KONSEP DASAR DAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN STROKE NON HEMORAGIK
A. Konsep Konsep Dasar Dasar Strok Strokee non Hemor Hemoragik agik 1.1. 1.1.
Dei Deini nisi si Str Stroke oke Non Non He Hemo mora ragi gik k
Stro Stroke ke atau atau cider cideraa cereb cerebro rovas vasku kule lerr adal adalah ah kehi kehila lang ngan an fung fungsi si otak otak yangdiakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Suzanne,2002). Stroke Stroke adalah adalah manifes manifestasi tasi klinis klinis dari dari ganggu gangguan an fungsi fungsi serebra serebral, l, baik baik fokalmaupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 am ataulebih, yang dapat menimbulkan kematian, semata!mata disebabkan oleh gangguanperedaran otak non traumatik ("ansoer,200 ("ans oer,200#). #). Stroke $on %emoragik adalah stroke yang di sebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga suplai oksigen ke otak berkurang yang mengakibatkan iskemia atau infark (Smeltzer,200#) &erd &erdasa asark rkan an peng penger ertia tian n diata diatass dapa dapatt disim disimpu pulk lkan an bah' bah'aa strok strokee non non hemoragik adalah sindrom klinis yang a'alnya timbul mendadak, progresif, cepat berupa deficit neurologis lokal atau global yang berlangsung 24 am atau lebih yang dapat menimbulkan kematian yang disebabkan karena gangguan peredaran darah otak berupa thrombus dan embolus yang mengakibatkan iskemia dan infark. Stroke dapat dibagi dua yaitu #. Stroke Stroke hemo hemorag ragik ik atau atau perdarah perdarahan an serebr serebral al Stro troke
diak iakibat ibatka kan n
oleh oleh
peny penyeb ebab ab
vask vaskul uler er
hiper iperte ten nsif( sif(y yang ang
menyebabkanhemoragik infark serebral). 2. Stroke Stroke non non hemor hemoragi agik(is k(iskem kemia ia dan infa infark) rk) Stroke yang diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (thrombus dan emboli) yang yang menyeb menyebabk abkan an iskemi iskemiaa atau atau infark infark.. Stroke Stroke karena karena embolu emboluss dapat dapat merupakan akibat dari bekuan darah, plak, lemak atau cidera. mboli pada otak otak kebany kebanyakan akan berasal berasal dari dari antun antung g yang yang sekund sekunder er terhada terhadap p infark infark miokard, fibrilasi atrium, dengan stroke trombolitik atau embolik dapat uga teradi edema serebral ser ebral positif dan meningkatkan tekanan te kanan intra cranial
1
(*+) pada titik herniasi dan kematian setelah trombolitik pada area yang luas(Smeltzer,200#).
1.!.
Etio"ogi -angguan aliran darah ke otak yang mengakibatkan stroke dapat
disebabkan karena penyempitan atau terputusnya (or'in, 200#). Stroke biasanya di akibatkan dari salah satu tempat keadian, yaitu #. *rombosis serebral akibat adanya aterosklerosis biasanya teradi pada pembuluhdarah dimana oklusi teradi dan menyebabkan iskemia 2.
aringan otak. mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,lemak atau udara, emboli berasal dari thrombus antung
/.
yang terlepas dan menyumbat arteri. erdarahan intra kranial akibat pecahnya pembuluh darah serebral, teradi karena aterosklerosis dan hipertensi, akibatnya pembuluh darah arteri otak menyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan parenkim aringan otak yang berdekatan, akibatnya otak akan membengkak
dan
aringan
otak
internal
tertekan
sehingga
menyebabkan infark. enyebab lain teradinya stroke non hemoragik adalah #. 1terosklerosis *erbentuknya aterosklerosis bera'al dari endapan atheroma (endapan lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini uga mungkin karena aterosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah. 2. +nfeksi eradangan uga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuu ke otak.
/. bat!obatan
2
1da beberapa enis obat!obatan yang ustru dapat menyebabkan stroke sepertiamfetamin dan kokain dengan alan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak. 4. %ipotensi enurunan tekanan darah yang tiba!tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak, yang bisa menyebabkan seseorang pingsan. Sedangkan faktor resiko pada stroke menurut Smeltzer, 200#, yaitu #. %ipertensi merupakan faktor resiko utama. 2. enyakit kardiovaskuler (mbolismeserebral mungkin berasal
dari
antung). /. adar hematokrit normal adi tinggi (yang berhubungan dengan infark serebral). 4. ontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas /3 tahun dan kadar esterogen yang tinggi. 3. enurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam angka panang dapat menyebabkan iskemia serebral umum. . enyalahgunaan obat tertentu pada remaa dan de'asa muda. 5. onsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok dan obesitas.
1.#.
Patoisio"ogi
enyumbatan pembuluh darah otak dapat dibagi menadi trombotik dan embolik.
ebanyakan
dari
penyumbatan
trombotik
disebabkan
oleh
aterosklerosisdan dapat teradi baik dari arteri karotis interna pada percabangan karotis dekat leher maupun di dalam sistem vertebrobasiler (%arsono, 2000). Stroke karena terbentuknya thrombus biasanya teradi pada saat tidur atau saat setelah bangun tidur. %al ini teradi pada orang tua atau usia yang mengalami penurunan aktivitas simpatis dan posisi recumbent menyebabkan menurunnya tekanan darah sehingga dapat mengakibatkan iskemia serebral. mboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena bekuan darah, lemak, atau udara. ada umumnya emboli berasal dari thrombus di antung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
3
serebral. mboli serebral pada umumnya berlangsung cepat dari geala yang timbul, yaitu / 6 #0 menit (rice, 200/). tak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. &ila teradi anoksia seperti halnya yang teradi pada Cerebral Vascular Accident (71), metabolisme di otak segera mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat teradi dalam / 6 #0 menit. *iap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia. %ipoksia menyebabkan iskemia otak, iskemia dalam 'aktu lama sel mati permanen dan berakibat teradi infark otak yang disertai edema otak (%arsono, 2000).
1.$.
Maniestasi K"inis
4
-eala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah otak dan lokasinya. "enurut Smeltzer (200#), manifestasi stroke dapat berupa #. ehilangan motorik,
stroke
adalah
penyakit
neuron
atas
dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. -angguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunukkan kerusakan pada neuron atas 2.
pada sisi yang berla'anan dari otak. 8isfungsi otak paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
/.
sisi) dan hemiparesis ( kelemahan pada salah satu sisi) dan disfagia. ehilangan komunikasi disfungsi bahasa dan komunikasi adalah
4. 3.
disatria(kesulitan bicara) dan afasia (kehilangan berbicara). erusakan fungsi kognitif, parestesia (teradi pada sisi yang berla'anan). 8isfungsi kandung kemih, meliputi inkontinensia urinaria transier, inkontinensia urinaria paristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), inkontinensia urinaria dan defekasi yang
.
berlanut(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif). -angguan sensibilitas pada satu atau semua anggota badan (gangguan
5.
hemisensorik). 7ertigo mual muntah atau nyeri kepala.
1.%.
Penata"aksanaan
enatalaksanaan pada stroke non hemoragik menurut "uta9in (200:) didasarkan pada #. "empertahankan perfusi aringan serebral adekuat misalnya dengan tirah baring,monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran. 2. "elindungi aringan marginal disekitar infark. /. "erangsang pulihnya
fungsi
neuron
yang
mengalami
kerusakan
irreversibel. 4. "encegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian anti koagulan seperti dicumarol dan heparin.
1.&.
Pemeriksaan Pen'n(ang
"enurut Smeltzer (200#), pemeriksaan penunang pada pasien stroke berupa
5
#. 1ngiografi ;ntuk mendeteksi aneurisme serebrovaskuler, thrombosis serebral, hematoma, tumor dari peningkatan vaskularisasi, pla9ue serebral+). "enunukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteriovena ("71).
). !.1.
Mana(emen As'*an Kepera+atan Pengka(ian
6
engkaian meliputi identitas klien berupa nama, alamat, tempat tanggal lahir, enis kelamin, agama, suku< bangsa, ri'ayat penyakit sekarang, ri'ayat penyakit dahulu, ri'ayat penyakit keluarga, genogram. =okus pengkaian pada penderita stroke non hemoragik menurut 7irginia %enderson antara lain #. &ernafas dengan normal ada pasien stroke non hemoragik geala yang timbul sesak nafas berupa ri'ayat perokok, batuk, kesukaran bernapas, ronchi. 2. ebutuhan akan nutrisi ada pasien stroke non hemoragik berupa adanya ri'ayat diabetes melitus, kehilangan nafsu makan. ada a'al keadian adanya mual atau muntah (adanya peningkatan tekanan intra kranial), kehilangan sensasi pada lidah, dagu, tenggorokan, dan gangguan menelan. /. ebutuhan limnasi ada pasien Stroke $on %emoragik adanya perubahan pola eliminasi, anuria ,inkontinensia urine, distensi abdomen, tidak ada bising usus (illeus paralitik). 4. ebutuhan -erak dan eseimbangan ada pasien Stroke $on %emoragik ditemukan geala kelelahan, keletihan, ketidakmampuan untuk melakukan aktifitas karena penurunan kekuatan otot. 8engan kelemahan umum < kehilangan massa otot. 3. ebutuhan +stirahat dan *idur ada pasien Stroke $on %emoragik ditemukan berupa adanya kesukaran terhadap aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralise atau hemiplegi, mudah lelah, kesukaran untuk istirahat karena keang otot atau nyeri otot, menurunnya tingkat kesadaran, menurunnya, kekuatan otot, kelemahan secara umum, dangan gangguan penglihatan. eredaran darah berupa adanya ri'ayat penyakit antung, adanya hipertensi, denyut nadi bervariasi.
. ebutuhan &erpakaian
7
ada pasien Stroke $on %emoragik ditandai dengan kurangnya minat untuk memilih pakaian disaat sakit. 8alam menggunakan pakaian selalu di bantu oleh keluarga, pasien tidak bisa berpakaian sendiri. 5. ebutuhan ersonal %ygiene ada pasien Stroke $on %emoragik ditemukan geala penurunan kemampuan untuk melakukan personal higiene seperti mandi, gosok gigi ditandai dengan kebersihan buruk dan bau badan. :. ebutuhan rasa aman dan nyaman ada pasien Stroke $on %emoragik ditemukan geala nyeri berupa nyeri kepala, tindakan yang berhati!hati, gelisah, ekspresi 'aah tegang atau tention. eamanan berupa adanya kekaburan penglihatan, kehilangan rasa terhadap panas, dingin, susah tidur, rasa kecap menurun, adanya perubahan sensori, kehilangan pekeraan, perubahan seksual. ?. ebutuhan omunikasi ada pasien Stroke $on %emoragik ditemukan geala susah berbicara, suara tidak elas. #0. ebutuhan Spritual ada pasien Stroke $on %emoragik ditandai dengan adanya keinginan untuk sembuh dengan cara berdoa. ##. ebutuhan &ekera ada pasien Stroke $on %emoragik ditandai dengan adanya perasaan tidak berguna karena tidak bisa bekera. #2. "empertahankan temperatur suhu tubuh ada pasien Stroke $on %emoragik di tandai dengan hipotemi maupun hipertermi, sianosis, >* @ 2 detik. #/. ebutuhan &ermain dan >ekreasi ada pasien Stroke $on %emoragik di tandai dengan pasien tidak bisa melakukan aktifitas, pasien hanya tiduran. #4. ebutuhan &elaar ada pasien Stroke $on %emoragik ditandai dengan kurang tahu tentang penyakitstroke, tingkat pendidikan yang rendah. !.!.
Diagnosa Kepera+atan
8
8iagnosa epera'atan yang mungkin muncul pada pasien enyakit Stroke $on %emoragik adalah #. etidakefektifan
pertusi
aringan
serebral
berhubungan
dengan
peningkatan *+. 2. %ambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular. /. erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutrien yang diakibatkan karena faktor biologis. 4. -angguan eliminasi urine berhubungan dengan infeksi saluran kemih. 3. 8efisit pengetahuan tentang stroke non hemoragik berhubungan dengan kurang informasi.
!.#.
Inter,ensi Kepera+atan
1. Keti-akeektian per'si (aringan serera" er*''ngan -engan peningkatanTIK.
*uuan $ "enunukan status sirkulasi di tandai dengan indikator berikut (sebutkan nilainya #!3 ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan) dengan kriteria hasil ! *ekanan sistolik dan diastolik dalam rentang yang di harapkan. ! *idak mengalami sakit kepala. ! "empunyai pupil yang sebanding. +ntervensi $+ #) *entukan faktor!faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab khusus selama koma atau penurunan perfusi serebral dan potensial teradinya peningkatan*+. >asional
mempengaruhi
kemunduran
tandadan
penetapan geala
intervensi,
neurologis
kerusakan atau
atau
kegagalan
memperbaikinya setelah fase a'al memerlukan tindakan pembedahan. 2) antau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.
9
>asionalnya mengetahui
kecenderungan
tingkat
kesadaran
dan
potensial peningkatan *+ dan mengetahui lokasi, luas dan kemauan atau resolusi kerusakan sistem saraf pusat (SS). /) antau tanda!tanda vital seperti adanya hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan. >asional variasi mungkin teradi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vosomotor otak, hipertensi atau hipotensi postural dapat menadi faktor pencetus. 4) ai fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara ika pasien sadar. >asional perubahan dalam isi kognitif bicara merupakan indikator dari lokasi atau deraat gangguan serebral. 3) Aetakan kepala dengan posisi agak di tinggikan (0!43B). >asional menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan peningkatan sirkulasi serebral. ) olaborasi pemberian oksigen, sesuai indikasi. >asional menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema. 5) olaborasi dalam pemberian obat. >asional membantu mempercepat proses penembuhan penyakit.
!. Hamatan
moi"itas
isik
er*''ngan
-engan
ker'sakan
ne'rom'sk'"ar.
*uuan dan kriteria hasil $ •
"enunukan tingkat mobilitas di tandai dengan indikator (#!3) ketergantungan(tidak berpartisipasi), membutuhkan bantuan orang lain dan alat, membutuhkan alat bantu atau mandiri penuh, penampilan yang seimbang, penampilan posisi tubuh pergerakan, pergerakan sendi dan otot, melakukan perpindahan, ambulasi beralan,kursi roda.
•
"enunukan penggunaan alat bantu dengan benar dengan penga'asan.
•
"eminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi ika di perlukan.
•
"ampu berpindah dari tempat tidur ke kursi atau kursi roda.
10
+ntervensi prioritas $+ #) ;bah posisi minimal setiap 2 am (terlentang miring) dan ika memungkinkan bisalebih sering ika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu. >asional menurunkan teradinya trauma atau iskemia aringan, pada yang terkenan mengalami perbaikan atau sirkulasi yang lebih elek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit atau dekubitus. 2) "elakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitas saat masuk dan anurkan latihan seperti 9uadrisep atau gluteal, melebarkan ari ari dan telapak tangan. >asional memninimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi dan menurunkanresiko teradinya hiperlasiuria. /) *empatkan bantal di ba'ah aksila untuk melakukan aduksi pada tangan. >asional mencegah abduksi atau refleksi siku. 4) *inggikan tangan dan kepala. >asional meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema. 3) olaborasi dan konsultasikan dengan fisioterapi secara aktif. >asional program yang kusus dapat di kembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti atau menaga dalam keseimbangan, koordinasi dengan kekuatan. #. Per'a*an n'trisi/ k'rang -ari ke't'*an t''* er*''ngan -engan keti-akmamp'an 'nt'k mene"an ata' men0erna makanan -an menerap n'trien ang -iakiatkan karena aktor io"ogis.
*uuan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi riteria %asil •
asien dapat mencerna umlah kalori atau nutrien yang tepat
•
&erat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
+ntervensi #) *imbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
11
2) *entukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. /) 1uskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen < perut kembung, mual,muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi. 4) &erikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera ika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. 3) Aibatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi. ) bservasi
tanda!tanda
hipoglikemia
kesadaran, kulitlembab
seperti
perubahan
tingkat
denyut nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala. 5) olaborasi melakukan pemeriksaan gula darah. :) olaborasi pemberian pengobatan insulin. ?) olaborasi dengan ahli diet.
$. Gangg'an e"iminasi 'rine er*''ngan -engan ineksi sa"'ran kemi*.
*uuan gangguan eliminasi urine teratasi riteria hasil •
*idak sakit saat &1
•
*idak adanyeri tekan pada perut bagian kanan
•
&ebas dari infeksi saluran kemih.
+ntervensi #) antau eliminasi urine meliputi frekuensi, konsistensi, bau, volume dan 'arna yang tepat. >asionalnya yaitu melihat perubahan pola eliminasi urine pasien. 2) antau deraat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi. >asionalnya yaitu untuk mengetahui adanya pengembangan pada kandung kemih.
12
/) +nstruktukan kepada pasien untuk melaporkan tanda dan geala infeksi saluran kemih (misal demam, menggigil, nyeri pinggang, perubahan konsistensi dan bauurine ). >asionalnya yaitu untuk mengetahui apakah pasien terkena infeksi saluran kemihatau tidak. 4) "asukan kateter urine ika di perlukan. >asionalnya untuk mencegah teradinya kontaminasi pada uretra.
%. Deisit pengeta*'an tentang stroke non *emoragik er*''ngan -engan k'rang inormasi.
*uuan yang dibuat adalah setelah di berikan pendidikan kesehatan diharapkanpasien mengerti tentang stroke non hemoragik dengan kriteria hasil •
"enyatakan pemahaman tentang stroke non hemoragik.
•
"ampu menelaskan mengenai stroke non hemoragik.
+ntervensi kepera'atan #) ai tingkat pengetahuan pasien. >asionalnya membantu pera'at mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang penyakit stroke non hemoragik. 2) &erikan pendidikan kesehatan sesuai tingkat pemahaman klien. >asionalnya untuk menambah pengetahuan dan pera'atan tentang stroke non hemoragik. /) "otivasi pasien dan keluarga untuk bertanya. >asionalnya supaya pasien bertanya hal!hal yang kurang elas setelah dilakukan pendidikan kesehatan. 4) valuasi tingkat pengetahuan pasien. >asionalnya mengetahui tingkat pemahaman pasien tentang stroke non hemoragik setelah di lakukan pendidikan kesehatan.
13
!.$.
Imp"ementasi +mplementasi adalah tindakan kepera'atan yang merupakan langkah
keempat dari proses kepera'atan yang telah direncanakan oleh pera'at untuk dikerakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respon yang di timbulkan oleh masalah kepera'atan dan kesalahan. +mplementasi adalah tindakan kepera'atan membantu klien untuk mencapai tuuan pera'atan yang telah direncanakan ("utta9in, 200?). +mplementasi komponen dan proses kepera'atan adalah kategori perilaku kepera'atan dimana tindakan yang dihadapi untuk mencapai tuuan, dari hasil yang diperkirakan dari asuhan kepera'atan dilakukan dan diselesaikan (ottter dan erry, 2003 C ?0/). !.%.
E,a"'asi valuasi adalah proses yang terencana dan sistematis dari mengumpulkan,
mengelompokkan, menganalisa dan membandingkan status kesehatan klien dengan tuuan yang diharapkan, dan menentukan tingkat pencapaian tuuan. %al ini merupakan aktifitas yang berkelanutan yang meliputi klien, keluarga, pera'at dan anggota tim kesehatan lain. Aangkah evaluasi dari proses keper'atan mengukur respon klien ke arah pencapaian tuuan. 8ata dikumpulkan dengan dasar berkelanutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari! hari, dan dalam ketersediaan atau sumber eksternal. Selama evaluasi, pera'at memutuskan apakah langkah proses kepera'atan sebelumnya telah efektif dengan menelaah respon klien dan membandingkannya dengan perilaku yang disebutkan pada kriteria hasil.
14
