.3.1 No.2

1

Disusun program pembinaan ter'adap 4aringan dan 4e4aring Program pembinaan 4aringan dan 4e4aring fasilitas pela+anan kese'atan6 4adual fasilitas pela+anan kese'atan dengan 4adual dan penanggung dan penanggung 4a,ab tiap kegiatan pembinaan 4a,ab +ang 4elas



II.No.2.3.1 No. !

$

Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan ter'adap pelaksanaan kegiatan pembinaan 4aringan dan 4e4aring fasilitas pela+anan kese'atan

1

II.No.2.3.1!

1

No. 1

Adan+a 8ekam pelaksanaan pembinaan 4aringan dan 4e4aring dan pelaporann+a

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung 4a,ab Terdapat keterlibatan kepala puskesmas6 P> upa+a puskesmas dan pelaksana "pa+a Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran dalam peren0anaan6 penggunaan6 monitoring penggunaan anggaran. Puskesmasmaupun mulai monitoring dari peren0anaan anggaran6 penggunaan pengelolaan Pembuktian berupa bukti keterlibatan Kepala dan P> upa+a Puskesmas dalam anggaran penggunaan anggaran. anggaran Puskesmas.

2

II.No.2.3.1! No. $



Ada 'asil audit/penilaian kiner4a keuangan.

3

II.No.2.3.1$ No. 1

!

DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan

Terdapat K petugas pengelola keuangan akuntabilitas dan pengelolaan keuangan dilakukan se0ara transparan6 sesuai dengan peraturan perundangan +ang berlaku.



II.No.2.3.1$ No. 2

!

Ada uraian tugasdan tanggung4a,abpengelola keuangan.

"ntuk menegakkan akuntabilitas keuangan6 maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan se0ara transparan6 sesuai dengan peraturan perundangan +ang berlaku. "ntuk Puskesmas +ang menerapkan PPK ="D 'arus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan ="D dan menerapkan tandar Akuntansi Profesi &AP(.

Terdapat proses audit kiner4a pengelola keuangan dan 'asil audit kiner4a.

!

II.No.2.3.1% No. 1



K Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa sa4a +ang 'arus ada Dilakukan identifikasi data dan informasi +ang 'arus tersedia di di Puskesmas &li'at pada pokok pikiran(. K pengelola informasi dengan Puskesmas. uraian tugas dan tanggung 4a,ab.

$

II.No.2.3.1% No. 2

$

Tersedia prosedur pengumpulan6 pen+impanan6 danretrie7ing &pen0arian kembali( data.

%

II.No.2.3.1% No. 3

$

Tersedia prosedur analisis data untuk diproses men4adi informasi. Adan+a 

)

II.No.2.3.1% No. 

$

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pi'ak5pi'ak +ang membutu'kan dan ber'ak memperole' informasi.

-

II.No.2.3.1% No. !



Dilakukan e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pengelolaan data dan informasi.

Adan+a 

Adan+a 

Ada e7aluasi dan tindak lan4ut pengelolaann data dan informasi.Data dan informasi tersebut meliputi minimal data ,ila+a' ker4a +ang men4adi tanggung 4a,ab6 demografi6 buda+a dan kebiasaan mas+arakat 6 pola pen+akit terban+ak6 sur7eilans epidemiologi6 e7aluasi dan pen0apaian kiner4a pela+anan6 e7aluasi pen0apaian kiner4a6 data dan informasi lain +ang ditetapkan ole' Dinasdan Kese'atan Kabupaten/Kota6 Dinas Kese'atan Pro7insi dan Kementerian Kese'atan. &esuai kebutu'an(.

!

II.No.2..1 No. 3

3

Ada kebi4akan dan prosedur pem+elenggaraan Puskesmas men0erminkan pemenu'an ter'adap 'ak dan ke,a4iban pengguna.

!1

II. No.2.!.1 No. 1

1

Ada K Kepala Puskesmas tentang pen+elenggaraan kontrak/per4an4ian ker4a Ada penun4ukkan se0ara 4elas petugas pengelola Kontrak / sama dengan pi'ak ketiga6 K Penetapan Pengelola Kontrak Ker4a. >ika tidak Per4an4ian Ker4a ama ada pi'ak ke tiga maka diabaikan dan diberi skor 1 atau diabaikan sa4aB

!2

II.No.2.!.2 No. 2



Dilakukan monitoring dan e7aluasi ole' pengelola pela+anan Pelaksanaan monitoring kiner4a pi'ak ketiga berdasar kontrak atau per4an4ian ter'adap pi'ak ketiga berdasarkan indikator dan standar kiner4a. ker4asama

ikap dan perilaku pela+anan.

!3

II.No.2.$.1 No. 1

!

Ditetapkan Penanggung 4a,ab barang in7entaris Puskesmas.

Program pemeli'araan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan se0ara konsisten agar pela+anan dan pen+elenggaraan "pa+a Puskesmas dan kegiatan pela+anan Puskesmas ber4alan dengan lan0ar dan tidak ter4adi 'ambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan +ang siap pakai.

!

II.No.2.$.1 No. 2

$

Ada daftar in7entaris sarana dan peralatan Puskesmas +ang digunakan untuk pela+anan maupun untuk pen+elenggaraan "pa+a Puskesmas.

Adan+a Daftar in7entaris

!!

II.No.2.$.1 No. !

$

Ada tempat pen+impanan/ gudang sarana dan peralatan +ang memenu'i pers+aratan.

Adan+a Ketersediaan tempat6 dan pemenu'an pers+aratan pen+impanan dan apaka' memenu'i pers+aratan

!$

II.No.!.1.3 No. 3

3

Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas6 anak5anak6 dan orang usia lan4ut

Apaka' mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas6 anak5anak6 dan usia lan4ut

Dalam dokumen Kontrak/Per4an4ian Ker4a ama ada ke4elasan6 !% II



kegiatan +ang 'arus dilakukan6 peran dan tanggung 4a,ab masing5masing pi'ak6 personil +ang melaksanakan kegiatan6 kualifikasi6 indikator dan standar kiner4a6 masa berlakun+a Kontrak/Per4an4ian Ker4a ama6 proses kalau ter4adi perbedaan pendapat6 termasuk bila ter4adi pemutusan 'ubungan ker4a.

Dokumenkontrak/per4an4ianker4asamadenganpi'akketiga.

ukti iin operasional puskesmas
ukti pelaksanaan monitoring6 'asil monitoring ter'adap prasarana puskesmas

Daftar in7entaris peralatan medis dan non medis dan kesesuaian ter'adap 4enis pela+anan di puskesmas

ukti pelaksanaan monitoring6 'asil monitoring6 dan tindak lan4ut

ukti iin peralatan

Profil kepega,aian Kepala Puskesmas Dokumen profil kepega,aian dan pers+aratan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepega,aian Kepala Puskesmas dengan pers+aratan K pers+aratan kompetensi tenaga kese'atan medis +ang beker4a di Puskesmas.Kelengkapan surat iin sesuai +ang dipers+aratkan dan dimasukkan dalam file kepega,aian

Pers+aratan kompetensi untuk tiap 4enis tenaga +ang ada

ukti berupa surat iin sesuai +ang dipers+aratkan

K Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung 4a,ab program Puskesmas

Dokumen Pers+aratan kompetensi Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program6 dan Pelaksana kegiatan.

Dokumen pola ketenagaan6 pemetaan kompetensi6 ren0ana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program6 dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan6 pemetaan kompetensi.

Kelengkapan file kepega,aian untuk semua pega,ai di Puskesmas +ang update

ukti pelaksanaan ren0ana pengembangan kompetensi &TTP=6 sertifikat pelati'an6 dsb(

ukti e7aluasi dan tindak lan4ut penerapan 'asil pelati'an? pertemuan e7aluasi tersebut

Kerangka a0uan program orientasi6 bukti pelaksanaan kegiatan orientasi K Kepala Puskesmas tentang 7isi6 misi6 tu4uan dan tata nilai Puskesmas? ,a,an0arai petugas ter'adap pema'amann+a 



Dokumen uraian tugas Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program dan pelaksana kegiatan +ang menun4ukkan tanggung 4a,ab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan ber,a,asan kese'atan dan pemberda+aan mas+arakat. 


K Kepala Puskesmas dan 



K6 Pedoman6 dan 

K Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal



K Kepala Puskesmas tentang penerapan mana4emen risiko. Panduan mana4emen risiko. ;asil pelaksanaan mana4emen risiko identifikasi risiko6 analisis risiko pen0ega'an risiko. Terdapat 'asil identifikasi 4aringan dan 4e4aring fasilitas pela+anan kese'atan +ang ada di ,ila+a' ker4a Program pembinaan 4aringan dan 4e4aring fasilitas pela+anan kese'atan6 4adual dan penanggung 4a,ab tiap kegiatan pembinaan Dokumentasi berupa foto dan laporan kegiatan

Ada bukti semua staf dilibatkan dalam peren0anaan6penggunaan dan monitoring penggunaan anggaran6 berupa ;asil audit kiner4a pengelola keuangan.

K Petugas Pengelola Keuangan

Dokumen +ang berisi "raian tugas dan tanggung 4a,ab pengelola keuangan.

;asil identifikasi data dan informasi +ang 'arus tersedia di Puskesmas 

dan

retrie7ing





ukti e7aluasi dan tindak lan4ut pengelolaann data dan informasi.

K Kepala Puskesmas dan 

K dan uraian tugas dan tanggung 4a,ab pengelola barang.

Daftar in7entaris sarana dan peralatan puskesmas


Dokumen kontrak/per4an4ian ker4a sama dengan pi'ak ketiga dan 0ek ke4elasan peran dan tanggung 4a,ab masing5masing fi'ak

   

Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung4a,ab mana4emen mutu. upa+a mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung 4a,ab mana4emen mutu &,akil mana4emen mutu( +ang bertugas untuk melakukan koordinasi6 monitoring6 dan membuda+akan kegiatan perbaikan mutu dan kiner4a se0ara berkesinambungan dalam upa+a men4amin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kiner4a dilakukan se0ara konsisten dan sistematis.

1

III.No.3.1.1 No. 1

1

2

III.No.3.1.1 No. 2

!

Ada ke4elasan tugas6 ,e,enang dan tanggung 4a,ab Penanggung 4a,ab mana4emen mutu.

3

III.No.3.1.1à No. 

2

Kebi4akan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam Proses pen+usunan kebi4akan mutu. &K Kepala Puskesmas tentang pedoman &manual( mutu/Pedoman Peningkatan #utu dan Kiner4a sesuai Kebi4akan mutu( disertai pedoman &manual( mutu. dengan 7isi6 misi dan tu4uan Puskesmas.



III.No.3.1.1 No.!

1

Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas6 danAdan+a proses penggalangan komitmen bersama &Kepala puskesmas6 Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutuP> upa+a puskesmas dan pelaksana( untuk meningkatkan mutu dan dan kiner4a se0ara konsisten dan berkesinambungan. kiner4a se0ara konsisten dan berkesinambungan

!

III.No.3.1.2à No.1

2

Adaren0anakegiatanperbaikanmutudankiner4aPuskesmas.

"raian tugas6,e,enang dan tanggung 4a,ab penanggung 4a,ab mana4emen mutu.

8en0ana ta'unan program/kegiatan perbaikan mutu dan kiner4a puskesmas.

Pema'aman peran masing5masing dalam peningkatan mutu. $

III.No.3.1.3 No. 1

!

Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan mema'ami tugas dan ke,a4iban mereka untuk meningkatkan mutu dan kiner4a Puskesmas.

%

III.No.3.1.3 No. 3

$

Ide5ide +ang disampaikan ole' pi'ak5pi'ak terkait untuk meningkatkan mutu dan kiner4a Puskesmas ditindaklan4uti.

Adan+a tindak lan4ut ide5ide peningkatan mutu.

)

III.No.3.1. No. 1



Data kiner4a dikumpulkan6 dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kiner4a Puskesmas.

Ada laporan kiner4a6 Analisis data kiner4a.



Dilakukan audit internal se0ara periodik ter'adap upa+a perbaikan mutu 



Ada laporan dan umpan balik 'asil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab #ana4emen mutu dan Penanggung 4a,ab "pa+a Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

Terdapat upa+a perbaikan mutu dan kiner4a perlu die7aluasi apaka' men0apai sasaran5sasaran/indikator5indikator +ang ditetapkan. ;asil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas6 Penanggung 4a,ab mana4emen mutu6 Penanggung4a,ab Program / "pa+a Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan. Ada 'asil 8T= atas temuan audit internal.

III.No.3.1. No. 11 !

$

Terlaksanan+a ru4ukan untuk men+elesaikan masala' dari 'asil rekomendasi 4ika tidak dapat diselesaikan sendiri ole' Puskesmas.

Ada bukti melakukan ru4ukan ke Dinas Kese'atan atau pi'ak lain +ang berkompeten 4ika Puskesmas tidak dapat men+elesaikan masala' 'asil rekomendasi audit internal. &>ika tidak ada masala' +ang perlu diru4uk ke pi'ak +ang lebi' kompeten6 maka untuk :P ini dapat diberlakukan TDD(

III.No.3.1.! No. 1

3

Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kiner4a Puskesmas.

-

III.No.3.1. No. 2

III.No.3.1. 1 No. 3

12

4elas *ukup

13

III. No.3.1.$à No.1

1

Ada K Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan Ditetapkan +ang dikumpulkan se0arakiner4a Puskesmas6 data 'asil pengumpulan indikator mutu dan kiner4a untuk menilai peningkatan kiner4a pela+anan. +ang dikumpulkan se0ara periodik &misaln+a per 3 bulan atau per $ bulan6 dst.n+a(.

1

III.No.3.1.$ No. !

$

;asil pela+anan/program dan kegiatan +ang tidak sesuai ditindaklan4uti dalam bentuk koreksi6 tindakan korektif6 dan tindakan pre7entif.

Adan+a ukti pelaksanaan tindak lan4ut ter'adap 'asil +ang tidak sesuai.

K penanggung 4a,ab mana4emen mutu

"raian tugas6,e,enang dan tanggung 4a,ab penanggung 4a,ab mana4emen mutu.

K Kepala Puskesmas tentang mutu dan tata nilai? terdapat pedoman peningkatan mutu dan kiner4a. ukti +ang menun4ukkan adan+a Komitmen bersama seluru' 4a4aran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kiner4a &pern+ataan tertulis6 foto(. 8en0ana ta'unan program/kegiatan perbaikan mutu dan kiner4a puskesmas.

1. "raian tugas Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program dan pelaksana kegiatan6 2. Tan+akan kepada Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab program dan pelaksana kegiatan se4au' mana uraian tugas masing5masing dibandingkan dengan pedoman +ang ada.

Notulen rapat atau 0atatan +ang menun4ukkan adan+a pen4aringan aspirasi atau ide5ide dari pi'ak terkait untuk perbaikan. 8en0ana program perbaikan mutu6 dan bukti pelaksanaan. =aporan kiner4a6 Analisis data kiner4a. 

=aporan 'asil audit internal.

Ada bukti melakukan ru4ukan ke Dinas Kese'atan atau pi'ak lain +ang berkompeten 4ika Puskesmas tidak dapat men+elesaikan masala' 'asil rekomendasi audit internal. &>ika tidak ada masala' +ang perlu diru4uk ke pi'ak +ang lebi' kompeten6 maka untuk :P ini dapat diberlakukan 

K Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kiner4a Puskesmas6 data 'asil pengumpulan indikator mutu dan kiner4a +ang dikumpulkan se0ara periodik.

ukti pelaksanaan tindak lan4ut ter'adap 'asil +ang tidak sesuai.

   

Kegiatan5kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada mas+arakat6 kelompok mas+arakat6 maupun indi7idu +ang men4adi sasaran.

1

IC. No..1.1 No.!

3

2

IC.No..1.2 No. 1

1

3

IC.No..1.2 No. 3





IC.No. .1.2 No !

3

Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor6 +aitu padaukti pelaksanaan sosialisasi mas+arakat6 kelompok mas+arakat & kegiatan kepada mas+arakat6 ( maupun indi7idu. asaran tan+a Ka Pusk6 P> "K#6 kelompok mas+arakat6 dan sasaran pelaksana kelompok mas+arakat6 sasaran kegiatan. & (

Kepala Puskesmas dan Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas Terdapat proses pen+usunan kerangka a0uan agar dapat memperole'Kerangka a0uan untuk memperole' men+usun kerangka a0uan untuk memperole' umpan balik dari umpan balik &asupan( pelaksanaan program kegiatan "K# dengan umpan balik &asupan( pelaksanaan mas+arakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan "K#pembuktian berupa notulensi rapat6 absen peserta rapat dan surat program kegiatan "K#. Puskesmas.

undangan pertemuan. asarantan+a Ka Pusk6 P> "K#.

Dilakukan pemba'asan ter'adap umpan balik dari mas+arakat maupun sasaran ole' Kepala Puskesmas6 Penanggung4a,ab "K# Puskesmas6 pelaksana6 lintas program6 dan 4ika diperlukan dengan lintas sektor terkait.

Ada 

"K#6 pelaksana6 =intas program dan 4ika diperlukan dengan lintas terkait.

;asil identifikasi digunakan untuk perbaikan ren0ana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

Pemanfaatan 'asil pemba'asan umpan balik untuk perbaikan ren0anaukti perbaikan ren0ana pelaksanaan dan/atau pelaksanaan program kegiatan "K#. asaran tan+a P> "K# program kegiatan "K#.



!

IC.No..1.3 No. 3

$

$

IC.No..1.3 No. 

$

%

IC.No..1.3 No. !

2

)

IC.No..2.1 No. 2

-

IC.No..2.2 No. !

Peluang ino7atif untuk perbaikan diba'as melalui forum5forum komunikasi atau pertemuan pemba'asan dengan mas+arakat6 sasaran kegiatan6 lintas program dan lintas sektor terkait.

ukti pemba'asan melalui forum5 forum komunikasi dengan mas+arakat6 sasaran kegiatan "K#6 lintas program6 dan lintas sektor. &konfirmasi saat 9D =inek(

Ino7asi dalam pelaksanaan kegiatan "K# Puskesmas diren0anakan6 Pelaksanaan6 e7aluasi6 dan tindak lan4ut ino7asi. asaran ka pusk6 P>8en0ana perbaikan ino7atif6 e7aluasi6 dilaksanakan6 dan die7aluasi. "K#6 lintas program6 lintas sektor. dan tindak lan4ut ter'adap 'asil e7aluasi.&konfirmasi saat 9D =inek(

;asil pelaksanaan dan e7aluasi ter'adap ino7asi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program6 lintas sektor terkait6 dan Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota.

osialisasi kegiatan ino7atif. asaran lintas program6 lintas sektor6 dinkes kab/kota.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan ole' pelaksana +ang kompeten.

Kepala Puskesmas memastikan kegiatan "K# dilakukan ole' petugas Data kepega,aian pelaksana "K# pelaksana +ang kompeten se'ingga proses pelaksanaan kegiatan Puskesmas. sesuai dengan 'arapan dan kebutu'an mas+arakat. asaran tan+a Ka Pusk6 P> "K#.

Dilakukan tindak lan4ut ter'adap e7aluasi pen+ampaian informasi.

#as+arakat6 kelompok mas+arakat6 indi7idu sasaran6 lintas program6 8en0ana tindak lan4ut6 dan Tindak dan lintas sektor terkait 4uga perlu mendapatkan informasi tentang lan4ut 'asil e7aluasi. &konfirmasi saat kegiatan "K# Puskesmas6 tu4uan6 penta'apan6 dan 4ad,al kegiatan6 9D =inek( se'ingga dapat memberikan kontribusi +ang optimal dalam pen0apaian tu4uan "K# Puskesmas. Informasi tsb perlu disampaikan6 lallu die7aluasi apaka' informasi +ang disampaikan 0ukup 4elas6 dilan4utkan dengan tindak lan4ut ter'adap e7aluasi tsb. asaran tan+a Ka Pusk6 P> "K#6 mas+arakat6 lintas program6 lintas sektor.

!



Pelaksanaan pemba'asan peluang ino7atif perbaikan pen+elenggaraan kegiatan "K# melalui forum5forum komunikasi. asaran tan+a Ka Pusk6 P> "K#6 lintas program6 lintas sektor.

ukti pelaksanaan sosialisasi. &konfirmasi saat 9D =inek(

1

IC.No..2.3 No. 1

IC.No..2.3 No. 11 2

12

13

IC.No..2.3 No. 

IC. No..2.3 No.$

Penanggung 4a,ab dan pelaksana kegiatan "K# Puskesmas memastikan ,aktu dan tempat pelaksanaan kegiatan +ang muda' diakses ole' mas+arakat.

Keber'asilan pelaksanaan kegiatan "K# Puskesmas tergantung pada>ad,al pelaksanaan kegiatan "K# peran aktif mas+arakat6 kelompok mas+arakat6 indi7idu +ang men4adi Puskesmas. sasaran. Penanggung 4a,ab "K#Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupa+akan kemuda'an bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan6 maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan6 k'ususn+a kegiatan .asaran tan+a P> "K#6 pelaksana "K#6 sasaran program.

Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi +ang dikenal ole' mas+arakat atau sasaran.

#etode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan6 0ara untuk mengeta'ui ba',a metode dan teknologi +ang digunakan sesuai dengan kebutu'an mas+arakat asaran tan+a pelaksana "K#6 sasaran program.&tan+a3 apaka' mksdn+a metode teknologi komunikasiB Cia ,aB atau kader ke rm'2B atau tempel pengumumanB (

8en0ana kegiatan program6 'asil e7aluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan program6 dan tindak lan4utn+a.

Dilakukan e7aluasi ter'adap akses mas+arakat dan/atau sasaran ter'adap kegiatan dalam pelaksanaan "K# Puskesmas.

:7aluasi ter'adap akses. Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan pelaksana kegiatan melakukan e7aluasi apaka' upa+a kemuda'an bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan6 maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan6

;asil e7aluasi ter'adap akses. isa 4uga 55E Kros0ek ke sasaran kegiatan "K#6 mas+arakat55E apaka' perna' ditan+a ole' pelaksana "K# ttg

dan memberikan umpan sasaran. balik tentang pelaksanaan kegiatan suda' terlaksana baik menurut

ke4elasan informasi +ang suda' diberikan.

2

3



Informasi tentang ,aktu dan tempat pelaksanaan kegiatan "K# Informasi 4ika ter4adi peruba'an ,aktu dan tempat pelaksanaan termasuk 4ika ter4adi peruba'an diberikan dengan 4elas dan muda' kegiatan. diakses ole' mas+arakat dan sasaran kegiatan "K# 1 "K#6 toma.

IC.No..2. No. 1 



ukti dilakukann+a komunikasi tentang pen+ampaian informasi ,aktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk 4ika ter4adi peruba'an ,aktu asaran tan+a pelaksana "K#6 sasaran atau tempat. &konfirmasi saat 9D =inek(

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan e7aluasi ter'adap Ada pelaksanaan monitoring dan e7aluasi ter'adap ketepatan ,aktu6 ukti pelaksanaan monitoring dan ketepatan ,aktu6 ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran6 dan tempat pelaksanaan kegiatan "K# &germas(. asaran e7aluasi ter'adap ketepatan ,aktu6 tan+a P> "K#6 pelaksana "K#. sasaran6 dan tempat pelaksanaan kegiatan "K#.

1!

IC. No..2.! No.1

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 dan pelaksana mengidentifikasi permasala'an dan 'ambatan dalam pelaksanaan kegiatan. 1

1$

IC. No..2.! No.2

1

1%

IC.No..2.! No. 3

2

1)

IC.No..2.$ No. 3



1-

IC.No..2.$ No. !

2

Dilakukan identifikasi masala' dan 'ambatan pelaksanaan kegiatan "K# ole' Kepala Puskesmas6 P> dan pelaksana "K# Puskesmas6

;asil identifikasi masala' dan 'ambatan pelaksanaan kegiatan "K#.

asaran tan+a Kepala Puskesmas6 P> "K#6 pelaksana "K#.

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 dan Dilakukan pelaksanaan analisis masala' dan 'ambatan6 ren0ana Pelaksana melakukan analisis ter'adap permasala'an dan 'ambatan tindak lan4ut ole' Kepala Puskesmas6 P> dan pelaksana "K# dalam pelaksanaan. Puskesmas6 asaran tan+a Kepala Puskesmas6 P> "K#6 pelaksana "K#.

ukti pelaksanaan analisis masala' dan 'ambatan6

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana meren0anakan tindak lan4ut untuk mengatasi masala' dan 'ambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Dibuat ren0ana tindak lan4ut ter'adap 'asil analisis masala' dan 'ambatan ole' P> "K# dan pelaksana "K#..

;asil ren0ana tindak lan4utn+a.

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis ter'adap kelu'an.

P> "K# dan pelaksana menerima kelu'an dari metode/media +ang suda' ditetapkan lalu melakukan analisis ter'adap kelu'an +ang diterima.

ukti analisis kelu'an dari mas+arakat atau sasaran kegiatan "K#.

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada mas+arakat atau sasaran tentang tindak lan4ut +ang tela' dilakukan untuk menanggapi kelu'an.

etela' menganalisis kelu'an dari mas+arakat6 Kepala Puskesmas6 P> "K#6 dan pelaksana melakukan tindak lan4ut ter'adap kelu'an tsb. etela' itu6 diberikan umpan balik atau mas+arakat sasaran kegiatan "K# diberi informasi tentang tindak lan4ut +ang suda' dilakukan. asaran tan+a Kepala Puskesmas6 P> "K#6 pelaksana "K#.

ukti pen+ampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lan4ut ter'adap kelu'an mas+arakat atau sasaran &terkait kegiatan germas dan PI5PK(. isa 4uga 55E Kros0ek ke sasaran kegiatan "K#6 mas+arakat55 E apaka' perna' disampaikan tentang tindak lan4ut +ang suda' dilakukan ter'adap kelu'an +ang disampaikan ole' mas+arakat.

2

21

IC.No..3.1 No. 1

IC.No..3.1 No. 2

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dantarget pen0apaian berdasarkan pedoman/a0uan

Ada K Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pen0apaian K Kepala Puskesmas tentang kiner4a "K#. #isaln+a tersedia K indikator PI5PK6 K indikator indikator dan target pen0apaian berdasarkan tandar Pela+anan #inimal Puskesmas kiner4a "K#.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator +ang ditetapkan.

Pengumpulan data berdasarkan indikator dan target pen0apaian ;asil pengumpulan data berdasarkan kegiatan "K# +ang tela' ditetapkan. Indikator dan target +ang 'arus indikator +ang ditetapkan. di0apai ditetapkan berdasarkan tandar Pela+anan #inimal Kabupaten/Kota6 Kebi4akan/Pedoman dari Kementerian Kese'atan6 Kebi4akan/Pedoman dari Dinas Kese'atan Pro7insi6 dan Kebi4akan/Pedoman dari Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota untuk masing5 masing "K# Puskesmas. asaran tan+a P> "K# dan pelaksana.

1



22

IC.No..3.1 No. 3



23

IC.No..3.1 No. 



Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 dan Ada 'asil analisis pen0apaian indikator pen0apaian kegiatan "K#. ;asil analisis pen0apaian indikator Pelaksana melakukan analisis ter'adap 0apaian indikator5indikator Indikator dan target +ang 'arus di0apai ditetapkan berdasarkan pen0apaian kegiatan "K#. +ang tela' ditetapkan. tandar Pela+anan #inimal Kabupaten/Kota6 Kebi4akan/Pedoman dari Kementerian Kese'atan atau Dinas Kese'atan Pro7insi6 dan atau Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota untuk masing5 masing "K# Puskesmas. Pembuktian berupa 'asil analisis.

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 dan Pelaksana menindaklan4uti 'asil analisis dalam bentuk upa+a5upa+a perbaikan.

Tindak lan4ut ter'adap 'asil analisis pen0apaian indikator. Data terkait ukti pelaksanaan tindak lan4ut. pen0apaian indikator/target kegiatan "K# +ang tela' dikumpulkan sebelumn+a6 dianalisis6 lalu dilakukan tindak lan4ut. asaran tan+a Ka pusk6 P> "K#6 pelaksana "K#.

   

1

C. No.!.1.1 No.2

1

2

C. No.!.1.1 No.3

1

3

C. No.!.1.1 No.

1



C. No.!.1.2 No.2

1

!

C.No.!.1.2 No. 3



$

C. No.!.1.2 No.

1

%

C.No.!.1.3 No. 2

1

)

C.No.!.1. No. 2

!

-

C.No.!.1. No. 3

!

1

C.No.!.1. No. $

3

11

C.No.!.1. No. %



12

C.No.!.1.! No. 2



13

C.No.!.1.! No. 3

2

1

C.No.!.1.! No. !



1!

C.No.!.1.! No. $

$

1$

C. No.!.1.$ No.1

1

1%

C.No.!.1.$ No. 

3

1)

C.No.!.1.$ No. !

3

1-

C.No.!.2.1 No. 3

$

2

C.No.!.2.2 No. 1



21

C.No.!.2.2 No. 3

3

22

C.No.!.2.2 No. 

3

23

C.No.!.2.2

3

No. !

2

C.No.!.2.3 No. 3



2!

C.No.!.2.3 No.

2

2$

C.No.!.3.1 No. $

!

2%

C. No.!.3.2 No.1

1

2)

C.No.!.3.2 No. 

$

2-

C.No.!.3.3 No. 3

$

3

C. No.!.3.3 No.

1

31

C.No.!..1

3

No. 1 32

C.No.!..2 No. 2

3

33

C.No.!.!.1 No. 2

$

3

C.No.!.!.1 No. 3

$

3!

C. No.!.!.2 No.1

1

3$

C.No.!.!.2 No. 3

!

3%

C. No.!.!.3 No.2

1

3)

C.No.!.!.3 No. 

!

3-

C.No.!.$.3 No. 3

$



C. No.!.%.1 No.1

1

C. No. !.%.2 1

No.1

1

Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas sesuai dengan pers+aratan kompetensi.

Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi ter'adap Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas.

Kepala Puskesmas menindaklan4uti 'asil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka a0uan kegiatan orientasi untuk Penanggung 4a,ab maupun Pelaksana +ang baru ditugaskan. Kegiatan orientasi untuk Penanggung 4a,ab dan Pelaksana +ang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka a0uan. Kepala Puskesmas melakukan ter'adap pelaksanaan Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana +ang baru ditugaskan.

Tu4uan6 sasaran6 dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana6 sasaran6 lintas program dan lintas sektor terkait.

Pembinaan meliputi pen4elasan tentang tu4uan6 ta'apan pelaksanaan kegiatan6 dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman +ang berlaku.

Pembinaan dilakukan se0ara periodik sesuai dengan 4ad,al +ang disepakati dan pada ,aktu5,aktu tertentu sesuai kebutu'an.

Ada ke4elasan peran lintas program dan lintas sektor terkait +ang disepakati bersama dan sesuai pedoman pen+elenggaraan "K# Puskesmas.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan pelaksana meren0anakan upa+a pen0ega'an dan minimalisasi risiko.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan e7aluasi ter'adap upa+a pen0ega'an dan minimalisasi risiko.

>ika ter4adi ke4adian +ang tidak di'arapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan6 dilakukan minimalisasi akibat risiko6 dan ke4adian tersebut dilaporkan ole' Kepala Puskesmas kepada Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota. Kepala Puskesmas menetapkan kebi4akan +ang me,a4ibkan Penanggung 4a,ab dan Pelaksana "K# Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta mas+arakat dan sasaran dalam sur7ei ma,as diri6 peren0anaan6 pelaksanaan6 monitoring dan e7aluasi pelaksanaan "K# Puskesmas. Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan komunikasi dengan mas+arakat dan sasaran6 melalui media komunikasi +ang ditetapkan. Adan+a kegiatan dalam pelaksanaan "K# Puskesmas +ang bersumber dari s,ada+a mas+arakat serta kontribusi s,asta.

Ada ke4elasan sumber pembia+aan baik pada 8"K maupun 8PK +ang bersumber dari APN6 APD6 s,asta6 dan s,ada+a mas+arakat.

Ka4ian kebutu'an mas+arakat &0ommunit+ 'ealt' anal+sis( dilakukan.

Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab memba'as 'asil ka4ian kebutu'an mas+arakat6 dan 'asil ka4ian kebutu'an dan 'arapan sasaran dalam pen+usunan 8"K. Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas memba'as 'asil ka4ian kebutu'an mas+arakat6 dan 'asil ka4ian kebutu'an dan 'arapan sasaran dalam pen+usunan 8PK.

>ad,al pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memper'atikan usulan mas+arakat atau sasaran. Dilakukan pemba'asan ter'adap 'asil monitoring ole' Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana.

Dilakukan pen+esuaian ren0ana kegiatan ole' Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan 'asil monitoring6 dan 4ika ada peruba'an +ang perlu dilakukan untuk men+esuaikan dengan kebutu'an dan 'arapan mas+arakat atau sasaran.

Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.

Kepala Puskesmas melakukan monitoring ter'adap Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. >ika ter4adi pen+impangan ter'adap pelaksanaan uraian tugas ole' pelaksana6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan tindak lan4ut ter'adap 'asil monitoring. >ika berdasarkan 'asil ka4ian perlu dilakukan peruba'an ter'adap uraian tugas6 maka dilakukan re7isi ter'adap uraian tugas. Peruba'an uraian tugas ditetapkan ole' Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas sesuai 'asil ka4ian. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas mengidentifikasi pi'ak5pi'ak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas. Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana6 lintas program terkait6 dan lintas sektor terkait.

Peraturan6 kebi4akan6 prosedur6 dan format5format dokumen +ang digunakan dikendalikan.

Peraturan perundangan dan pedoman5pedoman +ang men4adi a0uan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. Kepala Puskesmas menetapkan kebi4akan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas ter'adap peraturan6 pedoman6 kerangka a0uan6 ren0ana kegiatan6 dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas mema'ami kebi4akan dan prosedur monitoring.

Kepala Puskesmas menetapkan prosedur e7aluasi kiner4a. Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas melaksanakan e7aluasi kiner4a se0ara periodik sesuai dengan ketentuan +ang berlaku. ;asil penilaian kiner4a ditindaklan4uti6 didokumentasikan6 dan dilaporkan. Kepala Puskesmas menetapkan 'ak dan ke,a4iban sasaran sesuai dengan kerangka a0uan. Kepala Puskesmas menentukan aturan6 tata nilai dan buda+a dalam pelaksanaan "K# Puskesmas +ang disepakati bersama dengan Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana.

Ada K penetapan beserta uraian tugas Penanggung 4a,ab "K# sesuai dengan pers+aratan kompetensi ole' Kepala Puskesmas. &mirip dengan pertan+aan no.1!( Ada Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas untuk mengelola "K# Puskesmas6 agar upa+a tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tu4uan6 tepat sasaran6 dan tepat ,aktu. Penanggung 4a,ab 'arus memenu'i pers+aratan +ang ditetapkan sesuai dengan pedoman +ang men4adi a0uan dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas. *onto' Ada tabel analisis kompetensi P> "K#6 minimal D3 kese'atan6 pengalaman mengelola "K# 2 ta'un6 komunikasi baik. "pa+a peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelati'an5pelati'an atau pendidikan +ang dipers+aratkan sebagai Penanggung 4a,ab. Ada ren0ana peningkatan kompetensi. Pembuktian ada pertemuan dengan notulensi tentang ren0ana kegiatan peningkatan kompetensi. Terdapat kerangka a0uan kegiatan program ForientasiG bagi P> maupun pelaksana baru +ang ditetapkan ole' Kepala Puskesmas. &mirip dengan pertan+aan no.1$( 

Ada ke4elasan peran masing5masing program atau sektor terkait.

:7aluasi dan tindak lan4ut komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keber'asilan pen0apaian kiner4a antara lain melalui forum mini lokakar+a6 pertemuan koordinasi di ke0amatan6 maupun forum +ang lain.

Analisis risiko Proses pen+usunan ren0ana pen0ega'an risiko.

Proses e7aluasi ter'adap upa+a pen0ega'an dan minimalisasi risiko.Hang termasuk risiko ter'adap lingkungan adala' gangguan ter'adap kondisi fisik6 seperti kebisingan6 su'u6 kelembaban6 pen0a'a+aan6 0ua0a6 ba'an bera0un/berba'a+a6 limba' medis6 sampa' infeksius &K3(

Adan+a ukti pelaporan dan tindak lan4ut ter'adap ke4adian +ang tidak di'arapkan &KTD(

Ada K Kepala Puskesmas tentang ke,a4iban penanggung 4a,ab dan pelaksana "K# Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta mas+arakat dan sasaran dalam sur7ei ma,as diri. K'ususn+a peran serta mas+arakat dan sasaran dalam

Pelaksanaan komunikasi dengan mas+arakat dan sasaran "K# Puskesmas.

*ukup 4elas

*ukup 4elas

Pelaksanaan ka4ian kebutu'an mas+arakat . Agar "K# Puskesmas diterima ole' mas+arakat dan sesuai dengan kebutu'an sasaran6 maka ren0ana pelaksanaan kegiatan perlu memper'atikan 'asil5'asil analisis kebutu'an dan 'arapan mas+arakat dan/atau sasaran.

Analisis pemba'asan 'asil ka4ian.

Terdapat proses pen+usunan 8PK dengan mempertimbangkan 'asil ka4ian.

*ukup 4elas



Tindak lan4ut 'asil monitoring disesuaikan dalam peren0anaan kegiatan untuk men+esuaikan dengan kebutu'an mas+arakat atau sasaran

Agar Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung 4a,ab dengan baik dalam men0apai tu4uan6 perlu disusun uraian tugas +ang 4elas +ang ditetapkan ole' Kepala Puskesmas. Pembuktian adan+a 'asil monitoring pelaksanaan tugas P> "K# Puskesmas apaka' sesuai dengan uraian tugasn+a. Adan+a Tindak lan4ut 'asil monitoring uraian tugas. Adan+a Proses dan Pelaksanaan re7isi uraian tugas. "ntuk men+esuaikan dengan perkembangan kebutu'an mas+arakat dan/atau sasaran program & 6 serta peruba'an regulasi6 uraian tugas Penanggung 4a,ab dan Pelaksana perlu dika4i ulang se0ara periodik. Ada ketetapan 'asil re7isi uraian tugas.

Identifikasi pi'ak terkait dalam "K# Puskesmas.

Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Adan+a Panduan Pengendalian dokumen Kebi4akan dan 
Adan+a 

Agar sasaran dan tu4uan +ang tela' ditetapkan di0apai dengan optimal6 maka pengelola dan pelaksana perlu mematu'i segala ketentuan +ang tela' ditetapkan. Kepatu'an ter'adap ketentuan +ang berlaku perlu dimonitor dan die7aluasi sesuai dengan kebutu'an. Ada 

dan pelaksana "K# &sama dengan pertan+aan no.1(

K beserta uraian kompetensin+a.

tugas

sesuai

Dokumen analisis kompetensi P> "K#6 minimal D3 kese'atan6 Pengalaman mengelola "K# 2 ta'un.

'asil tindak lan4ut analisis peningkatan kompetensi P> "K# .

T<8 program orientasi +ang ditetapkan ole' Ka. Puskesmas. 1. Kerangka a0uan orientasi 2. Dokumen pelaksanaan orientasi. 1. Dokumen e7aluasi pelaksanaan kegiatan orientasi. 2. Dokumen tindak lan4ut pelaksanaan orientasi.

1. Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada lintas sektor6 lintas program? 2. ukti pertemuan dalam rangka komunikasi tersebut? konfirmasi saat 9D lintas sektoral ukti pembinaan berupa 1. urat undangan? 2. daftar 'adir? 3. Notulen. 1. Dokumen pembinaan P> "K# se0ara periodik.

1. Dokumen peran lintas sektor dan lintas program sesuai dengan pedoman pen+elenggaraan "K# Puskesmas. Konfirmasi 9D =insek 1. Dokumen P> "K# melakukan e7aluasi dan tindak lan4ut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi = dan =P. 2. urat undangan? 3. Daftar 'adir? . Notulen rapat.

Dokumen 'asil analisis risiko. 1. Dokumen peren0anaan upa+a pen0ega'an dan minimalisasi risiko. 1. Dokumen P> "K# melakukan e7aluasi ter'adap upa+a pen0ega'an pelaksanaan komunikasi dan koordinasi = ter'adap =P? 2. urat undangan? 3. Daftar 'adir . Notulen rapat.

1. Adan+a dokumentasi KTD dan 'asil pelaporan kepada Dinkes Kab/Kota

K +ang me,a4ibkan Penanggung 4a,ab dan pelaksana "K# komunikasi dan koordinasi

1. Pelaksanaan komunikasi dan konfirmasi saat 9D lintas sektoral Ada bukti ,ada+a mas+arakat serta kontribusi s,astaan dalam pelaksanaan "K# puskesmas 1.ukti apaka' 8"K maupun 8PK terdapat ke4elasan sumber bia+a APN6 APD6 s,asta dan s,ada+a mas+arakat

Dokumen ka4ian pelaksanaan kebutu'an mas+arakat.

1. Pemba'asan Analisis 'asil ka4ian dan bukti pertemuann+a 1. Dokumen proses pen+usunan 8PK dengan mempertimbangkan 'asil ka4ian. Dan bukti pertemuan pemba'asan tersebut 1. >ad,al pelaksanaan sesuai dengan usulan mas+arakat atau sasaran. Konfirmasi saat 9D =insek ukti pertemuan pemba'asan 'asil monitoring ole' Ka.Puskes6 P> "K# dan pelaksana

Terdapat tindak lan4ut berupa pen+esuaian ren0ana kegiatan berdasarkan 'asil monitoring

1. Distribusi uraian tugas pada pelaksana tugas dan obser7asi dokumen tersebut di setiap program 1. ;asil monitoring pelaksanaan uraian tugas 1. =aporan 'asil tindak lan4ut monitoring6 4ika ter4adi pen+impangan 1. "raian tugas +ang dire7isi 1. "sulan dari P> "K# sesuai 'asil ka4ian ter'adapl re7isi uraian tugas ukti pertemuan identifikasi pi'ak5pi'ak terkait untuk berperan aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# 1. ukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor? konfirmasi 9D =insek 1. Panduan Pengendalian dokumen Kebi4akan 2. ukti 'asil pengendalian dokumen tersebut

1. ukti referensi/a0uan Pengendalian dokumen eksternal 1. K Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan pelaksanaan "K# Puskesmas 1. ;asil e7aluasi ter'adap kebi4akan 2. Prosedur monitoring? ;asil ,a,an0ara ter'adap pema'aman kebi4akan dan prosedur pada P> "K# 1. 

   

1

CI.No.$.1.1 No. 1

!

Ada komitmen Kepala Puskesmas6 Penanggung 4a,ab "K# dan Pelaksana untuk meningkatkan kiner4a pengelolaan danPuskesmas pelaksanaan kegiatan "K# Puskesmas se0ara berkesinambungan.

Kepala Puskesmas menetapkan kebi4akan peningkatan kiner4a dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas. 2

CI. No.$.1.1 No. 2

1

3

CI.No.$.1.1 No. !

!



CI.No.$.1.2 No. 1

!

!

CI.No.$.1.2 No. 2

!

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas men+usun ren0ana perbaikan kiner4a +ang merupakan bagian terintegrasi dari peren0anaan mutu Puskesmas.

Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan memba'as kiner4a dan upa+a perbaikan +ang perlu dilakukan.

Penilaian kiner4a dilakukan berdasarkan indikator5indikator kiner4a +ang ditetapkan untuk masing5masing "K# Puskesmas menga0u kepada tandar Pela+anan #inimal Kabupaten/Kota6 dan Kebi4akan Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota.

Ada keterlibatan toko' mas+arakat6 lembaga s,ada+a mas+arakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kiner4a. $

CI.No.$.1. No.

3

Kegiatan perbaikan kiner4a didokumentasikan sesuai prosedur +ang ditetapkan. %

)

CI.No.$.1.! No. 2

CI.No.$.1.! No. 3



Kegiatan perbaikan kiner4a disosialisasikan kepada pelaksana6 lintas program dan lintas sektor terkait. 

Peningkatan kiner4a memerlukan peran serta baik Kepala Puskemas6 Penanggung mutu 4a,abdan "K# Puskesmas6 Pelaksana dan aktif pi'ak5pi'ak terkait6 se'ingga peren0anaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat ter,u4ud dan memberikan kepuasan pada sasaran.

Ada K Kepala Puskesmas tentang peningkatan kiner4a dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas. Pembuktian adan+a ino7asi program kegiatan "K# &melalui proses PDA/PD*A( atas masukan pelaksana6 lintas program6 lintas sektor.

Peningkatan mutu dan kiner4a memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas6 Penanggung 4a,ab "K# Puskesmas6 Pelaksana dan pi'ak5pi'ak terkait6 se'ingga peren0anaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat ter,u4ud dan memberikan kepuasan pada sasaran. "pa+a perbaikan kiner4a perlu die7aluasi apaka' men0apai target dari indikator5indikator +ang ditetapkan. ;asil penilaian kiner4a disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung 4a,ab #ana4emen #utu Dalam men+usun dan menetapkan indikator digunakan a0uan +ang 4elas6 +aitu tandar Pela+anan #inimal Kabupaten/Kota6 Kebi4akan/Pedoman dari Kementerian Kese'atan6 Kebi4akan/Pedoman dari Dinas Kese'atan Pro7insi6 Kebi4akan/Pedoman dari Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota.

Keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kiner4a.

Dokumentasi kegiatan perbaikan kiner4a. eluru' rangkaian kegiatan perbaikan kiner4a mulai dari monitoring dan penilaian kiner4a6 analisis kiner4a6 pen+usunan ren0ana perbaikan6 pelaksanaan perbaikan dan e7aluasi ter'adap kegiatan perbaikan kiner4a perlu didokumentasikan untuk menun4ukkan kesinambungan proses perbaikan kiner4a dan merupakan sarana pembela4aran bagi Penanggung 4a,ab6 pelaksana6 lintas program dan lintas sektor terkait. osialisasi kegiatan perbaikan kiner4a.

1. ukti5bukti proses pertemuan6 penggalangan komitmen 2. ukti5bukti upa+a peningkatan kiner4a melalui diterapkann+a PD*A dalam kegiatan "K# K tentang peningkatan kiner4a dalam pengelolaan dan pelaksanaan "K# Puskesmas

1. 8ekaman kegiatan pertemuan pen+usunan ren0ana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien 1. ukti pertemuan pemba'asan kiner4a dan upa+a perbaikan

1. K Kepala Puskesmas tentang indikator +ang digunakan untuk penilaian kiner4a "K# 2. A0uan +ang digunakan6 meliputi P# dan kebi4akan Dinkes Kab/Kota 1. ukti/dokumen keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kiner4a antara toko' mas+arakat dan =#? konfirmasi 9D =inek

Dokumentasi 'asil perbaikan kiner4a sesuai dengan prosedur +ang ada di pukesmas

1. ukti sosialisasi kegiatan perbaikan kiner4a kepada pelaksana6 lintas program dan lintas sektor? =akukan kros0ek saat 9D =insek

   

1

CII.No.%.1.1 No. 1

$

2

CII.No.%.1.1 No. 2

$

3

CII.No.%.1.1 No. !

$



CII.No.%.1.1 No. $



!

CII.No.%.1.1 No. %

3

$

%

CII.No.%.1.2 No. 3

CII.No.%.1.2

3

3

No. 

)

CII.No.%.1.3 No. 1

$

-

CII.No.%.1.3 No. 2

!

1

CII.No.%.1.3 No. !

!

11

CII.No.%.1.3 No. $

!

12

CII.No.%.1.3 No. %

$

13

CII. No.%.1.! No.1

1

1

CII.No.%.2.1 No. 1

$

1!

CII.No.%.2.2 No. 3

!

1$

CII.No.%.2.3 No. 

$

1%

CII.No.%.3.1 No. 1

!

1)

CII.No.%.3.1 No. 2

$

1-

CII.No.%.$.2 No.1

2

2

CII.No.%.).1 No. 1

2

21

CII.No.%..2 No. 2

2

22

CII.No.%..3 No. 2

2

23

CII.No.%..3 No. 3

2

2

CII.No.%..3 No. %

2

2!

CII.No.%.-.1 No. 2

2

2$

CII.No.%.-.3 No. 2

2

2%

CII.No.%..2 No. 3

3

2)

CII.No.%.$.1 No. $

3

2-

CII.No.%..2 No. 1

3

3

CII.No.%.. No. !



31

CII.No.%..1 No. 3



32

CII.No.%.1.2 No. 3



33

CII.No.%.1.1 No. 2

!

3

CII.No.%.!. No. 2

!

3!

CII.No.%.1.2 No. 1

!

3$

CII.No.%.3.1 No. 2

!

3%

CII.No.%.3.1 No. 

!

3)

CII.No.%.3.2 No. 1

$

3-

CII.No.%.3.2 No. 2

$



CII.No.%.3.2 No. 3

$

1

CII.No.%..1 No. 1

$

2

CII.No.%..3 No. 1

$

3

CII.No.%.. No. 2

$



CII.No.%.!.1 No. 1

$

!

CII.No.%.!.2 No. 3

$

$

CII.No.%.!.3 No. 1

$

%

CII.No.%.!. No. 1

$

)

CII.No.%.$.1

$

No. 1

-

CII.No.%.$.1 No. )

$

!

CII.No.%.$.2 No. !

$

!1

CII.No.%.$.3 No. 2

$

!2

CII.No.%.$. No. 2

$

!3

CII.No.%.$.! No. 1

$

!

CII.No.%.$.$ No. 2

$

!!

CII.No.%.$.$ No. 3

$

!$

CII.No.%.%.1 No. 1

$

!%

CII.No.%.%.1 No. !

$

!)

CII.No.%.%.2 No. 3

$

!-

CII.No.%.%.2 No. $

$

$

CII.No.%.).1 No. 2

$

$1

CII.No.%.).1 No. 3

$

$2

CII.No.%.-.1 No. 3

$

$3

CII.No.%.-.1 No. !

$

$

CII.No.%.-.2 No. 1

$

$!

CII.No.%.-.2 No. 3

$

$$

CII.No.%.1.1 No. 1

$

$% $)

CII.No.%.1.1 No. 3 CII.No.%.1.1 No. 

$ $

$-

CII.No.%.1.1 No. !

$

%

CII.No.%.1.2 No. 1

$

%1

Tersedia prosedur pendaftaran.

Tersedia bagan alur pendaftaran.

Terdapat 0ara mengeta'ui ba',a pelanggan puas ter'adap proses pendaftaran.

Terdapat tindak lan4ut 4ika pelanggantidak puas

Keselamatan pelanggan ter4amin di tempat pendaftaran.

Pelanggan dapat memperole' informasi lain tentang sarana pela+anan6 antara lain tarif6 4enis pela+anan6 ru4ukan6 ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas pera,atan/ra,at inap dan informasi lain +ang dibutu'kan

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai +ang dibutu'kan ketika meminta informasi kepada petugas

;ak dan ke,a4iban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan 0ara dan ba'asa +ang dipa'ami ole' pasien dan/keluarga ;ak dan ke,a4iban pasien/keluarga diper'atikan ole' petugas selama proses pendaftaran

Terdapat kriteria petugas +ang bertugas di ruang pendaftaran

Petugas tersebut beker4a dengan efisien6 rama'6 dan responsif ter'adap kebutu'an pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas diruang pendaftaran dengan unitlain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperole' pela+anan

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi 'ambatan ba'asa6 buda+a6 kebiasaan6 dan peng'alang +ang paling sering ter4adi pada mas+arakat +ang dila+ani

Terdapat prosedur pengka4ian a,al +ang paripurna &meliputi anamesis/alloanamnesis6 pemeriksan fisik dan pemeriksaan penun4ang serta ka4ian sosial( untuk mengidentifikasi berbagai kebutu'an dan 'arapan pasien dan keluarga pasien men0akup pela+anan medis6 penun4ang medis dan kepera,atan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kese'atan +ang lain untuk men4amin perole'an dan pemanfaatan informasi tersebut se0ara tepat ,aktu

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebi' da'ulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum diru4uk ke pela+anan +ang mempun+ai kemampuan lebi' tinggi

Ka4ian dilakukan ole' tenaga kese'atan +ang profesional dan kompeten

Terdapat ke4elasan proses pendelegasian ,e,enang se0ara tertulis &apabila petugas tidak sesuai ke,enangann+a(

Kasus5kasus ga,at darurat dan/atau berisiko tinggi +ang biasa ter4adi diidentifikasi

Pen+usunan dan pelaksanaan la+anan men0akup aspek pen+ulu'an kese'atan pasien/keluarga pasien

8en0ana la+anan disusun untuk setiap pasien dengan ke4elasan tu4uan +ang ingin di0apai

8en0ana la+anan tersebut disusun dengan ta'apan,aktu +ang 4elas 8en0ana la+anan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber da+a manusia

8en0ana la+anan +ang disusun 4uga memuat pendidikan/pen+ulu'an pasien.

ebelum makanan diberikan pada pasien6 makanan tela' dipesan dan di0atat untuk semua pasien ra,at inap.

uatu proses ker4asama untuk meren0anakan6 memberikan dan memonitor pemberian asu'andipakai gii Pen+usunan ren0ana la+anan tersebut mempertimbangkan kebutu'an biologis6 psikologis6 sosial6 spiritual dan tata nilai buda+a pasien Peruba'an ren0ana la+anan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien. Petugas kese'atan dan/atau tim kese'atan melibatkan pasien dalam men+usun ren0ana la+anan Dilakukan e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pelaksanaan informed 0onsent. Dilakukan e7aluasi kesesuaian pelaksanaan ren0ana terapi dan/atau ren0ana asu'an dengan kebi4akan dan prosedur Dilakukan e7aluasi periodik ter'adap prosedur pelaksanaan pen+ampaian informasi tersebut

Ada penanggung 4a,ab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lan4ut tersebut

Kompetensi staf +ang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.

Petugas mengeta'ui ba',a informasi +ang disampaikan dipa'ami ole' pasien/keluarga pasien

Tersedia tim kese'atan antar profesi +ang profesional untuk melakukan ka4ian 4ika diperlukan penanganan se0ara tim

Petugas +ang diberi ke,enangan tela' mengikuti pelati'an +ang memadai6 apabila tidak tersedia tenaga kese'atan profesional +ang memenu'i pers+aratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan +ang memadai untuk melakukan pengka4ian a,al pasien se0ara paripurna Ada 4aminan kualitas ter'adap peralatan di tempat pela+anan Peralatan dan sarana pela+anan +ang digunakan men4amin keamanan pasien dan petugas Terdapat kebi4akan dan prosedur +ang 4elas untuk men+usun ren0ana la+anan medis dan ren0ana la+anan terpadu 4ika diperlukan penanganan se0ara tim. =a+anan dilakukan se0ara paripurna untuk men0apai 'asil +ang diinginkan ole' tenaga kese'atan dan pasien/keluarga pasien Pelaksanaan informed 0onsent didokumentasikan. Tersedia prosedur ru4ukan +ang 4elas serta 4e4aring fasilitas ru4ukan

Dilakukan ker4asama dengan fasilitas kese'atan lain untuk men4amin kelangsungan asu'an Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kese'atan penerima ru4ukan bersama pasien. elama proses ru4ukan se0ara langsung semua pasien selalu dimonitor ole' staf +ang kompeten.

Tersedia pedoman dan prosedur pela+anan klinis

>ika diperlukan tindakan medis6 pasien/keluarga pasien memperole' informasi sebelum memberikan persetu4uan mengenai tindakan +ang akan dilakukan +ang dituangkan dalam informed 0onsent. Tersedia prosedur pen0ega'an &ke,aspadaan uni7ersal( ter'adap ter4adin+a infeksi +ang mungkin diperole' akibat pela+anan +ang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.
Tersedia kebi4akan dan prosedur untuk men4amin kesinambungan pela+anan

=a+anan klinis dan pela+anan penun4ang +ang dibutu'kan dipadukan dengan baik6 se'ingga tidak ter4adi pengulangan +ang tidak perlu. Tersedia pela+anan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutu'an di Puskesmas Anestesi lokal dan sedasi6 teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien Dokter atau dokter gigi +ang akan melakukan pembeda'an minor men4elaskan risiko6 manfaat6 komplikasi potensial6 dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien =aporan/0atatan operasi dituliskan dalam rekam medis

Pedoman/materi pen+ulu'an kese'atan men0akup informasi mengenai pen+akit6 penggunaan obat6 peralatan medik6 aspek etika di Puskesmas dan P;.

Tersedia metode dan media pen+ulu'an/pendidikan kese'atan bagi pasien dan keluarga dengan memper'atikan kondisi sasaran/penerima informasi &misal bagi +ang tidak bisa memba0a

Pemesanan makanan didasarkan atas status gii dan kebutu'an pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien6 bila keluarga ikut men+ediakan makanan bagi pasien. #akanan disiapkan dengan 0ara +ang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan Distribusi makanan se0ara tepat ,aktu6 dan memenu'i permintaan dan/atau kebutu'an k'usus Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lan4ut pasien Tersedia kriteria +ang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lan4ut pasien Dilakukan tindak lan4ut ter'adap umpan balik pada pasien +ang diru4uk kembali sesuai dengan prosedur +ang berlaku6 dan rekomendasi dari sarana kese'atan ru4ukan +ang meru4uk balik. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien +ang memerlukan tindak lan4ut ru4ukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan Informasi +ang dibutu'kan mengenai tindak lan4ut la+anan diberikan ole' petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau 4ika dilakukan ru4ukan ke sarana kese'atan +ang lain

Adan+a 

*ukup 4elas

Adan+a Pelaksanaan sur7ei pelanggan atau mekanisme lain &misaln+a kotak saran6 sms6 dsb( untuk mengeta'ui kepuasan pelanggan6 'asil sur7ei pelanggan

;asil sur7ei dan tindak lan4ut sur7ei.Kebutu'an pasien perlu diper'atikan6 diupa+akan dan dipenu'i sesuai dengan misi dan sumber da+a +ang tersedia di Puskesmas. Keterangan +ang didapat tentang kebutu'an pasien dapat diperole' pada saat pendaftaran. >ika kebutu'an pasien tidak dapat dipenu'i6 maka dapat dilakukan ru4ukan ke fasilitas kese'atan +ang lebi' tinggi.

Pelaksanaan pendaftaran +ang menun4ukkan upa+a men4amin keselamatan/ men0ega' ter4adin+a kesala'an

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran

Adan+a pema'aman ter'adap 'ak5'ak dan ke,a4iban pasien ;ak dan ke,a4iban pasien perlu dipa'ami baik ole' pasien maupun ole' petugas +ang memberikan pela+anan6 misaln+a pasien mendapatkan informasi tentang 'ak dan ke,a4iban pasien se4ak proses pendaftaran. ;ak pasien dan keluarga merupakan sala' satu elemen dasar dari proses pela+anan di Puskesmas6 +ang melibatkan petugas6 Puskesmas6 pasien dan keluarga.
;ak pasien dan keluarga merupakan sala' satu elemen dasar dari proses pela+anan di Puskesmas6 +ang melibatkan petugas6 Puskesmas6 pasien dan keluarga.
Adan+a 

Terdapat 'asil identifikasi 'ambatan ba'asa6 buda+a6 ba'asa6 kebiasaan dan peng'alang lain +ang paling sering ter4adi pada mas+arakat +ang dila+ani6 dengan pembuktian berupa laporan dan solusin+a. Adan+a Agar ka4ian kebutu'an pasien konsisten6 perlu ditetapkan kebi4akan Kepala Puskesmas tentang ka4ian kebutu'an pasien6 +ang memuat isi minimal dari ka4ian +ang 'arus dilaksanakan ole' dokter6 bidan dan pera,at. Ka4ian dilaksanakan ole' setiap disiplin dalam lingkup praktik6 profesi6 periinan6 undang5undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. ;an+a mereka +ang kompeten dan ber,enang +ang melaksanakan ka4ian. etiap formulir ka4ian +ang digunakan men0erminkan kebi4akan ini.

Terdapat pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi ka4ian kepada petugas/unit terkait6 biasan+a berupa pertemuan6 logbook pemin4aman rekam medis.

Adan+a 

Ka4ian 'an+a bole' dilakukan ole' tenaga professional +ang kompeten. Proses ka4ian tersebut dapat dilakukan se0ara indi7idual atau 4ika diperlukan ole' tim kese'atan antar profesi +ang terdiri dari dokter6 dokter gigi6 pera,at6 bidan6 dan tenaga kese'atan +ang lain sesuai dengan kebutu'an pasien.

Adan+a 

Daftar kasus5kasus ga,at darurat/berisiko tinggi +ang biasa ditangani

Pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien6 0atatan pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien pada rekam medis

Pen+usunan ren0ana la+anan tersebut mempertimbangkan kebutu'an biologis6 psikologis6 sosial6 spiritual dan tata nilai buda+a pasien ukti Ka4ian &
ukti dilakukan pendidikan/pen+ulu'an pasien dan dituliskan dalam rekam medis

Pemesanan makanan untuk pasien ra,at inap. &ukti pemesanan dan pen0atatan dilakukan sesuai prosedur( Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada pasien dengan risiko nutrisi &*atatan pada rekam medispemberian6 +ang menun4ukkan ker4asama antarasu'an profesi +ang menangani dalam peren0anaan6 monitoring pemberian gii6 misal pada kasus D# atau 'ipertensi( 8en0ana la+anan6 proses pen+usunan ren0ana la+anan. Pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor. Proses pen+usunan ren0ana la+anan apaka' melibatkan pasien6 men4elaskan6 menerima reaksi pasien6 memutuskan bersama pasien. Ada 

"ntuk men4amin kesinambungan pela+anan6 maka perlu ditetapkan kebi4akan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lan4ut maupun ru4ukan +ang perlu dilakukan pada saat pemulangan. >ika pasien diru4uk ke fasilitas kese'atan +ang lain6 perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kese'atan tersebut.

#eru4uk pasien se0ara langsung ke fasilitas kese'atan lain dapat merupakan proses +ang singkat dengan pasien +ang sadar dan dapat berbi0ara6 atau meru4uk pasien koma +ang membutu'kan penga,asan kepera,atan atau medis +ang terus5 menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor6 namun kompetensi staf +ang melakukan tugas berbeda. ditentukan ole' kondisi pasien. Kompetensi staf +ang mendampingi selama transfer

Informasi +ang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau ru4ukan ke fasilitas kese'atan +ang lain diperlukan agar pasien/keluarga mema'ami tindak lan4ut +ang perlu dilakukan untuk men0apai 'asil pela+anan +ang optimal. Ka4ian 'an+a bole' dilakukan ole' tenaga professional +ang kompeten. Proses ka4ian tersebut dapat dilakukan se0ara indi7idual atau 4ika diperlukan ole' tim kese'atan antar profesi +ang terdiri dari dokter6 dokter gigi6 pera,at6 bidan6 dan tenaga kese'atan +ang lain sesuai dengan kebutu'an pasien. Ka4ian 'an+a bole' dilakukan ole' tenaga professional +ang kompeten. Proses ka4ian tersebut dapat dilakukan se0ara indi7idual atau 4ika diperlukan ole' tim kese'atan antar profesi +ang terdiri dari dokter6 dokter gigi6 pera,at6 bidan6 dan tenaga kese'atan +ang lain sesuai dengan kebutu'an pasien. Adan+a Pers+aratan peralatan klinis di Puskesmas6 Daftar in7entaris peralatan klinis di Puskesmas Adan+a 

Adan+a Per4an4ian Ker4a ama dengan fasilitas kese'atan ru4ukan Adan+a ukti adan+a 8esume klinis pasien +ang diru4uk

Adan+a ukti monitoring kondisi pasien selama ru4ukan

Adan+a Pedoman pela+anan klinis dan/atau 

Adan+a ukti pelaksanaan informed 0onsent

Adan+a Panduan6 

Adan+a 8ekam medis pasien pen0atatan pemberian obat/0airan intra7ena Adan+a Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator +ang ditetapkan

Adan+a K dan 

Adan+a K Kepala Puskesmas dan 

Adan+a Pelaksanaan la+anan +ang men4amin kesinambungan Adan+a K tentang 4enis54enis sedasi/anaestesi lokal +ang dapat dilakukan di Puskesmas. Adan+a Pen0atatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis Adan+a ukti pen+ampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembeda'an Adan+a ukti pen0atatan laporan operasi dalam rekam medis

Adan+a Panduan pen+ulu'an pada pasien

Adan+a #etode pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien6 0atatan pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien pada rekam medis

Kondisi kese'atan dan proses pemuli'an pasien membutu'kan asupan makanan dan nutrisi +ang memadai6 ole' karena itu makanan perlu disediakan se0ara regular6 sesuai dengan ren0ana asu'an6 umur6 buda+a6 dan bila dimungkinkan pili'an menu makanan. Pasien berperan serta dalam peren0anaan dan seleksi makanan. Adan+a ukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk pasien +ang memerlukan pembatasan diit6 bila keluarga men+ediakan makanan Adan+a 

adual pelaksanaan distribusi makanan6 0atatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan Adan+a 



agan alur pendaftaran? 

1. Panduan/prosedur sur7e+ pelanggan 2. ;asil5'asil sur7e+ 1. Pertemuan pemba'asan ter'adap 'asil sur7e+ dan 0omplain pelanggan dan pelaksanaan tindak lan4ut 2. ukti pelaksanaan pertemuan pemba'asan 'asil sur7e+ dan 0omplain pelanggan ukti pelaksanaan tindak lan4ut

1. Pelaksanaan pendaftaran dengan memper'atikan ketepatan identitas pasien. Identifikasi di tempat pendaftaran minimal dengan identifikasi 7erbal 2. 

1. Terdapat rosur6leaflet6 poster6 ketersediaan informasi tentangsarana pela+anan6 antara lain tarif6 4enis pela+anan6 ru4ukan6 ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas pera,atan/ra,at inap dan informasi lain +ang dibutu'kan

1. Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran.
Informasi tentang 'ak dan ke,a4iban pasien/keluarga dalam bentuk fl+er6 papan pengumunan6 poster6 dsb &*atatan a0uan "" No. 3$/2- tentang Kese'atan6 1. osialisasi 'ak dan ke,a4iban pasien pada kar+a,an. Pelaksanaan pen+ampaian informasi tentang 'ak dan ke,a4iban pasien 2. ukti pelaksanaan sosialisasi

Pers+aratan kompetensi petugas pendaftaran

Proses pendaftaran pasien dilakukan dengan rama'6 responsi7e6 efisien &pengamatan(

1. Pelaksanaan koordinasi antar unit 2. 

1. Pertemuan untuk memba'as 'ambatan ba'asa6 buda+a6 kebiasaan6 dan peng'alang +ang sering ter4adi dalam pela+anan dan tindak lan4utn+a 2. ukti pelaksanaan pertemuan dan 'asil identifikasi 'ambatan ba'asa6 buda+a6 ba'asa6 kebiasaan dan peng'alang lain. 

1. Proses koordinasi dan komunikasi dalam pela+anan klinis baik pada ,aktu transfer maupun pergantian s'ift6 maupun pelaporan kasus dan instruksi tindakan sesuai dengan 
1. Pen+usunan dan Pelaksanaan asu'an termasuk didalamn+a pen+ulu'an pada pasien dan keluarga 2. Kebi4akan pela+anan klinis memuat ke,a4iban untuk pen+ulu'an dan pendidikan pasien. 

K tentang penetapan penanggung 4a,ab dalam pemulangan pasien

Pers+aratan kompetensi petugas +ang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaann+a

Dalam 0atatan rekam medis tertulis bukti pema'aman pasien/keluarga tentang edukasi +ang diberikan

ketersediaan tim interprofesi bila dibutu'kan &termasuk pelaksanaan pera,atan kese'atan mas+arakat/'ome 0are

Pers+aratan pelati'an +ang 'arus diikuti dan pemenu'ann+a untuk tenaga profesional +ang belum memenu'i pers+aratan kompetensi6 bukti mengikuti pelati'ansertifikat6 kerangka a0uan pelati'an

Pers+aratan peralatan klinis di Puskesmas6 Daftar in7entaris peralatan klinis di Puskesmas 

Per4an4ian Ker4a ama dengan fasilitas kese'atan ru4ukan 

=embar/formulir informed 0onsnet. ukti pelaksanaan informed 0onsent

Panduan6 

8ekam medis pasien pen0atatan pemberian obat/0airan intra7ena. ;asil audit Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator +ang ditetapkan

Kebi4akan dan 

Panduan pen+ulu'an pada pasien #ateri pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien6 0atatan pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien pada rekam medis

Panduan pen+ulu'an pada pasien. #edia pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien6 0atatan pendidikan/ pen+ulu'an pada pasien pada rekam medis pen+ulu'an. ukti pen0atatan edukasi pasien/keluarga





adual pelaksanaan distribusi makanan6 0atatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan 

   

1

CIII. No.).1.1 No. 1

1

Ada K dan 

2

CIII.No.).1.2 No. 1

$

Tersedia kebi4akan dan prosedur untuk Adan+a Kebi4akan dan 

3

CIII.No.).1.2 No. 2

$

Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium



CIII.No.).1.2 No. 



Dilakukan e7aluasi ter'adap ketepatan ,aktu pen+era'an 'asil pemeriksaan laboratorium

!

CIII.No.).1.2 No. !

$

Tersedia kebi4akan dan prosedur pemeriksaan di luar 4am ker4a &pada Puskesmas ra,at inap atau Adan+a K dan 

$

CIII.No.).1.2 No. $

$

Ada kebi4akan dan prosedur untuk pemeriksaan Adan+a 

Adan+a 

%

CIII.No.).1.2 No. %

$

Tersedia prosedur kese'atan dan keselamatan Adan+a 

)

CIII.No.).1.2 No. )



Dilakukan pemantauan ter'adap penggunaan alatAda 

-

CIII.No.).1.2 No. -

$

Tersedia prosedur pengelolaan ba'an berba'a+a Adan+a 

1

CIII.No.).1.3 No. 1

$

Adan+a K tentang ,aktu pen+ampaian laporan 'asil Pimpinan Puskesmas menetapkan ,aktu +ang pemeriksaan laboratorium6 K tentang ,aktu di'arapkan untuk laporan 'asil pemeriksaan. pen+ampaian laporan 'asil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen &0ito(

11

CIII.No.).1.3 No. 2

3

Ketepatan ,aktu melaporkan 'asil pemeriksaan Pemantauan pelaksanaan pelaporan 'asil pemeriksaan +ang urgen/ga,at darurat diukur. laboratorium untuk pasien urgen/ga,at darurat

12

CIII.No.).1.3 No. 3

3

;asil laboratorium dilaporkan dalam kerangka ,aktu guna memenu'i kebutu'an pasien

13

CIII.No.).1. No. 2

$

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritisAdan+a penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada untuk setiap tes prosedur pelaporan 'asil pemeriksaan

1

CIII.No.).1. No. 3

$

Prosedur tersebut menetapkan ole' siapa dan Adan+a dalam 

Ketepatan ,aktu pen+ampaian 'asil pemeriksaan laboratorium

1!

CIII.No.).1.! No. 2

$

8eagensia esensial dan ba'an lain tersedia6 dan Adan+a Ketersediaan reagensia6 buffer sto0k reagen di ada proses untuk men+atakan 4ika reagen tidak laboratorium tersedia

1$

CIII.No.).1.! No. 3

$

emua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi pen+impanan dan distribusi +ang ada pada kemasan

Adan+a Pen+impanan dan distribusii reagensia dilakukan sesuai 

1%

CIII.No.).1.! No. 

$

Tersedia pedoman tertulis +ang dilaksanakan untuk menge7aluasi semuareagensia agar memberikan 'asil +ang akurat dan presisi

*ukup 4elas

1)

CIII.No.).1.$ No. 2

$

8entang nilai ru4ukan ini 'arus disertakan dalam Adan+a orm laporan 'asil pemeriksaan laboratorium 0atatan klinis pada ,aktu 'asil pemeriksaan memuat rentang nilai normal dilaporkan

1-

CIII.No.).1.$ No. 3

$

Pemeriksaan +ang dilakukan ole' laboratorium Adan+a orm laporan 'asil pemeriksaan laboratorium luar 'arus men0antumkan rentang nilai luar memuat rentang nilai normal

2

CIII.No.).1.% No. 2

$

Dilakukan kalibrasi atau 7alidasi instrumen/alat Adan+a 

21

CIII.No.).1.% No. 3



Terdapat bukti dokumentasi dilakukann+a kalibrasi atau 7alidasi6 dan masi' berlaku

22

CIII.No.).1.% No. !



ukti pelaksanaan P#:6 ;asil P#:.Pengendalian mutu Dilakukan pemantapan mutu eksternal ter'adap dilakukan sesuai dengan 4enis dan ketersediaan pela+anan laboratorium ole' pi'ak +ang peralatan laboratorium +ang digunakan dan sesuai kompeten dengan peraturan perundangan +ang berlaku.

$

Terdapat mekanisme ru4ukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas6 dan Puskesmas Adan+a 

CIII.No.).1.% 23 No. $

Adaukti5buktipelaksanaankalibrasiatau7alidasi

2

CIII.No.).1.% No. %



Terdapat bukti dokumentasi dilakukann+a pemantapan mutu internal dan eksternal

2!

CIII.No.).1.) No. 1

2

Terdapat program keselamatan/keamanan Pemeriksaan laboratorium dilakukan ole' petugas +ang laboratorium +ang mengatur risiko keselamatan kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau +ang potensial di laboratorium dan di area lain menginterpretasikan 'asil pemeriksaan +ang mendapat pela+anan laboratorium.

CIII.No.).1.) 2$ No. 3

$

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada Adan+a Ada Pelaporan kegiatan program keselamatan pengelola program keselamatan di Puskesmas dan pelaporan insiden6 disertai bukti laporan sekurang5kurangn+a seta'un sekali dan bila ter4adi insiden keselamatan

2%

CIII.No.).1.) No. 

$

Terdapat kebi4akan dan prosedur tertulis tentang Adan+a K dan 

2)

CIII.No.).1.) No. !



Dilakukan identifikasi6 analisis dan tindak lan4ut Pelaksanaan mana4emen risiko identifikasi risiko6 risiko keselamatan di laboratorium analisis6 dan tindak lan4ut risiko6 terkait K3

2-

CIII.No.).1.) No. $

!

taf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan ker4a

pela+anan laboratorium maka perlu dilakukan upa+a pengendalian mutu internal maupun eksternal di

Ada program keamanan +ang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan ba'a+a dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langka'5langka' pen0ega'an bagi staf laboratorium6 staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program +ang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas

3

CIII.No.).1.) No. %

!

Ada program keamanan +ang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan taf laboratorium mendapat pelati'an/pendidikanba'a+a dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik untuk prosedur baru dan penggunaan ba'an keamanan dan langka'5langka' pen0ega'an bagi staf berba'a+a +ang baru6 maupun peralatan +ang laboratorium6 staf lain dan pasien apabila berada di baru. laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program +ang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas

31

CIII.No.).2.1 No. 1

$

Terdapat metode +ang digunakan untuk menilai Adan+a Pedoman/

32

CIII.No.).2.1 No. 2

$

Terdapat ke4elasan prosedur pen+ediaan dan penggunaan obat

Adan+a 

33

CIII.No.).2.1 No. 

$

Ada kebi4akan dan prosedur +ang men4amin ketersediaan obat5obat +ang se'arusn+a ada

Adan+a K dan 

3

CIII.No.).2.1 No. !

$

Tersedia pela+anan obat5obatan selama tu4u' 'ari dalam seminggu dan 2 4am pada Puskesmas Adan+aPelaksanaankebi4akanpela+ananobat24am +ang memberikan pela+anan ga,at darurat

3!

CIII.No.).2.1 No. $

$

TersediadaftarformulariumobatPuskesmas

3$

CIII.No.).2.2 No. 2

$

Terdapat ketentuan petugas +ang men+ediakan Adan+a K tentang pers+aratan petugas +ang ber'ak obat dengan pers+aratan +ang 4elas men+ediakan obat

pengendalian6

*ukup4elas

petugas engan pengeta uan an penga aman sesua pers+aratan dan +ang 4uga diiinkan berdasarkan lisensi6 sertifikasi6 undang5undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi6 perlu Apabila pers+aratan petugas +ang diberi diidentifikasi petugas tamba'an +ang diiinkan untuk ke,enangan dalam pen+ediaan obat tidak dapat memberikan obat.Pelati'an k'usus bagi petugas +ang dipenu'i6 petugas tersebut mendapat pelati'an tidak memenu'i s+arat dilakukan untuk men4amin agar k'usus obat tersedia dengan 0ukup dan dalam kondisi baik6 tidak rusak6 dan tidak kedalu,arsa6 maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebi4akan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutu'an6 pemesanan6 pengadaan6 endistribusian ela anan erese an en0atatan dan Terdapat ketentuan petugas +ang ber'ak Adan+a K tentang pers+aratan petugas +ang ber'ak memberikan resep memberi resep

3%

CIII.No.).2.2 No. 3

!

3)

CIII.No.).2.2 No. 1

$

3-

CIII.No.).2.2 No. 

$



CIII.No.).2.2 No. $

$

1

CIII.No.).2.2 No. %

$

Terdapat ketentuan siapa +ang ber'ak Adan+a K dan 

2

CIII.No.).2.2 No. )

$

Ada kebi4akan dan prosedur penggunaan obat5 obatan pasien ra,at inap6 +ang diba,a sendiri ole' pasien/ keluarga pasien

3

CIII.No.).2.3 No. 1

$

Terdapat pers+aratan pen+impanan obat

Tersedia kebi4akan dan proses peresepan6 pemesanan6 dan pengelolaan obat

Adan+a K dan 

a u an penga,asan er a ap penggunaan dan pengelolaan obat ole' Dinas Kese'atan

Adan+a ukti pelaksanaan penga,asan

Adan+a K dan 

Adan+a 



CIII.No.).2.3 No. 3

$

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat +ang 4elas &men0akup nama6 dosis6 Adan+a 

!

CIII.No.).2.3 No. !

$

Petugas memberikan pen4elasan tentang Adan+a ukti pemberian informasi tentang efek samping kemungkinan ter4adi efek samping obat atau efek obat atau efek +ang tidak di'arapkan +ang tidak di'arapkan

$

CIII.No.).2.3 No. $

$

Petugas men4elaskan petun4uk tentang pen+impanan obat di ruma'

CIII.No.).2. % No. 1

Adan+a ukti pen4elasan tentang petun4uk pen+impanan obat di ruma'

$

Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

CIII.No.).2. ) No. 2

$

:fek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

CIII.No.).2.! No. 2

$

Kesala'an pemberian obat dan KN* dilaporkan Adan+a=aporankesala'anpemberianobatdanKN* tepat ,aktu menggunakan prosedur baku



Ada =aporan dan bukti perbaikan.Puskesmas mempun+ai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesala'an Informasi pelaporan kesala'an pemberian obat obat dan near miss5Ke4adian N+aris *edera &KN*(. dan KN* digunakan untuk memperbaiki proses Proses termasuk mendefinisikan suatu kesala'an obat pengelolaan dan pela+anan obat. dan KN*6 menggunakan format pelaporan +ang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingn+a pelaporan.

-

!

CIII.No.).2.! No. 

Adan+a 

!1

CIII.No.).2.$ No. 1

$


!2

CIII.No.).2.$ No. 2

$

Ada kebi4akan +ang menetapkan bagaimana obat Adan+a K dan 

!3

CIII.No.).2.$ No. 3

$


!

CIII.No.)..1 No. 1

$

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Adan+a K tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain +ang konsisten dan dan terminologi +ang digunakan sistematis

!!

CIII.No.)..1 No. 3

$

Dilakukan pembakuan singkatan5singkatan +ang digunakan dalam pela+anan sesuai dengan Adan+a Pembakuansingkatan +angdigunakan standar nasional atau lokal

!$

CIII. No.)..2 No. 1

1

Ditetapkan kebi4akan dan prosedur akses petugasAda K dan 

$

Puskesmas mempun+ai rekam medis bagi setiap Adan+a K pela+anan rekam medis dan metode pasien dengan metoda identifikasi +ang baku identifikasi

CIII.No.)..3 !) No. 2

$

istem pengkodean6 pen+impanan6 dan dokumentasi memuda'kan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat ,aktu maupun *ukup 4elas untuk men0atat pela+anan +ang diberikan kepada pasien

CIII.No.)..3 No. 3

$

Ada kebi4akan dan prosedur pen+impanan berkas Adan+a K pela+anan rekam medis memuat kebi4akan rekam medis dengan ke4elasan masa retensi pen+impanan dan masa retensi rekam medis. 

$

s re am me s men0a up agnos s6 4elas pengobatan6 'asil pengobatan6 dan kontinuitas *ukup

$

Tersedia prosedur men4aga kera'asiaan rekam Adan+a 

$

Instalasi listrik6 kualitas air6 7entilasi6 gas dan Adan+a ukti pelaksanaan pemeli'araan dan sistem lain +ang digunakan dipantau se0ara pemantauan instalasi listrik6 air67entilasi6 gas dansistem periodik ole' petugas +ang diberi tanggung 4a,ablain6 dan tindak lan4ut

!%

!-

CIII.No.)..3 No. 1

CIII.No.).. No. 1 CIII.No.).. $1 No. 3 $

$2

$3

CIII.No.).!.1 No. 2

CIII.No.).!.1 No. 3

$

Tersedia sarana untuk menangani masala' listrik/api apabila ter4adi kebakaran

Adan+a "ntuk men4amin keamanan pasien/keluarga +ang berkun4ung ke Puskesmas6 perlu dilakukan monitoring se0ara rutin6 pemeli'araan6 dan perbaikan bila ter4adi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamn+a instalasi listrik6 air6 7entilasi6 gas6 dan sistem lain. Pemantauan6 pemeli'araan6 dan perbaikan dipandu ole' kebi4akan dan prosedur6 dan dilakukan ole' petugas +ang kompeten.

CIII. No.).!.2 $ No. 1

$!

CIII.No.).!.2 No. 3

1

Ada in7entarisasi6 pengelolaan6 Ditetapkan kebi4akan dan prosedur in7entarisasi6pen+impanan dan penggunaan ba'an berba'a+a pengelolaan6 pen+impanan dan penggunaan&sputum6 dara'6 0airan tubu'6 at kimia6 dll.( agar ba'an berba'a+a .



ukti pemantauan pelaksanaan kebi4akan dan prosedur penanganan ba'an berba'a+a6 dan tindak lan4ut.a'an Dilakukan pemantauan6 e7aluasi dan tindak lan4ut dan limba' berba'a+a perlu diidentifikasi dan ter'adap pelaksanaan kebi4akan dan prosedur dikendalikan se0ara aman6 +ang meliputi ba'an kimia6 penanganan ba'an berba'a+a ba'an6 gas dan uap berba'a+a serta limba' medis dan infeksius lain sesuai ketentuan &K3(

$$

CIII.No.).!.2 No. 



Ada ukti pemantauan pelaksanaan kebi4akan dan prosedur penanganan limba' berba'a+a6 dan tindak Dilakukan pemantauan6 e7aluasi dan tindak lan4ut lan4ut.a'an dan limba' berba'a+a perlu diidentifikasi ter'adap pelaksanaan kebi4akan dan prosedur dan dikendalikan se0ara aman6 +ang meliputi ba'an penanganan limba' berba'a+a kimia6 ba'an6 gas dan uap berba'a+a serta limba' medis dan infeksius lain sesuai ketentuan &K3(



%$CIII. No.).!.3 No. 2

1

Ditetapkan petugas +ang bertanggung 4a,abAda K penanggung 4a,ab pengelolaan keamanan dalam peren0anaan dan pelaksanaan program&petugas keamanan/ pen4aga Puskesmas( lingkungan untuk men4amin lingkungan fisik +ang aman fisik Puskesmas

$)

CIII. No.).$.1 No. 1

1

Ditetapkan kebi4akan dan prosedur untukAda K dan 

$-

CIII.No.).$.1 No. 2

$

Tersedia prosedur sterilisasi alat5alat +ang perlu Adan+a 

1

Ditetapkan kebi4akan dan prosedur akses petugasAda K dan 

%

%1

CIII. No.).$.2 No. !

1

Ada K dan 

%2

CIII. No.).$.2 No. 2

1

Ditetapkan Penanggung 4a,ab pengelola alatAda K penanggung 4a,ab pengelolaan peralatan ukur ukur dan dilakukan kalibrasi atau +ang se4enislaboratorium dan dilakukan kalibrasi se0ara teratur se0ara teratur6 dan ada buktin+a disertai bukti tertulis suda' dikalibrasi

%3

CIII.No.).%.1 No. 2

$

Ada 0ara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pela+anan +ang sesuai dengan ke,enangan

Adan+a 

!

Ada upa+a untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai pers+aratan dan kualifikasi

"ntuk men4amin pela+anan klinis dilakukan ole' tenaga +ang kompeten6 maka perlu ditetapkan kebi4akan dan prosedur kredensial +ang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis6 termasuk pers+aratan sertifikasi6 lisensi dari petugas klinis tersebut6 dan upa+a untuk peningkatan kompetensi6 untuk memenu'i ke0ukupan kebutu'an tenaga klinis.

%

CIII.No.).%.1 No. 

Ditetapkan

%!

CIII.No.).%.2 No. 3

!

Agar pasien memperole' asu'an klinis sesuai dengan kebutu'an dan dilaksanakan dengan optimal6 perlu dila+ani ole' tenaga klinis +ang kompeten sesuai dengan pengeta'uan dan keterampilan +ang dibutu'kan. Tenaga kese'atan +ang memberikan pela+anan Puskesmas perlu melakukan penilaian kiner4a tenaga klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu klinis dan men+usun dan menerapkan ren0ana untuk pela+anan klinis peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asu'an pada pasien. Tenaga klinis mempun+ai ke,a4iban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kiner4a tenaga kese'atan dan mutu pela+anan klinis.

%!

CIII.No.).%.3 No. 2

$

Ada dukungan dari mana4emen Puskesmas bagi Terdapat bentuk5bentuk dukungan mana4emen untuk tenaga kese'atan untuk memanfaatkanpeluang pendidikan dan pelati'an tersebut Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan Ada pen+ediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelati'an bagi tenaga kese'atan +ang dan pelati'an &K3( memberikan pela+anan klinis

CIII.No.).%.3 %% No. 1



%)

CIII.No.).%.3 No. 3



>ika ada tenaga kese'atan +ang mengikuti pendidikan atau pelati'an6 dilakukan e7aluasi penerapan 'asil pelati'an di tempat ker4a.

%-

CIII.No.).%.3 No. 

$

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Adan+a Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan kegiatan pendidikan dan pelati'an +ang dilakukan pelati'an ole' tenaga kese'atan.

Ada 

)

CIII.No.).%. No. 



Dilakukan e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap ada ke4elasan tugas dan ,e,enang untuk tiap tenaga pelaksanaan uraian tugas dan ,e,enang bagi kese'atan +ang memberikan asu'an klinis di Puskesmas setiap tenaga kese'atan

a. K tentang 4enis54enis pemeriksaan laboratorium +ang tersedia6 

Kebi4akan pela+anan laboratorium dan 

Kebi4akan pela+anan lab &didalamn+a termasuk kebi4akan pela+anan di luar 4am ker4a( dan 

Kebi4akan pela+anan lab &didalamn+a termasuk kebi4akan pemeriksaan lab +ang berisiko tinggi( 

Kebi4akan pela+anan lab &didalamn+a termasuk kebi4akan keselamatan ker4a6 dan ke,a4iban penggunaan APD( 

Kebi4akan pela+anan lab memuat ,aktu pen+ampaian laporan 'asil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lab 0ito

Kebi4akan pela+anan lab memuat pelaporan 'asil lab kritis 

orm 'asil pemeriksaan laboratorium &dengan nilai normal(. ;asil pemantauan pelaporan 'asil pemeriksaan laboratorium 

Kebi4akan pela+anan lab memuat 4uga tentang men+atakan kapan reagensia tidak tersedia &batas buffer sto0k untuk melakukan order( 



ukti pelaksanaan P#:



bukti pelaksanaan P#I dan P#:

Kerangka a0uan/ren0ana program keselamatan/keamanan laboratorium6 ukti pelaksanaan program



Kebi4akan pela+anan lab didalamn+a memuat kebi4akan penanganan dan pembuangan ba'an berba'a+a 

Pelaksanaan orientasi6 



Kebi4akan/Panduan pela+anan farmasi6 +ang didalamn+a memuat metoda untuk menilai6 mengendalikan pen+ediaan dan penggunaan obat. 

Kebi4akan pela+anan farmasi +ang di dalamn+a memuat 4am buka pela+anan farmasi. "ntuk puskesmas dengan pela+anan ga,at darurat buka pela+anan obat 24am

ormularium obat Kebi4akan pela+anan farmasi +ang didalamn+a memuat tentang petugas +ang ber'ak men+ediakan obat

Kebi4akan pela+anan faramasi +ang didalamn+a memuat ketentuan tentang petugas +ang diberi ke,enangan dalam pen+ediaan obat 4ika petugas +ang memenu'i pers+aratan tidak ada6 dan ke,a4iban untuk mengikuti pelati'an k'usus

K tentang pers+aratan petugas +ang ber'ak memberi resep Kebi4akan pela+anan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan6 pemesanan6 dan pengelolaan obat. 

Kebi4akan pela+anan farmasi +ang didalamn+a memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat. 





ukti 0atatan efek samping obat dalam Pelaksanaan pelaporan kesala'an pemberian obat dan KN* sesuai ,aktu +ang ditentukan =aporan kesala'an pemberian obat dan KN*

Perbaikan pengelolaan dan pela+anan obat 4ika ter4adi kesala'an pemberian obat dan KN* =aporan dan bukti perbaikan

Kebi4akan pela+anan farmasi didalamn+a memuat ketentuan tentang pen+ediaan obat emergensi. 

. pela+anan 2. 

1. Tiap pasien mempun+ai rekam medis. Proses identifikasi pasien 2. Kebi4akan pengelolaan rekam medis +ang didalamn+a berisi ketentuan tentang ke'arus tiap pasien mempun+ai satu rekam medis dan metode identifikasi pasien &minimal dua 0ara identifikasi +ang relati7e tidak beruba'( . emrosesan re am me s sesua engan e a an

2. Kebi4akan pengelolaan rekam medis +ang didalamn+a berisi entang sistem pengkodean6 en im anan dokumentasi rekam medis an prose ur 2. Kebi4akan pengelolaan rekam medis +ang 1. Kebi4akan pengelolaan rekam medis +ang didalamn+a terdapat ketentuan tentang isi rekam medis 1. 
2. 

3. ukti pelaksanaan pelati'an dan simulasi kebakaran. Tersedia APA8 +ang tidak kadalu,arsa

1. K dan 

Pelaksanaan pemantauan6 e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pelaksanaan kebi4akan dan prosedur penanganan ba'an berba'a+a 2. 

1. Pelaksanaan penanganan limba' berba'a+a. Pemantauan6 e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pelaksanaan kebi4akan dan prosedur penanganan ba'an berba'a+a 2. 

K penanggung 4a,ab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

1. Pelaksanaan pembersi'an dan sterilisasi alat mulai dari pemila'an alat +ang bersi' dan kotor6 disinfeksi6 pen0u0ian6 sterilisasi6 pera,atan k'usus untuk alat5alat tertentu6 pen+impanan/peletakan alat +ang membutu'akn pers+aratan k'usus 2. Kebi4akan pengelolaan alat +ang 'abis digunakan6 +ang didalamn+a berisi ketentuan tentang pemila'an alat +ang bersi' dan kotor6 sterilisasi alat6 peralatan +ang membutu'kan penanganan k'usus6 dan penempatan alat. 

2. Kebi4akan pemeli'araan alat +ang didalamn+a berisi ketentuan sesuai dengan +ang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat +ang rusak

3. ukti pelaksanaan pemeli'araan alat6 bukti pelaksanaan perbaikan alat6 bukti pelaksanaan penggantian alat. 

1. Peningkatan kompetensi petugas pemberi pela+anan klinis 2. 

1. Keterlibatan dalam peningkatan mutu pela+anan klinis baik pada tingkat puskesmas &misaln+a keaktifan dalam tim mutu(6 dan pelaksanaan perbaikan kinera4a berkesinambungan di unit ker4a masing masing &keterlibatan dalam PD*A di unit masing5masing( 2. Kebi4akan mutu +ang didalamn+a memuat ke,a4iban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upa+a peningkatan mutu pela+anan klinis 3. ukti5bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien. ukti5bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing5masing &PD*A( 1. Dukungan pimpinan untuk pendidikan dan pelati'an 2. ukti5bukti dukungan mana4emen untukinformasi pendidikan dan pelati'an 1. Pen+ampaian tentang peluangpendidikan dan pelati'an bagi tenaga klinis 2. ukti pen+ediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelati'an 1. :7aluasi dan tindak lan4ut bagi tenaga klinis +ang mengikuti pendidikan dan pelati'an 2. 

1. Pelaksanaan :7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap pelaksanaan uraian tugas dan ke,enangan klinis untuk tiap5 tiap tenaga klinis 2. 

   

1

I.No.-.1.1No.1

!

2

I.No.-.1.1No.3



3

I.No.-.1.1No.

1



I.No.-.1.1No.!



! $

I.No.-.1.1No.% I.No.-.1.2No.1

 

%I .No.-.1.2No.2

!

)

I.No.-.1.3No.1

2

-

I.No.-.2.1No.1



1

I.No.-.2.1No.2



11

I.No.-.2.1No.

2

12

I.No.-.2.1No.%



13

I.No.-.2.2No.1

$

1

I.No.-.2.2No.!

$

1!

I.No.-.3.1No.



1$

I.No.-.3.3No.3



1%

I.No.-..1No.1

$

1)

I.No.-..1No.2

$

1-

I.No.-..1No.

2

2

I.No.-..2No.1



21

I.No.-..2No.2



22

I.No.-..2No.!

2

23

I.No.-..2No.)

$

2

I.No.-..3No.1

3

2!

I.No.-..3No.2



2$

I.No.-..3No.3



2%

I.No.-..3No.

$

2)

I.No.-..No.2



2-

I.No.-..No.



Adan+a peran aktif tenaga klinis dalam meren0anakan dan menge7aluasi mutu la+anan klinis dan upa+a peningkatan keselamatan pasien. Dilakukan pengumpulan data6 analisis6 dan pelaporan mutu klinis dilakukan se0ara berkala. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan e7aluasi dan tindak lan4ut ter'adap 'asil monitoring dan penilaian mutu klinis. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi ter'adap Ke4adian Tidak Di'arapkan &KTD(6 Ke4adian Tidak *edera &KT*(6 Kondisi Potensial *edera &KP*(6 maupun Ke4adian N+aris *edera &KN*(. >ika ter4adi KTD6 KT*6 dan KN* dilakukan analisis dan tindak lan4ut. Dilakukan e7aluasi dan perbaikan perilaku dalam pela+anan klinis ole' tenaga klinis dalam pela+anan klinis +ang men0erminkan buda+a keselamatan dan buda+a perbaikan +ang berkelan4utan. uda+a mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pela+anan klinis Dialokasikan sumber da+a +ang 0ukup untuk kegiatan perbaikan mutu la+anan klinis dan upa+a keselamatan pasien. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pela+anan +ang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria +ang ditetapkan

Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pema'aman ter'adap peningkatan mutu dan keselamatan se0ara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pela+anan prioritas +ang akan diperbaiki

Dilakukan e7aluasi ter'adap pelaksanaan kegiatan perbaikan pela+anan klinis

tandar/prosedur la+anan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pela+anan Pen+usunan standar/prosedur la+anan klinis sesuai dengan prosedur

Dilakukan pengukuran ter'adap indikator5indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran Data mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan ren0ana dan langka'5langka' perbaikan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Ada ke4elasan siapa +ang bertanggung 4a,ab untuk peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien

Terdapat peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien +ang berfungsi tim dengan baik

Ada ren0ana dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien +ang dengan ren0ana +ang disusun

Data monitoring mutu la+anan klinis dan keselamatan dikumpulkan se0ara teratur

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masala' mutu la+anan klinis dan masala' keselamatan pasien 8en0ana perbaikan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keber'asilan6 dan ketersediaan sumber da+a

Ada tindak lan4ut ter'adap 'asil pemantauan upa+a peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Petugas men0atat peningkatan setela' pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Dilakukan e7aluasi ter'adap 'asil penilaian dengan menggunakan indikator5 indikator mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adan+a perbaikan ;asil perbaikan ditindak lan4uti untuk peruba'an standar/prosedur pela+anan.

Dilakukan pendokumentasian ter'adap keseluru'an upa+a peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Proses dan 'asil kegiatan peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kese'atan +ang memberikan pela+anan klinis Dilakukan pelaporan 'asil peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota

Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Ada ;asil pengumpulan data6 bukti analisis6 dan pelaporan berkala indikator mutu klinis.Tenaga klinis ,a4ib berperan aktif mulai dari identifikasi permasala'an mutu la+anan klinis6 melakukan analisis6 men+usun ren0ana perbaikan6 melaksanakan6 dan menindaklan4uti. Identifikasi "pa+a peningkatan mutu la+anan klinis6 dan keselamatan pasien men4adi tanggung 4a,ab seluru' tenaga klinis +ang memberikan asu'an pasien. Terdapat bukti 'asil monitoring6 bukti e7aluasi6 bukti analisis dan bukti tindak lan4ut ole' Kepala Puskesmas dan tenaga klinis Pelaksanaan identifikasi6 dokumentasi dan pelaporan KTD6 KP*6 KN*

Ada ukti analisis6 dan tindak lan4ut KTD6 KT*6 KP*6 KN* Pelaksanaan e7aluasi dan perbaikan perilaku pela+anan klinis

Tenaga klinis perlu melakukan e7aluasi ter'adap perilaku dalam pemberian pela+anan dan melakukan upa+a perbaikan baik pada sistem pela+anan maupun perilaku pela+anan +ang Proses pen+usunan kebi4akan mutu.

Identifikasi proses prioritas6 kriteria6 proses identifikasi6 siapa sa4a +ang terlibat.Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misaln+a 'ig' risk6 'ig' 7olume6 'ig' 0ost6 dan ke0enderungan ter4adi masala'6 atau didasarkan atas pen+akit6 kelompok sasaran6 program prioritas atau pertimbangan lain. Ada dokumentasi penggalangan komitmen6 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien +ang dilaksanakan se0ara periodik ukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pela+anan +ang akan diperbaiki

Ada :7aluasi dan tindak lan4ut peningkatan mutu la+anan klinis

Adan+a Panduan Praktik Klinis dan 

Adan+a Dokumentasi proses pen+usunan Pedoman Praktik Klini/

Adan+a K pembentukan tugas6 program ker4a tim. tim peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien. "raian

Pelaksanaan peningkatan mutu pela+anan klinis dan keselamatan pasien +ang menga0u pada ren0ana +ang disusun ole' tim. Telusur dokumen mana4emen mutu.

Ada =aporan 'asil monitoring mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien +ang disusun se0ara periodi0. ;asil analisis6 kesimpulan6 dan rekomendasi 'asil monitoring mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Ada ke4elasan penanggung 4a,ab tiap5tiap kegiatan +ang diren0anakan dalam program perbaikan mutu

Adan+a ukti pelaksanaan6 bukti monitoring6 bukti analisis dan tindak lan4ut ter'adap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Ketepatan ,aktu pen+ampaian 'asil pemeriksaan laboratorium Pelaksanaan e7aluasi dengan menggunakan indikator mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Tindak lan4ut perbaikan dan peruba'an 
ukti pertemuan +ang di'adiri seluru' tenaga klinis dalam peren0anaan dan e7aluasi +ankes ;asil pengumpulan data6 bukti analisis6 dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

ukti monitoring6 bukti e7aluasi6 bukti analisis6 bukti tindak lan4ut

ukti identifikasi6 dokumentasi dan pelaporan kasus KTD6 KT*6 KP*6 KN*

ukti analisis6 dan tindak lan4ut KTD6 KT*6 KP*6 KN* ukti pelaksanaan e7aluasi perilaku petugas dalam pela+anan klinis6 bukti pelaksanaan e7aluasi6 dan tindak lan4ut obser7asi/ ,a,an0ara pada petugas dalam pela+anan klinis apaka' menerapkan buda+a mutu dan keselamatan 8en0ana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan ke4elasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber da+a ukti penetapan pela+anan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemili'an +ang 4elas dan bukti pertemuan

Dokumentasi penggalangan komitmen6 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien +ang dilaksanakan se0ara periodik ukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pela+anan +ang akan diperbaiki

ukti e7aluasi dan tindak lan4ut perbaikan

Adan+a Panduan Praktik Klinis dan 

Dokumentasi proses pen+usunan Pedoman Praktik Klini/

ukti pengukuran sasaran keselamatan pasien6 bukti monitoring dan tindak lan4ut pengukuran mutu la+anan klinis ukti analisis6 pen+usunan ren0ana peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien

K peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien6 memuat ke,a4iban semua pi'ak +ang terlibat dalam upa+a peningkatan mutu pela+anan klinis dan keselamatan pasien6 dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing5masing dalam tim

K pembentukan program ker4a tim.tim peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien. "raian tugas6

8en0ana dan program tim peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien6 bukti pelaksanaan program ker4a6 monitoring6 dan e7aluasi

=aporan 'asil monitoring mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien +ang disusun se0ara periodik ;asil analisis6 kesimpulan6 dan rekomendasi 'asil monitoring mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien 8en0ana program perbaikan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien

ukti pelaksanaan6 bukti monitoring6 bukti analisis dan tindak lan4ut ter'adap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien ukti pen0atatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien ukti e7aluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien ukti tindak lan4ut6 bukti peruba'an prosedur 4ika diperlukan untuk perbaikan la+anan klinis

Dokumentasi keseluru'an upa+a peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien6 laporan pemantauan dan e7aluasi kegiatan6 dan 'asil5'asil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu la+anan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kese'atan Kabupaten/Kota

   

Pertan+aan ini bertu4uan untuk mengeta'ui adan+a petugas penanggung4a,ab beserta uraian tugasProgram Indonesia e'at dengan Pendekatan Keluarga &PI5PK(

1

1

Apakah pimpinan Puskesmas menetapkan Petugas penanggungjawab PIS-PK?

2

2

Apakah terdapat !PK dan !"K untuk pr#gram *ukup 4elas PIS-KS

3

2

Apakah ada dukungan anggaran dari Pemda da$am ren%ana pengumpu$an data

*ukup 4elas

penanggunga,ab K PI5PK

8PK dan 8"K 8A terkait dukungan ter'adap ren0ana pengumpulan data PI5PK

4

3

Apakah Puskesmas dalam pembuatan jadwal kunjungan pengumpulan data PIS-PK Cukup jelas ke rumah melibatkan masyarakat/ sasaran

Pertemuan tim Puskesmas dan =inek dalam pembuatan 4ad,al kun4ungan &surat undangan6 daftar 'adir dan notulen(

5

!

Apaka' tersedia di Puskesmas ada Pelati'an ter'adap petugas terkait PI5PK dan Kriteria pers+aratan untuk petugas K

*ukup 4elas

ertifikta pelati'an PI5PK dan uraian kriteria pers+aratan petugas PI5PK

6

$

Apakah Puskesmas &emi$iki ped#man pe$aksanaan pr#gram PIS-KS

*ukup 4elas

Pedoman pelaksanaan PI5PK

%



Apaka' terdapat osialisasi tentang program PI5 K ke sasaran6 Pengumpulan data6 Analisis data *ukup 4elas dan Pelaporan ke dinas kese'atan

ukti pertemuan

   

1.*akupan peserta K aktif

2.*akupan K1

3.*akupan K

1 Kese'atan Ibu dan Anak

.Pertolongan nakes

1. Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

!.*akupan pela+anan nifas

$.*akupan kun4ungan ba+i

%.*akupan kun4ungan balita 1.*akupan pemberian makanan pendamping AI pada usia $52 bulan 2 Pela+anan gii

2.*akupan klinik konsultasi gii

1. Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

3.Pen0apaian KDN

3 Pen0ega'an Pen+akit

1.Penemuan pasien baru T TA positif

1. Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

1.*akupan P;

2.*akupan desa siaga aktif

3.>umla' Kader Aktif  Promosi Kese'atan

1. Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

.>umla' Pos+andu Aktif

!.>umla' Poskesdes aktif

$.>umla' sekola' dengan program "K

1.*akupan 4amban se'at ! Kese'atan lingkungan 2.*akupan sanitasi air bersi'

1. Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

   

1

"9D

1.Ketepatanpelaksanaantriase

2

armasi

1. Peresepan obat sesuai formularium

DataAuditInternaltim#utu

Data Audit Internal tim #utu

…..

…..

1.Tidak adan+a ke4adian kesala'an DataAuditInternaltim#utu pemberian obat

3

P

2. Pen0atatan dan Pelaporan T di =aporan ulanan Puskesmas Puskesmas



8a,atinap

1. Ke4adian pulang atas permintaan DataAuditInternaltim#utu sendiri

!

Persalinan

Tidak ter4adin+a kematian ibu karena persalinan

$

8ekam#edik

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2 4am setela' selesai pela+anan

2. Kelengkapan Informed *on0ent setela' mendapatkan informasi +ang 4elas

…..

…..

…..

Profil Puskesmas ta'un 21$ 2. =aporan ta'unan Puskesmas ta'un 21$

DataAuditInternaltim#utu

…..

…..

…..

1. Tidak adan+a kesala'an pemberian 'asil pemeriksaan laboratorium %

DataAuditInternaltim#utu

…..

=aboratorium 2. Kesesuaian 'asil pemeriksaan baku mutu eksternal

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..

…..