Kuesioner Aktivitas Fisik

Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat Penderita Hipertensi

Identitas Responden

1. Nam Nama resp respon onde denn :……… :…………… ……................ 2. Umur Umur res respo pond nden en :…………… …………… …… Petunjuk pengisian kuesioner 

1. Jawablah pertanyaan yang ada pada kuesioner ini secara lengkap dan dengan

sejujurnya. 2. Berilah tanda silang !" pada jawaban yang sesuai dengan kebiasaan #nda. Akti!itas !isik  I" Inde Indeks ks Ke Kerj rja a

1. Jenis $ekerjaan $ekerjaan % …………… ………………….. …….. 2. &elama &elama bekerja apakah apakah #nda sering duduk' duduk' 1. (idak pernah 2.Jarang ). *adang+kadang ,.&ering -.&angat sering ). &elama &elama bekerja apakah apakah #nda #nda mengangkat mengangkat beban beban berat' 1. (idak pernah 2.Jarang ). *adang+kadang ,.&ering -.&angat sering ,. #pakah setelah setelah bekerja bekerja #nda #nda merasa lelah' lelah' 1. (idak pernah 2.Jarang ). *adang+kadang ,.&ering -.&angat sering -. #pakah setelah setelah bekerja bekerja #nda #nda berkeringat' berkeringat' 1. (idak pernah

2.Jarang ). *adang+kadang ,.&ering -.&angat sering

Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat Penderita Hipertensi

Akti!itas !isik  II" Indeks #port Petunjuk pengisian kuesioner 

si sesuai kebiasaan olahraga dan kegiatan waktu luang yang selalu anda lakukan $aktu

%enis Olahraga & Kegiatan

Frekuensi&Proporsi '""" kali&%am&minggu&bulan&tahun(

Pagi

#iang

#ore

Malam

#aat )aktu luang apa *ang anda lakukan+

Berapa lama+ "" menit atau jam 'lingkari salah satu( Kuesioner Aktivitas Fisik, Pola Makan, Kontrol Berobat, dan Kepatuhan Minum Obat Penderita Hipertensi

Kepatuhan minum obat

Petunjuk pengisian kuesioner   Beri tanda /" pada poin yang tersedia %a)aban -o

Pertan*aan .a

1.

#pakah anda rutin melakukan pemeriksaan ulang untuk kontrol tekanan darah setelah obat habis' 0jika iya sebutkan dimana: lingkari jawaban" a. $ustu  b. $uskesmas c. *linik umum d. dll sebutkan" (uliskan alasan anda mengambil obat ditempat tersebut:

0Jika tidak sebutkan alasan: lingkari jawaban" a. (idak merasa adanya keluhan yang dirasakan lagi  b. upa mengingat waktu kontrol c. emiliki kesibukan lain e3: Bekerja d. elakukan pengobatan alternati45 minum obat tradisional e. (akut bahaya e4ek samping obat 4. &usahnya transportasi g. asalah keuangan 2.

#pakah anda pernah merasa terganggu karena harus

/idak  

menjalani pengobatan dan konsumsi obat secara rutin' ).

#pakah anda terkadang lupa minum obat'

,.

&aat anda melakukan perjalanan atau meninggalkan rumah6 apakah anda membawa serta obat'

-.

*etika anda merasa kondisi tubuh mulai membaik6 apakah anda akan tetap melanjutkan minum obat'

7.

#pakah anda sering mengalami kesulitan dalam mengingat penggunaan obat'

8.

#pakah anda pernah mengurangi5menghentikan obat tanpa sepengetahuan dokter'