Konsep Asuhan Keperawatan pada Intranatal
Dosen
Disusun Oleh
Ajeng Dwi Astuti (AKX. 16. 010)
Rahma Januarti (AKX.16.097)
Anggi Noviyanti (AKS. 16. 019)
Randy Christiadi (AKX. 16. 102)
Desy Marlin (AKX.16.035)
Selly Rizka Dewi (AKX. 16. 119)
Fery Widya Rahayu (AKX. 16. 048)
Serli Inriani Reda (AKX. 16. 121)
M. Wahyu Pradana (AKX. 16. 064)
Syiffa Ainun Luthfiyyah (AKX. 16. 130)
Meriyati Simanungkalit (AKX. 16. 067)
Yunalia Farida (AKX. 16. 148)
Petrus Sungkawanta (AKX.16.091)
D III Keperawatan Konsentrasi Anestesi STIkes Bhakti Kencana Bandung Jln. Soekarno Hatta No.754 Cibiru Bandung 2016/2017
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang, Kami panjatkan puja syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita, sehingga kita dapat menyelesaikan makalah tentang “Konsep Asuhan Keperawatan pada Intranatal”. Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk itu kami menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pembuatan makalah ini. Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar kami dapat memperbaiki makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga makalah ini dapat memberikan manfaat maupun inpirasi terhadap pembaca. Sehingga menambah wawasan para pembaca.
Bandung, 22 Maret 2018
Kelompok 2
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................. i DAFTAR ISI........................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang Masalah .................................................................. ..1 1.2 Rumusan Masalah .......................................................................... ..2 1.3 Tujuan Penulisan ............................................................................. ..3
BAB II : PEMBAHASAN
2.1 Dasar Teori ...................................................................................... 3 2.2 Sistem Reproduksi pada Wanita ..................................................... 4 2.3 Proses Fisiologis Sistem Reproduksi Wanita ................................. 12 2.4 Faktor Yang Mempengaruhi Proses Fisiologis Sistem Reproduksi Manusia...........................................................23 2.5 Hormon-Hormon Pada Sistem Reproduksi Wanita .......................25 2.6 Gangguan dan Penyakit Pada Sistem Reproduksi Wanita ............ 27
BAB III: PENUTUP
3.1 Kesimpulan .................................................................................... 30 3.2 Saran ............................................................................................... 30
DAFTAR PUSTAKA ............................................................ ................................. 31
ii
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu, ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian perawatan ( Setiyarini, 2010 ). Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah. Pendokumentasian Keperawatan maternitas merupakan salah satu proses pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara kehamilan dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya. Berdasarkan hal tersebut, kami menyusun makalah tentang Pendokumentasian pada populasi khusus yaitu Maternitas khususnya pada Intranatal. Intranatal adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan/hampir cukup bulan, disertai dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata). Intranatal adalah suatu proses
1
pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998). Di negara berkembang, saat melahirkan dan minggu pertama setelah melahirkan merupakan periode kritis bagi ibu dan bayinya. Sekitar seperempat hingga separuh kematian bayi berumur kurang dari satu tahun terjadi dalam minggu pertama. Seorang ibu harus memasuki proses persalinan dan melahirkan dengan pengetahuan cukup mengenai tahap – tahap persalinan, cara mengatasi rasa sakit tanpa obat – obatan, dan efek samping yang mungkin timbul karena pemakaian obat – obatan untuk persalinan. Oleh sebab itu diperlukan peranan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada ibu bersalin.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apakah definisi dari intranatal? 1.2.2 faktor-faktor apakah yang penting dalam persalinan? 1.2.3 Bagaimanakah tahapan pada saat persalinan? 1.2.4 Bagaimanakah teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal)? 1.2.5 Bagaimanakah dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk?
1.3 Tujuan Penulisan 1.3.1
Tujuan Umum
Mampu memahami tentang pendokumentasian keperawatan pada populasi khusus yaitu Maternitas, khususnya pada intranatal dan mampu menerapkan dalam asuhan keperawatan. 1.3.2
Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu memahami tentang definisi maternitas. 2. Mahasiswa mampu memahami tentang definisi intranatal. 3. Mahasiswa mampu memahami tentang faktor-faktor penting dalam persalinan. 4. Mahasiswa mampu memahami tentang tahapan persalinan. 2
5. Mahasiswa mampu memahami tentang teknik pendokumentasian pada ibu bersalin (intranatal). 6. Mahasiswa mampu memahami dokumentasi persalinan dan kelahiran saat masuk.
3
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Definisi Keperawatan Maternitas
Keperawatan Maternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu/wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shanze (1990). Pelayanan keperawatan profesional yg ditujukan kepada klien yang berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan proses keperawatan (CHS, 1993). Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS) berkaitan dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS dan melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilanpersalinan dan nifas, membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan secara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal, merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju kemandirian, merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisikondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut. 4
Perawat mengadakan interaksi dengan klien untuk mengkaji masalah kesehatan dan sumber-sumber yang ada pada klien, keluarga dan masyarakat; merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk mengatasi masalah-maslah klien, keluarga dan masyarakat; serta memberikan dukungan pada potensi yang dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat. Keberhasilan penerapan asuhan keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri dari pasien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat.
2.2 Definisi Intranatal
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.
Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan( kekuatan sendiri). Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut : 1. Persalinan spontan, bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri 2. Persalinan buatan, bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. Persalinan anjuran (partus presipitatus)
2.3 Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan
Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan.
5
Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan : 1. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus a) Rasio Estrogen Terhadap Progesteron Progesteron menghambat kontraksi uterus selama kehamilan,
sedangkan
estrogen
cenderung meningkatkan
derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah
yang secara
progresif makin
bertambah
selama
kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi
estrogen
terus
meningkat
sedangkan
sekresi
progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus. b) Pengaruh oksitosin pada uterus Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :
Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu meningkatkan responnya terhadap
dosis
oksitosin
yang diberikan
selama
beberapa bulan terakhir kehamilan.
Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.
6
Iritasi
oleh
regangan
pada
serviks
uteri,
dapat
menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya. c) Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan
uterus. Selain
prostagladin
dalam
itu,
membran
kosentrasi
fetus
tinggi
melepaskan pada
saat
persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.
2. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus a) Regangan otot-otot uterus Regangan
sederhana
otot-otot
polos
meningkatkan
kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos. b) Regangan atau iritasi serviks Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.
2.4 Tanda-Tanda Permulaan Persalinan
1. Kepala
turun
mamasuki
pintu
atas
panggul
terutama
pada
primigravida. 2. Perut kelihatan lebih melebar fundus uteri turun.
7
3. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. 4. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show).
2.5 Tanda-Tanda Inpartu
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, dan teratur\ 2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks 3. Kadang-kadang ketuban peceh sendirinya 4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada
2.6 Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan
1. Power (kekuatan mendorong janin keluar)
His
Kontraksi otot
Kontraksi diagfragma pelvis
Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2. Passenger (janin dan plasenta) 3. Passage (jalan lahir) 4. Posisi : posisi ibu 5. Psikologi ibu 6. Penolong
8
2.7 Patofisiologi (Proses Persalinan) Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). Kala satu persalinan terdiri dari dua fuse, yaitu :
Fase laten pada kala satu persalinan a. Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. b. Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm. c. Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. d. Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.
Fase aktif pada kala satu persalinan a. Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap(kontraksi dianggap adekuat I memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.) b. Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap(10 cm),akan
terjadi
dengan
kecepatan
rata-rata
1
cm/jam
(primigravida), atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multigravida). c. Terjadi penurunan bagian terbawah janin. Kala II
Dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm),dan bemkhir dengan lahimya bayi. Kala dua juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Palo Primi : 1-2 jam, Pada Multi : 30 menit.
9
Gejala dan tanda kala dua persalinan
Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan munculnya His.
Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan vagina. Perineum menonjol.
Vulva, vagina, serta anus membuka.
Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
Tanda Pasti Kala II •:•
Pembukaan serviks telah lengkap.
•:•
Kepala janin terlihat di introitus vagina.
Kala III
Disebut juga Kala Uri atau kala pelepasan placenta.
Dimulai setelah lahimya bayi sampai lahimya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 - 3 menit. Tiga Tanda lepasnya placenta :
Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus Uterus berbentuk bulat penuh.,dan tinggi fundus uterus biasanya di bawah pusat.
Tali pusat memanjang Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva.
Semburan darah mendadak dan singkat.
10
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Perdarahan kurang lebih 250 cc. Manajemen Aktif kala tiga terdiri dari tiga langkah utama
Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir.
Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
Masase fundus uteri.
Kala IV
Dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam pertama post partum. Dimaksudkan untuk observasi keadaan ibu utamanya HPP(Haemoragic Post partum). Pengawasan dalam kala IV:
Mengawasi perdarahan post partum
Mengawasi robekan perineum
Memeriksa bayi.
Kontraksi Rahim
2.8 Pemeriksaan Diagnosis
Pemeriksaan urin : protein, glukosa, dan aseton.
Pemeriksaan Hb, golongan darah, hemtoktrid, VDRL.
Monitoring DJJ dan FHT (detak jantung janin) terutama berhubungan dengan uterus.
11
2.9 Penatalaksanaan
a. Kala I
Mengukur TTV dan PF
Auskultasi DJJ
Memperhatikan kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah dan kemajuan persalinan, serta perineum.
b. Kala II
Mengajari ibu untuk mengejan
c. Kala III
Pengawasan terhadap pendarahan
Memperhatikan tanda plasenta lepas
d. Kala IV Pemeriksaan fisik, observasi TTV dan keadaan umum
Kontraksi Rahim
Letakan bayi yang telah dibersihkan sebelah ibu
2.8 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul pada pasien intranatal adalah ketuban pecah dini, persalinan preterm, kehamilan postmatur, prolaps tali pusat, rupture uterus, kelahiran sesaria, inverse uterus, dan pendarahan post partum dini.
12
BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 KALA I
1. Pengkajian Riwayat sekarang, catat tanda persalinan seperti his yang teratur,
frekuensi, interval, adanya ruptur, selaput ketuban dan status emosional. Pemeriksaan fisik, dilatasi uteri 0-3 cm posisi fetus, his anatara 5-30
menit dan berlangsung selama 10-30 menit vagina mengeluarkan cairan pink, coklat, ruptur, keluhan, DJJ terdengar lebih jelas di umbilikus Kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus : Frekwensi, internal, intensitas, durasi, tonus istirahat Penipisan
cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan sering diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya Pembukaan
cerviks,
adalah
sebagian
besar
tanda-tanda
yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,
letak janin, penurunan janin. Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, fetus, station. Tes diagnostik dan laboratorium : spesimen urin, tes darah, ruptur
membrane, cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan a. Fase laten 13
1) Nyeri b/d intensitas kontraksi. Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. Intervensi
1. Gunakan teknik pernapasan Rasional : Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen 2. Lakukan masage atau gosokan pada pinggang ( teori gate kontrol terhadap nyeri) Rasional : merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri 3. Menganjurkan
untuk
memberikan
air
hangat
untuk
mengompres pinggang bawah. Rasional : Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan 4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi Rasional : Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu
2)
Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi. Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan support Rasional : memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran
14
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal. Rasional : Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang. 3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan ) Rasional : orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehingga akan mengurangi rasa takut.
b. Fase aktif 1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat Intervensi Rasional 2) Pertahankan kalori dan elekrolit Rasional : Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan 3) Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah Rasional : Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi 4) Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL) Rasional : Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit, untuk mencegah dehidrasi.
a) Gangguan eliminasi BAK Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal Intervensi Rasional
15
1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih Rasional
:
Kandung
kemih
yang
penuh
menimbulkan
ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis 2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam Rasional : Frekuensi lebih sering selama proses persalinan 3. Kolaborasi pemasangan kateter Rasional : Membantu dalam pengosongan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan Rasional : Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini mengurangi kecemasan yang dialami 2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan Rasional : Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang.
c) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan : klien menunjukkan koping efektif Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan 16
Rasional : Untuk mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi 2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi Rasional : Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan 3. Menyarankan pada suami untuk memberi semangat atau dukungan moril Rasional : Ibu membutuhkan seseorang untuk meminta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting.
3.2 KALA II
1. Pengkajian Pada Kala II Data umum Peningkatan tekanan darah 5-10 mmhg, peningkatan RR, nadi kurang dari 100, suhu tubuh dan diaporesis. Kontraksi 2-3 menit, intensitas kuat, lamanya 50-70 detik pembukaan servik 10 cm, pendataran 100%, peningkatan pengeluaran darah dan lendir, cairan amnion, perineum menonjol, keluar feses pada saat melahirkan dan distensi kandung kemih. Tanda yang menyertai kala II : Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva, meningkatnya pengeluaran darah dan lendir, kepala turun di dasar panggul, meneran,amnesia, perasaan panas dan tegang pada perineum, tremor, kelelahan, emosi labil, takut, gelisah, ketidakpercayaan dan merintih.
17
Monitoring terhadap : His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit 2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan
meningkatkan rasa nyaman Intervensi Rasional
a) Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri Rasional : Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin b) Pertahankan kandung kemih tetap dalam keadaan kosong Rasional
:
Kandung
kemih
yang
kosong
memperlancar
penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar c) Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering Rasional : Meningkatkan rasa nyaman ibu d) Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin Rasional : Ibu merasa segar dan nyaman e) Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting Rasional : Ibu mengerti dan kooperatif. f) Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melalui hidung Rasional : Nafas dalam untuk mengisi paru-paru. g) Lakukan masasse ( eufflerage / deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting ) 18
Rasional : Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehingga rangsangan sakit tidak diteruskan ke korteks cerebra. h) Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal untuk menyokong tubuh. Rasional : Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi
tekanan
pada
daerah
punggung
yang
dapat
menghambat sirkulasi ke jaringan dan menimbulkan nyeri.
2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
Tujuan :
a. Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif. b. Ibu
akan
berhenti
terhadap
kemungkinan
BAB
selama
melahirkan. c. ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal. Intervensi Rasional
a. Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan Rasional : Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja b. Bila
tinja
keluar,
bersihkan
secepatnya,
sementara
ibu
memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan Rasional : Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan.
19
3) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin Intervensi Rasional
a. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. b. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah c.
Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks e. Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat didepan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai memimpin persalinan f. Penolong cuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril g. Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan : Melahirkan kepala Periksa lilitan tali pusat pada leher Melahirkan bahu depan dan belakang Melahirkan badan bayi Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara
kedua klem tersebut Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh
diatas perut ibu Melakukan
palpasi
abdomen
untuk
mengetahui
kemungkinan adanya janin yang lain Injeksi oksitoksin
20
3.3 KALA III
1. Pengkajian pada Kala III Data umum Ibu kelelahan, pucat, sianosis, tekanan darah lebih dari 100/10 mmhg,kemungkinan sock, nyeri abdomen, mules, pusing, tremor dan kedinginan, mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan. Data obstetric Perubahan uterus (discoid-globular), uterus bundar dan keras, keadaan kandung kemih penuh atau kosong, perdarahan pervagina, normalnya 250-300 ml, janin lahir efisiotomi.
Pengkajian setelah janin lahir, tinggi fundus uteri, setinggi pusat, pelepasan plasenta ada dua macam, yaitu: a. Schulze, Pelepasan plasenta dimulai dari bagian bawah plasenta tidak ada perdarahan sebelum plasenta lahir, ada perdarahan setelah plasenta lahir. b. Duncan, Pelepasan plasenta dari pinggir plasenta bagian lateral ada perdarahan sedikit-sedikit
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: 1. Adanya kontraksi vundus yang kuat 2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah 3. Keluarnya darah hitam dari introuterus 4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar. 5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal, atau membran poetus terlihat pada introitus)
21
2. Diagnosa Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b/d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran
plasenta Intervensi Rasional
a) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang diharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan Rasional : Untuk mendapatkan kerja sama b) Pertahankan posisi ibu Rasional : Untuk memuhkan lahirnya plasenta c) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus Rasional : Mengikuti kebiasan budaya tertentu
2) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan : energi ibu pulih kembali Intervensi Rasional
a) Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu tertentu untuk istirahat dan tidur Rasional : Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir b) Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya Rasional : Untuk memastikan pemulihan energi
22
3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang selama proses persalinan Tujuan : keseimbangan cairan dipertahankan dan tidak ada tanda-
tanda dehidrasi Intervensi Rasional
1) Monitor kehilangan cairan (darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan Rasional : Untuk mempertahankan hidrasi 2) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter Rasional : Untuk menilai status hidrasi 3) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta Rasional : Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut 4) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter . Rasional : Untuk membantu kontraksi uterus
3.4 KALA IV
1. Pengkajian Pada Kala IV a) Tanda tanda vital : Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler. b) Pemeriksaan fundus dan tingginya, selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. c) Kandung kemih : Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan 23
redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing d) Lochia : Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya. e) Perineum : Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum f) Temperatur : Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. g) Kenyamanan : Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya. 2. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang Intervensi Rasional
a) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus Rasional : Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post b) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
24
Rasional : Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas c) Kaji distansia kandung kemih Rasional : Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus. Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri
berkurang sampai hilang Intervensi Rasional
a. Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu Rasional : Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri b. Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi Rasional : Untuk meningkatkan kenyamanan c. Pemberian analgetik sesuai program dokter Rasional : Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri d. Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus Rasional
:
Penggunaan
bantuan
topikal
meningkatkan
kenyamanan di daerah perianal
3) Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan
bisa melaksanakan sesuai dengan cara menyusui yang baik Intervensi Rasional
25
a) Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusui yang baik Rasional : Untuk mengetahui sejauhmana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik b) Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage Rasional : Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan c) Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin Rasional
:
Isapan
bayi
merangsang
oksitosin
sehingga
merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariol d) Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara Rasional : Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
26
BAB IV PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Dokumentasi Keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan Asuhan Keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu, ada beberapa kaidah atau aturan yang harus ditaati oleh perawat didalam melakukan pendokumentasian perawatan. Keperawatan Maternitas merupakan asuhan keperawatan yang diberikan kepada ibu/wanita sebagai klien dan keluarganya selama masa prenatal, intranatal dan postnatal. (Shanze (1990). Pelayanan keperawatan profesional yg ditujukan kepada klien yang berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan menggunakan proses keperawatan (CHS, 1993). Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Intranatal atau persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu, persalinan dianggap normal jika proses terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Depkes RI, 2002). Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan, melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan aatau tanpa bantuan
(kekuatan sendiri). 27
Tahapan persalinan dapat dibagi menjadi 4 kala yaitu Kala I Kala II Kala III Kala IV. Beberapa teknik penulisan dalam dokumentasi asuhan keperawatan pada ibu bersalin (intranatal) antarab lain sebagai berikut : mengumpulkan identifikasi
data,
diagnosis
melakukan atau
interprestasi
masalah
data
potensial
dasar,
dan
melakukan
mengantisipasi
penanganannya, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah
potensial,
menyusun
rencana
asuhan
yang
menyeluruh ,
melaksanakan perencanaan.
3.2 Saran
Sebagai
seseorang
perawat
dalam
melakukan
tindakan
dan
pendokumentasian keperawatan intra haruslah sesuai dengan tandard asuhan keperawatan agar dapat dipertanggungjawabkan.
28
DAFTAR PUSTAKA
Mitayani. 2009. Asuhan keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC Doengoes, Marylin. 2001. Rencana Perawatan Maternal Edisi 2. Jakarta : EGC https://www.scribd.com/doc/304950112/makalah-intranatal http://jatiarsoeko.blogspot.co.id/2012/04/makalah-askep-intranatal.html
29
